細(xì)菌性肺炎概述(腸桿菌肺炎簡介)

細(xì)菌性肺炎概述

細(xì)菌性肺炎（bacterial pneumonia）占成人各類病原體肺炎的80％。進(jìn)入抗生素時(shí)代以來，細(xì)菌性肺炎的預(yù)后一度顯著改善，但自60年代以后病死率居高不降。目前細(xì)菌性肺炎出現(xiàn)一些新特點(diǎn)，包括病原譜變遷，特別是醫(yī)院內(nèi)肺炎g-桿菌比率顯著上升，肺炎鏈球菌雖然在社區(qū)獲得性肺炎病原體中仍占主導(dǎo)地位，但臨床表現(xiàn)多趨于不典型。細(xì)菌耐藥率增高，所謂“難治性”肺炎屢見不鮮，尤其在兒童、老年人和免疫抑制患者中病死率極高。提高病原學(xué)診斷水平，合理應(yīng)用抗生素，避免耐藥菌出現(xiàn)，以及改善支持治療是肺炎臨床處理方面迫切需要強(qiáng)調(diào)和解決的問題。

腸桿菌肺炎簡介

目錄 1 拼音 2 英文參考 3 概述 4 疾病名稱 5 英文名稱 6 分類 7 ICD號 8 流行病學(xué) 8.1 感染源 8.2 感染途徑 8.3 易感人群 9 病因 10 發(fā)病機(jī)制 11 腸桿菌肺炎的臨床表現(xiàn) 12 腸桿菌肺炎的并發(fā)癥 13 實(shí)驗(yàn)室檢查 13.1 血象 13.2 尿常規(guī)、腎功能和肝功能 13.3 痰液細(xì)菌培養(yǎng) 14 輔助檢查 15 診斷 16 鑒別診斷 17 腸桿菌肺炎的治療 17.1 治療原則 17.2 抗菌治療 18 預(yù)后 19 腸桿菌肺炎的預(yù)防 20 相關(guān)藥品 21 相關(guān)檢查 附： 1 治療腸桿菌肺炎的中成藥 2 腸桿菌肺炎相關(guān)藥物 1 拼音 cháng gǎn jūn fèi yán

2 英文參考 enterobacter pneumonia

3 概述 腸桿菌肺炎（enterobacter pneumonia）過去極為罕見。近幾十年。隨著廣譜抗生素和呼吸醫(yī)療器械應(yīng)用的增多，腸桿菌肺炎已占院內(nèi)獲得性肺炎的9.4%，僅次于銅綠假單胞菌肺炎、金葡菌肺炎和克雷白桿菌肺炎，居第4位，其中以陰溝腸桿菌和產(chǎn)氣腸桿菌所致者多見。臨床上，腸桿菌肺炎多發(fā)生于衰弱或免疫抑制者，易由污染的醫(yī)療器械引起暴發(fā)流行，常伴菌血癥和對多種抗生素治療反應(yīng)差等特征。

腸桿菌肺炎與其他革蘭陰性桿菌肺炎相似。起病急驟，突起畏寒發(fā)熱。體溫常于37.7～38.8℃之間。咳嗽明顯，咳痰量較多，呈黏液膿性，但與克雷白桿菌肺炎不同，咯血和血性痰少見。如病變廣泛，可有呼吸困難。體格檢查可有氣急、發(fā)紺。

4 疾病名稱 腸桿菌肺炎

5 英文名稱 enterobacter pneumonia

6 分類 呼吸科 > 感染性疾病 > 細(xì)菌性肺炎

7 ICD號 J15.5

8 流行病學(xué)

8.1 感染源

腸桿菌屬細(xì)菌感染，帶菌者為主要傳染源。正常人群帶菌少見，但醫(yī)院中醫(yī)生和護(hù)士帶菌率比普通人群高，院內(nèi)危重患者為主要帶菌者。Mayhall等報(bào)道在一燒傷病房發(fā)生多起陰溝腸桿菌感染，暴發(fā)期間，50%的患者帶有此菌。對于腸道或口咽部有腸桿菌屬細(xì)菌寄居的患者，其本人即可能為腸桿菌肺炎的內(nèi)源性感染源。此外，醫(yī)院病房中的霧化器、氧氣濕化瓶和吸引器等醫(yī)療器械均可能成為感染源。

8.2 感染途徑

（1）呼吸道吸入：包括誤吸鼻咽部分泌物和直接吸入空氣中的腸桿菌屬細(xì)菌，為腸桿菌肺炎的主要感染途徑。一般認(rèn)為，通過進(jìn)食或其他方式污染的細(xì)菌，常常先在口咽部寄生。然后隨著口咽部的分泌物被誤吸進(jìn)入下呼吸道。這種感染途徑在健康人少見。但在患有嚴(yán)重疾病的患者，就可能發(fā)生大量而持久的繁殖。有人對監(jiān)護(hù)室中的患者進(jìn)行觀察，發(fā)現(xiàn)正在使用呼吸機(jī)、手術(shù)后心衰、休克或接受抗生素治療的患者，在24h內(nèi)，即有22%的患者口咽部有革蘭陰性桿菌生長，到1周末.則高達(dá)45%，其中產(chǎn)氣腸桿菌所占比例顯著增加。各種原因所致的呼吸衰竭患者，呼吸道腸桿菌占68%。

（2）經(jīng)污染的器械感染：呼吸器械是引起腸桿菌肺炎的重要感染途徑。在呼吸治療器械中，約80%的霧化或濕化裝置有病原菌污染，其中腸桿菌屬的陰溝腸桿菌、產(chǎn)氣腸桿菌和聚團(tuán)腸桿菌亦為常見的污染菌。由于帶有貯液的霧化器可產(chǎn)生小至1mm的液體顆粒，深達(dá)下呼吸道，文獻(xiàn)報(bào)道經(jīng)霧化器污染的機(jī)會最多。此外，氧氣濕化瓶也是重要的傳播途徑。國內(nèi)某醫(yī)院1993年曾因氧氣濕化瓶被陰溝腸桿菌污染，致使31.3%的住院患者發(fā)生陰溝腸桿菌肺炎暴發(fā)流行。

（3）血源性播散：腸桿菌為一些醫(yī)院，特別是外科監(jiān)護(hù)病房內(nèi)菌血癥和敗血癥的重要原因，早期文獻(xiàn)報(bào)道為革蘭陰性桿菌敗血癥的3.7%～23%。近幾年，發(fā)生率似有增加趨勢，可高達(dá)40%。因此，腸桿菌肺炎可能成為全身腸桿菌感染的肺部表現(xiàn)形式。

8.3 易感人群

腸桿菌屬細(xì)菌為條件致病菌，只有在患者局部和全身抵抗力低下以及正常菌群失調(diào)時(shí)，才會在下呼吸道寄殖、繁殖造成感染。

（1）新近進(jìn)行過外科手術(shù)的患者：有關(guān)資料表明，腸桿菌肺炎發(fā)生率不僅與手術(shù)，而且與手術(shù)的類型和手術(shù)的時(shí)間有關(guān)。外科手術(shù)者較內(nèi)科患者肺炎發(fā)生率高3.91倍，胸腹聯(lián)合手術(shù)者可高達(dá)十幾倍。

（2）患有易發(fā)生誤吸的原發(fā)病患者：如全身麻醉、腦血管意外、吸毒過量、酗酒和顱腦損傷等引起意識障礙；頸部、咽部和食管病影響吞咽功能者，均有可能吸入寄殖在口咽部的腸桿菌屬細(xì)菌而引起感染。如鼻飼管均為腸桿菌進(jìn)入下呼吸道提供便利的條件。有調(diào)查結(jié)果表明，機(jī)械通氣較無機(jī)械通氣者，肺炎發(fā)生率高21倍，即使十分注意器械消毒，也不能進(jìn)一步減少包括腸桿菌在內(nèi)的院內(nèi)獲得肺炎發(fā)生率。

（3）全身免疫功能低下者：一些老年人、慢性病和糖尿病、心血管疾病、腎衰竭患者；腫瘤患者接受放療和化療；器官移植和結(jié)締組織病應(yīng)用抗代謝藥物；血液病接受皮質(zhì)激素治療和慢性酒精中毒均可引起免疫功能下降導(dǎo)致腸桿菌感染。

（4）大量使用抗生素或中和胃酸患者：體內(nèi)正常菌群的平衡遭受破壞或者胃部pH升高，導(dǎo)致大量腸桿菌等條件致病菌繁殖。

9 病因 腸桿菌屬分陰溝腸桿菌（E.cloacae）、產(chǎn)氣腸桿菌（E.aerogenes）、聚團(tuán)腸桿菌（E.agglomerans）、杰高菲腸桿菌（E.gergoviae）、坂琦腸桿菌（E.sakazakii）和泰勒腸桿菌（E.taylorae）。其中陰溝腸桿菌和產(chǎn)氣腸桿菌是臨床上較重要的條件致病菌，可引起肺炎、敗血癥、尿路感染和腦膜炎等；聚團(tuán)腸桿菌是重要的醫(yī)院內(nèi)感染病原菌，可污染輸液引起敗血癥和其他感染。

腸桿菌屬細(xì)菌廣泛分布于自然環(huán)境中。土壤、污水、腐爛蔬菜和乳制品中均可發(fā)現(xiàn)。陰溝腸桿菌和產(chǎn)氣腸桿菌可寄殖于胃腸道和呼吸道，為正常菌群的一部分。

腸桿菌屬細(xì)菌的生物學(xué)特征相似。代表菌為陰溝腸桿菌。菌體長1.2～3.2μm，寬0.6～1.0μm。有動力，周身有鞭毛。大多數(shù)發(fā)酵甘露醇、山梨醇、乳糖、蔗糖、阿拉伯糖和鼠李糖，不產(chǎn)生硫化氫和吲哚。VP反應(yīng)陽性，MR反應(yīng)陰性，葡萄糖酸鹽陽性，產(chǎn)生鳥氨酸脫羧酶。所有的細(xì)菌在普通培養(yǎng)基上生長良好。各菌種的菌落不具特征性，需要進(jìn)行一系列生化反應(yīng)才能鑒別。

腸桿菌屬細(xì)菌可用血清、細(xì)菌素、生化試驗(yàn)、噬菌體等方法分型。各種方法作用不同，但可以起到相互驗(yàn)證和彌補(bǔ)作用。在美國中央公共衛(wèi)生實(shí)驗(yàn)室，用最可靠的血清學(xué)方法作為鑒別菌株的主要方法。對于血清型相同的菌株用噬菌體進(jìn)一步分型?，F(xiàn)已證明，這些分型方法在大多數(shù)情況下是有效的。但在某些情況下，生物分型是一種有用的、起證實(shí)作用的方法。目前將陰溝腸桿菌劃分為53個(gè)O抗原，57個(gè)H抗原，并于170個(gè)菌株中分出79個(gè)血清型。

10 發(fā)病機(jī)制 除血行播散者外，一般認(rèn)為包括腸桿菌屬細(xì)菌在內(nèi)的腸桿菌科細(xì)菌與銅綠假單胞菌等非腸桿菌科細(xì)菌不同，在進(jìn)入下呼吸道之前，常常先寄居在口咽部，然后通過吸入或直接播散到達(dá)下呼吸道。

細(xì)菌進(jìn)入下呼吸道能否發(fā)生感染取決于黏附于黏膜上細(xì)菌的數(shù)量及持續(xù)時(shí)間。黏附的細(xì)菌越多，持續(xù)時(shí)間越長，發(fā)生感染的可能性就越大。據(jù)研究，除患者全身和下呼吸道的免疫功能外，氣道上皮的結(jié)構(gòu)、腸桿菌屬細(xì)菌表面結(jié)構(gòu)和局部微環(huán)境均為影響?zhàn)じ降闹匾蛩亍?/p>

在氣道上皮方面，許多危重疾病導(dǎo)致上皮細(xì)胞上的細(xì)菌受體增加，從而增加細(xì)菌的黏附；氣道上皮細(xì)胞纖毛功能異常，減少了對入侵細(xì)菌的清除；黏膜上皮細(xì)胞表面纖維聯(lián)結(jié)蛋白濃度降低減少了對細(xì)菌結(jié)合部位的阻斷，都可增加細(xì)菌在下呼吸道的寄殖。氣道黏膜在插管或吸痰受損，基底膜暴露，細(xì)菌還可能與黏膜下的結(jié)締組織發(fā)生黏附。

在細(xì)菌方面，細(xì)菌菌毛的數(shù)量、 *** 黏液分泌的能力、纖維聯(lián)結(jié)蛋白的分解活性以及其所產(chǎn)生的物質(zhì)如纖毛穩(wěn)定物質(zhì)、蛋白酶和黏蛋白降解產(chǎn)物均可影響在下呼吸道的寄殖。腸桿菌屬大多數(shù)菌株具有I型菌毛，少數(shù)還可產(chǎn)生Ⅲ型菌毛和（或）MR吸附素，具有較強(qiáng)的黏附作用。此外，有些細(xì)菌可產(chǎn)生影響纖毛功能的物質(zhì)，減少細(xì)菌的清除。腸桿菌還可能分解纖維聯(lián)結(jié)蛋白使黏膜上皮細(xì)胞表面的細(xì)菌結(jié)合部位暴露。

在氣道黏膜微環(huán)境方面，主要為氣道分泌物中化學(xué)成分和特性改變以致影響細(xì)菌的寄殖。首先某些原發(fā)疾病使氣道分泌物的pH增高，增加細(xì)菌的黏附。其次當(dāng)氣道發(fā)生炎癥時(shí)，中性彈性蛋白酶分解IgA和纖維聯(lián)結(jié)蛋白，增加細(xì)菌的黏附。

病理變化：腸桿菌肺炎，絕大多數(shù)為支氣管肺炎。常累及到多個(gè)部位，半數(shù)以上為兩側(cè)性，葉性實(shí)變較少見。吸入感染者，以下肺多見。炎癥從支氣管開始，通過小支氣管壁引起周圍組織的化膿性炎癥、實(shí)變和壞死，形成多發(fā)微小膿腫。血行播散引起者，先產(chǎn)生血管周圍浸潤和結(jié)節(jié)狀肺組織小梗死，繼而大量中性粒細(xì)胞浸潤，出現(xiàn)多發(fā)性微小膿腫。

不論何種途徑引起的微小膿腫，若治療延誤，小膿腫則可能融合形成大膿腫。如累及胸膜下，還可能出現(xiàn)化膿性胸膜炎。

11 腸桿菌肺炎的臨床表現(xiàn) 腸桿菌肺炎與其他革蘭陰性桿菌肺炎相似。起病急驟，突起畏寒發(fā)熱。體溫常于37.7～38.8℃之間?？人悦黠@，咳痰量較多，呈黏液膿性，但與克雷白桿菌肺炎不同，咯血和血性痰少見。如病變廣泛，可有呼吸困難。

體格檢查可有氣急、發(fā)紺。常于兩肺聞及濕性啰音，肺部實(shí)變體征少見。如系血源性感染者，肺部體征有時(shí)缺如，但常常發(fā)現(xiàn)尿路和消化道等肺外感染的表現(xiàn)。

12 腸桿菌肺炎的并發(fā)癥 腸桿菌肺炎常見的并發(fā)癥之一為菌血癥。文獻(xiàn)報(bào)道在各種原因的腸桿菌菌血癥中，先由呼吸道感染，再發(fā)展為菌血癥者占11%，僅次于腹部臟器和泌尿系感染者。因此當(dāng)疑及肺部感染系血源播散所致者或伴有菌血癥者，應(yīng)進(jìn)行血培養(yǎng)。如腸桿菌陽性，即可確診。

13 實(shí)驗(yàn)室檢查

13.1 血象

白細(xì)胞總數(shù)可增高或正常，但中性粒細(xì)胞常明顯增加，貧血較常見。

13.2 尿常規(guī)、腎功能和肝功能

腸桿菌敗血癥合并肺炎者，尿常規(guī)、腎功能和肝功能可能異常。

13.3 痰液細(xì)菌培養(yǎng)

痰液細(xì)菌培養(yǎng)為確診腸桿菌肺炎的唯一手段。臨床咳出的痰受口咽部其他細(xì)菌的污染，可采用經(jīng)環(huán)甲膜穿刺、經(jīng)皮肺穿刺和經(jīng)纖支鏡獲得標(biāo)本。若采用咳痰培養(yǎng)，標(biāo)本需先進(jìn)行培養(yǎng)前處理和應(yīng)用合適的選擇培養(yǎng)基，以提高結(jié)果的可靠性。

（1）咳痰的處理：咳出的痰液先用生理鹽水清洗5～9次后（可平均減少污染菌達(dá)100倍），直接涂片檢查。若低倍視野下，白細(xì)胞＞25、鱗狀上皮細(xì)胞＜10，再取這樣的痰液加1%～2%蛋白酶或乙酰半胱氨酸于37℃下孵化。當(dāng)細(xì)菌濃度＞106/ml，則認(rèn)為培養(yǎng)有診斷意義，進(jìn)一步進(jìn)行一系列生化反應(yīng)和分型以確定菌種、株和型。

（2）選擇培養(yǎng)基：因痰標(biāo)本中有時(shí)腸桿菌屬濃度較低，需用選擇培養(yǎng)基提高培養(yǎng)陽性率。選擇培養(yǎng)基的成分：2%纖維素二糖、0.1%酵母浸膏、0.03%去氧膽膽酸膽酸鈉、10μg/ml頭孢菌素、1%瓊脂和Andrade＇s指示劑。多數(shù)陰溝腸桿菌經(jīng)37℃ 24h培養(yǎng)后，由于pH變化而產(chǎn)生色素，多數(shù)糞大腸菌群生長緩慢或根本不生長。產(chǎn)氣腸桿菌在此培養(yǎng)基上也能生長。

14 輔助檢查 X線檢查胸片常顯示雙下肺支氣管肺炎，但有少數(shù)僅見肺紋理增多而無明顯的肺實(shí)質(zhì)浸潤。少數(shù)吸入感染患者，右肺上葉后段及下葉背段可見較大范圍的實(shí)變影，其間可見空洞，但遠(yuǎn)較克雷白桿菌肺炎少見。血源感染的病例，胸片見為不規(guī)則結(jié)節(jié)狀密度增高，直徑4～10mm，遍布全肺。如病情發(fā)展，則結(jié)節(jié)增大融合。

15 診斷 腸桿菌肺炎的臨床表現(xiàn)不具特征性，與其他革蘭陰性桿菌肺炎相似，僅憑臨床表現(xiàn)難以確診。高危人群在住院期間出現(xiàn)發(fā)熱、支氣管膿性分泌物增多、白細(xì)胞增多、肺部出現(xiàn)病灶或在原肺部病變的基礎(chǔ)上出現(xiàn)新的浸潤，均為診斷的依據(jù)。確診和鑒別診斷有賴于細(xì)菌學(xué)檢查。

16 鑒別診斷 應(yīng)與革蘭陰性桿菌肺炎如銅綠假單胞菌肺炎、克雷白桿菌肺炎、流感嗜血桿菌肺嗜血桿菌肺炎、變形桿菌肺炎相鑒別。

17 腸桿菌肺炎的治療

17.1 治療原則

（1）一般治療：包括休息、護(hù)理、飲食、吸氧、鎮(zhèn)咳祛痰等一般治療。

（2）抗菌治療：選用針對致病菌并結(jié)合藥敏試驗(yàn)選用抗生素。

（3）并發(fā)癥治療：對并發(fā)膿胸等及時(shí)穿刺或引流，若影響到其他臟器的功能，應(yīng)作相應(yīng)的處理。

（4）原發(fā)病的治療：原發(fā)病性質(zhì)往往是決定腸桿菌屬細(xì)菌感染預(yù)后的重要因素。因此，在抗菌治療的同時(shí)，積極治療原發(fā)病。

17.2 抗菌治療

（1）腸桿菌屬細(xì)菌的耐藥性：近幾年，腸桿菌屬細(xì)菌對抗生素的耐藥逐漸增多。對第一代頭孢菌素，陰溝桿菌和產(chǎn)氣腸桿菌有很強(qiáng)的耐藥性，但某些聚團(tuán)腸桿菌和坂琦腸桿菌仍較敏感。1970年，Oale等比較了陰溝腸桿菌和產(chǎn)氣腸桿菌對11種抗生素的耐藥性，發(fā)現(xiàn)試驗(yàn)菌株均對慶大霉霉素敏感。70年代中期，Moellering等對分離到的3000多株腸桿菌進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)耐慶大霉霉素已達(dá)10%，耐阿米卡星為2%。1994年國內(nèi)一組報(bào)道腸桿菌對臨床常用10種抗生素的耐藥率，除阿米卡星外，其余均達(dá)40%以上。

因此，有人主張治療腸桿菌肺炎，總要根據(jù)藥敏結(jié)果選擇兩種抗生素聯(lián)合，最好為抗假單孢青霉素和氨基甙類抗生素。但近年應(yīng)用的新一代頭孢類和喹諾酮類對腸桿菌亦有良好的作用，可酌情選用。

（2）抗生素的選用：

①青霉素類：A.哌拉西林（piperacillin）：近年國內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道腸桿菌屬對其耐藥率幾達(dá)100%。因此，除非有藥敏結(jié)果證實(shí)，否則不宜作為首選藥物治療腸桿菌肺炎。常用量：輕癥每天4～8g，重癥感染可加倍，分4次應(yīng)用。B. 替卡西林（羧噻吩青霉）：抗菌譜與羧芐西林相似，不耐β內(nèi)酰胺酶。胸腔積液濃度為血濃度的一半，痰濃度較低。國內(nèi)一組報(bào)道腸桿菌對其的耐藥率為100%。一般認(rèn)為對腸桿菌感染，常需與氨基甙類合用。成人用量：200～300mg/（kg·d），分次給予。

其他如：替莫西林（羧噻吩甲氧西西西林）、卡茚西林（茚滿酯羧芐西林）也可使用。

②頭孢菌素類：A.頭孢噻肟（claforan）：具有強(qiáng)大的廣譜殺菌和抑菌作用，能對抗多種細(xì)菌產(chǎn)生的β內(nèi)酰胺酶，特別對腸桿菌科的作用尤為突出。其代謝產(chǎn)物乙酰頭孢噻肟也具有抗菌活性，且與本品具有協(xié)同作用。用法：1～2g/d，2次/d，嚴(yán)重感染每天12g，分3～4次。B.頭孢唑肟（頭孢去甲噻肟）：抗菌譜與頭孢噻肟相似，對β內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定，與氨基糖甙類抗生素聯(lián)用，療效明顯增強(qiáng)。臨床總有效率90%以上。成人：2～4g/d，重癥10～12g/d，分2～4次用。C.拉氧頭頭孢（羥羧氧酰胺菌酰胺菌素）：為部分合成廣譜抗生素，對腸桿菌科細(xì)菌所產(chǎn)生的β內(nèi)酰胺酶高度穩(wěn)定。對包括腸桿菌屬細(xì)菌等革蘭陰性桿菌有較強(qiáng)的抗菌作用。耐慶大霉霉素、妥布霉素、氨芐西林和頭孢噻肟的腸桿菌對本品仍敏感。各種滲出液中濃度高且維持久。對腸桿菌等引起的各種感染，總有效率為83.2%，用量：1～4g/d，分2次肌注或靜注。

其他如：頭孢曲松（ceftriaxome）、頭孢他啶（cefortam）、頭孢哌酮（cefoperazone）、氨曲南（噻肟單酰胺菌素）均有一定療效，可根據(jù)情況加以選用。

③氨基甙類：氨基甙類抗生素中的慶大霉霉素、妥布霉素和阿米卡星為治療腸桿菌感染的常用藥。國內(nèi)報(bào)道慶大霉霉素的耐藥率達(dá)40.9%，故臨床較少用。阿米卡星的耐藥率較低，為4.84%。妥布霉素和阿米卡星的常用量分別為160～240mg和400～800mg，分次肌注。

近年應(yīng)用的新藥有：西索米星（sisomicin）、奈替米星（乙基西梭霉素）、阿司米星（福提霉素）等。

④甲砜霉素類：亞胺培南/西司他丁鈉 （tienam）為甲砜霉素衍生物，對β內(nèi)酰酶極穩(wěn)定。對腸桿菌屬作用遜于頭孢噻肟和拉氧頭頭孢，肺部為濃度最高的部位之一，痰液濃度次之。對肺部感染有效率達(dá)80%以上。用法：0.25～1.0g，每天2～4次靜滴或肌注。

⑤氟喹諾酮類：A.環(huán)丙沙星（ciprofloxacin）：抗菌譜與諾氟沙星相似。用于治療較嚴(yán)重的呼吸道感染，可與第三代頭孢菌素相媲美。國內(nèi)一組藥敏結(jié)果顯示，腸桿菌屬細(xì)菌對本品100%敏感，但近來報(bào)道細(xì)菌對本藥耐藥產(chǎn)生較快。用量：靜注0.1～0.2g，2次/d。B.氧氟沙氟沙氟沙星（ofloxacin）：抗菌譜廣，對腸桿菌屬細(xì)菌等有較強(qiáng)的抗菌作用。對各種感染性疾病的臨床有效率和細(xì)菌清除率均達(dá)96%以上。用法：200～600mg/d，分2次口服。C.培氟沙星（甲氟哌酸）：具有廣譜抗菌作用，對腸桿菌屬細(xì)菌抗菌作用較強(qiáng)。用法：口服首劑800mg，以后每次400mg，早晚進(jìn)餐時(shí)服用。靜滴：400mg/次，早晚共滴注2次。

18 預(yù)后 年老體弱伴有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病，免疫功能低下者預(yù)后較差。

19 腸桿菌肺炎的預(yù)防 1.減少預(yù)防性應(yīng)用抗生素? 據(jù)研究，抗生素，特別是頭孢類抗生素的預(yù)防應(yīng)用，可增加住院患者腸桿菌屬的攜帶率。因此，減少抗生素預(yù)防應(yīng)用，可預(yù)防腸桿菌肺炎的發(fā)生。

2.局部應(yīng)用不吸收的口服抗生素? 減少口咽和胃腸道腸桿菌屬細(xì)菌的寄殖，可以減少ICU中患者腸桿菌屬感染的發(fā)生。

3.阻止局部腸桿菌屬寄殖發(fā)展為感染? 有研究表明，應(yīng)用主動的或被動免疫制藥，可阻止寄殖的腸桿菌屬發(fā)展為感染，但目前大多處于實(shí)驗(yàn)階段。

4.防止患者之間的感染傳播? 醫(yī)務(wù)人員在進(jìn)行呼吸道護(hù)理和治療時(shí)，注意洗手，嚴(yán)格無菌操作。

5.疑及發(fā)生暴發(fā)感染? 立即進(jìn)行分型以確定相應(yīng)的控制措施。

20 相關(guān)藥品 氧、甘露醇、山梨醇、葡萄糖、乙酰半胱氨酸、半胱氨酸、胱氨酸、膽酸、慶大霉素、阿米卡星、青霉素、哌拉西林、替卡西林、羧芐西林、替莫西林、甲氧西林、卡茚西林、頭孢噻肟、頭孢唑肟、拉氧頭孢、妥布霉素、氨芐西林、頭孢曲松、頭孢他啶、頭孢哌酮、氨曲南、西索米星、奈替米星、阿司米星、甲砜霉素、亞胺培南、西司他丁、亞胺培南/西司他丁鈉、環(huán)丙沙星、諾氟沙星、氧氟沙星、培氟沙星

21 相關(guān)檢查 痰液細(xì)菌培養(yǎng)、胱氨酸

治療腸桿菌肺炎的中成藥 澤桂癃爽 外實(shí)驗(yàn)表明，澤桂癃爽對金葡球菌、大腸桿菌、克雷伯肺炎桿菌、綠膿桿菌、表皮葡萄球菌的生長也有良好抑制作...

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細(xì)菌性肺炎的傳播途徑和治病菌

　　疾病簡介
　　細(xì)菌性肺炎（bacterialpneumonia）占成人各類病原體肺炎的80％。進(jìn)入抗生素時(shí)代以來，細(xì)菌性肺炎的預(yù)后一度顯著改善，但自60年代以后病死率居高不降。目前細(xì)菌性肺炎出現(xiàn)一些新特點(diǎn)，包括病原譜變遷，特別是醫(yī)院內(nèi)肺炎g-桿菌比率顯著上升，肺炎鏈球菌雖然在社區(qū)獲得性肺炎病原體中仍占主導(dǎo)地位，但臨床表現(xiàn)多趨于不典型。細(xì)菌耐藥率增高，所謂“難治性”肺炎屢見不鮮，尤其在兒童、老年人和免疫抑制患者中病死率極高。提高病原學(xué)診斷水平，合理應(yīng)用抗生素，避免耐藥菌出現(xiàn)，以及改善支持治療是肺炎臨床處理方面迫切需要強(qiáng)調(diào)和解決的問題。
　　編輯本段病因
　　按解剖學(xué)分類，肺炎可分為大葉性、小葉性和間質(zhì)性。為便于治療，現(xiàn)多按病因分類，主要有感染性和理化性如放射線、毒氣、藥物以及變態(tài)反應(yīng)性如過敏性肺炎等，臨床所見絕大多數(shù)為細(xì)菌、病毒、衣原體、支原體、立克次體、真菌和寄生蟲等引起的感染性肺炎，其中以細(xì)菌最為常見。
　　肺炎的病原體因宿主年齡、伴隨疾病與免疫功能狀態(tài)、獲得方式（社區(qū)獲得性肺炎或醫(yī)院內(nèi)肺炎）而有較大差異。社區(qū)獲得性肺炎的常見病原體為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌、化膿性鏈球菌、軍團(tuán)菌、厭氧菌以及病毒、支原體和衣原體等，而醫(yī)院內(nèi)肺炎中則以綠膿桿菌與其他假單胞菌、肺炎桿菌、大腸桿菌、陰溝與產(chǎn)生腸桿菌、變形桿菌、耐甲氧西林金葡菌（mrsa）和真菌等常見。吸入性肺炎大多數(shù)為厭氧菌感染。
　　編輯本段發(fā)病機(jī)理
　　免疫防御機(jī)制如對吸入氣體的過濾和濕化、會厭和咳嗽反射、支氣管纖毛粘液排泄系統(tǒng)、體液和細(xì)胞免疫功能的作用，使氣管、支氣管和肺泡組織保持無菌狀態(tài)。免疫功能受損（如受寒、饑餓、疲勞、醉酒、昏迷、毒氣吸入、低氧血癥、肺水腫、尿毒癥、營養(yǎng)不良、病毒感染以及應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、人工氣道、鼻胃管等）或進(jìn)入下呼吸道的病原菌毒力較強(qiáng)或數(shù)量較多時(shí)，則易發(fā)生肺炎。細(xì)菌入侵方式主要為口咽部定植菌吸入（aspiration）和帶菌氣溶膠吸入（inhalation），前者是肺炎最重要的發(fā)病機(jī)制，特別在醫(yī)院內(nèi)肺炎和革蘭陰性桿菌肺炎。細(xì)菌直接種植、鄰近部位感染擴(kuò)散或其他部位經(jīng)血道播散者少見。
　　肺炎鏈球菌肺炎典型的病理變化分為4期：早期主要為水腫液和漿液析出；中期為紅細(xì)胞滲出；后期有大量白細(xì)胞和吞噬細(xì)胞集積，肺組織突變；最后為肺炎吸收消散?？咕幬飸?yīng)用后，發(fā)展至整個(gè)大葉性炎癥已不多見，典型的肺實(shí)變則更少，而代之以肺段性炎癥。病理特點(diǎn)是在整個(gè)病變過程中沒有肺泡壁和其他肺結(jié)構(gòu)的破壞或壞死，肺炎消散后肺組織可完全恢復(fù)正常而不遺留纖維化或肺氣腫。其他細(xì)菌性肺炎雖也有上述類似病理過程，但大多數(shù)伴有不同程度的肺泡壁破壞。金葡菌肺炎中，細(xì)菌產(chǎn)生的凝固醇可在菌體外形成保護(hù)膜以抗吞噬細(xì)胞的殺滅作用，而各種酶的釋放可導(dǎo)致肺組織的壞死和膿腫形成。病變侵及或穿破胸膜則可形成膿胸或膿氣胸。病變消散時(shí)可形成肺氣囊。革蘭陰性桿菌肺炎多為雙側(cè)小葉性肺炎，常有多發(fā)壞死性空洞或膿腫，部分病人可發(fā)生膿胸。消散常不完全，可引起纖維增生、殘余性化膿灶和支氣管擴(kuò)張。
　　編輯本段癥狀
　　常有受寒、勞累等誘因或伴慢性阻塞性肺病、心力衰竭等基礎(chǔ)疾病，三分之一患者病前有上呼吸道感染史。多數(shù)起病較急。部分革蘭陰性桿菌肺炎、老年人肺炎、醫(yī)院內(nèi)肺炎起病隱匿。發(fā)熱常見，多為持續(xù)高熱，抗生素治療后熱型可不典型?？人?、咳痰甚多，早期為干咳，漸有咳痰，痰量多少不一。痰液多呈膿性，金葡菌肺炎較典型的痰為黃色膿性；肺炎鏈球菌肺炎為鐵銹色痰；肺炎桿菌肺炎為磚紅色粘凍樣；綠膿桿菌肺炎呈淡綠色；厭氧菌感染常伴臭味?？咕委熀蟀l(fā)展至上述典型的痰液表現(xiàn)已不多見?？┭僖姟２糠钟行赝?，累及胸膜時(shí)則呈針刺樣痛。下葉肺炎刺激膈胸膜，疼痛可放射至肩部或腹部，后者易誤診為急腹癥。全身癥狀有頭痛、肌肉酸痛、乏力，少數(shù)出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉等胃腸道癥狀。重癥患者可有嗜睡、意識障礙、驚厥等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。
　　體檢病人呈急性病容，呼吸淺速，部分有鼻翼??動。常有不同程度的紫紺和心動過速。少數(shù)可出現(xiàn)休克（在24小時(shí)內(nèi)血壓驟降至10.6/6.7kpa以下甚至測不出，伴煩躁、面色蒼白、四肢厥冷、少尿、心動過速和心音減弱等），多見于老年。肺炎鏈球菌肺炎常伴口唇單純皰疹。早期胸部體征可無異常發(fā)現(xiàn)或僅有少量濕羅音。隨疾病發(fā)展，漸出現(xiàn)典型體征。單側(cè)肺炎可有患側(cè)呼吸運(yùn)動減弱、叩診音濁、呼吸音降低和濕性羅音。實(shí)變體征常提示為細(xì)菌性感染。老年人肺炎、革蘭陰性桿菌肺炎和慢性支氣管炎繼發(fā)肺炎，多同時(shí)累及雙側(cè)，查體有背部兩個(gè)肺濕性羅音。
　　血白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞多有升高。老年體弱者白細(xì)胞計(jì)數(shù)可不增高，但中性粒百分比仍高。肺部炎癥顯著但白細(xì)胞計(jì)數(shù)不增高常提示病情嚴(yán)重。動脈血氧分壓常顯示下降。
　　編輯本段診斷
　　根據(jù)典型的癥狀、體征和x線檢查常可建立肺炎的臨床診斷。
　　病原體變遷和多重耐藥菌株的頻繁出現(xiàn)使肺炎病原學(xué)診斷更為重要。但由于途徑口咽部的咳痰受正常菌群污染，未經(jīng)篩選的單次普通痰培養(yǎng)不可靠。痰涂片鏡檢有助早期初步的病原診斷，并可借此剔除口咽部菌群污染嚴(yán)重的“不合格”痰標(biāo)本而選取“合格”（每低倍視野鱗狀上皮細(xì)胞＜10個(gè)、白細(xì)胞＞25個(gè)，或鱗狀上皮細(xì)胞；白細(xì)胞＜1∶2.5）標(biāo)本作檢查，應(yīng)予重視。涂片上見吞噬細(xì)胞內(nèi)g+和g-球菌或多形短小g-桿菌（流感嗜血桿菌可能）極具診斷意義，但見到g-桿菌其病原學(xué)診斷價(jià)值不大痰液洗滌和定量培養(yǎng)也是提高痰培養(yǎng)正確性的有效方法，痰中濃度超過107cfu/ml的致病菌多為肺炎的感染菌，而低于104cfu/ml者多為污染菌。對重癥、疑難病例或免疫抑制宿主肺炎，為取得精確的病原診斷，可采用自下呼吸道直接采樣的方法，主要有環(huán)甲膜穿刺經(jīng)氣管吸引（tta）、經(jīng)胸壁穿刺肺吸引（la）、防污染樣本毛刷（psb）采樣、防污染支氣管肺泡灌洗（pbal）等。血和胸水污染機(jī)會少，在病原診斷方法中不應(yīng)忽視。此外，免疫學(xué)和分子生物學(xué)方法可用于肺炎如軍團(tuán)菌感染的診斷，對于傳染培養(yǎng)方法繁復(fù)且不能在短期內(nèi)檢測出病原體尤為適用，不足之處是不能作藥敏試驗(yàn)。
　　一、病史、癥狀：
　　可有受涼、疲倦、飲酒，藥物應(yīng)用，慢性疾病等誘發(fā)因素；多有畏寒、發(fā)熱、咳嗽、咳痰、胸痛等癥狀，少數(shù)有咯血和呼吸困難；其它癥狀有惡心嘔吐、周身不適、肌肉酸痛等。病史應(yīng)詢問以上癥狀的演變過程，治療情況及治療效果。
　　二、體檢發(fā)現(xiàn)：
　　熱病容，少數(shù)有呼吸急迫和紫紺，重癥病人體溫可高達(dá)39～40oc，血壓下降休克體征，胸部檢查患惻呼吸動度減弱，語顫可增強(qiáng)或減弱，叩診有濁音，聽診可有支氣管呼吸音或濕性羅音，少數(shù)可有胸膜摩擦音或呼吸音減弱。
　　三、輔助檢查：
　?。ㄒ唬┬夭縳線檢查：最常見表現(xiàn)為支氣管肺炎型改變，通常無助于肺炎病原的確定，但某些特征對診斷可有所提示，如肺葉實(shí)變、空洞形成或較大量胸腔積液多見于細(xì)菌性肺炎。葡萄球菌肺炎可引起明顯的肺組織壞死、肺氣囊、肺膿腫和膿胸。革蘭陰性桿菌肺炎常呈下葉支氣管肺炎型，易形成多發(fā)性小膿腔。對肺炎診斷有重要價(jià)值，炎性浸潤陰影的部位、范圍，有無空洞、胸腔積液等與病原菌有關(guān)。
　?。ǘ┘?xì)菌學(xué)檢查：痰或胸水涂片檢查，培養(yǎng)致病菌及抗生素敏感試驗(yàn)．連續(xù)2、3次為同一細(xì)菌生長，致病菌的可能性大，僅一次陽性或多次為不同細(xì)菌生長，則可靠性差。細(xì)菌濃度≥107cfa/ml為致病菌，105～107cfa/ml為可疑，＜105cfa/ml多為污染菌。
　?。ㄈ┭簷z查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞一般均增高，可有核左移，年老體弱或嚴(yán)重病例白細(xì)胞計(jì)數(shù)可不增高。
　?。ㄋ模┟庖邔W(xué)檢查：用免疫熒光，酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)，對流免疫電泳等方法檢測血清病原菌的抗原或抗體，有助診斷．聚合酶鏈反應(yīng)對病原體的檢測有一定的意義。
　?。ㄎ澹┢渌鼨z查：必要時(shí)行血?dú)夥治觯?、腎功能、血清電解質(zhì)等相關(guān)檢查。
　　編輯本段鑒別診斷
　　少數(shù)非感染性病癥可有肺炎類似表現(xiàn)，如急性呼吸窘迫綜合征（ards）、充血性心力衰竭、肺栓塞、化學(xué)氣體吸入、過敏性肺泡炎、藥物性肺炎、放射性肺炎、結(jié)締組織疾病累及肺部、肺結(jié)核、白血病或其他惡性腫瘤肺內(nèi)浸潤或轉(zhuǎn)移等，應(yīng)注意鑒別，必要時(shí)可采用診斷性治療方法以明確診斷。
　　編輯本段治療
　　抗菌治療是決定細(xì)菌性肺炎預(yù)后的關(guān)鍵。表1羅列急性肺炎的常見病原體以及常用選藥方案，供參考。
　　抗感染治療2～3天后，病情仍無改善甚或惡化，應(yīng)調(diào)換抗感染藥物。已有病原檢查結(jié)果時(shí)，應(yīng)根據(jù)藥敏試驗(yàn)選擇敏感的藥物。無病原學(xué)資料可依，則應(yīng)重新審視肺炎的可能病原，進(jìn)行新一輪的經(jīng)驗(yàn)性治療。輕、中度肺炎總療程可于癥狀控制如體溫轉(zhuǎn)為正常后3～7天結(jié)束；病情較重者為1～2周；金葡菌肺炎、免疫抑制患者肺炎，療程宜適當(dāng)延長；吸入性肺炎或肺膿腫，總療程須數(shù)周至數(shù)月。
　　其他治療應(yīng)根據(jù)病情選用，如吸氧、止咳化痰、輸液與抗休克等。
　　一、一般性治療：
　　臥床休息，進(jìn)易消化富蛋白質(zhì)、電解質(zhì)，維生素食物，注意水份的補(bǔ)充。高熱者給予物理降溫，必要時(shí)給解熱藥物。劇烈胸痛可予芬必得0.3g口服2次/日，或可待因片15mg口服?？人詣×医o咳必清25mg或退嗽100mg口服3次/日，必要時(shí)用可待因。
　　二、促進(jìn)排痰：鼓勵(lì)病人咳嗽、翻身，或拍背促進(jìn)排痰。給于祛痰解痙藥，必要時(shí)生理鹽水10ml加α--糜蛋白酶5mg、地塞米松5mg及少量抗生素，霧化吸入2次／d。
　　三、抗生素的應(yīng)用：
　　病源菌未明確者，可按下列經(jīng)驗(yàn)用藥。
　　（一）革蘭陽性球菌，用青霉素，頭孢唑啉，紅霉素，復(fù)方新諾明。革蘭陰性菌或混合感染可用頭孢唑啉，阿莫西林，頭孢呋辛等。病情較重選用三代頭孢菌素，b內(nèi)酰胺類+氨基糖甙類，復(fù)方新諾明。
　?。ǘ┰簝?nèi)感染：輕、中度可用哌拉西林，頭胞唑林加慶大霉素，頭胞呋辛，頭胞羥唑或頭胞噻肟、頭胞唑肟、環(huán)丙沙星、氧氟沙星等，也可用優(yōu)立新等（β內(nèi)酰胺類加酶抑制劑的抗生素）。有誤吸史或胸腹大手術(shù)者，應(yīng)加用甲消唑或克林霉素。金葡菌感染可用苯唑西林、耐夫西林或萬古霉素．長期用激素、抗菌素者應(yīng)用三代頭孢菌素、泰能、環(huán)丙沙星等加用氨基糖甙類抗生素．合并霉菌感染加用氟康唑。病原菌確定后，應(yīng)根據(jù)痰培養(yǎng)的藥敏試驗(yàn)的結(jié)果調(diào)整抗菌藥物。
　　四、免疫治療：
　　免疫球蛋白，轉(zhuǎn)移因子、胸腺肽等免疫調(diào)節(jié)劑可輔助治療有一定幫助，綠膿桿菌抗血清，內(nèi)毒素抗體尚處試驗(yàn)階段。
　　五、并發(fā)癥治療：
　　合并呼吸衰竭給予氧療及呼吸支持。有電解質(zhì)紊亂、肝、腎功能損害給予相應(yīng)治療。膿胸應(yīng)于引流或外科處理。
　　編輯本段預(yù)后
　　老年、伴嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病、免疫功能抑制宿主肺炎預(yù)后較差?？咕幬飶V泛應(yīng)用后，肺炎鏈球菌肺炎病死率已從過去的30%下降至6%左右。但革蘭陰性桿菌、金葡菌特別是mrsa引起的肺炎，病死率仍較高。增強(qiáng)體質(zhì)、避免上呼吸道感染、在高危患者選擇性應(yīng)用疫苗對預(yù)防肺炎有一定意義。
　　細(xì)菌性肺炎相關(guān)藥品哌拉西林頭孢哌酮/舒巴坦亞胺培南頭孢曲松

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