水痘鑒別診斷
祝由網(wǎng)
2023-12-12 23:35:50
水痘鑒別診斷
重癥患者及并發(fā)細菌感染時
，需和下列疾病鑒別。
（一）膿皰瘡
好發(fā)于鼻唇周圍或四肢暴露部位
，視為皰疹
，繼成膿皰，然后結(jié)痂
，無分批出現(xiàn)的特點
，不見于粘膜處，無全身癥狀
。
（二）丘疹樣蕁麻疹
系梭形水腫性紅色丘疹
，如花生米大小，中心有針尖或粟粒大小的丘皰疹或水皰
，捫之較硬
，甚癢。分布于四肢或軀干
，不累及頭部或口腔
，不結(jié)痂。
（三）帶狀皰疹
皰疹沿一定的神經(jīng)干徑路分布
，不對稱，不超過軀干的中線
，局部有顯著的灼痛
。
（四）其它病毒感染
單純皰疹病毒感染下也可引起水痘樣皮損，這類播散性的單純皰疹病毒感染常繼發(fā)于異位皮炎或濕疹等皮膚病
，確診需依賴病毒分離結(jié)果。近年來發(fā)現(xiàn)腸道病毒
，尤其是柯薩奇病毒A組可引起廣泛的水痘樣皮疹
，通常發(fā)生于腸道病毒高發(fā)的夏末和初秋時，常伴有咽部
、手掌和足底部皮損，這一點有助于水痘與腸道病毒感染的鑒別
。
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水痘沒有特殊的治療方法,只能抗病毒治療,預(yù)防各種病發(fā)癥.水痘初期可喝綠豆湯,發(fā)燒期在飲食上要清淡易消化,多飲溫開水,注意休息.還應(yīng)保持皮膚的清潔衛(wèi)生,不要給孩子洗澡,皮膚瘙癢時,可涂些止癢藥水.指甲長了要及時剪短,避免抓破皰疹而引起感染,若皰疹已破,可涂1%龍膽紫.切記一定不要用激素治療,否則會加重病情.暫時也不要打預(yù)防針,容易引起過敏.此外,該病可并發(fā)腦炎,心肌炎等,因此,一旦發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥應(yīng)立即去醫(yī)院就診,以免延誤病情. [編輯本段][臨床癥狀] 該病潛伏期為14～15日左右
。起病急、輕
、中度發(fā)熱且出現(xiàn)皮疹，皮疹先發(fā)于頭皮
、軀干受壓部分
，呈向心性分布。在為期1～6日的出疹期內(nèi)皮疹相繼分批出現(xiàn)
。皮損呈現(xiàn)由細小的紅色斑丘疹→旁疹→癥疹→脫癥的演變過程，脫癥后不留疲痕
。水疤期痛癢明顯
，若因摧抓繼發(fā)感染時可留下輕度凹痕
。體弱者可出現(xiàn)高熱
，約4%的成年人可發(fā)生播散性水痘
、水痘性肺炎． 大多見于1-10歲的兒童，潛伏期2-3周。起病較急
，可有發(fā)熱
、頭痛、全身倦怠等前驅(qū)癥狀。在發(fā)病24小時內(nèi)出現(xiàn)皮疹，迅即變?yōu)槊琢Ｖ镣愣勾蟮膱A型緊張水皰
，周圍明顯紅暈，有水皰的中央呈臍窩狀
。約經(jīng)2-3天水皰干涸結(jié)痂
，痂脫而愈
，不留疤痕
。皮損呈向心性分布，先自前顏部始
，后見于軀干、四肢
。數(shù)目多少不定以軀干為多
，次于顏面、頭部
，四肢較少，掌跖更少
。粘膜亦常受侵
，見于口腔、咽部
、眼結(jié)膜
、外陰
、肛門等處。皮損常分批發(fā)生
，因而丘疹、水皰和結(jié)痂往往同時存在
，病程經(jīng)過2-3周
。若患兒抵抗力低下時，皮損可進行性全身性播散
，形成播散性水痘
。水痘的臨床異型表現(xiàn)有：大皰性水痘、出血性水痘
、新生兒水痘、成人水痘等
。 需與天花相鑒別：天花全身反應(yīng)重
，始即39-40℃的高熱，熱度下降后發(fā)疹
，皮損中央有明顯的臍凹，顏面增多
，愈后遺留凹陷性疤痕
。有是應(yīng)注意與膿皰瘡及丘疹性蕁麻疹區(qū)別
。 并發(fā)癥 1
、皮膚皰疹繼發(fā)感染 可引起膿皰疹、蜂窩織炎
、敗血癥等。 2
、肺炎 成人多為原發(fā)性水痘肺炎
，發(fā)生在出疹后1～5日，兒童常為繼發(fā)性肺炎
，多發(fā)生于病程后期2～3周，X線有間質(zhì)性肺炎樣病變
，可持續(xù)6-12周
。 3、水痘腦炎 發(fā)病率低于1‰
，兒童多于成人，常于出疹后一周發(fā)病
。臨床表現(xiàn)與腦脊液所見與一般病毒性腦炎相似
，病死率約5%
，存活者15%有永久性后遺癥
，如癲癇
，智力減退、或行為異常等
。 4、其它 水痘肝炎
、心肌炎
、腎炎等均很少見。 [編輯本段][病原學] 水痘-帶狀皰疹病毒(Varicella zostervirus,VZV)
，呈磚形、直徑為150-200nm
，核酸為DNA
，有立體對稱的衣殼
，在細胞內(nèi)繁殖
。患者是唯一的傳染源
。VZV存在于患者的呼吸道分泌物，皰疹和血液中
，經(jīng)飛沫或直接接觸皰液而傳染
，已知VZV可經(jīng)醫(yī)療器械傳播。VZV主要經(jīng)呼吸道侵入
，在粘膜上生長繁殖，然后入血和淋巴液
，在網(wǎng)狀內(nèi)皮細胞內(nèi)第二次繁殖引起病毒血癥和全身病變
。主要損害部位在皮膚，偶爾累及內(nèi)臟
。 其外為20面體核衣殼，衣殼表面有一層脂蛋白包膜
，內(nèi)含補體結(jié)合抗原
，不含血凝素或溶血素。 該病毒僅有一個血清型
，可在人胚纖維母細胞
、甲狀腺細胞中繁殖
，產(chǎn)生局灶性細胞病變
，細胞核內(nèi)出現(xiàn)嗜酸性包涵體和多核巨細胞
。人為唯一的宿主
。 VZV生活能力較弱，不耐高溫
，不能在痂皮中存活，易被消毒劑滅活
。但能在皰疹液中-65℃下存活8年
。 病毒先在上呼吸道繁殖，小量病毒侵入血中在單核吞噬系統(tǒng)中繁殖
，再次大量進入血循環(huán)，形成第二次病毒血癥
，侵襲皮膚及內(nèi)臟
，引起發(fā)病。 [編輯本段][流行病學] 水痘傳染性強
。患者為主要傳染源
，出疹前1～2天至出疹后一周都有傳染性
。兒童與帶狀皰疹患者接觸亦可發(fā)生水痘
，因二者病因同一
。傳播途徑主要是呼吸道飛沫或直接接觸傳染。也可接觸污染的用物間接待染
。 該病以冬春季發(fā)病為主
，主要為2～10歲的兒童發(fā)病
。人群普遍易感
，但一次發(fā)病可終身免疫。 1
、傳染源 水痘患者為主要傳染源，自水痘出疹前1～2天至皮疹干燥結(jié)痂時
，均有傳染性
。易感兒童接觸帶狀皰疹患者，也可發(fā)生水痘
，但少見
。 2、傳播途徑 主要通過飛沫和直接接觸傳播
。在近距離
、短時間內(nèi)也可通過健康人間接傳播
。 3
、易感人群 普遍易感。但學齡前兒童發(fā)病最多
。6個月以內(nèi)的嬰兒由于獲得母體抗體，發(fā)病較少
，妊娠期間患水痘可感染胎兒
。病后獲得持久免疫，但可發(fā)生帶狀皰疹
。 4、流行特征 全年均可發(fā)生
，冬
、春季多見。該病傳染性很強
，易感者接觸患者后約92%發(fā)病，故幼兒園
、小學等兒童集體機構(gòu)易引起流行
。 [編輯本段][病因病理] 現(xiàn)代醫(yī)學病因病理 病毒由呼吸道侵入，在粘膜上生長繁殖后入血及淋巴液
，在網(wǎng)狀內(nèi)皮細胞系統(tǒng)再次增殖，侵入血液引起第二次病毒血癥和全身病變
，主要損害部位在皮膚
，皮疹分批出現(xiàn)與間歇性病毒血癥有關(guān)
。隨后出現(xiàn)特異性免疫反應(yīng)
，病毒血癥消失，癥狀緩解
。當免疫功能低下時易發(fā)生嚴重的全身播散性水痘
。有的病例病變可累及內(nèi)臟。部分病毒沿感覺神經(jīng)末梢傳入
。長期潛伏于脊神經(jīng)后根神經(jīng)節(jié)等處
，形成慢性潛伏性感染。機體免疫力下降時（如患惡性腫瘤，受刺激）病毒被激活
，導(dǎo)致神經(jīng)節(jié)炎
，并沿神經(jīng)下行至相應(yīng)的皮膚節(jié)段，造成簇狀皰疹及神經(jīng)痛
，稱為帶狀皰疹。 水痘病變主要在表皮棘細胞
。細胞變性
、水腫形成囊狀細胞，后者液化及組織液滲入形成水皰
，其周圍及基底部有充血、單核細胞和多核巨細胞浸潤
，多核巨細胞核內(nèi)有嗜酸性包涵體
。水皰內(nèi)含大量病毒。開始時透明
，后因上皮細胞脫落及白細胞侵入而變濁，繼發(fā)感染后可變?yōu)槟摪?div id="jfovm50" class="index-wrap">。皮膚損害表淺
，脫痂后不留瘢痕。粘膜皰疹易形成潰瘍
，亦易愈合。水痘個別病例病變可累及肺
、食管
、胃、小腸
、肝、腎上腺
、胰等處
，引起局部充血
、出血、炎細胞侵潤及局灶性壞死
。帶狀皰疹受累的神經(jīng)節(jié)可出現(xiàn)炎細胞浸潤、出血
、灶性壞死及纖維性變
。 病毒先在鼻咽部繁殖，然后侵入血液
，可能在單核吞噬細胞中復(fù)制，并向全身擴散
，故病毒血癥是全身癥狀和皮膚粘膜發(fā)疹的基礎(chǔ)
。病變主要在皮膚的棘狀細胞層，呈退行性變性及細胞內(nèi)水腫
，形成囊狀細胞，核內(nèi)有嗜酸性包涵體
。囊狀細胞或多核巨細胞裂解及組織液滲入后
，即形成皰疹。真皮有毛細血管擴張和單核細胞浸潤
。 粘膜病變與皮疹類似，但皰疹常破裂形成小潰瘍
。此外
，在個別死亡病例尸檢中，發(fā)現(xiàn)許多臟器如食管
、肝、胰
、腎盂
、輸尿管、膀胱
、腎上腺等有小灶和結(jié)節(jié)狀實變區(qū)，伴多個出血灶
，鏡下見肺間質(zhì)的滲出液主要為紅細胞、纖維素及含嗜酸性小體的多核巨細胞
。水痘腦炎與麻疹腦炎和其他感染后腦炎相似
，表現(xiàn)為血管周圍的脫髓鞘改變
。 中醫(yī)病因病機分析 中醫(yī)認為該病為外感時行邪毒
，多由口鼻而入，蘊郁肺脾
。肺合皮毛
，主肅降
，外邪襲肺
，宣降失常
，初期多見肺衛(wèi)癥狀
，如發(fā)熱
、咳嗽
、流涕等。若腸胃伏有濕熱
，或病毒深入時，則可出現(xiàn)氣分癥狀
。脾主肌肉
，邪毒與內(nèi)濕相搏，外發(fā)肌表
，幫故有水痘布露。該病多屬于風熱輕證
，時行邪毒清透即解
。因該病邪毒一般只傷及衛(wèi)、氣分
，竄入營血的甚少，故病情較天花
、麻疹為輕
，預(yù)后良好，變證險證也少
。 少數(shù)患兒因毒熱熾盛，內(nèi)犯氣營，甚或營血受累
，重的可伴有高熱
、煩躁、面赤
，痘點稠密，色赤
，紫暗等重癥
。 [編輯本段]臨床診斷 水痘的診斷要點 1、病前2～3 周有與水痘密切接觸史
。 2、發(fā)熱與皮疹(斑丘疹
、皰疹)同時發(fā)生
，或無發(fā)熱即出疹。皮疹向心性分布
，以軀干、頭
、腰處多見
。皮疹分批出現(xiàn)，斑丘疹→水皰疹→結(jié)痂
，不同形態(tài)皮疹同時存在，痂蓋脫落后不留疤痕
。 3
、白細胞計數(shù)正常或稍低
，淋巴細胞相對增高。 輔助檢查 必要時可選作下列實驗室檢查： 1
、取新鮮皰疹內(nèi)液體作電鏡檢查可見到皰疹病毒顆粒能快速和天花病毒相鑒別 2
、在起病3天內(nèi)取皰疹內(nèi)液體接種人胚羊膜組織病毒分離陽性率較高 3、血清學檢查常用的為補體結(jié)合試驗水痘病人于出診后1～4天血清中即出現(xiàn)補體結(jié)合抗體2～6周達高峰6～12個月后逐漸下降亦可用間接熒光抗體法檢測④PCR方法檢測鼻咽部分泌物VZV DNA為敏感和快速的早期診斷手段
。 4、血象白細胞總數(shù)正?div id="4qifd00" class="flower right">
；蛏栽龈?div id="4qifd00" class="flower right">
。 5
、皰疹刮片或組織活檢
，刮取新鮮皰疹基底物用瑞氏或姬姆薩染色檢查多核巨細胞
，用酸性染色檢查核內(nèi)包涵體。 6
、病毒分離 在起病3天內(nèi)取皰疹液做細胞培養(yǎng)，其病毒分離陽性率高
，后用免疫熒光
，酶聯(lián)免疫吸咐試驗及放射免疫等方法鑒定。也可取新鮮皰疹內(nèi)液直接做電鏡檢查
。 鑒別診斷 該病應(yīng)與下列疾病相鑒別： 1、膿皰病 好發(fā)于鼻唇周圍和四肢暴露部位
。易形成膿皰及黃色厚痂
，經(jīng)搔抓而播散。不成批出現(xiàn)
，無全身癥狀
。 2
、帶狀皰疹 皰疹呈成簇狀排列，沿身體一側(cè)的皮膚周圍神經(jīng)分布
，不對稱
，有局部疼痛
。 3
、丘疹樣蕁麻疹 系嬰幼兒皮膚過敏性疾病。皮疹為紅色丘疹
，頂端有小水皰，無紅暈
，分批出現(xiàn)
，離心性分布，不累及頭部和口腔
。 4
、皰疹性濕疹（Kaposi水痘樣皮疹）： 當濕疹兼患單純皰疹感染
。臨床表現(xiàn)多急起
、高熱
、虛脫及水痘樣皮疹，常呈暴發(fā)性病程
，病死率高，皮膚受累面積廣
，體液大量丟失
，導(dǎo)致水電解質(zhì)紊亂、休克或繼發(fā)性感染而死亡
。 5、苔蘚樣蕁麻疹： 多見于嬰幼兒
。皮疹尖端稍似皰疹
，但較水痘小而堅實，多分布于四肢
、軀干，分批出現(xiàn)紅色丘疹
、瘙癢
。多有過敏史及昆蟲叮咬或腸蛔蟲感染史。 6
、手、足
、口?div id="jfovm50" class="index-wrap">。?多見于4歲以下小兒。四肢遠端如手掌
、足底或指、趾間出現(xiàn)水皰疹
，很少形成潰瘍
，不結(jié)痂。病原體為柯薩奇A16
、10、17型腸道病毒等
。 [編輯本段][治療] 患兒應(yīng)早期隔離
，直到全部皮疹結(jié)痂為止。與水痘接觸過的兒童
，應(yīng)隔離觀察3周
。該病無特效治療，主要是對癥處理至預(yù)防皮膚繼發(fā)感染
，保持清潔避免瘙癢
。加強護理，防止繼發(fā)感染
。積極隔離病人，防止傳染
。對于抵抗力低下者
，可肌注丙種球蛋白3ml/日，連續(xù)3天
。 早期隔離至皮疹完全結(jié)痂干燥為止。局部治療以止癢和防止感染為主
，可外搽龍膽紫液
，繼發(fā)感染者可外用抗菌素軟膏。繼發(fā)感染全身癥狀嚴重時
，可用抗生素。忌用皮質(zhì)類固醇激素
，以防止水痘泛發(fā)和加重
。 皰疹破潰或繼發(fā)感染時局部可涂1%甲紫溶液，未破潰者可用爐甘石洗劑涂抹
。早期采用阿糖腺苷10mg／(kg*日)或用無環(huán)鳥苷8mg／(kg*日)
，用5～7天
，或加用干擾素，可抑制病毒的復(fù)制
。每日肌注維生素 B12 500～1000ug，也有一定的療效
。有繼發(fā)感染時可選用有效的抗毒素
，水痘不宜使用激素以免引起病毒播散。 對免疫能力低下的播散性水痘患者
、新生兒水痘或水痘性肺炎
、腦炎等嚴重病例
，應(yīng)及早采抗病毒藥物治療
。阿糖腺苷10mg/kg?6?1d
，靜脈滴注?div id="jfovm50" class="index-wrap">；驘o環(huán)鳥苷5-10mg/kg,每8小時一次靜脈注射，療程5-7天
，或加用a-干擾素
，以抑制病毒復(fù)制，防止病毒擴散
，促進皮損愈合，加速病情恢復(fù)
，降低病死率
。 中醫(yī)辨證分型治療 1.風熱型： 癥狀：無發(fā)熱或發(fā)熱較輕，1-2日內(nèi)出疹
，先于軀干、頭面部見紅色小丘疹
，疹色紅潤
，皰漿清亮，根盤紅暈不明顯
，皰疹稀疏，可伴有鼻塞流涕
，咳嗽噴嚏等
。脈浮數(shù)，舌質(zhì)淡紅
，苔薄白
。 治以疏風透表
，清熱解毒
，或佐以利濕。 方藥用銀翹散加減： 銀花15克
，連翹15克
，牛蒡子12克，薄荷10克
，桔梗10克
，荊芥6克
，竹葉6克
，鮮茅根20克
，紫花地丁15克，板蘭根15克
，甘草6克
。水煎服
，1日1劑
。若濕邪較重，可加滑石
、木通等利水滲濕之品
；疹邊有紅暈者
，加丹皮
、赤芍等；皮膚瘙癢甚
，加蟬衣
、僵蠶等
。 2.毒熱型： 癥狀：發(fā)熱較高
，或壯熱不退，煩躁不安
，口渴欲飲
，面紅目赤，水痘過密
，疹色紫暗，皰漿晦濁
；或伴有口舌生瘡
，牙齦腫痛，大便燥結(jié)
，小便短黃，脈洪數(shù)或沉實
，舌質(zhì)紅或、絳
，舌苔黃燥而少津
。 治以清熱解毒
，涼營滋陰
。 方藥用清營湯合清胃散加減： 水牛角10克
，生地15克，丹參10克
，玄參10克
，麥冬12克
，黃連6克
，銀花15克，連翹12克
，當歸12克
，丹皮15克
。水煎服
，1日1劑。疹色深紅者可加紫花地丁
、紫草
、山梔清熱涼營
；陰津耗傷甚
，口干燥者加花粉、麥冬
、蘆根等養(yǎng)陰生津
；牙齦腫痛
、口舌生瘡
、大便干燥者，加服硝黃粉或大黃
、枳實等瀉火通腑
。 單方驗方： 1.銀花12克
，甘草3克
，水煎服，每日1劑
，連服2-3天
。 2.蘆根60克，野菊花10克
，水煎連服2-3天
。 3.黃芩5克，木通2.5克
，共為細末，或水煎
，分3-4次口服
。若服散劑，其量減半
。本方有清熱利濕之功
，適用于水痘濕熱較盛者
。 4.三豆湯：黑豆
、綠豆、赤小豆各60克（生用）
，甘草90克
。將豆淘凈
，同甘草用雪水或長流水煮至豆熟為度
，去甘草將豆曬干，又入汁再浸
，再曬干
。逐日取豆任意食用
。適用于痘疹將發(fā)之際
，服之令多者少、少者可無或有終生不出者
。 5.水痘方：柴胡3克
，茯苓6克
，桔梗3克
，生甘草1.5克，黃芩1.5克
，竹葉10片，燈草1團
，水煎服
。適用于水痘輕癥
。 6.紫草0.3克
，陳皮0.15克，為粗末
，新汲水煎服
。適用于小兒痘瘡紫暗，發(fā)出不暢
。 外治法： 1.苦參30克，浮萍15克
，芒硝30克
，水煎外洗，1日2次
。 2.止癢藥方：地膚子30克
，僵蠶15克
，白鮮皮15克
，芥穗15克，茵陳15克
，敗醬草15克
，白礬9克
，白芷9克
，共為細末，擦于患處
，每日2-3次
。 3.青黛散：青黛
、黃柏
、石膏、滑石各等份
，研為細末
，撒布患處
，或用麻油調(diào)敷
，1日1-2次。適用于痘疹破潰
，繼感邪穢時
。 針灸療法： 1.體針：治以清熱疏風利濕。 取穴：大椎
、曲池
、合谷、豐隆
、三陰交
。 若痘疹紫暗
，加血海以除血分濕熱
；若邪陷營血，高熱神昏
，加刺水溝
、十宣放血
，以清營涼血
，清心開竅。 2.耳針： 取穴：肺
、脾
、下屏尖
、下腳端
、神門、腦
