尿瘺預(yù)防及治療

尿瘺預(yù)防及治療

關(guān)鍵在于做好產(chǎn)前檢查和新法接生、正確處理難產(chǎn)和提高手術(shù)質(zhì)量。尿瘺一旦形成，治療以手術(shù)修補(bǔ)為主。 糞瘺是指生殖道與腸道間存在異常通道。最常見的是直腸陰道瘺。主要由產(chǎn)傷、手術(shù)損傷或癌腫造成。由于糞便及氣體通過瘺孔自陰道排出，刺激外陰，局部常有炎癥。

防治原則與尿瘺基本相同。

膀胱損傷簡介

目錄 1 拼音 2 英文參考 3 概述 4 疾病名稱 5 英文名稱 6 分類 7 ICD號(hào) 8 流行病學(xué) 9 病因 9.1 閉合性損傷 9.1.1 1.直接暴力 9.1.2 2.間接暴力 9.1.3 3.自發(fā)性破裂 9.2 開放性損傷 9.3 手術(shù)損傷 10 發(fā)病機(jī)制 10.1 膀胱挫傷 10.2 膀胱破裂 11 膀胱損傷的臨床表現(xiàn) 11.1 膀胱挫傷的臨床表現(xiàn) 11.2 膀胱破裂的臨床表現(xiàn) 12 膀胱損傷的并發(fā)癥 13 實(shí)驗(yàn)室檢查 14 輔助檢查 14.1 膀胱內(nèi)注水試驗(yàn) 14.2 膀胱造影 14.3 膀胱鏡檢查 14.4 B型超聲檢查 14.5 腹腔穿刺抽液檢查 14.6 計(jì)算機(jī)X線體層掃描（CT）檢查 14.7 磁共振成像（MRI）檢查 15 診斷 15.1 病史 15.2 體格檢查 16 鑒別診斷 16.1 尿道損傷 16.2 急性腹膜炎 16.3 腹腔臟器損傷 16.4 卵巢破裂 16.5 卵巢囊腫或腫瘤蒂扭轉(zhuǎn) 17 膀胱損傷的治療 17.1 非手術(shù)治療 17.2 手術(shù)治療 18 預(yù)后 19 相關(guān)藥品 20 相關(guān)檢查 附： 1 治療膀胱損傷的穴位 1 拼音 páng guāng sǔn shāng

2 英文參考 injury of bladder

3 概述 膀胱為腹膜間位貯存、排泄尿液的空腔臟器，隨著貯存尿液的多少而呈膨起或空虛。在嬰兒兒童時(shí)期，膀胱高出于恥骨弓而位于下腹部。在成年男性，膀胱介于恥骨與直腸之間。其下與前列腺部尿道相通，后面為精囊和輸精管壺腹部。膀胱與直腸之間是直腸膀胱陷凹。女性膀胱之后方為子宮，兩者之間是子宮膀胱陷凹。故女性膀胱的位置較男性為靠前和較低，而覆蓋于膀胱后壁的腹膜反折，因與子宮相連，故較男性者為高。臍尿管以下的膀胱壁直接與腹前壁相接觸，其間無腹膜覆蓋。故膀胱空虛時(shí)，僅在其上緣為腹膜遮蓋，膀胱的前下方和側(cè)壁下面的部分側(cè)無腹膜遮蓋。當(dāng)膀胱充盈膨脹時(shí)，膀胱上升到腹下部，覆蓋于膀胱頂部的腹膜也隨之升高?？梢姲螂椎奈恢茫c周圍臟器的關(guān)系可因年齡、性別和尿液充盈程度不同而異。膀胱這種解剖和生理的特點(diǎn)與其損傷的類型、部位和范圍均有著密切的關(guān)系。

成人膀胱在排空時(shí)位于骨盆內(nèi)，由于有骨盆及周圍肌組織的保護(hù)一般不易受到損傷；充盈時(shí)膀胱頂部上升超出恥骨聯(lián)合之上而與前腹壁相貼附，從而失去了骨盆的保護(hù)作用，同時(shí)因充盈膀胱體積增大、膀胱壁變得薄而緊張，故而容易受到損傷，尤其是患有下尿路梗阻性疾病造成膀胱潴留者。兒童膀胱位置較高，骨盆相對較淺，膀胱稍有充盈即可突出至下腹部而無骨盆保護(hù)，故更易于損傷。

膀胱挫傷的損傷較輕，可無癥狀或輕微腹痛及血尿，一般不需要特殊處理；膀胱破裂可導(dǎo)致休克、腹痛、排尿困難、血尿、尿瘺等嚴(yán)重癥狀，并常合并有骨盆或腹部臟器的損傷屬復(fù)合損傷，應(yīng)及時(shí)手術(shù)治療。

4 疾病名稱 膀胱損傷

5 英文名稱 injury of bladder

6 分類 泌尿外科 > 泌尿生殖系損傷

7 ICD號(hào) S37.2

8 流行病學(xué) Waterhouse統(tǒng)計(jì)251例泌尿系損傷中，膀胱損傷占38例（15.14%）。Ochsner統(tǒng)計(jì)1096例戰(zhàn)傷中，泌尿系損傷79例中，膀胱損傷10例（12.66%）。膀胱破裂的發(fā)生與骨盆骨折關(guān)系密切，在1798例骨盆骨折病例報(bào)道中，181例（10%）伴有膀胱破裂。有嚴(yán)重移位的骨盆骨折或有游離骨碎片者最易引起膀胱損傷。Cass報(bào)道l080例骨盆骨折中，膀胱破裂有93例（8.6%）。

9 病因 膀胱損傷大多數(shù)發(fā)生在尿液充滿膀胱時(shí)，此時(shí)膀胱壁緊張，膀胱面積增大且高出于恥骨聯(lián)合處而成為一腹部器官，故易遭受損傷。膀胱排空時(shí)位于骨盆深處，受到周圍筋膜、肌肉、骨盆及其它軟組織的保護(hù)，故除貫通傷或骨盆骨折外，很少為外界暴力所損傷。根據(jù)致傷的病因，膀胱損傷可分成三大類：

9.1 閉合性損傷

過度充盈或有病變（如腫瘤、潰瘍、炎癥、憩室）的膀胱易受外界暴力損傷而發(fā)生破裂。多見于猛擊、踢傷、墮落或意外交通事故。當(dāng)骨盆骨折時(shí)，骨折碎片亦可刺破膀胱。酒醉是引起膀胱破裂的因素之一。酒醉時(shí)膀胱常膨脹充盈，腹部肌肉松馳，故易受損傷。任何可以引起尿潴留的疾病，如尿道狹窄、膀胱結(jié)石或腫瘤、前列腺肥大，神經(jīng)原性膀胱也都可成為膀胱破裂的誘因。酒醉或膀胱原已有病變時(shí)，膀胱破裂甚至可無明顯外界暴力作用時(shí)即可發(fā)生，稱之為自發(fā)性破裂。自發(fā)性膀胱破裂幾乎均為腹膜內(nèi)型膀胱破裂。

9.1.1 1.直接暴力 大多在膀胱膨脹時(shí)，膀胱高出于恥骨上方，直接暴力作用于下腹部發(fā)生膀胱損傷，如踢傷，拳擊傷，碰撞傷等。由于膀胱充盈狀態(tài)時(shí)，外力作用于膀胱內(nèi)均等的傳向各個(gè)部位，按照流體力學(xué)作用于膀胱最為薄弱的部位，大多為腹膜覆蓋的膀胱頂部形成破裂，此處破裂多為腹膜內(nèi)型膀胱破裂。尿液即流入腹腔，形成尿性腹膜炎，患者即有劇烈腹痛難忍。曾遇到1例尿潴留的患者，進(jìn)行導(dǎo)尿后嫌尿流出速度太慢，用手在恥骨上予以 *** 施壓，患者突感腹部劇痛而原來膨脹的膀胱突然消失，經(jīng)手術(shù)證實(shí)膀胱頂部破裂，尿液流入腹腔。

9.1.2 2.間接暴力 常發(fā)生于骨盆骨折時(shí)，約占80%。有時(shí)多為復(fù)合傷，可合并發(fā)生其他臟器損傷。如交通事故、地震、車禍、高處墜落、輾壓傷、戰(zhàn)傷、工傷等。骨盆骨折時(shí)，骨折斷端或游離骨片刺破膀胱，此時(shí)膀胱損傷多為腹膜外膀胱破裂，破裂部位多在膀胱底部。亦有發(fā)生后尿道斷裂或腹腔臟器、血管損傷，骨盆粉碎骨折，有尿外滲，嚴(yán)重失血、休克等表現(xiàn)。也可有腹膜內(nèi)、腹膜外膀胱破裂（混合型、復(fù)合傷），傷勢甚為重篤。如有1例患者，自拖拉機(jī)上摔下，造成恥骨支、坐骨支骨折，造成膀胱前壁破裂，尿外滲。經(jīng)搶救，膀胱修補(bǔ)，尿外滲引流后，恢復(fù)順利，痊愈出院。平時(shí)遇到膀胱損傷以間接暴力所致膀胱損傷為最多。

9.1.3 3.自發(fā)性破裂 這種膀胱破裂大多數(shù)是由于膀胱原有病變，如結(jié)核、炎癥、潰瘍、憩室等，已有膀胱壁較薄弱部位，遇到下腹部暴力或增加腹壓，即使力量不甚大，也很易發(fā)生膀胱破裂。近年來有些人喝啤酒過量，有的短期內(nèi)喝啤酒5000～6000ml，大量入水，人又處于沉醉狀態(tài)，意識(shí)模糊，膀胱極度膨脹，稍有不慎即可致膀胱破裂，這種破裂幾乎全是腹膜內(nèi)型。酗酒原因引起的膀胱破裂，膀胱內(nèi)可無原發(fā)病變。

9.2 開放性損傷

開放性損傷主要見于戰(zhàn)時(shí)，由火器和銳器所致，常合并其它臟器損傷，如直腸損傷和骨盆損傷。一般而論，從臀部、會(huì)陰或股部進(jìn)入的彈片或刺傷所并發(fā)的膀胱損傷多見腹膜外型，經(jīng)腹部的貫通性創(chuàng)傷所引起的則多為腹膜內(nèi)型。

9.3 手術(shù)損傷

手術(shù)損傷見于膀胱鏡檢、碎石、膀胱腔內(nèi)B超檢查，經(jīng)尿道前列腺切除，膀胱頸部電切除，經(jīng)尿道膀胱癌電切除，分娩，盆腔和 *** 手術(shù)。甚至腹股溝疝（膀胱滑疝）修補(bǔ)時(shí)也可發(fā)生。主要原因是操作不當(dāng)，而膀胱本身病變更增加了這類損傷的機(jī)會(huì)。

由于近年對膀胱的檢查。各種器械操作中膀胱鏡，膀胱內(nèi)碎石，經(jīng)尿道膀胱內(nèi)的各種操作及治療，如電灼、電切等，均可致膀胱穿孔。大多因膀胱病變需行膀胱鏡檢查，有的適應(yīng)證掌握不當(dāng)，如有的膀胱容量太小，將膀胱鏡送入時(shí)即可造成膀胱穿孔。行膀胱腫瘤電切時(shí)，切得過深或在觀察不滿意時(shí)，膀胱又處于膨脹時(shí)，膀胱壁較薄，施行電切時(shí)極易造成膀胱穿孔，如在頂部即可造成腹膜內(nèi)膀胱穿孔，其他部位則成腹膜外膀胱破裂（穿孔）。膀胱內(nèi)注入腐蝕劑、化學(xué)藥物或硬化劑等均可使膀胱損傷。又如盆腔手術(shù)、婦科手術(shù)、產(chǎn)科手術(shù)、直腸手術(shù)、疝修補(bǔ)手術(shù)等均可致膀胱損傷。孕婦在分娩時(shí)，兒頭已入盆腔，第2產(chǎn)程較長，有壓迫膀胱時(shí)，常可致膀胱三角區(qū)、 *** 壁、尿道等軟組織受壓致缺血缺氧而壞死，脫落形成膀胱 *** 瘺或尿道 *** 瘺。尤其是因滯產(chǎn)合并有尿潴留時(shí)，此時(shí)膀胱因膨脹壁較薄，更易受壓造成缺血壞死形成瘺。此種“瘺”一般不在分娩后立即發(fā)生，而是在產(chǎn)后1周或更長時(shí)間發(fā)生。

產(chǎn)科手術(shù)不當(dāng)如胎頭吸引術(shù)、產(chǎn)鉗術(shù)、碎胎、剖宮產(chǎn)及人工剝離胎盤術(shù)等均可由于操作不當(dāng)而形成膀胱（尿道） *** 瘺。舊法接生時(shí)接生婆亂用剪刀、手、鉤子等，損傷較為多見。剖宮產(chǎn)時(shí)，膀胱向下推離不夠，子宮下段縱切口時(shí)易誤傷膀胱壁或在胎兒胎盤娩出，子宮出血，在血泊中忙亂操作可誤傷膀胱壁，如未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)，日后感染壞死，亦可成膀胱 *** 瘺。由于膀胱底與子宮下段及 *** 上部是緊密相連的，子宮下段破裂時(shí)即可累及膀胱引起膀胱宮頸 *** 瘺。Raghavaiah（1975）報(bào)道子宮破裂的病例中，有22%合并膀胱損傷，其中14%為膀胱表層損傷，8%為膀胱全層損傷。

婦科手術(shù)引起膀胱損傷而成尿瘺的，約占全部尿瘺的5.4%（294/5465）。但由于婦科手術(shù)量的增多，而手術(shù)損傷膀胱的比例相對升高，如能及時(shí)發(fā)現(xiàn)進(jìn)行修補(bǔ)，尿瘺的發(fā)生率相對降低。近年應(yīng)用帶針縫合針線，可在術(shù)中嚴(yán)密縫合或請泌尿外科醫(yī)師協(xié)助縫合，尿瘺的發(fā)生率會(huì)大大下降。在行 *** 子宮切除術(shù)， *** 成形術(shù)，經(jīng) *** 輸卵管結(jié)扎術(shù)等經(jīng) *** 的手術(shù)應(yīng)特別注意膀胱與子宮、宮頸有致密粘連，分離時(shí)要格外小心，切勿損傷膀胱。近年有報(bào)道應(yīng)用金屬避孕環(huán)也有穿破子宮和膀胱的。

膀胱結(jié)石、盆腔感染、結(jié)腸癌、小腸癌、宮頸癌、 *** 癌等及放射治療，膀胱腔內(nèi)或腔外注入腐蝕劑、硬化劑、無水乙醇等均可致膀胱組織壞死，潰瘍、穿透膀胱而致膀胱 *** 瘺、膀胱結(jié)腸（小腸）瘺等。

10 發(fā)病機(jī)制 作用于膀胱的原因可有多種多樣，但從膀胱損傷的程度及與腹膜間的關(guān)系又可分成以下幾種情況。

10.1 膀胱挫傷

約占膀胱損傷的50%～80%。外傷后，膀胱僅在黏膜層和肌層出現(xiàn)不同程度的挫傷，膀胱壁并未破裂?？沙霈F(xiàn)血尿，但無尿外滲，一般不引起嚴(yán)重后果。

10.2 膀胱破裂

膀胱壁連續(xù)性遭到破壞，有尿外滲，并出現(xiàn)其相應(yīng)癥狀。膀胱破裂按破裂口與腹膜位置關(guān)系，又可分為3類：

（1）腹膜外型膀胱破裂：膀胱壁破裂，但腹膜完整。常為骨盆骨折合并癥，破裂口多位于膀胱底部，尿液外滲到膀胱周圍組織及恥骨后間隙并延伸到前腹壁的皮下，沿骨盆筋膜到盆底，或沿輸尿管周圍疏松組織蔓延到腎區(qū)。損傷部位多見于膀胱之前壁。腹膜外型膀胱破裂多數(shù)伴有骨盆骨折。有一組1798例骨盆骨折，其中181例（10%）發(fā)生膀胱破裂。而另一組由骨盆骨折引起膀胱破裂的259例中，212例（82%）為腹膜外型破裂。47例（12%）為腹膜內(nèi)型。

（2）腹膜內(nèi)型膀胱破裂：多于膀胱充盈時(shí)在薄弱的膀胱頂部破裂，膀胱壁破裂伴腹膜破裂，膀胱壁裂口與腹腔相通，尿液流入腹腔，引起腹膜炎。其損傷部位多見于膀胱的后壁和頂部。在一組100例膀胱破裂病例中，50%為腹膜外型，30%為腹膜內(nèi)型，20%兩型兼有。，外滲尿液進(jìn)入腹腔引起尿性腹膜炎（圖2）。

（3）混合型膀胱破裂：同時(shí)兼有以上兩種類型，一般傷勢嚴(yán)重，且常合并有其他多種臟器損傷。

11 膀胱損傷的臨床表現(xiàn) 膀胱損傷的程度不同其臨床表現(xiàn)不盡相同。

11.1 膀胱挫傷的臨床表現(xiàn)

膀胱挫傷的損傷較輕，由于膀胱壁的連續(xù)性未受到破壞，可無明顯癥狀，或僅有下腹部的隱痛不適及輕微血尿，有時(shí)由于膀胱黏膜受到 *** 而出現(xiàn)尿頻癥狀，一般短期內(nèi)可自愈。

11.2 膀胱破裂的臨床表現(xiàn)

（1）休克：膀胱破裂合并其他臟器損傷或骨盆骨折出血嚴(yán)重者，易發(fā)生失血性休克；發(fā)生腹膜內(nèi)型膀胱破裂時(shí)，外滲尿液 *** 腹膜引起腹膜炎，產(chǎn)生劇烈腹痛，感染性尿液 *** 作用更強(qiáng)烈，亦可導(dǎo)致休克。有人統(tǒng)計(jì)了57例膀胱破裂病例，結(jié)果發(fā)現(xiàn)有34例（60%）出現(xiàn)休克癥狀。

（2）腹痛：腹膜內(nèi)型膀胱破裂時(shí)，尿液滲入腹腔，疼痛由下腹部開始隨著尿液擴(kuò)散至全腹，并出現(xiàn)腹肌緊張、壓痛、反跳痛等腹膜炎體征。腹膜外型膀胱破裂時(shí)外滲尿液與血液一起積于盆腔內(nèi)膀胱周圍，患者下腹部膨脹，疼痛位于骨盆部及下腹部，并出現(xiàn)壓痛及肌緊張，有時(shí)疼痛可放射至直腸、會(huì)陰及下肢。伴有骨盆骨折時(shí)疼痛更加劇烈。

（3）排尿困難、血尿：膀胱破裂患者出血常和尿液一起自破裂口外溢，外滲尿液 *** 膀胱可出現(xiàn)尿意頻繁，但一般不能自尿道口排出尿液或僅能排出少量血尿，很少出現(xiàn)大量血尿。

（4）尿瘺：開放性膀胱損傷患者可見尿液從傷口流出，若同時(shí)見傷口處有氣體逸出或糞便排出，或者直腸或 *** 內(nèi)有尿液流出，則說明同時(shí)合并有膀胱直腸瘺或膀胱 *** 瘺。

12 膀胱損傷的并發(fā)癥 膀胱損傷常合并有骨盆或腹部臟器的損傷屬復(fù)合損傷，一時(shí)診斷不易立即獲得確診，往往因注意力集中于腹部重要臟器或血管，骨盆等損傷而忽略了膀胱損傷的可能性。尤其是腹膜內(nèi)型膀胱破裂的患者，若有診斷不能確定，腹膜炎的發(fā)生率明顯升高，病死率亦隨之增加。據(jù)統(tǒng)計(jì)約在10%以上。

13 實(shí)驗(yàn)室檢查 血常規(guī)檢查示白細(xì)胞增高；尿常規(guī)示紅細(xì)胞滿視野，尿潛血試驗(yàn)陽性。由于尿液吸收，血生化檢查示尿素氮、肌酐值增高。

14 輔助檢查

14.1 膀胱內(nèi)注水試驗(yàn)

導(dǎo)尿時(shí)發(fā)現(xiàn)膀胱空虛或僅有少量血尿。經(jīng)導(dǎo)尿管向膀胱內(nèi)注入一定量的無菌生理鹽水（100～150ml），稍等片刻后再抽出；若抽出液體量明顯少于或多于注入量，則提示有膀胱破裂可能。

14.2 膀胱造影

向膀胱內(nèi)注入造影劑300～400ml，于前后位、斜位或排出造影劑時(shí)攝片，根據(jù)造影劑的外漏，可明確膀胱破裂診斷以及破裂的類型和程度。

14.3 膀胱鏡檢查

可明確膀胱挫傷的診斷。

14.4 B型超聲檢查

可以探測膀胱形狀，如無膀胱破裂，可探測到完整膀胱，如有膀胱破裂，膀胱既不能充盈，膀胱形態(tài)也會(huì)改變。如配合注水試驗(yàn)，可探測膀胱能否充盈以及液體流入何處，對膀胱損傷的類型也會(huì)有一定幫助。探測腹腔有“腹水”時(shí)，對腹膜內(nèi)型膀胱破裂也有一定幫助。

14.5 腹腔穿刺抽液檢查

患者有腹膜（水）炎體征或經(jīng)上述膀胱造影疑有腹膜內(nèi)型膀胱破裂者可行腹腔穿刺，如患者腹脹較顯，穿刺應(yīng)慎重，以免傷及腸管。穿刺取到液體時(shí)，可作常規(guī)檢查，也可測定尿素氮含量（可與血、尿中尿素氮相比較，以判定是否尿液流入腹腔）。

14.6 計(jì)算機(jī)X線體層掃描（CT）檢查

CT檢查具有圖像清晰、密度分辨力高的特點(diǎn)，對腦、胸、腹及盆腔各臟器的輪廓、結(jié)構(gòu)及其損傷（病變）能清晰顯示出來。對組織器官的形態(tài)、大小、部位與鄰屬關(guān)系等，能準(zhǔn)確和立體的判斷。尤其是復(fù)合傷時(shí)對多器官損傷能作出全面、及時(shí)的診斷。CT檢查是一種安全、無創(chuàng)傷的檢查。根據(jù)患者受傷情況可以選擇檢查部位，如懷疑肝、脾損傷的可掃描肝、脾部位。有尿路損傷的，可行腎、膀胱的檢查。一般膀胱應(yīng)在充盈時(shí)檢查。如無尿，可插尿管注水檢查或注入造影劑檢查。可以觀察膀胱形狀，膀胱周圍結(jié)構(gòu)，有無尿外滲。CT檢查可以區(qū)分組織結(jié)構(gòu)密度，對尿外溢范圍也可作出判斷。一般僅有下腹部損傷，除行骨盆或腹部平片外，不作CT檢查。如上述膀胱造影尚有疑慮，則可考慮行CT檢查。

14.7 磁共振成像（MRI）檢查

MRI提供的信息量不但大于醫(yī)學(xué)影像學(xué)中的其他成像術(shù)，MRI沒有X線輻射，參與成像的參數(shù)是人體組織中氫原子核的質(zhì)子密度和質(zhì)子的弛豫時(shí)間常數(shù)（T1、T2），即質(zhì)子的運(yùn)動(dòng)特征。MRI仍屬于計(jì)算機(jī)成像，所有成像都是體層圖像。MRI的優(yōu)點(diǎn)是：①可以直接做出橫斷面、矢狀面、冠狀面和各種斜面圖像；②沒有CT圖像中所存在的偽影；③沒有電離輻射，對機(jī)體無不良影響；④不須注射造影劑，即可使心腔和血管腔、尿路、神經(jīng)系統(tǒng)等顯影。對尿路而言，可以不注射造影劑，作MRI水成像檢查，即可清楚顯示似靜脈尿路造影樣的影像。如有尿外滲，血管損傷以及其他部位的損傷，特別是有臟器、血管、神經(jīng)系損傷時(shí)，及時(shí)作出診斷。MRI是一種較好的檢查方法。

15 診斷

15.1 病史

膀胱損傷患者常有明確的外傷史，如骨盆部或下腹部的暴力或刺傷史，傷后出現(xiàn)腹痛，有尿意但不能排尿或僅能排出少量血尿。嚴(yán)重時(shí)患者可出現(xiàn)休克。自發(fā)性膀胱破裂雖無明確外傷史，但有膀胱原發(fā)疾病史或下尿路梗阻史，且多在用力排尿、排便等使腹壓急劇升高的情況下發(fā)生。醫(yī)源性膀胱損傷亦會(huì)有相應(yīng)病史。

15.2 體格檢查

膀胱挫傷患者常無明顯體征。膀胱破裂者在體檢時(shí)則會(huì)發(fā)現(xiàn)相應(yīng)體征。觸診下腹部壓痛、肌緊張，叩診呈移動(dòng)性濁音，直腸指診觸到直腸前壁飽滿感，則提示腹膜外型膀胱破裂。全腹壓痛及反跳痛提示腹膜內(nèi)型膀胱破裂。發(fā)現(xiàn)尿液自傷口處流出，則提示開放性膀胱損傷。

16 鑒別診斷

16.1 尿道損傷

常因骨盆骨折或騎跨傷所致。病人可有休克、排尿困難、尿道滴血癥狀，但無腹痛、腹脹、腸麻痹、腹肌緊張等癥狀。體格檢查膀胱充盈，導(dǎo)尿或恥骨上區(qū)穿刺抽尿檢查示尿液清亮，無血尿。骨盆骨折導(dǎo)致膜部尿道斷裂時(shí)，直腸指檢可觸到前列腺尖部后移，有飄浮感。以上可與單純膀胱損傷相鑒別。

16.2 急性腹膜炎

有腹痛、腹肌緊張、壓痛及反跳痛。與尿液漏入腹腔引起的腹膜 *** 癥狀有相似之處。但急性腹膜炎無外傷史，常繼發(fā)于胃、十二指腸潰瘍穿孔、急性闌尾炎、急性膽囊穿孔等疾病。一般先有原發(fā)病的臨床表現(xiàn)，以后再發(fā)展成急性腹膜炎。無排尿困難、血尿癥狀，通過導(dǎo)尿、膀胱內(nèi)注水試驗(yàn)或膀胱造影可予以鑒別。

16.3 腹腔臟器損傷

主要為肝、脾破裂，表現(xiàn)為腹痛、出血性休克等危急癥狀。有明顯的腹膜 *** 癥狀和體征。無排尿困難和血尿癥狀。腹腔穿刺抽出血性液體，尿液檢查無紅細(xì)胞。行導(dǎo)尿、膀胱內(nèi)注水試驗(yàn)或膀胱造影將有助于鑒別診斷。

16.4 卵巢破裂

多見于14～30歲之間的女性，主要表現(xiàn)為劇烈下腹痛，下腹墜脹伴尿意及里急后重感?？沙霈F(xiàn)腹膜 *** 癥狀和體征。嚴(yán)重者可引起出血性休克。該病多發(fā)生于排卵期和排卵后，無停經(jīng)史，無排尿困難、血尿及尿外滲表現(xiàn)。經(jīng)導(dǎo)尿、膀胱內(nèi)注水試驗(yàn)或膀胱造影檢查可予以鑒別。

16.5 卵巢囊腫或腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)

表現(xiàn)為突發(fā)性劇烈腹痛、局限性肌緊張等腹膜 *** 癥狀和體征；與膀胱破裂尿液漏入腹腔引起的腹膜 *** 癥狀相似。但卵巢囊腫或腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)多由于 *** 改變或妊娠期子宮位置改變而引起，無外傷或手術(shù)史，無排尿困難、血尿或尿外滲表現(xiàn)。婦科檢查可發(fā)現(xiàn)明顯壓痛、張力較大的腫塊。經(jīng)導(dǎo)尿、膀胱內(nèi)注水試驗(yàn)或膀胱造影檢查可予以鑒別。

17 膀胱損傷的治療

17.1 非手術(shù)治療

膀胱挫傷一般無須特別處理，囑多飲水，適當(dāng)休息，嚴(yán)重者可尿道插管引流尿液，必要時(shí)給予抗生素。

對腹膜外膀胱破裂的病人，50年前就有用單純經(jīng)尿道插管治療的方法，后因并發(fā)癥多，逐漸被人遺忘。自20世紀(jì)70年代起，臨床報(bào)道又日漸增多。一般認(rèn)為，腹膜外膀胱破裂，無論男女，裂口大小，滲出多少，皆可如此處理。然而Kotkin等治療的29例中，26%發(fā)生了并發(fā)癥，包括膀胱延期愈合、尿外滲感染和盆腔血腫感染并發(fā)膿毒血癥。失敗的主要原因是，尿路感染未預(yù)防性應(yīng)用抗生素和尿管引流欠佳。

鑒于此，有些醫(yī)師提出，對腹膜外膀胱破裂以單純尿液引流法治療時(shí)應(yīng)嚴(yán)格選擇適應(yīng)證，并注意以下事項(xiàng)：①診斷必須在12h內(nèi)做出；②無需要手術(shù)探查的其他并發(fā)傷；③無尿路感染的既往史；④裂口不大，且無明顯出血者；⑤插入導(dǎo)尿管口徑要夠大，成人不應(yīng)小于24F，并保持引流通暢，若開始24～48h不能達(dá)此目的者，應(yīng)改用手術(shù)探查；⑥密切觀察病情，若有指征隨時(shí)手術(shù)；⑦預(yù)防性應(yīng)用廣譜抗生素，特別是針對革蘭陰性桿菌的藥物。

人體體表面積計(jì)算器 BMI指數(shù)計(jì)算及評價(jià) 女性安全期計(jì)算器 預(yù)產(chǎn)期計(jì)算器 孕期體重增長正常值 孕期用藥安全性分級（FDA） 五行八字 成人血壓評價(jià) 體溫水平評價(jià) 糖尿病飲食建議 臨床生化常用單位換算 基礎(chǔ)代謝率計(jì)算 補(bǔ)鈉計(jì)算器 補(bǔ)鐵計(jì)算器 處方常用拉丁文縮寫速查 藥代動(dòng)力學(xué)常用符號(hào)速查 有效血漿滲透壓計(jì)算器 乙醇攝入量計(jì)算器
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17.2 手術(shù)治療

開放性膀胱損傷，應(yīng)迅速手術(shù)探查，不僅能夠了解膀胱損傷情況，還可了解其他并發(fā)傷。對腹膜內(nèi)膀胱破裂者，手術(shù)修補(bǔ)較為安全。已經(jīng)明確有腹部并發(fā)傷的病人，手術(shù)探查同時(shí)處理膀胱乃順理成章之舉。手術(shù)處理原則包括充分清理膀胱周圍和其他部位外滲的尿液，修補(bǔ)膀胱壁缺損，遠(yuǎn)離損傷部位行尿流改道。

除非因其他并發(fā)傷需特殊切口外，一般取恥骨上中線切口即可，必要時(shí)向上延長。切開腹直肌前鞘，分開腹直肌，即見膀胱周圍之血腫。先切開腹膜，探查有否腹腔臟器損傷，如果并發(fā)有腹內(nèi)器官損傷時(shí)，適當(dāng)處理后再探查膀胱。對腹膜內(nèi)膀胱破裂者，以30或40腸線分2層或3層縫合膀胱裂口，吸凈腹腔尿液，縫合腹膜。若為腹膜外膀胱破裂，切開膀胱前壁，在膀胱內(nèi)探查裂口部位、大小和數(shù)目，并于其內(nèi)進(jìn)行修補(bǔ)，且莫在外行廣泛分離尋找裂口。探查過程中，要密切注意雙側(cè)輸尿管開口，尤其在火器傷者。如有疑問，可靜脈注射0.4%靛胭脂5ml，5～8min可見其開口有藍(lán)色尿液排出，說明輸尿管未發(fā)生損傷；也可向有疑問的輸尿管內(nèi)插入輸尿管導(dǎo)管，經(jīng)管流出清亮尿液時(shí)，亦表明輸尿管無損傷。縫合靠近膀胱頸裂口時(shí)要特別小心，以免傷及括約肌。不論何種膀胱破裂，術(shù)后均應(yīng)行恥骨上膀胱造瘺，膀胱周圍放置引流。

膀胱破裂伴有膜部尿道損傷的處理：創(chuàng)傷所致膀胱與尿道同時(shí)破裂者并不少見，其發(fā)生率為10%～29%。①后尿道損傷伴有骨盆骨折的病人，經(jīng)若干小時(shí)后，恥骨上仍摸不到膨脹的膀胱，病人亦無明顯低血壓，應(yīng)考慮膀胱破裂之可能。②骨盆骨折伴隨尿道損傷及多處損傷的病人，也應(yīng)注意同時(shí)有膀胱破裂的存在。③下腹擠壓傷后，尿道外口有血或有血尿的病人，應(yīng)積極安排尿路造影。④骨盆骨折合并尿道損傷者，若無明顯脫水征，亦無腎病既往史，但血尿素氮BUN升高者應(yīng)懷疑有腹膜內(nèi)膀胱破裂的可能。⑤骨盆骨折伴尿道損傷的患者，因腹內(nèi)傷需手術(shù)探查時(shí)，應(yīng)探查膀胱，特別是膀胱內(nèi)。⑥一經(jīng)確診，單經(jīng)尿道插管，或經(jīng)恥骨上插管易招致嚴(yán)重并發(fā)癥。手術(shù)時(shí)最好先將膀胱破裂處給予修補(bǔ)，至于后尿道破裂，選擇相應(yīng)的方法予以治療。

18 預(yù)后 膀胱的愈合能力極強(qiáng)，如果處理及時(shí)得當(dāng)，很少發(fā)生并發(fā)癥。傷后早期可能會(huì)有尿急、尿頻或發(fā)生不穩(wěn)定膀胱，隨著時(shí)間的延長，將逐漸恢復(fù)正常。由導(dǎo)管所致膀胱感染，以適當(dāng)?shù)目股刂委?，效果也較滿意。只要尿道不存在梗阻，恥骨上造瘺管拔除后，極少形成尿瘺。膀胱損傷的病死率仍然較高。據(jù)報(bào)道為15.6%～22%，主要是由并發(fā)傷而致，與膀胱損傷相關(guān)者則因延誤診斷和處理失當(dāng)。

19 相關(guān)藥品 氧、尿素、靛胭脂

20 相關(guān)檢查 尿素氮、血尿素氮

治療膀胱損傷的穴位 膀胱 也就是說進(jìn)入了狄農(nóng)維利埃筋膜后葉和直腸之間，就會(huì)損傷直腸，引起糞瘺。膀胱內(nèi)部：膀胱內(nèi)部分為三角區(qū)、三...

膀胱募 生殖器和外 *** 。對癃閉患者，應(yīng)在排尿后針刺，以防損傷膀胱。針前應(yīng)排空小便。孕婦慎用。灸法：可灸。艾炷...

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尿胞

尿瘺是怎么引起的

（一）產(chǎn)傷：是引起尿瘺的主要原因。異常產(chǎn)第二產(chǎn)程延長，陰道前壁、膀胱及尿道被過分?jǐn)D壓于胎頭與恥骨之間，致軟組織發(fā)生水腫、缺血、壞死脫落，最后可形成瘺。常于產(chǎn)后一周左右開始漏尿。

　?。ǘ┦中g(shù)創(chuàng)傷：難產(chǎn)手術(shù)助產(chǎn)，可因指征、條件未掌握好，或因操作粗暴，損傷了陰道、膀胱、尿道或直腸，立即漏尿或大便，如不修復(fù)，即形成尿瘺或糞瘺。盆腔或陰道婦科手術(shù)，尤其是腫瘤根治手術(shù)，如操作不細(xì)致，均可損傷膀胱或輸尿管而形成瘺。

　　（三）其它原因：少數(shù)系因癌腫轉(zhuǎn)移、放射治療損傷及結(jié)核等引起。

尿道憩室的治療原則和治愈性

尿道憩室是指尿道周圍與尿道相通的囊性腔隙。分為先天性和后天性兩種，以女性多見，多為單發(fā)，位于尿道與陰道之間；男性則多位于陰莖、陰囊交界處尿道腹側(cè)。憩室大小及頸部寬窄不同，造成的尿路梗阻程度和癥狀亦不同。
?手術(shù)切除為主
以手術(shù)切除為主。
?多數(shù)可治愈
經(jīng)手術(shù)治療，多數(shù)可治愈。
?完全切除
原則上應(yīng)完全切除，憩室切除有困難者，可將憩室大部分切除，殘余部分行內(nèi)翻縫合。
?避免單純切開引流
單純切開引流，多易形成反復(fù)發(fā)作的尿瘺。

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