閉經(jīng)的西醫(yī)治療

包括全身一般治療，病因治療及內(nèi)分泌治療。子宮性閉經(jīng)、卵巢性閉經(jīng)的治療見“子宮疾病”及“卵巢疾病”有關(guān)章節(jié)。本節(jié)主要介紹下丘腦–垂體性閉經(jīng)，尤其是下丘腦性閉經(jīng)的治療。

（一）垂體性閉經(jīng)

1.垂體前葉功能減退癥：見“席漢氏綜合征”節(jié)。

2.垂體腫瘤

（1）藥物治療：溴隱亭能抑制腫瘤生長(zhǎng)和垂體激素分泌，大多數(shù)垂體腺瘤對(duì)溴隱亭敏感，但不能使腫瘤完全消退，為微腺瘤希望生育者首選療法，可冀恢復(fù)排卵受孕。溴隱亭每片2.5mg、服法為開始時(shí)可給1.25mg、每日2次，即在早餐與晚餐時(shí)與食物同時(shí)服，3天無(wú)不造者，可增量為2.5mg，早、晚各一次，必要時(shí)可增加至2.5mg，早、中、晚餐時(shí)各服一次，最大劑量每日10mg。服藥期內(nèi)應(yīng)當(dāng)先避孕。溴隱亭口服不能耐受者可陰道內(nèi)給藥，2．5mg每晚一次，也可有效。

（2）手術(shù)治療：垂體巨腺瘤有顱內(nèi)高壓和視交叉壓迫癥狀者，應(yīng)及時(shí)經(jīng)蝶鞍顯微手術(shù)切除這教之過去的開顱手術(shù)效果良好且更安全。術(shù)后可輔以放射治療或藥物治療。手術(shù)前后配伍溴隱亭可提高療效、改善預(yù)后。有生育要求者可給予外源性促性腺激素誘發(fā)排卵受孕。

（3）妊娠期的處理：垂體催乳細(xì)胞瘤合并妊娠：當(dāng)用溴隱亭治療時(shí)，隨著血PRL的下降，促性腺素逐步恢復(fù)正常，隨時(shí)可出現(xiàn)排卵，因此，接受藥物治療時(shí)應(yīng)測(cè)量基礎(chǔ)體溫，一旦基礎(chǔ)體溫上升，7～10天測(cè)孕激素，或基礎(chǔ)體溫上升2周測(cè)血p–HCG；若已有妊娠，這是患者所祈求的應(yīng)予以保胎，并停止服用溴隱亭。微腺瘤與巨腺瘤手術(shù)后患者是可以懷孕的，但應(yīng)告多數(shù)情況下切隨訪，包括癥狀、體征。一旦出現(xiàn)頭痛加劇，視力模糊，立即終止妊娠，大多數(shù)情況下能維持妊娠達(dá)足月。整個(gè)妊娠期的溴隱亭治療問題是有爭(zhēng)論的，也有主張堅(jiān)持用溴隱亭，其理由是妊娠期的雌、孕激素明顯升高，正常垂體組織有增大的現(xiàn)象，垂體腺瘤也有增大的可能，理應(yīng)連續(xù)用藥，直至分娩，何況至今未見溴隱亭有致畸的報(bào)道。但筆者認(rèn)為孕期用藥對(duì)胎兒的影響雖目前尚未見報(bào)道，但為了安全、優(yōu)生，主張一旦確診為妊娠時(shí)，還是停藥為佳，因?yàn)榇贵w腺瘤已被控制，孕期增大速度不過大的話仍是無(wú)妨的。

3.空蝶鞍綜合征：見“空蝶鞍綜合征”節(jié)。

4.高泌乳素血癥：見“高泌乳素血癥”節(jié)。

5.原發(fā)性垂體促性腺激素缺乏癥：該癥臨床罕見，可用雌–孕激素序貫周期療法進(jìn)行替代治療，讓其來經(jīng)，但不大可能促使排卵受孕。

（二）下丘腦性閉經(jīng)

1．功能性下丘腦性閉經(jīng)

(1)一般治療：女性生殖器官是整體的一部分，閉經(jīng)的發(fā)生與神經(jīng)內(nèi)分泌的調(diào)控有關(guān)，因此對(duì)閉經(jīng)患者進(jìn)行全身體質(zhì)性治療和心理學(xué)治療的一般療法是非常重要的。如適當(dāng)鍛煉身體加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，增強(qiáng)體質(zhì)，合理安排生活、工作，避免精神緊張，改善環(huán)境，解除思想顧慮，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心等。

(2)病因治療：應(yīng)針對(duì)個(gè)體的致病因素進(jìn)行治療，如因精神神經(jīng)因素所致者，要進(jìn)行精神心理疏導(dǎo)療法，在精神心理學(xué)分析的基礎(chǔ)上，消除不良刺激；因營(yíng)養(yǎng)因素引起者，要糾正或增加營(yíng)養(yǎng)，對(duì)神經(jīng)性厭食患者在精神治療的同時(shí)可強(qiáng)迫性進(jìn)食，給予高熱量流質(zhì)飲食，以使低體重恢復(fù)正常；因運(yùn)動(dòng)原因引起者，要減少或停止不適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)和體育訓(xùn)練，或超負(fù)荷的勞動(dòng)，制定科學(xué)而合理的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練計(jì)劃和負(fù)荷；因藥物引起者，要停止服藥或改用其他藥物。

(3)內(nèi)分泌治療：對(duì)病情輕淺者，通過合適的病因治療，有時(shí)月經(jīng)可自然恢復(fù)，否則應(yīng)及時(shí)選用下列藥物治療，調(diào)整H–P–O軸的神經(jīng)內(nèi)分泌功能，以促使來經(jīng)、排卵和受孕。

①雌、孕激素周期療法：人工周期直接作用于潛在功能正常的子宮內(nèi)膜，促使類似月經(jīng)的撤藥性出血。這一方法最大的優(yōu)點(diǎn)是使患者樹立其對(duì)疾病有可能治愈的信心，同時(shí)對(duì)不同程度被抑制的下丘腦–垂體軸起著正常反饋調(diào)節(jié)作用，增強(qiáng)垂體的反應(yīng)性，協(xié)助卵巢功能。卵復(fù)以及維持子宮內(nèi)膜的正常發(fā)育。雌、孕激素的周期療法一般以3個(gè)周期一療程，停藥以觀察其H–P–O軸功能恢復(fù)的程度。

輕者l一2療程后月經(jīng)自動(dòng)來潮，亦可能恢復(fù)排卵功能。卵巢功能被嚴(yán)重抑制者，其FsH、LH、遼2皆極度低落，首先須單用雌激素，隨后間隔使用雌孕激素周期療法，使卵巢恢復(fù)其對(duì)垂體促性腺素的正常感應(yīng)性，然后按病情加用或改用其他藥物，以求達(dá)到月經(jīng)自動(dòng)來潮和排卵。

②I。閉經(jīng)促排卵治療

1)克羅米芬(clomiPhene)：此藥對(duì)具有一定內(nèi)源性雌激素水平的功能性閉經(jīng)患者才有促排卵作用。一般初次應(yīng)用，自“撤藥性出血”第5天起，口服50mg／d，連續(xù)5天為一個(gè)療程可試用2～3個(gè)療程；若無(wú)效，則可增加劑量至100mg／d，連續(xù)5天，亦試用2個(gè)療程；仍無(wú)效時(shí)，可每個(gè)療程每天增加50mg，直至每天200mg為止。最近，國(guó)外有人推薦最大劑量可增加到250mg／ d?！　　　　　　　　　?/p>

2）三苯氧氨（Tamoxifen)：作用與克羅米芬相似。方法是于月經(jīng)或“撤藥性出血”第3～5天開始，每天服20～40mg，分2次服，共5天。臨床多用于克羅米芬無(wú)效者。

3)賽可芬(Cyclofenil，F(xiàn)eoe6)：此藥作用與克羅米芬相似，亦有減少宮頸粘液的副作用方法是于月經(jīng)或“撤藥性出血”第5天開始，每天服藥200～600mg，連續(xù)5～10天

4)經(jīng)克羅米芬治療無(wú)效的促排卵治療　　

a．克羅米芬–hCG療法：克羅米芬用法同上，于停服克羅米芬后7～10天，一次：5000–10000UhCG，以誘發(fā)徘卵；

b．克羅米芬–強(qiáng)的松療法：對(duì)腎上腺皮質(zhì)功能正常的Io閉經(jīng)病人，若克羅米芬治療無(wú)效可試用小劑量強(qiáng)的松加克羅米芬治療，以提高療效。方法是于月經(jīng)或“撤藥性出血”后第5天起，每天同時(shí)服強(qiáng)的松10mg和克羅米芬150mg，連續(xù)5天；

c．克羅米芬–強(qiáng)的松–hCG療法：各藥運(yùn)用方法同上；

d．可羅米芬–雌激素療法：由于雌激素對(duì)下丘腦的周期性中樞呈正性反饋?zhàn)饔?，可促使垂體前葉分泌LH，以誘發(fā)排卵。方法：可根據(jù)克羅米芬治療后，血中雌二醇的值和宮頸粘液的性狀，特別是齒狀結(jié)晶度來估計(jì)，卵泡成熟時(shí)，即一次肌肉注射苯甲酸雌二醇6mg或倍美力（premarin)20mg；

e.維生素C–克羅米芬療法：日本學(xué)者報(bào)道給予維生素C每天400–600mg，1–4周后，加用克羅米芬50-150mg／d，連用5天，克羅米芬也在“撤藥性出血”后第5天開始服用；

f.克羅米芬二次給藥法：于“撤藥性出血”后第5天起服克羅米芬1002mg／d，連用5天，停藥后25-30天仍無(wú)排卵時(shí)，再給予克羅米芬l00mg／d，共5天；

g克羅米芬–LHRH療法：以LHRH代替hCG，以促進(jìn)垂體前葉分泌LH，從而誘發(fā)排卵，即停服克羅米芬，5–10天后肌注LHRH25μ8，每天2次，共2天?；?25μg靜脈滴注，連續(xù)2天，可促其排卵；對(duì)某些單用克羅米芬無(wú)效的病人可試用此法；

h.三苯氧胺或Fe066–hCG療法：三苯氧胺或F方法同前。于停服三苯氧胺或F eo后5～7天后家HCG5000–10000U，一次肌肉注射。

③閉經(jīng)促排卵治療

1）hMG或FSH–hCG療法：一般于月經(jīng)或“撤藥性出血”第5天起，每天肌注hMGl支（含F(xiàn)SH和LH各75U)或FSH1支(含F(xiàn)SH75U)，共5支。給藥期間應(yīng)隔天觀察宮頸粘液以了解雌激素水平，并同時(shí)進(jìn)行B超監(jiān)測(cè)卵泡發(fā)育情況。若無(wú)反應(yīng)，或卵泡增大緩慢(＜2～3mm/d)則可增加劑量，改為每日2支，并應(yīng)每天進(jìn)行宮頸粘液和B超檢查。當(dāng)宮頸粘液出現(xiàn)結(jié)晶（++++），評(píng)分10～12分，優(yōu)勢(shì)卵泡直徑＞18mm，或＞2個(gè)卵泡直徑＞15～18mm，血E>1101PMOL/時(shí)，表示卵泡已成熟，則停用hMG或FSH，并于停藥24小時(shí)后，一次肌注hCG5000-10000U以刺激排卵，并囑患者于當(dāng)日或2–3日內(nèi)每B。性生活爭(zhēng)取懷孕。治療后懷孕則停經(jīng)；如末懷孕，往往于排卵后12–14天引起陰道流血。

2）可羅米芬–hMG–hcG療法：于“撤藥性出血”第3天起每天口服克羅米芬50～150mg，連續(xù)5天，4～5天開始每天肌注hMGl–2支，待卵泡成熟時(shí)應(yīng)用hCG治療，促發(fā)排卵，這一方法減少hMG的用量。臨床上需要時(shí)亦可以FSH代替hMG，或二者聯(lián)用。

3）促進(jìn)腎激素釋放激素(GnRH或GnRH)療法：對(duì)要求生育而上述治療無(wú)效的病人可采用此療法，該療法也是GnRH不足閉經(jīng)者的首選藥物，其最有效的給藥途徑是微量脈沖式皮下注射，采用自動(dòng)定時(shí)微量注射泵，一般主張從月經(jīng)周期的第2～5天開始，GnRH5～20μg/90min一次，GnRH-α2．5～25ftg／90min一次，以雌激素水平和B超監(jiān)測(cè)卵泡發(fā)育情況，排卵后改為2h注藥一次，也可改用hCG維持黃體功能，直至妊娠或行經(jīng)。自1980年以來國(guó)外有不少報(bào)道，以靜脈注藥的療效較高且用藥量較少，排卵率可達(dá)90％以上，極少發(fā)生卵巢過度刺激綜合征，比hMG更為安全。近幾年來國(guó)內(nèi)有關(guān)GnRH促排卵并妊娠成功的報(bào)道日益增多。在治療期間

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