閉經(jīng)的診斷依據(jù)

凡屬年逾18周歲月經(jīng)尚未初潮，或已行經(jīng)而又非生理性的停經(jīng)3個周期或6個月以上者，均可診斷為原發(fā)性或繼發(fā)性閉經(jīng)。但由于閉經(jīng)的病因繁雜，需全面、詳細地詢問病史，同時配合細致地體檢、有關(guān)特殊輔助檢查，詳細地進行分析，方能進一步作出確定病因的診斷，茲將較常見的子宮性、卵巢性、垂體性、下丘腦性及其他內(nèi)分泌疾病、全身性疾病引起的各種類型閉經(jīng)的參考診斷標準或依據(jù)敘述如下。

（一）子宮性閉經(jīng)

由于子宮的病變，發(fā)育缺陷所致的閉經(jīng)。其共同特點是具有正常的卵巢功能，但子宮內(nèi)膜對卵巢不能產(chǎn)生正常反應(yīng)，稱為子宮反應(yīng)衰竭(failure of uterine response)，從而引起閉經(jīng)。

1.臨床表現(xiàn)　　　　

?。?）宮腔粘連(Asherman綜合征)：常發(fā)生于官腔手術(shù)后，依宮頸–官腔粘連部位和程度不同，表現(xiàn)繼發(fā)性閉經(jīng)、不孕，或伴有周期性下腹脹痛或腰背痛?？赏ㄟ^探針探查子宮頸、子宮腔或行子宮輸卵管造影，或行官腔鏡檢查確診。

（2）子宮內(nèi)膜結(jié)核：可表現(xiàn)為原發(fā)性或繼發(fā)性閉經(jīng)，后者在早期常有月經(jīng)量多，以后逐漸減少，終致閉經(jīng)，伴有結(jié)核病史和消耗等癥狀，第二性征正常?？尚蠬SG及診刮予以確診。

（3）子宮切除后或?qū)m腔放射治療后：因生殖道疾病手術(shù)切除子宮，或子宮惡性腫瘤行宮腔內(nèi)放療破壞子宮內(nèi)膜后，引起繼發(fā)性閉經(jīng)。

（4）子宮內(nèi)膜反應(yīng)不良：表現(xiàn)為繼發(fā)性閉經(jīng)，常見于產(chǎn)后哺乳時間過長或長期服用避孕藥等藥物，使子宮內(nèi)膜過度萎縮者；因子宮內(nèi)膜長期缺乏雌激素刺激，造成子宮內(nèi)膜反應(yīng)不良甚至無反映而致閉經(jīng)。如病因解除后子宮內(nèi)膜能恢復(fù)正常者可以復(fù)經(jīng)。

（5）先天性畸形　　

①子宮，陰道發(fā)育不全(Rokitansky–Kuster–Hauser綜合征)：亦稱女性生殖道畸形綜合征或MRKH綜合征。主訴為原發(fā)性閉經(jīng)，已婚者有性交困難和不孕。婦檢或肛查無陰道或僅有很淺的隱窩，無子宮、偏小的子宮或只有子宮殘跡。如卵巢功能正常，外生殖器和第二性征發(fā)育良好。常伴有腎及骨骼畸形。

②睪丸女性化(testictllarfeminization)：本病又稱對雄激素不敏感綜合征。屬男性假兩性畸形，是–種x染色體隱性遺傳病，姐妹均可發(fā)生，核型46xY，表現(xiàn)為原發(fā)性閉經(jīng)伴無子宮，第二性征呈女性，陰毛和腋毛稀少，睪丸在腹股溝或腹腔內(nèi)。

2.特殊檢查　　　　

（1）基礎(chǔ)圈體溫測定：呈雙相曲線。

（2）陰道脫落細胞學(xué)檢查：角化細胞及伊紅指數(shù)呈周期性改變。

（3）宮頸黏液液檢查：有羊齒狀結(jié)晶及橢圓體的周期性變化。以上檢查結(jié)果均提示有排卵，卵巢功能正常。

（4）雌，孕激素治療性試驗：孕激素試驗后無撤藥性出血，再改用雌激素(或人工周期）試驗無撤藥性出血，提示病變在子宮或子宮內(nèi)膜，對性激素?zé)o反應(yīng)。

（5）B超檢查：以查明子宮有無、發(fā)育大小及內(nèi)膜情況?！　　　　　　　?

（6）子宮探針檢查及診斷性刮宮：以明確子宮大小，有無畸形及粘連，并可取子宮內(nèi)膜送病理檢查確定病變性質(zhì)。

（7）子宮碘油造影：亦有助于明確子宮病變性質(zhì)。

（8）檢查：可直接觀察宮腔有無粘連、畸形，并可取內(nèi)膜送病理檢查，以助診斷。

（二）卵巢性閉經(jīng)

閉經(jīng)病變部位在卵巢，即任何原因使卵巢不分泌性激素或分泌性激素水平極度低落，致使子宮內(nèi)膜不能生長，更無周期性變化及剝脫而導(dǎo)致的閉經(jīng)。包括先天性卵巢發(fā)育不全、卵巢早衰，卵巢不敏感綜合征、卵巢組織破壞、卵巢男性化腫瘤、多囊卵巢綜合征、卵泡膜細胞增生癥。

4.卵巢組織破壞：由于發(fā)病年齡不同，可表現(xiàn)為原發(fā)性閉經(jīng)或繼發(fā)性閉經(jīng)。凡因手術(shù)切除雙側(cè)卵巢、放射治療、嚴重感染或腫瘤使卵巢組織遭受嚴重損壞者，均可導(dǎo)致閉經(jīng)。實驗室檢查雌激素水平極度低落。促性腺激素排出量增高。

5.卵巢男性化腫瘤：卵巢男性化腫瘤，如睪丸母細胞瘤、含腎上腺皮質(zhì)瘤、卵巢門細胞

瘤等均能產(chǎn)生超量的雄激素(血中宰酮含量大于3.0mol/l)，抑制下丘腦–垂體–卵巢軸的功而導(dǎo)致閉經(jīng)，男性化征候明顯。該組病人卵巢增大，多為單側(cè)、實質(zhì)性腫瘤，B超和CT可可確診腫瘤性質(zhì)及部位。

6.多囊卵巢綜合征(PCOS)：又稱Stein–Leventhal綜合征，是以無排卵、閉經(jīng)或月經(jīng)稀發(fā)，月經(jīng)過少、不孕、多毛、肥胖及卵巢多囊性增大等之綜合癥候群。

7.卵泡細胞增生癥(hyPerthecosis)：為一種非腫瘤性疾病，其病理特點是在遠離卵泡的間質(zhì)內(nèi)存巢(島)性黃素化卵泡膜細胞增生病灶，并產(chǎn)生過多的雄激素(睪酮、二氫睪酮，雄烯二酮、雌酮均明顯升高)引起繼發(fā)閉經(jīng)、不孕，去女性化和明顯男性化癥候，卵巢正常或增大，F(xiàn)SH LH 正常或降低。與多囊卵巢(PCO)鑒別要點：雄激素、雌酮分泌更高、男性化癥候更嚴重，不存在FCO，對克羅米芬治療無反應(yīng)，確診依靠卵巢組織學(xué)檢查。

（三）垂體性閉經(jīng)

指垂體分泌功能障礙和器質(zhì)性病變所致的閉經(jīng)，包括垂體前葉功能減退癥、垂體腫瘤、空（泡）蝶鞍綜合征、高泌乳素血癥及原發(fā)性垂體促性腺激素缺乏癥。

1.垂體前葉功能減退癥(Sheehan綜合征)：除繼發(fā)性閉經(jīng)外，病史中有產(chǎn)后出血、感染、休克史，量早表現(xiàn)為產(chǎn)后無乳汁分泌，繼之閉經(jīng)，第二性征及性器官明顯萎縮。實驗室檢查各種促性素值皆低于正常。其他內(nèi)分泌測定T３、T４、TSH、E2、皮質(zhì)醇等均為低值。

2.垂體腫瘤：垂體腫瘤最常見為垂體前葉腫瘤，是引起閉經(jīng)的最常見的器質(zhì)性病因，可分為催乳激素腺瘤(閉經(jīng)溢乳綜合征)、生長激素腺瘤(巨人癥或肢端肥大癥)、促腎上腺皮質(zhì)激素瘤（柯興綜合征)、無功能垂體腺瘤、促性腺激素腺瘤、促甲狀腺激素腺瘤等。凡直徑小于10mm稱微腺瘤，大于l0mm者稱巨腺瘤。內(nèi)分泌癥狀視瘤細胞分泌功能與垂體正常組織受損害況而定。

（1）臨床表現(xiàn)：垂體腫瘤起病緩慢而隱匿，早期可無癥狀。

①閉經(jīng)和月經(jīng)紊亂：依發(fā)病年齡而不同，青春期前發(fā)病者表現(xiàn)為原發(fā)性閉經(jīng)，青春期后發(fā)病者表現(xiàn)為繼發(fā)性閉經(jīng)。月經(jīng)紊亂表現(xiàn)為月經(jīng)稀發(fā)，經(jīng)量少或不規(guī)則陰道出血。

②泌乳：為本病主要癥狀，但多數(shù)病人未必出現(xiàn)。多為雙側(cè)性，也可呈現(xiàn)單側(cè)性。

③頭痛：早期為持繼性鈍痛。位于兩額部、前額、眼球后或鼻根部，也可呈脹痛伴陣發(fā)性加劇。如頭痛劇烈，呈彌漫性并嘔吐，提示腫瘤侵犯面廣，引起顱內(nèi)壓升高所致。

④視力障礙及復(fù)視：垂體腫瘤的早期癥狀為視野缺損，多為兩頸側(cè)偏盲，由于腫瘤向鞍上擴展，壓迫視神經(jīng)交叉所致，亦有一側(cè)性或兩側(cè)性視力減退，甚至失明。

⑤腦脊液鼻漏及鼻船：由于腫瘤破壞蝶鞍鞍底及蝶竇所致。

⑥其他：有體重增加、水腫、巨人或肢端肥大、毛發(fā)脫落、多毛等。

（2）特殊檢查

①X線檢查：頭顱正例位及斷層片：顯示蝶鞍增大，鞍底下陷，有雙底，鞍背變薄向后豎起，蝶鞍變形，入口增大如杯狀，骨質(zhì)常被吸收、破壞?？赏ㄟ^頭側(cè)位斷層相測量蝶鞍前后徑、深度及寬徑，并計算其體積。正常垂體只占蝶鞍體積的50％。

②CT及MRI檢查：有助于早期發(fā)現(xiàn)垂體微小腺瘤。

②氣腦造影：表現(xiàn)為鞍上池和第三腦室前部受壓變形，有時氣體可勾畫出腫瘤的部分輪廓。

④FSH、LH、TSH、ACTH及GH：血漿水平均低于正常低限，顯示垂體功能減退。

⑤PRL：PRL＞100ftg兒，則垂體腫瘤可能性很大。

⑧垂體興奮試驗：可區(qū)別病變在下丘腦或垂體。

⑦垂體、甲狀腺功能檢查：如注射TSH后無明顯增高表示垂體儲備功能不足?；A(chǔ)代謝率降低，在－15％～－35％之間；血清蛋白結(jié)合碘低于正常；甲狀腺吸131碘率降低；血測定T３、T４低于正常。促甲狀腺激素興奮試驗(以甲狀腺吸131碘率作為指標)不明顯。

⑧垂體、腎上腺皮質(zhì)功能檢查：24小時尿17–羥皮質(zhì)類固醇及17–酮類固醇顯示正常，有時偏低，嚴重者更低。對促腎上腺皮質(zhì)激素的反應(yīng)可正常，有時偏低，嚴重者無反應(yīng)。對甲毗酮試驗反應(yīng)可正常、減弱以至消失。

3．空(泡)蝶鞍綜合征(empty sella綜合征)：表現(xiàn)于原發(fā)性或繼發(fā)性閉經(jīng)，病人多肥胖少數(shù)有頭痛、鼻溢。由先天性蝶鞍硬膜橫腮缺陷，使蛛網(wǎng)膜下腔擴張并向蝶

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