骨盆徑線過(guò)短或形態(tài)異常,致使骨盆腔小于胎先露部可通過(guò)的限度,阻礙胎先露部下降,影響產(chǎn)程順利進(jìn)展,稱(chēng)為狹窄骨盆。狹窄骨盆可以為一個(gè)徑線過(guò)短或多個(gè)徑線過(guò)短,也可以為一個(gè)平面狹窄或多個(gè)平面同時(shí)狹窄。當(dāng)一個(gè)徑線狹窄時(shí),要觀察同一個(gè)平面其他徑線的大小,再結(jié)合整個(gè)骨盆的大小與形態(tài)進(jìn)行綜合分析,作出正確判斷。
1.對(duì)母體的影響 若為骨盆入口平面狹窄,影響胎先露部銜接,容易發(fā)生胎位異常,引起繼發(fā)性子宮收縮乏力,導(dǎo)致產(chǎn)程延長(zhǎng)或停滯。若中骨盆平面狹窄,影響胎頭內(nèi)旋轉(zhuǎn),容易發(fā)生持續(xù)性枕橫位或枕后位。胎頭長(zhǎng)時(shí)間嵌頓于產(chǎn)道內(nèi),壓迫軟組織引起局部缺血、水腫、壞死、脫落,于產(chǎn)后形成生殖道瘺;胎膜早破及手術(shù)助產(chǎn)增加感染機(jī)會(huì)。嚴(yán)重梗阻性難產(chǎn)若不及時(shí)處理,可導(dǎo)致先兆子宮破裂,甚至子宮破裂,危及產(chǎn)婦生命。
2.對(duì)胎兒及新生兒的影響 頭盆不相稱(chēng)容易發(fā)生胎膜早破、臍帶脫垂,導(dǎo)致胎兒窘迫,甚至胎兒死亡;產(chǎn)程延長(zhǎng),胎頭受壓,缺血缺氧容易發(fā)生顱內(nèi)出血;產(chǎn)道狹窄,手術(shù)助產(chǎn)機(jī)會(huì)增多,易發(fā)生新生兒產(chǎn)傷及感染。
影響順產(chǎn)的4大因素
一、產(chǎn)力
產(chǎn)力是指將胎兒及其附屬物從子宮腔內(nèi)逼出的力量,包括主力和輔力。主力是子宮收縮力,貫穿于分娩全過(guò)程的始末;輔力是腹肌、脂肌和肛提肌收縮力,只出現(xiàn)于在二、第三產(chǎn)程協(xié)同主力起作用。
二、產(chǎn)道
產(chǎn)道為胎兒娩出的通道,分為骨產(chǎn)道和軟產(chǎn)道。
1.骨產(chǎn)道是指真骨盆,在分娩過(guò)程中骨產(chǎn)道的大小,形狀與分娩有密切關(guān)系。
2.軟產(chǎn)道是由子宮下段、宮頸、陰道及骨盆底軟組織構(gòu)成的彎曲管道。
三、胎兒
1.胎兒大小:在分娩過(guò)程中,胎兒大小是決定分娩難易的重要因素之一。
2.胎位:因?yàn)楫a(chǎn)道為一縱形管道,只有縱產(chǎn)式時(shí)胎體縱軸與骨益軸相過(guò)產(chǎn)道,較臀位易娩出,臀位會(huì)造成難產(chǎn)。
3.胎兒畸形:部分發(fā)育異常如腦積水,聯(lián)體兒等,由于胎頭或胎體過(guò)大而造成難產(chǎn)。
四、產(chǎn)婦的精神心理因素
分娩雖是生理現(xiàn)象,但分娩對(duì)于產(chǎn)婦確實(shí)是一種持久的強(qiáng)烈的應(yīng)激源,產(chǎn)婦精神心理因素能夠影響機(jī)體內(nèi)部的平衡、適應(yīng)力和健康。有些產(chǎn)婦對(duì)分娩心存恐懼感,到真正分娩的時(shí)候會(huì)更加的緊張,全身的肌肉都會(huì)收緊,這也會(huì)影響宮口的開(kāi)指速度。
所以孕婦最好在平時(shí)多了解一些這方面的知識(shí),做到心中有數(shù),在分娩的時(shí)候保持放松的心態(tài),積極配合醫(yī)生這樣會(huì)加快產(chǎn)程,分娩會(huì)更順利。
前置胎盤(pán)大出血
正常妊娠時(shí),胎盤(pán)附著在子宮體的前壁、后壁或側(cè)壁,胎盤(pán)部分或完全附著于子宮下段或覆蓋在子宮頸口上,稱(chēng)為前置胎盤(pán)。前置胎盤(pán)多發(fā)生于高齡產(chǎn)婦,是妊娠出血的重要原因之一。前置胎盤(pán)由于大量出血,往往引起產(chǎn)婦貧血,并影響胎兒頭部入盆,使胎位異常,導(dǎo)致產(chǎn)婦難產(chǎn),還會(huì)引起產(chǎn)后出血和感染。前置胎盤(pán)還可引起胎兒畸形,其發(fā)生率高于正常的3~5倍,這可能與妊娠早期血液供應(yīng)不足有一定關(guān)系,嚴(yán)重的可引起胎兒缺氧和胎兒死亡。
急救辦法:
孕媽媽一定要定時(shí)做產(chǎn)前檢查,通過(guò)做B超可診斷出90%的前置胎盤(pán)。對(duì)于流血量多且短期內(nèi)不可能結(jié)束分娩的孕媽媽?zhuān)蛘哧幍来罅苛餮严萑胄菘藸顟B(tài)的孕媽媽?zhuān)瑸榱私档湍笅胨劳雎?,趕快采取剖宮產(chǎn)結(jié)束妊娠。
?胎盤(pán)早期剝離
胎盤(pán)早剝是妊娠晚期的嚴(yán)重并發(fā)癥,具有起病急、發(fā)展快的特點(diǎn),妊娠20周以后的產(chǎn)婦都有可能發(fā)生。胎盤(pán)依附于子宮壁,是母親供給胎兒養(yǎng)分、氧氣的通道。正常情況下,胎兒娩出后通過(guò)口鼻自主呼吸,胎盤(pán)從子宮壁剝離,而如果胎盤(pán)在胎兒娩出之前剝離,極易引發(fā)產(chǎn)婦大出血危及生命,而且胎兒也會(huì)因?yàn)楸黄嘌鯕夂蜖I(yíng)養(yǎng)供給通道,造成早產(chǎn)、窒息和胎兒死亡的危險(xiǎn)。若處理不及時(shí)可危及母兒生命。胎盤(pán)早剝的發(fā)病率,國(guó)外1%~2%,國(guó)內(nèi)0.46%~2.1%。
急救辦法:
一旦確診為胎盤(pán)早剝或高度懷疑胎盤(pán)早剝的發(fā)生時(shí),立即吸氧,床邊心電監(jiān)護(hù),取左側(cè)臥位,休克患者取休克臥位,迅速建立兩條靜脈通道,選用留置針,及時(shí)送檢血常規(guī)和DIC,做好交叉配血,以維持有效循環(huán)血量,糾正休克。一旦確診,應(yīng)立即做好術(shù)前準(zhǔn)備及新生兒搶救準(zhǔn)備,迅速終止妊娠。
重型胎盤(pán)早期剝離聲像
胎兒宮內(nèi)窘迫
宮內(nèi)窘迫是由于胎兒缺氧所引起,多數(shù)發(fā)生在臨產(chǎn)后,但也可發(fā)生在妊娠期。胎兒宮內(nèi)窘迫是胎兒圍產(chǎn)期死亡及新生兒神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥的常見(jiàn)原因,發(fā)生率約為3~5%,是圍產(chǎn)兒死亡原因的首位。急性癥狀主要發(fā)生于分娩期,多因臍帶因素(如脫垂、繞頸打結(jié)等)、胎盤(pán)早剝、宮縮過(guò)強(qiáng)且持續(xù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)及產(chǎn)婦處于低血壓休克等而引起。臨床表現(xiàn)在胎心率改變,羊水胎糞污染胎動(dòng)過(guò)頻,胎動(dòng)消失及酸中毒。
急救辦法:
一旦發(fā)生胎兒宮內(nèi)窘迫,通過(guò)高流量吸氧,糾正水電解質(zhì)紊亂和病因治療但效果不明顯時(shí)應(yīng)當(dāng)終止妊娠,越快越好,以免引起胎兒宮內(nèi)死亡,或引起嚴(yán)重新生兒窒息。終止妊娠的具體方式根據(jù)實(shí)際情況而定,能夠引產(chǎn)的盡量實(shí)施引產(chǎn),否則就應(yīng)及時(shí)剖宮產(chǎn),以確保母嬰生命安全。
產(chǎn)前產(chǎn)時(shí)產(chǎn)后子癇
婦女懷孕以后出現(xiàn)水腫、高血壓和蛋白尿,稱(chēng)為妊娠高血壓綜合征。子癇是妊娠高血壓綜合征最嚴(yán)重的階段。是世界范圍內(nèi)構(gòu)成圍產(chǎn)兒及孕產(chǎn)婦死亡的主要原因之一,必須迅速搶救。子癇發(fā)作時(shí),孕婦或產(chǎn)婦有抽搐發(fā)作,或伴有昏迷,抽搐發(fā)作時(shí)牙關(guān)緊咬,全身及四肢肌肉僵直,如果抽搐發(fā)作頻繁且持續(xù)時(shí)間長(zhǎng),患者可陷入深昏迷狀態(tài)。發(fā)生在分娩前的叫產(chǎn)前子癇,發(fā)生于分娩過(guò)程中的叫產(chǎn)時(shí)子癇,發(fā)生于分娩后的叫產(chǎn)后子癇。
急救辦法:
產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)子癇需盡力保護(hù)產(chǎn)婦和胎兒,產(chǎn)前需要提前終止妊娠,產(chǎn)時(shí)需要盡快結(jié)束分娩。一旦發(fā)生子癇,還需要預(yù)防產(chǎn)婦視網(wǎng)膜剝脫,以及胎盤(pán)早剝、HELLP綜合征、肺水腫、肝功能損害等嚴(yán)重并發(fā)癥。
產(chǎn)后24小時(shí)內(nèi)大出血
產(chǎn)后出血是婦女分娩后的一種常見(jiàn)而又嚴(yán)重的并發(fā)癥之一,也是引起產(chǎn)婦死亡的主要原因之一。醫(yī)學(xué)上將胎兒娩出后24小時(shí)內(nèi),陰道大量出血,出血量超過(guò)500毫升,稱(chēng)為產(chǎn)后出血。如果短時(shí)間內(nèi)大量失血,嚴(yán)重的可迅速出現(xiàn)失血性休克,如搶救不及時(shí),可危及產(chǎn)婦的生命。經(jīng)搶救成功能夠存活的產(chǎn)婦,往往出現(xiàn)席漢氏綜合癥、重度貧血,造成子宮切除,嚴(yán)重的影響生命質(zhì)量。
產(chǎn)后出血搶救流程
急救辦法:
搶救原則為針對(duì)原因迅速止血、補(bǔ)充血容量糾正休克及防治感染。胎盤(pán)因素造成的出血,應(yīng)人工剝離胎盤(pán),清除胎膜組織,診斷為胎盤(pán)植入的,應(yīng)立即停止剝離,考慮行子宮切除術(shù),若出血不多,需保留子宮者,可保守治療;子宮收縮乏力性出血,加強(qiáng)宮縮是最迅速有效的止血方法;軟產(chǎn)道裂傷出血,及時(shí)準(zhǔn)確地修補(bǔ)、縫合裂傷可有效地止血。
羊水栓塞
羊水栓塞是一種嚴(yán)重的產(chǎn)科并發(fā)癥,它是羊水,特別是胎糞污染的羊水進(jìn)人孕產(chǎn)婦血循環(huán)中引起肺血管栓塞、呼吸循環(huán)障礙、過(guò)敏性休克、血管內(nèi)凝血,器官功能衰竭等一系列臨床表現(xiàn)的一種綜合征。
羊水栓塞處理程序
急救辦法:
原則上產(chǎn)科處理應(yīng)在改善母體呼吸循環(huán)功能、糾正凝血功能障礙后進(jìn)行。①發(fā)病時(shí)羊膜尚未破裂,則應(yīng)迅速破膜,以阻斷羊水繼續(xù)進(jìn)人母體循環(huán);②第一產(chǎn)程,胎膜已破,宮口仍未開(kāi)全,胎兒不能立即娩出者,應(yīng)立即剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩,因?yàn)榧词怪委熀蟛∏橛兴棉D(zhuǎn),但病因未除,病情仍可能惡化;③第二產(chǎn)程,宮口已開(kāi)全,宜及早產(chǎn)鉗助產(chǎn),或胎頭吸引,或臀牽引娩出胎兒;④凡產(chǎn)后發(fā)現(xiàn)無(wú)法控制的陰道出血,均應(yīng)盡早行子宮切除術(shù),即使在休克情況下,也要果斷進(jìn)行手術(shù)。最好作全子宮切除術(shù),消除宮頸管血竇出血及血竇中羊水內(nèi)容物由頸管靜脈進(jìn)人母體循環(huán),使病情繼續(xù)惡化。手術(shù)后應(yīng)置腹腔引流條,以便觀察內(nèi)出血量及凝血情況。
產(chǎn)科DIC
彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC)是產(chǎn)科的危急重癥,它不是一種獨(dú)立的疾病,而是一個(gè)由多種病因引起的、以嚴(yán)重的止血功能紊亂為主要特征的病理過(guò)程。病理產(chǎn)科易并發(fā)DIC,是導(dǎo)致產(chǎn)婦死亡的主要原因之一。產(chǎn)科DIC可發(fā)生于正?;虍惓5娜焉锖笃?、分娩期或產(chǎn)后某一短暫的時(shí)期,主要誘發(fā)原因?yàn)檠蛩ㄈ?、胎盤(pán)早剝、死胎滯留與妊娠高血壓綜合征(先兆子癇與子癇),其它如感染性流產(chǎn)等亦可發(fā)生DIC。
急救辦法:
治療原發(fā)病,力爭(zhēng)去除病因,如控制妊高征及各種感染,積極處理大子宮產(chǎn)后宮縮乏力,采用按摩子宮及應(yīng)用縮宮素等方法加速宮縮,如一般方法難以有效止血而發(fā)生休克者,應(yīng)及時(shí)行全子宮切除術(shù)。積極有效地?fù)尵仁а孕菘?,呼吸支持,維持好必要的氧供,補(bǔ)充凝血成分與血小板,加強(qiáng)各臟器功能的監(jiān)測(cè)。?
DIC的主要臨床表現(xiàn)及其機(jī)制
宮縮劇烈致子宮破裂
在妊娠期或分娩期子宮體部或子宮下段發(fā)生的裂傷叫子宮破裂。子宮破裂是嚴(yán)重的產(chǎn)科并發(fā)癥之一,常引起母兒死亡。子宮破裂多由于產(chǎn)道、胎兒、胎位的異常如骨產(chǎn)道狹窄、巨大兒、腦積水、忽略性橫位等引起胎先露下降受阻,子宮強(qiáng)烈收縮而發(fā)生。多發(fā)生在分娩過(guò)程中,個(gè)別可發(fā)生在妊娠晚期,如疤痕子宮的疤痕破裂。
急救辦法:
醫(yī)務(wù)人員一旦發(fā)現(xiàn)子宮破裂的先兆,必須立即采取有效措施,抑制宮縮,使子宮放松,盡可能快速行剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩;如吸入乙醚、肌肉注射度冷丁等。對(duì)已有子宮破裂的產(chǎn)婦,多伴有出血性休克,即便是死胎也必須盡可能就地快速剖宮取出死胎,并快速輸液輸血,糾正休克。如果破口較大或有多處撕裂,且感染可能很大者,應(yīng)考慮作次全子宮切除術(shù)。
產(chǎn)褥感染
解放軍總醫(yī)院婦產(chǎn)科2005-2010年30例產(chǎn)褥感染病例分析
產(chǎn)褥感染是指分娩及產(chǎn)褥期生殖道受病原體侵襲,引起局部或全身的感染。發(fā)病率為6%,是目前孕產(chǎn)婦死亡的四大原因之一。大多數(shù)產(chǎn)褥感染的產(chǎn)婦均存在原發(fā)病、妊娠合并癥及分娩并發(fā)癥,而且多由手術(shù)及分娩損傷引起,這些因素有些是相互關(guān)聯(lián)的,如產(chǎn)前貧血、體質(zhì)下降、易出現(xiàn)宮內(nèi)感染,而宮內(nèi)感染易發(fā)生羊膜腔感染,從而導(dǎo)致胎膜早破發(fā)生,產(chǎn)程延長(zhǎng)宮縮乏力而致產(chǎn)后出血。由于體質(zhì)下降,易受病原體侵入,從而發(fā)生產(chǎn)褥感染。
急救辦法:
為了減少產(chǎn)褥感染的發(fā)生率,應(yīng)加強(qiáng)圍產(chǎn)期的保健及管理工作,及早發(fā)現(xiàn)妊娠相關(guān)合并癥并及時(shí)糾正處理。對(duì)于已發(fā)生產(chǎn)褥感染的產(chǎn)婦,應(yīng)積極糾正貧血和電解質(zhì)紊亂,增強(qiáng)免疫力,輕癥患者在此基礎(chǔ)上加用有效足量的抗菌藥物后,可在短期內(nèi)控制癥狀和體征并痊愈。盡量清除宮內(nèi)殘留物及感染病灶,高熱患者盡量做血培養(yǎng)加藥敏試驗(yàn),以達(dá)到理想的治療效果。
臀位合并胎膜早破臍帶脫出
臍帶脫垂是產(chǎn)科急癥之一,發(fā)生率為0.4%~10%,易導(dǎo)致嚴(yán)重的胎兒窘迫。臍帶血循環(huán)阻斷超過(guò)7~8分鐘則胎死宮內(nèi),如不及時(shí)處理可致圍生兒死亡高達(dá)20%~30%。胎方位異常對(duì)前羊膜囊壓力不均勻,常致胎膜早破,發(fā)生臍帶脫垂是頭先露的10倍,新生兒顱內(nèi)出血的發(fā)生率是頭先露的10倍,臀先露導(dǎo)致圍生兒的發(fā)病率與死亡率均增高。
急救辦法:
產(chǎn)婦一旦發(fā)生胎膜早破,第一時(shí)間先撥打120急救,并讓產(chǎn)婦躺下,以防止胎兒的臍帶脫垂,同時(shí)采取把臀位抬高的體位,減慢羊水流出速度,待羊水流出量減少后,再將產(chǎn)婦平穩(wěn)地運(yùn)送到醫(yī)院。不可認(rèn)為預(yù)產(chǎn)期未到,不必送醫(yī),只要在孕期發(fā)生破水,不管有沒(méi)有子宮收縮,都必須立即趕往醫(yī)院就診,在送院途中,也要保持臀高的躺臥姿勢(shì)。同時(shí)還要注意安撫產(chǎn)婦的情緒,以免情緒緊張加劇宮縮。如破膜時(shí)間超過(guò)12h,仍無(wú)宮縮,應(yīng)考慮行剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩。
參考文獻(xiàn)
產(chǎn)科醫(yī)生經(jīng)常稱(chēng)自己從事的職業(yè)是血腥的事業(yè),中國(guó)的孕產(chǎn)婦死亡率,從1949年以前的是十萬(wàn)分之上千,降到現(xiàn)在的十萬(wàn)分之二三十。事實(shí)上,在中國(guó)生孩子,基本上是一件安全的事情。我們不可能因?yàn)闀?huì)出現(xiàn)類(lèi)似的罕見(jiàn)病,而主張大家都去大城市生孩子,這不現(xiàn)實(shí)也沒(méi)必要。[詳細(xì)]
《羊水栓塞綜合征研究進(jìn)展》,全國(guó)婦產(chǎn)科高級(jí)學(xué)術(shù)論壇論文集,2001年12月;
《產(chǎn)科出血并發(fā)癥及治療效果分析》,當(dāng)代醫(yī)學(xué),2014年2月第20卷第4期;
《產(chǎn)科危急重癥救治情況分析》,現(xiàn)代醫(yī)院,2011年4月第11卷第4期;
《產(chǎn)褥感染相關(guān)因素分析》,中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2012年第22卷第3期。
《胎膜早破伴臍帶脫垂的雙胎臀位搶救成功1例》,實(shí)用婦產(chǎn)科雜志,2009年6月第25卷第6期。
對(duì)于身材相對(duì)矮小、盆骨位比較小的女性而言,在分娩前需要進(jìn)行骨產(chǎn)道的檢查,如果存在骨產(chǎn)道異常的話(huà),要結(jié)合胎兒大小、產(chǎn)力等因素來(lái)確定分娩方式。那么, 骨產(chǎn)道異常怎么診斷呢 ?
骨產(chǎn)道異常怎么診斷 骨盆是產(chǎn)道的主要構(gòu)成部分,其大小和形狀與分娩的難易有直接關(guān)系。骨盆結(jié)構(gòu)形態(tài)異常,或徑線較正常為短,稱(chēng)為骨盆狹窄。骨盆狹窄以骨盆入口前后徑較多見(jiàn)。盆腔(中段)及骨盆出口狹窄較少見(jiàn)。產(chǎn)道正常而胎兒過(guò)大,因相對(duì)頭盆不稱(chēng)而引起的難產(chǎn),其臨床表現(xiàn)及處理與骨盆狹窄相同。
在分娩過(guò)程中,骨盆是個(gè)不變的因素。狹窄骨盆影響胎位和胎先露部在分娩機(jī)制中的下降及內(nèi)旋轉(zhuǎn),也影響宮縮。在估計(jì)分娩難易時(shí),骨盆是考慮的一個(gè)重要因素。在妊娠期間應(yīng)查清骨盆有無(wú)異常,有無(wú)頭盆不稱(chēng),及早做出診斷,以決定適當(dāng)?shù)姆置浞绞健?/p>
1、病史。詢(xún)問(wèn)孕婦幼年有無(wú)佝僂病、脊隨灰質(zhì)炎、脊柱和髖關(guān)節(jié)結(jié)核以及外傷史。若為經(jīng)產(chǎn)婦,應(yīng)了解既往有無(wú)難產(chǎn)史及其發(fā)生原因,新生兒有無(wú)產(chǎn)傷等。
2、一般檢查。測(cè)量身高,若孕婦身高在145cm以下,應(yīng)警惕均小骨盆。注意觀察孕婦的體型,步態(tài)有無(wú)跛足,有無(wú)脊柱及髖關(guān)節(jié)畸形,米氏菱形窩是否對(duì)稱(chēng),有無(wú)尖腹及懸垂腹等。
3、盆骨測(cè)量。骶恥外徑<17cm,應(yīng)懷疑為扁平骨盆;各徑小于正常值1.5cm以上者為均小骨盆;坐骨結(jié)節(jié)間徑在7cm以下者,多同時(shí)存在中段狹窄,應(yīng)進(jìn)一步骨盆內(nèi)測(cè)量。
4、頭盆關(guān)系檢查。產(chǎn)婦平臥,檢查胎頭與恥骨聯(lián)合間的關(guān)系。頭低于恥骨聯(lián)合水平者,稱(chēng)跨恥征,表明無(wú)頭盆不稱(chēng);兩者在同一水平線,為跨恥征可疑,可能有輕度頭盆不稱(chēng);頭高于恥骨聯(lián)合水平者,為跨恥征陽(yáng)性,說(shuō)明有明顯頭盆不稱(chēng)。
5、超聲檢查??蓽y(cè)量?jī)侯^雙頂徑及估計(jì)胎兒大小,陰道超聲可作骨盆內(nèi)徑測(cè)量,可取代X線攝片。
骨產(chǎn)道異常分娩注意事項(xiàng) 在分娩過(guò)程中,應(yīng)安慰產(chǎn)婦,使其精神舒暢,信心倍增,保證營(yíng)養(yǎng)及水分的攝入,必要時(shí)補(bǔ)液。還需注意產(chǎn)婦休息,要監(jiān)測(cè)宮縮強(qiáng)弱,勤聽(tīng)胎心及檢查胎先露部下降程度。
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