如何鑒別診斷上瞼下垂？(上瞼下垂手術(shù)成功的要點(diǎn)是什么？)

如何鑒別診斷上瞼下垂？

為治療方法選擇的需要，必須對(duì)上瞼下垂類(lèi)型、病因，下垂程度、提上瞼肌功能，與全身及其他神經(jīng)肌肉的關(guān)系，認(rèn)真加以檢查及鑒別。

1.先天性上瞼下垂、后天獲得性上瞼下垂以及全局性上瞼下垂，在治療上常有很大區(qū)別，治療結(jié)果后天性下垂過(guò)度矯正常較先天性者為多，故治療前必須鑒別清楚。首先應(yīng)認(rèn)真詢(xún)問(wèn)病史，家族史及發(fā)病年齡。兒童的先天性上瞼下垂常合并弱視與不同視。全局性上瞼下垂，外觀似下垂而提上瞼肌功能存在，當(dāng)致病因素除去后，上瞼下垂即消失。引起假性上瞼下垂的因素：①眼球異常：如無(wú)眼球，眼球缺沒(méi)、眼球癆、小眼球等；②眼瞼移位：瞼腫瘤、淚腺腫瘤、霰粒腫、象皮病、瞼水腫、外傷粘連及瘢痕等；③瞼皮膚松弛癥；④Duane退縮綜合征。⑤Horner綜合征；⑥瞼痙攣等。

2.測(cè)量瞼裂高度：我國(guó)人瞼裂高度為7.41～8.92mm，而Wolff測(cè)量平均為15mm。因年齡不同，瞼殖高度與眼球關(guān)節(jié)有很大差異。

3.提上瞼肌功能測(cè)定：令患者睜眼向前平視及向上、向下注視分別測(cè)量瞼裂高度，并觀察瞼裂與眼球關(guān)系；記錄上瞼上舉持續(xù)時(shí)間，以判定提上瞼肌功能。為避免瞼裂開(kāi)大時(shí)受額時(shí)及皺眉肌的影響，在檢查時(shí)應(yīng)先用兩拇指緊壓患者眉弓再使患者向各方向注視，記錄瞼裂高度。上瞼完全不能上舉者為完全下垂，能輕度上舉者為不完全下垂。術(shù)前應(yīng)將患者向各方向注視留影以作參考。

4.若懷疑有重癥肌無(wú)力、應(yīng)作Tensilin試驗(yàn)，若日終下垂加重且患者為老年人則可能有老年性下垂同時(shí)有肌無(wú)力。

5.在成年人作下垂手術(shù)前應(yīng)請(qǐng)神經(jīng)科會(huì)診。

上瞼下垂手術(shù)成功的要點(diǎn)是什么？

上瞼下垂矯正術(shù)的成功要點(diǎn)有：　　1.選擇好手術(shù)方式：額肌瓣止點(diǎn)下移懸吊術(shù)，適用于任何類(lèi)型上瞼下垂，特別是重度的上瞼下垂患者，但病人的額肌應(yīng)有功能存在。輕中度上瞼下垂者，可用上瞼提肌縮短術(shù)矯正?！　?.調(diào)整好瞼裂高度：不論用哪種方法糾正上瞼下垂，均應(yīng)調(diào)整好瞼裂高度。過(guò)寬則術(shù)后暴露性角膜炎嚴(yán)重，過(guò)窄則糾正效果不滿意。　　3.用額肌瓣止點(diǎn)下移轉(zhuǎn)移懸吊時(shí)，剝離成形的整個(gè)額肌瓣(包括轉(zhuǎn)入上瞼的部分)都保留有良好的收縮功能，這是手術(shù)成功的基礎(chǔ)?！　?.瞼板固定位置要適當(dāng)：不論用哪種方法，瞼板上固定的三點(diǎn)位置要恰當(dāng)，中線點(diǎn)過(guò)低則上瞼提起過(guò)度會(huì)形成“三角眼”，過(guò)高則上瞼提起不足，上瞼下垂糾正不滿意?！　?.單側(cè)上瞼下垂糾正后，健側(cè)應(yīng)做成雙眼皮，以使其兩側(cè)基本對(duì)稱(chēng)?！　?.術(shù)前，對(duì)受術(shù)者應(yīng)認(rèn)真檢查，作好鑒別診斷。選擇適當(dāng)?shù)氖中g(shù)方法
。　　嚴(yán)重的上瞼下垂不僅會(huì)影響人面部的美觀，還會(huì)影響我們的視力，所以先天性上瞼下垂患者應(yīng)該及時(shí)要美容整形醫(yī)院咨詢(xún)治療，以免延誤最佳的治療時(shí)機(jī)，為自己的生活帶來(lái)更大的不便。

動(dòng)眼神經(jīng)的鑒別診斷

（一）核性及束性麻痹　因動(dòng)眼神經(jīng)核在中腦占據(jù)的范圍較大，故核性損害多引起不全麻痹，且多為兩側(cè)性，可見(jiàn)有神經(jīng)梅毒，臘腸中毒及白喉等。束性損害多引起一側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)麻痹，表現(xiàn)為同側(cè)瞳孔擴(kuò)大，調(diào)節(jié)機(jī)能喪失及瞼下垂，眼球被外直肌及上斜肌拉向外側(cè)并稍向下方。
1、腦干腫瘤:特征的臨床表現(xiàn)為出現(xiàn)交叉性麻痹，即病變節(jié)段同側(cè)的核及核下性顱神經(jīng)損害及節(jié)段下對(duì)側(cè)的錐體束征。顱神經(jīng)癥狀因病變節(jié)段水平和范圍不同而異。如中腦病變多表現(xiàn)為病變側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)麻痹，橋腦病變可表現(xiàn)為病變側(cè)眼球外展及面神經(jīng)麻痹，同側(cè)面部感覺(jué)障礙以及聽(tīng)覺(jué)障礙。延髓病變可出現(xiàn)病變側(cè)舌肌麻痹、咽喉麻痹、舌后1/3味覺(jué)消失等。腦干誘發(fā)電位、CT、MRI可明確診斷。
2、腦干損傷:多有明確的外傷史,傷后長(zhǎng)時(shí)間的昏迷,且有眼球運(yùn)動(dòng)障礙等,診斷不難。
3、顱底骨折:顱腦外傷后可損傷頸內(nèi)動(dòng)脈，產(chǎn)生頸內(nèi)動(dòng)脈—海綿竇瘺出現(xiàn)眼球運(yùn)動(dòng)受限和視力減退，同時(shí)可有頭部或眶部連續(xù)性雜音，搏動(dòng)性眼球突出。
（二）周?chē)月楸?br>1、顱底動(dòng)脈瘤:動(dòng)眼神經(jīng)麻痹單獨(dú)出現(xiàn)時(shí)，常見(jiàn)于顱底動(dòng)脈瘤而罕見(jiàn)于其他腫瘤。本病多見(jiàn)于青壯年，多有慢性頭痛及蛛網(wǎng)膜下腔出血病史，亦可以單獨(dú)的動(dòng)眼神經(jīng)麻痹出現(xiàn)。腦血管造影多能明確診斷。
2、顱內(nèi)占位性病變（intracranialspaceoccupyinglesion）:在顱腦損傷顱內(nèi)壓增高及腦腫瘤晚期，一般皆表示已發(fā)生小腦幕切跡疝。表現(xiàn)為病側(cè)瞳孔擴(kuò)大及光反應(yīng)消失，對(duì)側(cè)肢體可出現(xiàn)癱瘓，繼之對(duì)側(cè)瞳孔也出現(xiàn)擴(kuò)大，同時(shí)伴有意識(shí)障礙。根據(jù)病史及頭顱CT檢查多能明確診斷。
3、海綿竇血栓形成及竇內(nèi)動(dòng)脈瘤:可表現(xiàn)為海綿竇綜合征，除了動(dòng)眼神經(jīng)癱瘓外，還有三叉神經(jīng)第一支損害，眶內(nèi)軟組織，上下眼瞼、球結(jié)膜、額部頭皮及鼻根部充血水腫，眼球突出或視乳頭水腫，炎癥所致者常伴有全身感染癥狀，結(jié)合眶部X線片及腰椎穿刺及血常規(guī)檢查可明確診斷。
4、眶上裂綜合征與眶尖綜合征:前者具有動(dòng)眼、滑車(chē)、外展神經(jīng)與三叉神經(jīng)第一支功能障礙，后者除此3對(duì)顱神經(jīng)損害外，常伴有視力障礙，結(jié)合眶部視神經(jīng)孔X線片，血液化驗(yàn)、眶部CT等多能明確診斷。
5、腦膜炎:腦膜炎引起的動(dòng)眼神經(jīng)損害多為雙側(cè)性，且多與滑車(chē)、外展神經(jīng)同時(shí)受累。腦脊液檢查細(xì)胞數(shù)、蛋白定量增高。 上瞼下垂和斜視 (常見(jiàn))： 根據(jù)動(dòng)眼神經(jīng)支配的眼外肌麻痹表現(xiàn)，患眼呈不同程度的上瞼下垂和外斜視， 圖7 右側(cè)先天性動(dòng)眼神經(jīng)麻痹，受累眼外斜視、正常的瞳孔集合反應(yīng)、輕微的上瞼下垂、上抬受限、內(nèi)陷和內(nèi)收伴有輕度下斜和內(nèi)旋斜視。眼球向上、向下和向內(nèi)運(yùn)動(dòng)均受限。眼球輕度突出。眼球向下轉(zhuǎn)時(shí)有內(nèi)旋轉(zhuǎn)。
瞳孔改變 (常見(jiàn))：瞳孔散大，對(duì)光反射和近反射消失，調(diào)節(jié)麻痹
弱視 (常見(jiàn))：由于視覺(jué)刺激減少，視力下降且不能矯正，先天性常見(jiàn) 假性Graefe 征 (不常見(jiàn))：患眼試圖向下轉(zhuǎn)時(shí)，上瞼上舉
假性Argyll-Robertson 瞳孔 (不常見(jiàn))：患眼瞳孔散大，對(duì)光反應(yīng)消失。當(dāng)眼球集合和向內(nèi)轉(zhuǎn)時(shí)，瞳孔收縮。
水平注視眼瞼運(yùn)動(dòng)障礙 (不常見(jiàn))：外轉(zhuǎn)時(shí)瞼裂變小，內(nèi)轉(zhuǎn)時(shí)瞼裂變寬
動(dòng)眼神經(jīng)錯(cuò)向綜合征 (不常見(jiàn))： 垂直方向注視時(shí)眼球后退、垂直方向注視時(shí)眼球內(nèi)轉(zhuǎn)。 （一）橋腦出血及腫瘤 因與面神經(jīng)在橋腦中關(guān)系密切，這兩個(gè)神經(jīng)的核性或束性麻痹常同時(shí)存在，表現(xiàn)為病側(cè)外展及面神經(jīng)的麻痹和對(duì)側(cè)偏癱，稱(chēng)為Millard-Gubler氏征群。起病常較突然并迅速昏迷，雙瞳孔針尖樣改變。根據(jù)臨床表現(xiàn)結(jié)合CT、MRI檢查診斷不難確立。
（二）巖尖綜合征　急性中耳炎的巖骨尖部局限性炎癥及巖骨尖腦膜瘤可引起外展神經(jīng)麻痹，并伴有聽(tīng)力減退及三叉神經(jīng)分布區(qū)的疼痛，稱(chēng)為Gradenigo氏征群；X線攝片可發(fā)現(xiàn)該處骨質(zhì)破壞或炎癥性改變。結(jié)合病史及CT檢查可確立診斷。
（三）鼻咽癌 外展神經(jīng)在顱底前部被侵犯的原因以鼻咽癌最為多見(jiàn)，其次為海綿竇內(nèi)動(dòng)脈瘤及眶上裂區(qū)腫瘤。中年病人出現(xiàn)單獨(dú)的外展神經(jīng)麻痹或同時(shí)有海綿竇征群的其它表現(xiàn)時(shí)，應(yīng)首先考慮鼻咽癌的存在。常伴有鼻衄、鼻塞，可出現(xiàn)頸淋巴結(jié)腫大，作鼻咽部檢查、活檢、顱底X線檢查可確診。

上瞼下垂矯正手術(shù)需要注意哪些問(wèn)題

1、術(shù)前，對(duì)受術(shù)者應(yīng)認(rèn)真檢查，作好鑒別診斷。選擇適當(dāng)?shù)氖中g(shù)方法。 2、額肌瓣止點(diǎn)下移懸吊術(shù)，適用于任何類(lèi)型上瞼下垂，特別是重度的上瞼下垂患者，但病人的額肌應(yīng)有功能存在。輕中度上瞼下垂者，可用上瞼提肌縮短術(shù)矯正。 3、調(diào)整好瞼裂高度：不論用哪種方法糾正上瞼下垂，均應(yīng)調(diào)整好瞼裂高度。過(guò)寬則術(shù)后暴露性角膜炎嚴(yán)重，過(guò)窄則糾正效果不滿意。 4、用額肌瓣止點(diǎn)下移轉(zhuǎn)移懸吊時(shí)，剝離成形的整個(gè)額肌瓣(包括轉(zhuǎn)入上瞼的部分)都保留有良好的收縮功能，這是手術(shù)成功的基礎(chǔ)。 5、瞼板固定位置要適當(dāng)：不論用哪種方法，瞼板上固定的三點(diǎn)位置要恰當(dāng)，中線點(diǎn)過(guò)低則上瞼提起過(guò)度會(huì)形成“三角眼”，過(guò)高則上瞼提起不足，上瞼下垂糾正不滿意。 6、單側(cè)上瞼下垂糾正后，健側(cè)應(yīng)做成雙眼皮，以使其兩側(cè)基本對(duì)稱(chēng)。 上瞼下垂矯正手術(shù)并不復(fù)雜，只要做到上述的注意問(wèn)題，就能有很好的效果。要想保證手術(shù)的效果和安全性，一定要選擇正規(guī)的醫(yī)療整形機(jī)構(gòu)。

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