。
原發(fā)性青光眼通常成因不明，且可能一出生就帶有病因
，青光眼確實(shí)成因可以說是醫(yī)學(xué)上最大謎團(tuán)之一
，尤其是原發(fā)性。續(xù)發(fā)性則和外傷
、眼內(nèi)發(fā)炎
、眼睛手術(shù)、糖尿病等血管疾病及使用類固醇等多重原因有關(guān)
。
例如有一種續(xù)發(fā)性急性青光眼是由于白內(nèi)障過于成熟
、擠壓眼內(nèi)空間
，加上氣候驟降眼內(nèi)微血管收縮，造成水晶體腫大
，壓到眼內(nèi)排水途徑
，水分排不出，眼壓急速升高而導(dǎo)致急性青光眼發(fā)作
。
統(tǒng)計(jì)上有意義的數(shù)據(jù)表明
，身材嬌小、遠(yuǎn)視
、年逾55歲的女性有較大青光眼罹患率
，身材嬌小者相對(duì)眼軸也較短是理由之一。
青光眼如何確診 知乎
青光眼的基本檢查法包括四方面：眼壓測(cè)量
，房角評(píng)價(jià)
，眼底視盤和神經(jīng)纖維層判讀，視野判讀
。本文將分別討論針對(duì)基層眼科醫(yī)師的四種基本檢查法目前在臨床應(yīng)用方面存在的誤區(qū)和基層眼科需要重視并開展的工作
。
1眼壓測(cè)量
眼壓是青光眼最基本的測(cè)量參數(shù)。大部分青光眼是由于眼壓升高導(dǎo)致視神經(jīng)
、視野出現(xiàn)特征性損害的一組疾病
，因此獲得較為準(zhǔn)確的眼壓數(shù)值對(duì)于青光眼的診治非常重要。臨床工作中經(jīng)常出現(xiàn)的問題是基層眼科醫(yī)師根據(jù)1次或2次患者的眼壓測(cè)量值高于正常值
，即診斷為青光眼
，并行手術(shù)治療，出現(xiàn)這種情況是由于不了解眼壓測(cè)量的基本原理以及不清楚如何解讀眼壓的測(cè)量結(jié)果
。
目前眼壓計(jì)的設(shè)計(jì)原理均是根據(jù)Imbert-Fick原理設(shè)計(jì)的
，這一原理假設(shè)眼球是一個(gè)理想的球體，角膜和鞏膜的物理特性一致
，角膜本身不具有彈性
，淚液無表面張力，給予眼球壓力時(shí)
，眼球容積不會(huì)發(fā)生改變
；此時(shí)給予眼球一個(gè)與眼內(nèi)壓力平衡的外界壓力時(shí)，這一外界壓力即為眼內(nèi)壓力
。但在現(xiàn)實(shí)生活中
，上述條件均不存在；因此
，所有的眼壓計(jì)獲得的眼壓值和真實(shí)眼壓有一定差距
。如果不理解眼壓測(cè)量的基本原理和不同眼壓計(jì)的優(yōu)缺點(diǎn)，即易出現(xiàn)誤診。
目前臨床上應(yīng)用的眼壓計(jì)主要分為兩種：壓陷式眼壓計(jì)和壓平式眼壓計(jì)
。壓陷式眼壓計(jì)主要以schiotz眼壓計(jì)為代表
，其特點(diǎn)為：操作簡(jiǎn)單，易攜帶
，價(jià)格低廉
，患者臥位檢查；缺點(diǎn)為：誤差較大
，測(cè)量時(shí)需接觸角膜
，有感染的風(fēng)險(xiǎn)。schiotz眼壓計(jì)主要應(yīng)用于偏遠(yuǎn)地區(qū)
，先天性青光眼或老年臥床患者
。使用schiotz眼壓計(jì)減少誤差的關(guān)鍵是測(cè)量后應(yīng)校正測(cè)量結(jié)果，相關(guān)表格可于《臨床青光眼學(xué)》查到
。壓平眼壓計(jì)的主要代表為Goldmann眼壓計(jì)
，Goldmann眼壓計(jì)是目前眼壓測(cè)量的“金標(biāo)準(zhǔn)”，是測(cè)量結(jié)果最接近于真實(shí)眼壓的測(cè)量設(shè)備
。但其價(jià)格較貴
，需要安裝在裂隙燈上，不易攜帶
，學(xué)習(xí)曲線較長(zhǎng)
，測(cè)量時(shí)與角膜接觸，易損傷角膜
。
Goldmann眼壓計(jì)的測(cè)量結(jié)果需根據(jù)角膜厚度進(jìn)行校正
。非接觸眼壓計(jì)是目前應(yīng)用較多的一類眼壓計(jì)，其特點(diǎn)為：不接觸角膜
，無感染風(fēng)險(xiǎn)
，操作簡(jiǎn)單，學(xué)習(xí)曲線短
，容易掌握
，其缺點(diǎn)為：價(jià)格昂貴，測(cè)量誤差有時(shí)較大
，不易攜帶。
在基層醫(yī)院眼科具備schiotz眼壓計(jì)即可很好地開展工作
。同時(shí)需要注意的是眼壓測(cè)量單次結(jié)果并不能說明問題
。由于眼壓和血壓等其他機(jī)體參數(shù)一樣，具有晝夜節(jié)律的改變
，因此
，在青光眼特別是原發(fā)性開角型青光眼的診斷和治療隨訪中，24小時(shí)眼壓測(cè)量具有非常重要的意義
。眼壓測(cè)量的結(jié)果還需同時(shí)結(jié)合眼底和視野改變
，如果具有特征性的青光眼眼底和視野改變
，才能診斷為青光眼。
2房角檢查法
房角是眼內(nèi)房水外引流出眼球的重要結(jié)構(gòu)
，房角組織的任何改變均可能造成眼壓的變化
。房角鏡檢查是對(duì)房角結(jié)構(gòu)進(jìn)行觀察的重要手段。房角鏡不但可以判斷房角的關(guān)閉和開放
，還可以觀察小梁網(wǎng)色素沉著
、小梁網(wǎng)血管、小梁網(wǎng)上的炎性細(xì)胞等
，因此
，其在青光眼診斷中的作用不可替代。由于房角鏡檢查的學(xué)習(xí)曲線較長(zhǎng)
，同時(shí)近年UBM的廣泛應(yīng)用
，很多臨床醫(yī)師使用UBM檢查替代房角鏡檢查，不重視房角鏡的學(xué)習(xí)和使用
，造成目前廣大基層眼科醫(yī)師甚至較大醫(yī)院的眼科醫(yī)師未能掌握房角鏡檢查法
。UBM是利用高頻超聲對(duì)眼前節(jié)進(jìn)行成像，觀察房角的開放程度和虹膜睫狀體的形態(tài)
。由于UBM沒有改變房角的形態(tài)
，可以被認(rèn)為是房角的靜態(tài)檢查，同時(shí)UBM不能觀察到360°房角的關(guān)閉情況
，只能獲得4個(gè)或8個(gè)房角切面圖
，因此觀察范圍較房角鏡小，也不能觀察到小梁網(wǎng)色素沉著及小梁網(wǎng)新生血管等改變
，并且對(duì)于房角貼附性關(guān)閉
，UBM亦不能判斷，但利用房角鏡的動(dòng)態(tài)檢查法即可鑒別
。
綜上所述
，房角鏡檢查是UBM不能替代的，同時(shí)房角鏡價(jià)格低廉
，易攜帶
，適合基層醫(yī)院使用。UBM的優(yōu)點(diǎn)為能夠判斷房角關(guān)閉的機(jī)制
，同時(shí)還能夠觀察虹膜后的結(jié)構(gòu)
，為原發(fā)性閉角型青光眼的下一步治療提供指導(dǎo)建議。房角鏡和UBM在臨床上是互補(bǔ)關(guān)系
，由于UBM價(jià)格較昂貴
，在基層醫(yī)院眼科，掌握房角鏡檢查法即可滿足對(duì)青光眼的診斷。
3眼底視盤和神經(jīng)纖維層觀察
青光眼特征性眼底視盤和神經(jīng)纖維層改變是青光眼診斷的核心
。最近的美國(guó)視覺與眼科研究協(xié)會(huì)（ARVO）會(huì)議上世界青光眼協(xié)會(huì)原發(fā)性開角型青光眼共識(shí)已將特征性眼底視盤和神經(jīng)纖維層改變作為青光眼診斷的唯一要點(diǎn)
。這也是基層眼科醫(yī)師診斷青光眼的難點(diǎn)之一。青光眼特征性眼底視盤和神經(jīng)纖維層改變包括杯盤比擴(kuò)大
、盤沿切跡
、盤沿線狀出血、神經(jīng)纖維層楔狀缺損等
。使用直接檢眼鏡觀察眼底
，放大倍數(shù)大，但沒有立體感
，對(duì)于視杯邊緣的判斷較為困難
。目前建議使用裂隙燈前置鏡觀察視盤，除可獲得清晰的立體圖像外
，對(duì)視杯邊緣
、血管走行、盤沿切跡的判斷均優(yōu)于直接檢眼鏡
。前置鏡價(jià)格低廉
，借助裂隙燈即可使用，簡(jiǎn)單方便
，適合基層眼科醫(yī)師使用
；唯一的缺點(diǎn)是成像為倒像，初學(xué)者需要一定的時(shí)間學(xué)習(xí)掌握
。
4視野判讀
青光眼特征性視野改變是青光眼診斷的標(biāo)準(zhǔn)之一
。目前常用的視野為電腦靜態(tài)視野，主要評(píng)價(jià)30°范圍內(nèi)視網(wǎng)膜光敏感度的變化
。視野判讀存在的問題在于很多臨床醫(yī)師主要根據(jù)視野結(jié)果中的灰度圖判斷視野損害的嚴(yán)重程度
，灰度圖是根據(jù)視野的原始數(shù)據(jù)圖產(chǎn)生的，其中白內(nèi)障
、玻璃體混濁等屈光間質(zhì)的因素會(huì)影響灰度圖的結(jié)果
，因此單純根據(jù)灰度圖判斷青光眼視野損害程度存在誤差。對(duì)視野的判讀首先應(yīng)閱讀視野質(zhì)量控制參數(shù)
，判讀視野結(jié)果的質(zhì)量是否可信
，這些參數(shù)包括固視丟失、假陽性和假陰性
。
如結(jié)果可信
，方可進(jìn)行下一步判讀，如結(jié)果不可信
，需患者重新復(fù)查視野。當(dāng)質(zhì)量控制參數(shù)顯示結(jié)果可信后，需要關(guān)注的是模式偏差概率圖中的監(jiān)測(cè)點(diǎn)的光敏感度下降的概率
，同時(shí)還應(yīng)關(guān)注半側(cè)視野比較參數(shù)
、平均光敏感度變異和模式偏差變異，根據(jù)上述結(jié)果判讀視野是否正常
，是否屬于青光眼視野改變
。
開角型青光眼的檢查
由于早期病變很輕微，經(jīng)常診斷困難
，一些眼底檢查和圖象分析系統(tǒng)能夠從不同角度提供信息和診斷依據(jù)如：眼底照相機(jī)
、海德堡視網(wǎng)膜斷層掃描儀（HRT）、光學(xué)相干視網(wǎng)膜斷層掃描儀（OCT）
、GDX青光眼診斷儀等等
。[10-12]
視野檢查的手段是視野計(jì)，計(jì)算機(jī)控制的全自動(dòng)靜態(tài)視野計(jì)能夠通過定量檢測(cè)而發(fā)現(xiàn)早期視野缺損
，也能定期監(jiān)測(cè)視野有無惡化
。為了確認(rèn)視野缺損，或者視野有無進(jìn)展
，多次視野檢查是必要的
。[13-15]
青光眼的癥狀有哪些？
疾病種類
青光眼的種類主要有四種:先天性青光眼
、原發(fā)性青光眼、繼發(fā)性青光眼
、混合型青光眼
。各種類型的青光眼的臨床表現(xiàn)及特點(diǎn)各不相同。一
、先天性青光眼：根據(jù)發(fā)病年齡又可為嬰幼兒性青光眼及青少年性青光眼
。30歲以下的青光眼均屬此類范疇。先天性青光眼形成的原因是胚胎發(fā)育過程中
，眼前房角發(fā)育異常
，致使房水排出受阻，引起眼壓升高
。25-80%的病人半年內(nèi)顯示出來
，90%的患兒到一歲時(shí)可確診。10%的病人在1-6歲時(shí)出現(xiàn)癥狀
。
1.嬰幼兒性青光眼：一般將0-3歲青光眼患兒歸為此類
。此型是先天性青光眼中最常見者。母體內(nèi)即患病
，出生后立即或緩慢表現(xiàn)出癥狀
。一般是雙眼性病變
，但卻不一定同時(shí)起病，也有25-30%患兒?jiǎn)窝郯l(fā)病
。臨床表現(xiàn)為出生后眼球明顯突出
，頗似牛的眼睛故稱“牛眼”，怕光
、流淚
、喜揉眼、眼瞼痙攣
，角膜混濁不清
、易激動(dòng)哭鬧、飲食差或嘔吐
、汗多等到全身癥狀
。此型的預(yù)后關(guān)鍵在于及時(shí)正確診斷，因小兒眼球壁正處于發(fā)育階段
，查眼壓
，可能正常，而眼底檢查不好配合
，所以缺乏青光眼豐富俅簿
。
2.青少年性青光眼：發(fā)病年齡3-30歲之間。此型臨床表現(xiàn)與開角型青光眼相似
，發(fā)病隱蔽
，危害性極大。近年來此型多發(fā)生于近視患者且有發(fā)病率不斷上升的趨勢(shì)
。90%以上的患者并不表現(xiàn)為典型青光眼癥狀
，而是以“近視、視疲勞
、頭痛
、失眠”，甚至不知不覺失明而來就診
，詳細(xì)檢查才知道是青光眼
。有的患者查出來青光眼，但自己錯(cuò)誤的認(rèn)為
，我現(xiàn)在又沒有什么感覺
，視力也可以，不可能象大夫說的那么嚴(yán)重
，真正失明了
，那時(shí)后悔也來不及了，只能在黑暗中痛苦的渡過終生
。
二
、原發(fā)性青光眼：根據(jù)前房前角的形態(tài)及發(fā)病緩急
，又分為急、慢性閉角型青光眼
、開角型青光眼等：
1.急性閉角型青光眼：急性閉角型青光眼的發(fā)生
，是由于眼內(nèi)房角突然狹窄或關(guān)閉，房水不能及時(shí)排出
，引起房水漲滿、眼壓急劇升高而造成的
。多發(fā)于中老年人
，40歲以上占90%。女性發(fā)病率較高
，男女比例為1：4
。來勢(shì)兇猛，癥狀輕劇
，發(fā)病時(shí)前房狹窄或完全關(guān)閉
，表現(xiàn)突然發(fā)作的劇烈眼脹頭痛、視力銳減
、眼球堅(jiān)硬如石
，結(jié)膜充血、惡心嘔吐
、大便秘結(jié)
、血壓升高，此時(shí)全身癥狀較重易被誤診為胃腸炎
、腦炎
、神經(jīng)性頭痛等病變。如得不到及時(shí)診治24-48小時(shí)即可完全失明無光感
，此時(shí)稱“暴發(fā)型青光眼”
，但臨床上有部分患者對(duì)疼痛忍受性輕強(qiáng)，僅表現(xiàn)為眼眶及眼部不適
，甚則眼部無任何癥狀
，而轉(zhuǎn)移至前額、耳部
、上頜竇
、牙齒等部疼痛。急性閉角型青光眼
，實(shí)則是因慢性閉角型青光眼反復(fù)遷延而來
。
2.慢性閉角型青光眼：此型占原發(fā)性青光眼患者50%以上，發(fā)病年齡30歲以上
，近年來
，隨著生活節(jié)奏的不斷加快
，社會(huì)競(jìng)爭(zhēng)日趨激烈，腦力勞動(dòng)者有急劇升高的趨勢(shì)
，此型發(fā)作一般者有明顯的誘因
，如情緒激動(dòng)、視疲勞
，用眼用腦過度
，長(zhǎng)期失眠，習(xí)慣性便秘
、婦女在經(jīng)期
，或局部、全身用藥不當(dāng)
、均可誘發(fā)
，表現(xiàn)為眼部干澀，疲勞不適
，脹痛
、視物模糊或視力下降、虹視
，頭昏痛
，失眠、血壓升高
。休息后可緩解
，有的患者無任何癥狀即失明，檢查時(shí)
，眼壓可正?div id="d48novz" class="flower left">
；虿▌?dòng)，或不太高20-30mmhg左右
，眼底早期可正常
，此型最易被誤診。如此反復(fù)發(fā)作前房角一旦粘連關(guān)閉即可形成暴發(fā)型青光眼
。
早期癥狀有四種：
一
，經(jīng)常覺得眼睛疲勞不適;
二，眼睛常常酸脹
，休息之后就會(huì)有所緩解;
三
，視力模糊，近視眼或老花眼突然加深;
四
，眼睛經(jīng)常覺得干澀
。
3.原發(fā)開角型青光眼：多發(fā)生于40以上的人。25%的患者有家族史
。絕大多數(shù)患者無明顯癥狀
，有的直至地失明也無不適感
。發(fā)作時(shí)前房角開放。此型的診斷最為關(guān)鍵
，目前一旦西醫(yī)確診都已經(jīng)有明顯的眼底改變
，因此必須全面、認(rèn)真排除每一個(gè)有青光眼苗頭的患者
，早期診斷
，早期治療，不要非等到確診為青光眼才去治療
，那時(shí)已喪失最佳治療時(shí)機(jī)
。
三、繼發(fā)性青光眼：由眼部及全身疾病引起的青光眼均屬此類
，病因頗復(fù)雜，種類繁多
，現(xiàn)僅簡(jiǎn)述最常見的幾種繼發(fā)性青光眼：
1.屈光不正(即近視
、遠(yuǎn)視)繼發(fā)青光眼：由于屈光系統(tǒng)調(diào)節(jié)失常，睫狀肌功能紊亂
，房水分泌失恒
，加之虹膜根部壓迫前房角，房水排出受阻
，所以引起眼壓升高
，此類患者的臨床特點(diǎn)是自覺視疲勞癥狀或無明顯不適，戴眼鏡無法矯正視力
，易誤診
，故有屈光不正病史的患者一旦出現(xiàn)無法解釋的眼部異常時(shí)應(yīng)及時(shí)找有青光眼豐富臨床經(jīng)驗(yàn)的大夫，詳細(xì)檢查
。
2.角
、結(jié)膜、葡萄膜炎繼發(fā)青光眼：眼內(nèi)炎癥引起房水混濁
、睫狀肌
、虹膜、角膜水腫
、房角變淺
，或瞳孔粘連，小梁網(wǎng)阻塞
，房水無法正常排出引起眼壓升高
。目前西醫(yī)對(duì)此病一般用抗生素、激素對(duì)癥治療
，人為干擾了自身免疫功能
，使病情反復(fù)發(fā)作
，遷延難愈。
3.白內(nèi)障繼發(fā)青光眼：晶體混濁在發(fā)展過程中
，水腫膨大
，或易位導(dǎo)致前房相對(duì)狹窄，房水排出受阻
，引起眼壓升高
，一旦白內(nèi)障術(shù)后，很快視神經(jīng)萎縮而失明
。
4.外傷性青光眼：房角撕裂
、虹膜根部斷離、或前房積血
、玻璃體積血
、視網(wǎng)膜震蕩，使房水分泌
、排出途徑受阻繼發(fā)青光眼視神經(jīng)萎縮
，如能積極中藥治療預(yù)后良好，手術(shù)只能修復(fù)受損傷的眼內(nèi)組織
，但其引起的眼底損傷無法糾正
，所以此型病人一般在當(dāng)時(shí)經(jīng)西醫(yī)處理后，認(rèn)為就好了
，不再治療
，一旦發(fā)現(xiàn)已視神經(jīng)萎縮，造成嚴(yán)重的視力損害
。
四
、混合型青光眼：兩種以上原發(fā)性青光眼同時(shí)存在，臨床癥狀同各型合并型
。
發(fā)現(xiàn)與治療
慢性單純性青光眼如能早期診斷
，對(duì)保護(hù)視功能極為重要。以下幾點(diǎn)對(duì)早發(fā)現(xiàn)
、早診斷很有幫助：
家族史：家庭成員有青光眼病史
，并自覺頭痛、眼漲
、視力疲勞
，特別是老花眼出現(xiàn)較早者，或頻換老花眼鏡的老年人
，應(yīng)及時(shí)到眼科檢查并定期復(fù)查
。
查眼壓：在青光眼早期眼壓常不穩(wěn)定，一天之內(nèi)僅有數(shù)小時(shí)眼壓升高。因此
，測(cè)量24小時(shí)眼壓曲線有助于診斷
。
眼底改變：視盤凹陷增大是青光眼常見的體征之一。早期視盤可無明顯變化
，隨著病情的發(fā)展
，視盤的生理凹陷逐漸擴(kuò)大加深，最后可直達(dá)邊緣
，形成典型的青光眼杯狀凹陷
。視盤鄰近部視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層損害是視野缺損的基礎(chǔ)，它出現(xiàn)在視盤或視野改變之前
。因此
，可作為開角型青光眼早期診斷指標(biāo)之一。
查視野：視野是診斷開角型青光眼的一項(xiàng)重要檢查
。開角型青光眼在視盤出現(xiàn)病理性改變時(shí)
，就會(huì)出現(xiàn)視野缺損。
對(duì)青光眼最好先用藥物治療
，若在最大藥量下仍不能控制眼壓
，可考慮手術(shù)治療。應(yīng)先用低濃度的藥液
，后用高濃度的藥液滴眼，并根據(jù)不同藥物的有效降壓作用時(shí)間
，決定每天點(diǎn)藥的次數(shù)
，最重要的是要保證在24小時(shí)內(nèi)能維持有效藥量，睡前可用眼膏涂眼
。
開角型青光眼治療后的隨訪也很重要
，即使眼壓已經(jīng)控制，仍應(yīng)每4～6周復(fù)查一次
，包括眼壓
、眼底和視力，每年應(yīng)檢查一次視野
，以保證治療的持續(xù)性和穩(wěn)定性
。
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