頜血部間隙感染的治療與護理

頜血部間隙感染的治療與護理

(一)中醫(yī)療法

1．辯證施治

(1)炎癥的早期可內服黃連解毒湯、消癰湯、五味消毒飲等；外敷如意金黃散。早期治療主要是清熱解毒，消腫止痛。

(2)膿腫形成后，治療除清熱解毒外，還要加用透膿、益氣養(yǎng)胃的藥?？蓛确改摐?，外敷拔毒膏。

(3)膿腫破潰后應調補脾胃，養(yǎng)陰補氣血可內服四君子湯、八珍湯。外敷化腐丹，有肉芽組織生長時，可敷用桃紅生肌膏以促其愈合。

2．針灸治療

(1)體針主穴：合谷、內庭。配穴：足三里、頰車、外關、曲池。以瀉法針刺。

(2)耳針：迭口頜、下頜、屏尖、神門、胃、腎上腺等穴，強刺激。

3．單驗方

將鮮劉寄奴與紅糖適量搗如泥，外敷患處。用于頜血部蜂窩組織炎張口受限、吞咽困難者。

(二)西醫(yī)療法

1．一般治療

患者應適當?shù)匦菹?，減少炎癥部位的運動，保持水電解質平衡。注意加強營養(yǎng)，同時應給予適當?shù)膶ΠY處理。

2．藥物治療

(1)合理地應用抗生素，首次就診者可根據(jù)經(jīng)驗選用敏感的廣譜抗菌素。

(2)應盡早檢測出感染的病原菌，及時有效地調整抗菌藥物的應用。對疑為敗血癥者，還應在應用抗菌藥前做細菌培養(yǎng)和藥敏試驗。

(3)盡量避免在炎癥區(qū)局部用抗菌藥，減少耐藥菌株的產(chǎn)生。

(4)對重癥患者，應合理地聯(lián)合使用抗菌素。

3．手術治療

膿腫形成后，應盡早切開引流。炎癥控制后，應及時清除病灶，如拔除病灶牙。

[護理]

1．宜食富有營養(yǎng)易嚼食品，或半流飲食，忌食魚腥鮮發(fā)辛辣之品。

2．臥床休息。面部危險三角區(qū)感染，切不可擠壓。

[預防]

1．堅持早晚刷牙，飯后漱口，保持口腔的衛(wèi)生。

2．對齲病、牙周病應及早治療，以預防和減少口腔頜面部牙源性感染的發(fā)生。

口腔醫(yī)師實踐技能病例分析下頜骨骨髓炎

口腔醫(yī)師實踐技能病例分析下頜骨骨髓炎

　　下頜骨骨髓炎是指因細菌感染或理化因素作用所引起的下頜骨炎性病變，其含義并不單純局限于骨髓腔內的炎癥，還包括骨膜、骨密質和骨髓以及骨髓腔內的血管、神經(jīng)等整個骨組織的炎癥過程。根據(jù)臨床病理特點和致病因素的不同，可分為化膿性下頜骨骨髓炎、特異性下頜骨骨髓炎和放射性下頜骨骨髓炎。

　　(一)化膿性下頜骨骨髓炎

　　[概述]

　　多發(fā)生于青壯年，一般以16—30歲發(fā)生率。男性多于女性，約為2：1.該病主要由牙源性感染引起，病原菌主要是金黃色葡萄球菌。下頜骨骨髓炎的臨床發(fā)展過程可分為急性期和慢性期兩個階段。根據(jù)感染的原因及病變特點，臨床上將化膿性下頜骨骨髓炎分為兩種類型：中央性下頜骨骨髓炎和邊緣性下頜骨骨髓炎。

　　中央性下頜骨骨髓炎多在急性化膿性根尖周炎及根尖膿腫的基礎上發(fā)生。炎癥先在骨髓腔內發(fā)展，再由頜骨中央向外擴散，可累及骨密質及骨膜。

　　邊緣性下頜骨骨髓炎是繼發(fā)于骨膜炎或骨膜下膿腫的骨密質外板的炎性病變，常在間隙感染基礎上發(fā)生，以下頜升支及下頜角為好發(fā)部位。

　　[診斷要點]

　　1.急性下頜骨骨髓炎

　　(1)主要診斷依據(jù)是全身及局部癥狀明顯：全身發(fā)熱、寒戰(zhàn)、疲倦無力、食欲不振;白細胞總數(shù)增高，中性多核粒細胞增多;局部有劇烈跳痛，口腔黏膜及面頰部軟組織腫脹、充血，可繼發(fā)急性蜂窩組織炎。

　　(2)病源牙以及相鄰多牙出現(xiàn)明顯叩痛、伸長感及松動，甚至牙槽溢膿。

　　(3)患側下唇麻木是診斷下頜骨骨髓炎的有力證據(jù)。

　　2　慢性下頜骨骨髓炎

　　(1)主要診斷依據(jù)是瘺道形成和溢膿;死骨形成后，可從瘺孔排出小死骨片，檢查可觸知骨面粗糙。

　　(2)全身癥狀輕，體溫正?；蛏杂械蜔?全身消瘦、貧血，機體呈慢性中毒消耗癥狀。病情發(fā)展緩慢，局部腫脹，皮膚微紅;口腔內或面頰部可出現(xiàn)多數(shù)瘺孑L溢膿，腫脹區(qū)牙松動。

　　(3)發(fā)病2—4周后進入慢性期，頜骨已有明顯破壞后，X線攝片檢查才具有診斷價值。X線片可表現(xiàn)為骨質破壞與骨質增生，前者的典型變化是骨小梁排列紊亂與死骨形成;后者主要表現(xiàn)為骨膜反應性增生。

　　3.急性邊緣性骨髓炎

　　早期難以確診，多數(shù)是在膿腫形成后進行切開引流時，才發(fā)現(xiàn)骨面粗糙，經(jīng)x線攝片檢查后才予確診。

　　[鑒別診斷及其依據(jù)]

　　1.中央性頜骨骨髓炎與邊緣性頜骨骨髓炎的鑒別

　　鑒別要點中央性骨髓炎邊緣性骨髓炎

　　感染來源以齲病繼發(fā)病、牙周炎，根尖周炎為主以下頜智齒冠周炎為主

　　感染途徑先破壞骨髓、骨密質，后形成骨膜下膿腫或蜂窩織炎，病變可累及松質骨與密質骨先形成骨膜下膿腫或蜂窩織炎，主要破壞密質骨，很少破壞松質骨

　　臨床表現(xiàn)可為局限性，多為彌漫性多為彌漫性 局限性少見

　　患牙松動骨髓累及多數(shù)牙松動，牙周有時顯松動骨髓炎病源牙多無明顯炎癥或松動

　　病變部位多在頜骨體，也可涉及下頜支多發(fā)生在下頜角或下頜支，很少波及頜骨體

　　X線片示慢性期病變明顯，可有大塊死骨形成，與周圍骨質分界清楚，或伴有病理性骨折慢性期骨質疏松脫鈣或增生硬化，或有小死骨塊，與周圍骨質無明顯界限

　　2.早期牙源性頜骨骨髓炎應與牙槽膿腫的鑒別;下頜骨邊緣性骨髓炎的增生型應與骨肉瘤和纖維骨瘤等相鑒別;下頜骨中央性骨髓炎應與下頜骨中心性癌相鑒別。

　　[治療原則]

　　1.急性下頜骨骨髓炎的治療

　　急性下頜骨骨髓炎的治療原則，與一般急性炎癥相同，但急性化膿膿性下頜骨骨髓炎一般都來勢迅猛，病情重，并常有引起血行感染的可能。因此，在治療過程中應首先注意全身治療，防止病情惡化，同時應配合外科手術治療。

　　(1)抗感染治療及全身支持療法 給予足量、有效的抗生素，以控制炎癥的發(fā)展，并注意全身必要的支持療法。

　　(2)外科治療 目的是引流排膿及去除病灶。一旦判定骨髓腔內有化膿性病灶，應及時拔除病灶牙及相鄰松動牙，使膿液從拔牙窩內排出，必要時鑿去部分骨外板，以敞開髓腔充分排膿。如果頜骨內炎癥自行穿破骨板，形成骨膜下膿腫或頜周間隙蜂窩織炎，可根據(jù)膿腫部位，先從頜下切開引流，待炎癥好轉、張口度有改善后再行拔牙。

　　2.慢性頜骨骨髓炎的治療

　　頜骨骨髓炎進入慢性期有死骨形成時，必須用手術去除形成的死骨和病灶后方能痊愈。

　　(1)慢性中央性骨髓炎 病灶清除以摘除死骨為主。

　　(2)慢性邊緣性骨髓炎 以刮除淺表性死骨和病灶腔洞內病理性肉芽組織為主。

　　(3)術中注意事項 ①徹底清除死骨及炎性肉芽組織直至骨面光滑為止，兒童病員手術中還應注意勿損傷健康恒牙胚，如牙胚已感染化膿，也應同時去除;②上頜骨手術中如發(fā)現(xiàn)病變波及上頜竇時，應同時行上頜竇根治術;③下頜骨手術應注意勿損傷下牙槽神經(jīng);④盡量避免損傷手術區(qū)域內的重要解剖結構;⑤分散的多病灶要仔細地一一刮除;⑥邊緣性頜骨骨髓炎術中應注意乙狀切跡、髁狀突頸部及掀起的骨膜下不能有死骨殘片遺留;⑦牙源性頜骨骨髓炎手術時應同時拔除病灶牙;⑧修整銳利的骨緣，使其成平坦的碟形，以利消除死腔;⑨如在上頜骨手術的同時進行上頜竇根治術，術畢前應在上頜竇內填塞碘仿紗條，下鼻道開窗引流。

　　(二)放射性頜骨壞死(放射性頜骨骨髓炎)

　　[概述]

　　頭頸部惡性腫瘤應用放射治療已日趨普及，由射線引起的放射性頜骨壞死及其繼發(fā)的放射性頜骨骨髓炎也有增多趨勢。其發(fā)生與射線種類、個體耐受性、照射方式、局部防護，特別是照射劑量或分次照射方案等均有一定關系。一般認為放射、創(chuàng)傷和細菌感染是該病的三大致病因素?？谇唤M織對射平線平均耐受量為6——8周內給予60——80Gy。

　　[診斷要點]

　　1.患者有接受放射治療史。

　　2.病程發(fā)展緩慢，多在放射治療后數(shù)月乃至十余年才出現(xiàn)癥狀。

　　3.發(fā)病初期呈。持續(xù)性針刺樣劇痛，黏膜或皮膚破潰，導致牙槽骨、頜骨外露，呈黑褐色，繼發(fā)感染后露出骨面的部位長期溢膿，久治不愈。死骨分離速度慢，與正常骨常常界限不清。

　　4.口腔頜面部軟組織易因感染而壞死，形成口腔和面頰部洞穿缺損畸形。病變發(fā)生于下頜支時，因肌萎縮及纖維化可出現(xiàn)明顯的牙關緊閉。

　　5.病員全身呈慢性消耗衰竭，常表現(xiàn)為消瘦和貧血。牙頸部放射性齲較多見，常形成猖獗齲。

　　6.X線表現(xiàn) 頜骨骨質不規(guī)則破壞，邊界·不清?？梢姶笮〔坏?、形態(tài)不一的死骨，且不易分離。骨膜反應少見。

　　[治療原則]

　　本病與化膿性骨髓炎不同，雖已形成死骨，卻無明顯界限，且為慢性進行性發(fā)展。因此，治療應考慮全身及局部兩個方面。

　　1.全身治療 應用抗菌藥物控制感染，疼痛劇烈時對癥給予鎮(zhèn)痛劑止痛。同時積極增強營養(yǎng)，必要時輸血或高壓氧等治療，以待死骨分離。

　　2.局部治療 死骨未分離前，為控制感染，每天應用低濃度過氧化氫液或抗生素液沖洗;對已外露死骨，可用骨鉗分次逐步咬除，以減輕對局部軟組織的刺激。死骨已分離后，應予摘除。并將健康側骨端殘留病灶徹底清除干凈，以防病變復發(fā)。

　　目前多主張一旦確定為放射性頜骨壞死，布必等待死骨完全分離，即可在健康骨質范圍內施行死骨切除術，可收到預防病變擴大的效果。

　　3.放射性頜骨壞死的預防 放射性頜骨壞死一旦發(fā)生，患者極為痛苦，且預后不佳，故預防其發(fā)生極為重要。主要預防措施如下：

　　(1)注意掌握放療的適應證、劑量和防護。

　　(2)放療前常規(guī)行口腔潔治，去除金屬義齒及金屬充填物，并處理病灶牙。

　　(3)放療中發(fā)現(xiàn)口腔潰瘍應及時治療，加強口腔護理。局部應用氟化物預防放射后繼發(fā)齲。

　　(4)放療后3年內避免拔牙和其他損傷;一旦發(fā)生牙源性炎癥而必須手術或拔牙時，應盡量減少手術損傷，手術前后使用有效抗生素。

　　[病例分析]

　　某患者，男，27歲。左下頜腫痛伴發(fā)熱5天。

　　病史：7天前患者左下后牙出現(xiàn)持續(xù)性純痛，逐漸加重，后發(fā)展為劇烈跳痛;5天前左下頜突然腫脹，疼痛更加劇烈，并向同側耳顳部放射。經(jīng)當?shù)匦l(wèi)生院連續(xù)4天抗菌治療(靜脈滴注青霉素)，未見好轉，局部疼痛和腫脹更加明顯，并有吞咽痛及開口輕度受限?；颊唧w溫升高，食欲減退，精神疲憊。

　　既往史：左下后牙反復疼痛史1年;每次發(fā)作時，均可經(jīng)抗生素治療后好轉。

　　檢查：患者急性痛苦面容，體溫38.6t.左頜面部腫脹，下頜骨下緣輪廓消失，皮膚緊張，壓痛，皮溫增高，膚色發(fā)紅，有波動感。開口度3cm。

　　齦及前庭溝黏膜充血水腫，齦袋內有膿液?？诘尊つこ溲[，舌運動輕度受限。

　　實驗室檢查：血紅蛋白12.0g幾，白細胞15.0X10幾，中性粒細胞90%。

　　據(jù)此，請你：①作出診斷。②擬定治療計劃。

　　1.診斷 左下頜骨急性中央性頜骨骨髓炎。

　　診斷依據(jù)：患者全身發(fā)熱、疲憊、食欲不振;白細胞總數(shù)增高，中性多核粒細胞增多;局部劇烈跳痛，口腔黏膜及面頰部軟組織腫脹、充血;病源牙及相鄰多牙出現(xiàn)叩痛、松動、溢膿等。

　　2.治療計劃

　　治療原則是，采取積極有效的全身治療，控制感染的發(fā)展，防止病情惡化，同時應配合外科手術治療。

　　(1)藥物治療 根據(jù)臨床反應、細菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗的結果，給予足量、有效的抗生素，以控制炎癥的發(fā)展，同時注意全身必要的支持療法。

　　(2)外科治療 及早拔除病灶牙及相鄰的松動牙，使膿液排出，防止向骨髓腔內擴散，減輕疼痛。

　　3.注意事項

　　(1)如經(jīng)拔牙，癥狀也不減輕時，則可鑿去部分骨外板，以敞開骨髓腔充分排膿，迅速解除疼痛。

　　(2)如頜骨內炎癥自行穿破骨板，形成骨膜下膿腫或頜下間隙蜂窩組織炎時，可根據(jù)膿腫部位先從頜下切開引流，待炎癥好轉，張口度有改善后，再行拔牙。

　　[思考題]

　　1.試述急性下頜骨骨髓炎的診斷要點。

　　2.試述慢性下頜骨骨髓炎的診斷要點。

　　3.試述放射性頜骨骨髓炎的診斷要點。

　　4.試述中央性頜骨骨髓炎與邊緣性頜骨骨髓炎的鑒別要點。

　　5.試述急性下頜骨骨髓炎的治療原則。

　　6.試述慢性頜骨骨髓炎的治療原則。

　　7.試述放射性頜骨骨髓炎的治療原則。

　　8.試述放射性頜骨骨髓炎的預防措施

咬肌的間隙感染

咬肌間隙感染是指咬肌間隙的化膿性感染，主要臨床表現(xiàn)是以嚼肌為中心的急性炎性紅腫、跳痛、壓痛。 咬肌間隙masseteric space的前界為咬肌前緣與頰肌；后界為下頜支后緣及腮腺組織；上達顴弓下緣；下抵下頜骨下緣；內側界為下頜支的外面；外側界為咬肌及腮腺的深面。此間隙的前方緊鄰下牙槽的第三磨牙，在智齒冠周炎、牙槽膿腫、下頜骨骨髓炎時，可擴散至此間隙。
此間隙的感染向前可擴至頰間隙；向上繞過下頜切跡可擴散至翼頜間隙和顳下窩；經(jīng)顴弓深側可至顳窩；向下可擴散至頜下間隙，甚至向后下可擴散至腮腺，導致腮腺膿腫。 1.病史 有急性化膿性下頜智齒冠周炎史。
2.臨床表現(xiàn) 以嚼肌為中心的急性炎性紅腫、跳痛、壓痛，紅腫范圍上方超過顴弓，下方達頜下，前到頰部，后至頜后區(qū)。深壓迫有凹陷性水腫，不易捫到波動感，有嚴重開口受限。用粗針從紅腫中心穿刺，當針尖達骨面時回抽并緩慢退針即可抽到少許粘稠膿液。病人高燒。白細胞總數(shù)增高，中性白細胞比例增大。 1.局部有炎癥或腫瘤者
2.高血壓、心臟病、糖尿病等患者，有傳染性疾病、血液病、麻醉藥物過敏、瘢痕增生體質等患者。

都是腮腺炎惹的禍？

　　參考資料：
　　慢性復發(fā)性腮腺炎有什么臨床表現(xiàn)？
　　慢性復發(fā)性腮腺炎又稱慢性化膿性腮腺炎，多為雙側受累，在臨床上經(jīng)常見到。病員一般無全身癥狀，常不明確發(fā)病時間，多因腮腺反復腫脹疼痛而就診。病員可有腮腺區(qū)持續(xù)輕微疼痛不適及口干、口臭等癥狀。晨間起床時覺腺體部脹痛，有時自覺有粘稠而有咸味的液體從導管口突然流出，局部隨感輕快。慢性復發(fā)性腮腺炎的常見癥狀是阻塞癥狀。進食或看見食物時，尤其是酸性食物，唾液分泌量增加，由于唾液排出受阻，腮腺腫大疼痛；停食后，因唾液逐漸排出，腫脹又逐漸消失。檢查可見導管口輕微發(fā)紅，壓迫腺體可從管口流出混濁的“雪花樣”唾液，或粘稠蛋清樣唾液，甚至為粘液栓子，腮腺輕微腫脹或正常，病程較久者捫診腺體有硬韌感，腮腺導管呈粗硬索條狀。值得注意的是，兒童復發(fā)性腮腺炎有自愈傾向，不少人認為本病是由于先天發(fā)育不全所致。

　　怎樣治療慢性復發(fā)性腮腺炎？
　　慢性復發(fā)性腮腺炎的治療比較困難，常常采用綜合療法。成人和兒童發(fā)生的慢性復發(fā)性腮腺炎，在轉歸上有顯著不同，故治療方法也不一樣。兒童發(fā)生復方腮腺炎后，要多飲水，每天按摩腺體幫助排唾，保持口腔衛(wèi)生，每天可用洗必泰液，或濃綠茶或黃芩適量煎水漱口。若有急性炎癥表現(xiàn)則可應用抗生素，如青霉素、新諾明等。成年人慢性復發(fā)性腮腺炎的基本治療原則相同，但治療效果并不理想。如能發(fā)現(xiàn)致病因素，則對癥治療。如由涎石引起的，則可先行涎石摘除術；如因導管口狹窄引起的，可行腮腺導管口擴大術。中藥對慢性復發(fā)性腮腺炎有一定療效。常用方劑有：復元活血湯、仙方活命飲、甘露消毒丹、五味消毒飲等。此外，采用超短波、紅外線等理療方法對慢性復發(fā)性腮腺炎也有一定效果。如果上述方法都無效果，可以向導管注入藥物，如碘化油、田基黃、各類抗生素等，使用抗生素前，最好作藥敏試驗，選用最敏感的藥物直接從導管保留灌注。若保守療法無效，可考慮手術結扎腮腺導管。手術前可使用抗生素反復沖洗腮腺導管系統(tǒng)，使粘液膿性分泌物明顯減少或停止。導管結扎術后可口服阿托品，以減少唾液分泌，并加壓包扎腮腺區(qū)，使腮腺萎縮。
　　在各種方法均失敗時，可行保存面神經(jīng)的腮腺腺葉切除術。手術中應將腺組織盡可能全部摘除，并將腮腺導管完全切除，否則殘存導管段，術后可能形成潴留膿腫。

　　急性化膿性腮腺炎是怎樣發(fā)生的，怎樣預防急性化膿性腮腺炎?
　　發(fā)生急性化膿性腮腺炎發(fā)病的基本因素是機體嚴重脫水，導致唾液分泌減少或停止，這樣涎腺導管系統(tǒng)缺乏唾液的機械沖洗，涎腺本身的抗感染能力下降，在患者全身抵抗力低下的情況下，口腔內以金黃色葡萄球菌為主的致病菌即經(jīng)腮腺導管口逆行感染，引起急性化膿性腮腺炎。唾液減少可見于腹部胃腸外科手術后，不能經(jīng)口腔進食、補液不足時，也可因長期或過量服用利尿劑、抗膽堿劑等藥物引起。此外，腮腺區(qū)的創(chuàng)傷和鄰近組織急性炎癥擴散，也可導致急性化膿性腮腺炎，如腮腺區(qū)化膿性淋巴結炎破潰擴展波及腮腺。
　　由于急性化膿性腮腺炎主要是逆行感染，因此，保持口腔清潔衛(wèi)生，是預防其發(fā)病的重要環(huán)節(jié)。每天早晚刷牙，飯后漱口，必要時應做牙周潔治術。一些體質虛弱、長期臥床、高熱或禁食的患者?？砂l(fā)生脫水，更應加強口腔護理（如認真刷牙、常用洗必泰溶液嗽口等），保持體液平衡，加強營養(yǎng)及抗感染治療?；颊咴谶M行大手術后，特別是腹腔手術，涎腺可發(fā)生反射性功能降低或停止。醫(yī)生應該想到患者有發(fā)生急性化膿性腮腺炎的可能性，并加強手術前后處理，維持患者正常出入量及體液平衡，糾正機體缺水和電解質紊亂，必要時輸少量新鮮血液以增強機體抵抗力。采取上述預防措施，可以有效地避免急性化膿性腮腺炎的發(fā)生。

　　急性化膿性腮腺炎應與哪些疾病相鑒別？
　　急性化膿性腮腺炎的診斷主要依據(jù)病史和臨床檢查，腮腺常單側受累，導管口紅腫，按摩腮腺時有膿溢出，腫脹以耳垂為中心，伴自發(fā)性跳痛。因全身狀況衰竭或腹部手術后發(fā)生的急性化膿性腮腺炎，診斷并不困難。而在一般情況下發(fā)生的急性化膿性腮腺炎，應注意與咬肌間隙感染、腮腺區(qū)淋巴結炎、流行性腮腺炎相鑒別。
　　咬肌間隙感染是下頜智齒冠周炎常見的并發(fā)癥，有牙齦腫脹史。有些病例開始即呈咬肌間隙感染表現(xiàn)而無牙痛，非常類似急性化膿性腮腺炎。但咬肌間隙感染的腫脹中心及壓痛點在下頜角部，常伴有張口受限，腮腺導管口不紅腫，唾液分泌雖少但清亮。
　　腮腺區(qū)淋巴結炎多見于兒童及青少年。病變局限，發(fā)展緩慢，膿腫自淋巴結內破潰累及腮腺，患者多可憶及腺內先有小結，后逐漸增大發(fā)展的病史。腮腺導管口無紅腫，唾液分泌無異常。
　　流行性腮腺炎多發(fā)生在兒童，有接觸傳染史。雖然也有腮腺腫大、疼痛及發(fā)熱等表現(xiàn)，但導管口無紅腫，也無膿液溢出，白細胞總數(shù)不高，但分類中淋巴細胞比例增多，雙側腮腺可以同時或先后受累，急性期血液及小便中的淀粉酶輕度或中度升高。

　　http://www.zgxl.net/sljk/ybjb/xiaohua/sxy.htm

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