牙折

牙折是指牙齒受到急劇的機(jī)械外力作用造成的牙齒折斷。多見于上前牙，常伴有牙髓和牙周組織的損傷，嚴(yán)重者常伴有牙槽突骨折。臨床上常根據(jù)其折斷的位置而分為：冠折、根折、冠根折。

【診斷】

1.冠折 有創(chuàng)傷史,牙冠部牙釉質(zhì)牙本質(zhì)折裂,如未露髓只有牙齒敏感癥狀.已露髓者則可見粉紅色穿髓點中出血點,探之疼痛明顯。

2.根折 有創(chuàng)傷史,牙齒有不同程度的疼痛及松動,越近牙頸部疼痛及松動越明顯.可借助X線片進(jìn)行診斷。

3.多有牙髓暴露,并有明顯的咬合痛.X線檢查和透照法可分別幫助診斷。

【治療措施】

1.冠折 缺損少，牙本質(zhì)未暴露的冠折，可將銳緣磨光。牙本質(zhì)已暴露，并有輕度敏感者，可行脫敏治療。敏感較重者，用臨時塑料冠，內(nèi)襯氧化鋅丁香油糊劑粘固，待有足夠修復(fù)性牙本質(zhì)形成后（6～8周），再用復(fù)合樹脂修復(fù)牙冠形態(tài)；此時，須用氫氧化鈣制劑墊底，以免對牙髓產(chǎn)生刺激。牙髓已暴露的前牙，對牙根發(fā)育完成者應(yīng)用牙髓摘除術(shù)；對年輕恒牙應(yīng)根據(jù)牙髓暴露多少和污染程度作活髓切斷術(shù)，以利于牙根的繼續(xù)發(fā)育。牙冠的缺損，可用復(fù)合樹脂修復(fù)或用人工冠修復(fù)。

應(yīng)該特別指出，凡仍有活力的牙髓，應(yīng)在治療后1、3、6個月及以后幾年中，每半年復(fù)查1次，以判明牙髓的活力狀況。牙齒的永久性修復(fù)都應(yīng)在受傷后6～8周進(jìn)行。

2.根折 根折的治療首先應(yīng)是促進(jìn)其自然愈合，即使牙齒似乎很穩(wěn)固，也應(yīng)盡早用夾板固定，以防活動。除非牙齒外傷后已數(shù)周才就診，而松動度又較小就可不必固定。

一般認(rèn)為根折越靠近根尖其預(yù)后越好。當(dāng)根折限于牙槽內(nèi)時，對預(yù)后是很有利的，但折裂累及齦溝或發(fā)生齦下折時，常使治療復(fù)雜而且預(yù)后亦差。

對根尖1/3折斷，在許多情況下只上夾板固定，無需牙髓治療，就可能出現(xiàn)修復(fù)并維持牙髓活力，那種認(rèn)為根折牙應(yīng)進(jìn)行預(yù)防性牙髓治療的觀點是不正確的。因為根折后立即進(jìn)行根管治療術(shù)常常有可能把根管糊劑壓入斷端之間，反而影響其修復(fù)。但當(dāng)牙髓有壞死時，則應(yīng)迅速進(jìn)行根管治療術(shù)。

對根中1/3折斷可用夾板固定；如牙齒冠端有錯位時，在固定前應(yīng)復(fù)位。復(fù)位固定后，每月應(yīng)復(fù)查1次，檢查夾板是否松脫，必要時可更換夾板。復(fù)查時若發(fā)現(xiàn)根折冠段牙髓壞死，應(yīng)及時拔髓。如根折根尖段牙髓仍有活力，則只需作根折冠段的根管治療術(shù)；若根折根尖段牙髓已壞死，就應(yīng)一并作根管治療術(shù)。判斷根折根尖段牙髓是否有活力的方法是：拔除冠段牙髓并沖洗后，用光滑髓針檢查，若有疼痛或出血，表明根尖段牙髓仍有活力；反之，若根髓全部壞死，則應(yīng)作全根管治療術(shù)。根管不用牙膠尖充填而用聚羧酸鋅粘固粉將鈦合金針或鈷鉻合金樁粘固于根管中，將斷端固定在一起，以利根面的牙骨質(zhì)沉積。當(dāng)因治療需要將根尖部斷塊用手術(shù)方法去除后，因冠側(cè)段過短而支持不足時，常需插入鈦合金根管骨內(nèi)種植樁以恢復(fù)牙齒原來的長度，同時牙冠部用夾板固定。這樣骨組織會在金屬“根”周圍生長而將病理動度消除。

頸側(cè)1/3折斷并與齦溝相交通時，將不會出現(xiàn)自行修復(fù)。如牙根長度足以進(jìn)行樁冠修復(fù)時，可用切齦術(shù)，或用正畸牽引法或牙槽內(nèi)牙根移位術(shù)，將牙根斷端牽出暴露于齦上以便修復(fù)。

縱行根折的預(yù)后不佳，往往需拔牙。有時可試行根管治療術(shù)后，作牙體半切除術(shù)或截根術(shù)。

粘著夾板技術(shù)是固定根折最簡便的方法，其步驟如下：

（1）將患牙復(fù)位，拭凈唇面，并用95%乙醇擦拭、擦干、吹干，隔濕。以同法處理兩側(cè)健康牙（至少每側(cè)1個牙）。

（2）取0.4mm直徑不銹鋼絲，其長度相當(dāng)于患牙冠寬度加上兩側(cè)至少各1個正常牙的寬度，將其彎成弓型，使它與這些牙的唇面外形相一致。

（3）將牙齒唇面中1/3處酸蝕1～2分鐘。用蒸餾水洗凈拭干，用粘合劑和復(fù)合樹脂將夾板固定在鋼絲上。此時應(yīng)保證患牙位于固有的位置。最后拍X線片檢查根折斷段對位是否良好。在下頜前牙，應(yīng)將弓形夾板放在牙齒舌面，以免妨礙咬合。

固定3～4月后應(yīng)重新進(jìn)行臨床檢查，X線片和活力試驗；以后應(yīng)每隔6月復(fù)查1次，共2～3次。

根折愈合后，用金鋼砂石磨除復(fù)合樹脂，并松開鋼絲，取下，磨平牙面。

根折的轉(zhuǎn)歸有四種形式：

（1）兩斷端由鈣化組織聯(lián)合，與骨損傷的愈合很相似。硬組織是由中胚葉組織分化出的成牙骨質(zhì)細(xì)胞所形成的。在活髓牙的髓腔側(cè)則有不規(guī)則牙本質(zhì)形成。

（2）結(jié)締組織將各段分開，斷面上有牙骨質(zhì)生長，但不出現(xiàn)聯(lián)合。

（3）未聯(lián)合的各段由結(jié)締組織和骨橋分開。

（4）斷端由慢性炎癥組織分開，根端多為活髓，冠側(cè)段牙髓常壞死。這種形式實際上不是修復(fù)和愈合的表現(xiàn)。

A.鈣化性愈合 B.結(jié)締組織性愈合 C.骨、結(jié)締組織聯(lián)合愈合 D.斷端被慢性炎癥組織分開 E.離體牙顯示根折的鈣化性愈合（仿Fountian）

第1種形式的愈合主要見于沒有錯位和早期就進(jìn)行了固定的患牙。根折牙未作固定或未作咬合調(diào)整時則可出現(xiàn)第2和第3種形式的愈合。與這三種組織學(xué)修復(fù)形式相應(yīng)，絲片也可觀察到三種修復(fù)形式，即看不到或幾乎看不到折線；斷端間有狹窄的透射線；斷端邊緣變圓鈍；斷端之間可見到骨橋等。

根折牙常常發(fā)生髓腔鈣化。因外傷而髓腔變小的牙髓以膠原成分增加為特征，同時伴有細(xì)胞數(shù)目減少。

3.冠根折 凡可作牙髓治療的后牙冠根折，均應(yīng)盡可能保留。治療后加固位釘，再作樁核以全冠修復(fù)；也可在根管治療術(shù)后，作覆蓋義齒。對前牙的冠根折，可參考與口腔相通的牙頸部根折的治療原則處理。

【病因?qū)W】

外力直接撞擊，是牙折的常見原因。也可因咀嚼時咬到砂石、碎骨等硬物而發(fā)生。

【臨床表現(xiàn)】

按牙齒的解剖部位可分為冠折、根折和冠根聯(lián)合折三型。就其損傷與牙髓的關(guān)系而言，牙折又可分為露髓和未露髓兩大類。

1.冠折 又可分為橫折和斜折；后牙冠折可分為斜折和縱折。

2.根折 外傷性根折多見于牙根完全形成的成人牙齒，因為年輕恒牙的支持組織不如牙根形成后牢固，在外傷時常常被撕脫或脫位，一般不致引起根折。引起根折的上力多為直接打擊和面部著地時的撞擊。根折按其部位可分為頸側(cè)1/3、根中1/3和根尖1/3。最常見者為根尖1/3。其折裂線與牙齒長軸垂直或有一定斜度，外傷性縱折很少見。X線片檢查是診斷根折的重要依據(jù)，但不能顯示全部根折病例。攝片時中心射線必須與折裂線一致或平行時，方能在X線片上顯示折裂線；如果中心射線與折裂線的角度大于正、負(fù)15° ～20°時，很難觀察到折裂線；同時，只有當(dāng)中心射線相應(yīng)處的礦物成分減少6.6%以下時，稀疏區(qū)才能在X線片上觀察到。X線片不僅有助于根折的診斷，而且也便于復(fù)查時比較。

一些患牙就診時，牙髓活力測試無反應(yīng)，但6～8周后可出現(xiàn)反應(yīng)。據(jù)推測，無活力反應(yīng)是牙髓在外傷時血管和神經(jīng)受損傷所引起的“休克”所致；隨其“休克”的逐漸恢復(fù)而再出現(xiàn)活力反應(yīng)。

根折恒牙的牙髓壞死率為20%～24%，而無根折外傷恒牙的牙髓壞死率為38%～59%，其差別可能是因為根折斷端的間隙，利于牙髓炎癥引流的緣故。根折后是否發(fā)生牙髓壞死，主要取決于所受創(chuàng)傷的嚴(yán)重程度，斷端的錯位情況和冠側(cè)段的動度等因素。根折時可有牙齒松動、叩痛，如冠側(cè)斷端移位可有齦溝出血，根部粘膜觸痛等。有的根折早期無明顯癥狀，數(shù)日或數(shù)周后才逐漸出現(xiàn)癥狀，這是由于水腫和咬合使根折斷端分離所致。

3.冠根折 占牙外傷總數(shù)的一小部分，以斜行冠根折多見，牙髓常暴露。

4.縱折 多見于后牙，以第一磨牙的發(fā)生率最高，第二磨牙次之，說明力是致病的主要因素。此外，無髓牙和牙體缺損較大者，其發(fā)生率占80%以上。

縱折的直接誘因中，咀嚼硬物占很大比例。

牙齒縱折后，最明顯的癥狀是咀嚼痛，其次為伸長感。牙根縱折者還有深淺不等的牙周袋，X線片可輔助診斷。

【治療原則】

按牙折程度給予不同處理。

1．牙冠小塊折斷未傷及牙髓者，砂石修磨外形，如牙本質(zhì)暴露有敏感癥狀可用75％氟化鈉甘油糊劑涂擦或用固化釉質(zhì)粘合劑處理。

2．牙冠折斷傷及牙髓而根尖尚未形成者，可進(jìn)行牙髓切斷術(shù)，保護(hù)根髓，待根尖形成后做冠修復(fù)。

3．牙冠折裂傷及牙髓，根尖已形成者，可行牙髓摘除術(shù)，隨后做樁冠修復(fù)或罩冠修復(fù)。

4．頸1／3處的根折，牙根長度足以適合樁冠修復(fù)者，可行齦切術(shù)和正畸牽引方法，將牙根斷端牽引至齦上以便修復(fù)。

5．根中1／3的根折，根長度尚可，則去髓后在根管內(nèi)置樁固定，如條件不夠，則拔除。

6．對位于根尖1／3處折斷的患牙，如牙髓狀況良好，可調(diào)胎觀察，使其自行愈合而無需其他處理。不能愈合的前牙和雙尖牙，可采用根尖切除術(shù)。

7．冠根斜折者牙髓多已穿露，如折裂部位多居冠方，則可去髓后做冠予以保留，折裂部位于根部者予以拔除。

8．縱折牙可根據(jù)情況試行根管治療后做牙半切術(shù)或截根術(shù)。但由于預(yù)后不佳，多需拔除。

9．患隱裂的后牙，可順隱裂制洞，未

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