結(jié)核性腹膜炎的病理,結(jié)核性腹膜炎怎么治

一、結(jié)核性腹膜炎的病理

本病的病理特點(diǎn)可為三型，即滲出型、粘連型及干酪型。以粘連型為最多見，滲出型次之，干酪型最少。在疾病的發(fā)展過程中，可由一個(gè)類型轉(zhuǎn)變?yōu)榱硪活愋?，或二、三種類型同時(shí)存在。

1、滲出型

又稱腹水型。腹膜的臟層與壁層有不同程度的充血、水腫及大量纖維滲出物。整個(gè)腹膜包括大網(wǎng)膜、腸系膜，可見天數(shù)黃白色或灰白色的細(xì)小結(jié)核結(jié)節(jié)，并可互相融合呈塊狀。積聚在腹腔的漿液滲出液可形成腹水，一般為草黃色，有時(shí)為血性。

2、粘連型

腹膜有大量纖維增生，明顯增厚，并和附近臟器形成廣泛粘連，致使腸扭曲受壓而引起梗阻。大網(wǎng)膜也因纖維化而增厚變硬，并卷縮成團(tuán)塊，嚴(yán)重病例，腹腔可完全閉塞。本型可由滲出型病變腹水吸收后形成，也可在開始時(shí)即為粘連型。

3、干酪型

此型以干酪壞死性病變?yōu)橹?。腸曲、大網(wǎng)膜、腸系膜或腹腔內(nèi)其它臟器，相互間粘連并分隔成許多小房，房內(nèi)滲出液多系混濁膿性，干酪樣壞死的腸系膜淋巴結(jié)常參雜其中，形成結(jié)核性膿腫。久之，膿腫可向腸壁、陰道或腹壁潰破，形成內(nèi)瘺或外瘺。本型病變最為嚴(yán)重，多由另外兩型轉(zhuǎn)變而來。

二、結(jié)核性腹膜炎的疾病癥狀

結(jié)核性腹膜炎的臨床表現(xiàn)隨原發(fā)病灶、感染途徑、病理類型及機(jī)體反應(yīng)性的不同而異，本病的起病緩急不一。多數(shù)起病較緩，但急性發(fā)病者亦為數(shù)不鮮。起病時(shí)，主要癥狀為倦怠，發(fā)熱、腹脹和腹痛，亦有畏寒、高熱驟然起病者。輕型病例開始呈隱襲狀態(tài)。

1、全身表現(xiàn)發(fā)熱與盜汗最為常見，約占67-95%，熱型以低熱與中等熱居多，約三分之一患者呈馳張熱，滲出型、干酪型病例或合并有嚴(yán)重的腹外結(jié)核的患者可呈稽留熱，盜汗嚴(yán)重，后期有貧血、消瘦、浮腫、舌炎、口角炎及維生素A缺乏癥等營養(yǎng)不良的表現(xiàn)。在育齡婦女中，停經(jīng)不育者較常見。

2、腹痛約有三分之二的患者可出現(xiàn)不同程度的腹痛，多為持續(xù)性隱痛或鈍痛，疼痛多位于臍周、下腹、有時(shí)在全腹部。當(dāng)患者出現(xiàn)急腹癥時(shí)，應(yīng)考慮是否因腸系膜淋巴結(jié)或腹腔其它結(jié)核干酪樣壞死病灶潰破后，引起的急性腹膜炎，也可由腸結(jié)核急性腸穿孔等原因所致。

3、腹脹與腹水多數(shù)患者有腹脹感，可因結(jié)核病中毒癥狀或腹膜炎伴有的腸功能紊亂引起。約有三分之一患者可出現(xiàn)腹水，以小量、中等量為多見。腹水量超出1000ml時(shí)可發(fā)現(xiàn)移動性濁音。少量腹水需借助B超檢查。

4、腹壁柔韌感。柔韌感是由于腹膜受到輕度刺激或慢性炎癥所造成的，可見于本病的各型，但一般認(rèn)為是粘連型結(jié)核性腹膜炎的臨床特征。絕大多數(shù)患者均有不同程度的壓痛，一般較輕微，少數(shù)壓痛明顯并有反跳痛，后者多見于干酪型。

5、腹部腫塊。粘連型及干酪型患者的腹部常可觸及腫塊，多位于中下腹部。腫塊多由增厚的大網(wǎng)膜、腫大的腸系膜淋巴結(jié)、粘連成團(tuán)的腸曲或干酪樣壞死膿性物積聚而成，其大小不一，邊緣不齊，有時(shí)呈橫形塊狀物或有結(jié)節(jié)感，多有輕微觸痛。

6、其它。部分患者可出現(xiàn)腹瀉，通常是由于腹膜炎癥刺激所致，也可因腸曲間瘺管形成所引起。一般每日3-4次。粘連型患者，便秘較為常見，有時(shí)腹瀉與便秘交替出現(xiàn)。肝腫大并不少見，可由營養(yǎng)不良所致脂肪肝或肝結(jié)核引起。如并發(fā)腸梗阻時(shí)，可見蠕動波，腸鳴音亢強(qiáng)。

三、結(jié)核性腹膜炎的疾病檢查

(1)病史：

兒童及青壯年，有結(jié)核病史或伴有腹膜外結(jié)核證據(jù)者。不明原因發(fā)熱達(dá)兩周以上，乏力、納差、消瘦伴腹脹、腹痛、腹瀉等表現(xiàn)，而白細(xì)胞及分類正?；蜉p度增高，血沉增快者應(yīng)高度懷疑。此外還應(yīng)詢問患者近期內(nèi)有無結(jié)核病接觸史，及是否服用過激素或因其他因素造成抵抗力低下等情況。

(2)體檢：

發(fā)熱以午后低熱為主，部分可表現(xiàn)為中、高熱?？砂橐归g盜汗，體重減輕，嚴(yán)重者出現(xiàn)浮腫、貧血、舌炎、口角炎、維生素A缺乏等。腹部觸診呈柔韌感，可有壓痛，多無反跳痛。部分患者可觸及腹塊，約1/3患者腹水征陽性。合并有腸或腸系膜淋巴結(jié)核者可出現(xiàn)腸梗阻的表現(xiàn)。對已婚女性患者還應(yīng)常規(guī)進(jìn)行婦科檢查，以除外盆腔結(jié)核。

(3)實(shí)驗(yàn)室檢查：

患者可伴輕、中度貧血，白細(xì)胞及分類多正?；蛏愿?。結(jié)核菌素反應(yīng)強(qiáng)陽性，多數(shù)患者血沉增快。腹穿可抽出草黃色液體，靜置后自然凝固，少數(shù)呈淡血色，偶見乳糜樣。腹水化驗(yàn)多半為滲出液，部分嚴(yán)重患者因低蛋白血癥或合并有肝硬化等疾病者可表現(xiàn)為漏出液。腹水病因?qū)W檢查陽性率抵，濃縮查抗酸桿菌較難。近年來開展的腹水中結(jié)核桿菌PCR檢測法大大提高了陽性率，但也可出現(xiàn)假陽性。B超和CT檢查可提示腸粘連等征象，X線檢查可發(fā)現(xiàn)多發(fā)性鈣化灶、腸梗阻、結(jié)腸瘺及結(jié)腸外包塊等征象，胃腸鋇餐檢查有腸結(jié)核征象。腹腔鏡檢查具有確診價(jià)值，但僅限于有游離腹水患者。

四、結(jié)核性腹膜炎的醫(yī)治

1、抗結(jié)核藥對本病的療效略低于腸結(jié)核。因此用藥及療程應(yīng)予加強(qiáng)或適當(dāng)延長。一般以鏈霉素、異煙肼及利福定聯(lián)合應(yīng)用為佳，也可另加吡嗪酰胺或乙胺丁醇，病情控制后，可改為異菸肼與利福定或異菸肼口服加鏈霉素每周2次，療程應(yīng)在12個(gè)月以上。

2、對腹水型患者，在放腹水后，于腹腔內(nèi)注入鏈霉素、醋酸可的松等藥物，每周一次，可以加速腹水吸收并減少粘連。

3、對血行播散或結(jié)核毒血癥嚴(yán)重的患者，在應(yīng)用有效的抗結(jié)核藥物治療的基礎(chǔ)上，亦可加用腎上腺皮質(zhì)激素，以減輕中毒癥狀，防止腸粘連及腸梗阻發(fā)生。

4、鑒于本病常繼發(fā)于體內(nèi)其它結(jié)核病，多數(shù)患者已接受過抗結(jié)核藥物治療，因此，對這類患者，應(yīng)選擇以往未用或少用的藥物，制訂聯(lián)合用藥方案。

5、在并發(fā)腸梗阻、腸穿孔、化膿性腹膜炎時(shí)，可行手術(shù)治療。與腹內(nèi)腫瘤鑒別確有困難時(shí)，可行剖腹探查。

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