一、膿毒癥介紹
膿毒癥是指由感染因素引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征
，嚴(yán)重時可導(dǎo)致器官功能障礙和(或)循環(huán)障礙主要是全身炎癥反應(yīng)和器官灌注不足及功能不全的表現(xiàn)。因致病菌種的不同
1.革蘭陽性細(xì)菌膿毒癥 可有或無寒戰(zhàn)，發(fā)熱呈稽留熱或弛張熱
2.革蘭陰性桿菌膿毒癥 一般以突然寒戰(zhàn)開始
3.真菌性膿毒癥 酷似革蘭陰性桿菌膿毒癥。病人突然發(fā)生寒戰(zhàn)
二、膿毒癥病因
常繼發(fā)于大面積燒傷創(chuàng)面感染
1.常見誘發(fā)因素
(1)人體抵抗力的削弱：如慢性病
(2)長期使用糖皮質(zhì)激素
(3)局部病灶處理不當(dāng)：膿腫未能及時引流，清創(chuàng)不徹底
(4)長期留置靜脈導(dǎo)管等
2.常見致病菌 導(dǎo)致膿毒癥的致病菌種類繁多
，常見的致病菌有：(1)革蘭陰性桿菌：當(dāng)代外科感染中革蘭陰性桿菌感染已超過革蘭陽性球菌
，常見為大腸桿菌、擬桿菌、綠膿假單胞菌革蘭陰性桿菌所致的膿毒癥一般比較嚴(yán)重
(2)革蘭染色陽性球菌：其主要致病毒素是外毒素，如腸毒素
①金黃葡萄球菌：因近年出現(xiàn)多重耐藥性的菌株，包括對 內(nèi)酰胺類
②表皮葡萄球菌：多年被劃歸"非致病菌"
③腸球菌：是人體腸道中的常駐菌，可參與各部位的多菌感染
，有的腸球菌膿毒癥，不易找到原發(fā)灶。(3)無芽胞厭氧菌：無芽胞厭氧菌用普通細(xì)菌培養(yǎng)無法檢出
，易被忽略。腹腔膿腫、闌尾膿腫、肛旁膿腫、膿胸、腦膿腫、吸入性肺炎、口腔頜面部壞死性炎癥、會陰部感染等多含有厭氧菌。在厭氧菌感染中約有2/3合并需氧菌感染。兩類細(xì)菌有協(xié)同作用，能使壞死組織增多，易于形成膿腫，膿液可有糞臭。常見的無芽胞厭氧菌是擬桿菌，梭狀桿菌、厭氧葡萄球菌和厭氧鏈球菌。(4)真菌：條件致病菌
，常發(fā)生在持續(xù)應(yīng)用廣譜抗生素外科真菌感染(fungal infection)中常見致病真菌為白念珠菌、曲霉菌
三、膿毒癥的具體發(fā)病機(jī)制
膿毒癥時的機(jī)體改變，較局部感染只是炎癥反應(yīng)的激活更為普遍
，而且缺乏局部反應(yīng)中明確的定向病灶。病菌及其產(chǎn)物逃脫局部防御進(jìn)入循環(huán)系統(tǒng)。導(dǎo)致血管內(nèi)補(bǔ)體及凝血因子的激活。肥大細(xì)胞被全身激活所釋放的組胺與5-羥色胺(5-HT)導(dǎo)致血管擴(kuò)張及通透性增高
。局部炎癥嚴(yán)重時，可以釋放出大量TNF等促炎信號，使得循環(huán)中的巨噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞被激活，而且遠(yuǎn)隔部位的巨噬細(xì)胞，如肺泡巨噬細(xì)胞、肝內(nèi)Kupffre細(xì)胞亦被激活，引起播散性炎癥細(xì)胞活化。全身水平上的炎癥啟動，導(dǎo)致全身血管擴(kuò)張、血流增加(高血流動力學(xué)狀態(tài))以及全身水腫。炎癥反應(yīng)生成的趨化因子促使白細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞相互反應(yīng)及移行。全身促炎細(xì)胞因子連鎖反應(yīng)，刺激中性粒細(xì)胞釋放溶酶體酶、白介素-1、白介素-6、白介素-8，并通過呼吸爆發(fā)生成氧自由基，以殺死吞噬的細(xì)菌及分解壞死組織，具有防御細(xì)菌的作用。但也可引起血管內(nèi)皮及血管周圍部位的損傷。微循環(huán)的炎癥性損傷引起血小板聚集及血管收縮，最終導(dǎo)致微循環(huán)阻斷及組織破壞。壞死組織的形成又可引發(fā)局灶性炎癥反應(yīng)，并擴(kuò)展到全身，如此形成惡性循環(huán)。全身炎癥反應(yīng)介導(dǎo)的組織特異性破壞是多器官功能障礙發(fā)生發(fā)展的直接機(jī)制
。四
、膿毒癥怎樣治療1、治療
膿毒癥應(yīng)在原發(fā)感染灶治療的基礎(chǔ)上
1.處理原發(fā)感染灶 及早處理原發(fā)感染病灶及遷徙病灶。膿腫應(yīng)及時切開引流;急性腹膜炎
原發(fā)灶一時難以找到時
，應(yīng)注意潛在的感染源和感染途徑，如靜脈插管、留置尿管和腸源性感染等。疑為腸源性感染的危重病人，應(yīng)及時糾正休克，盡快恢復(fù)腸黏膜的血流灌注;通過早期腸道營養(yǎng)促使腸黏膜的盡快修復(fù);口服腸道生態(tài)制劑以維護(hù)腸道正常菌群等。2.抗菌藥物的應(yīng)用 可根據(jù)原發(fā)感染灶的性質(zhì)
，經(jīng)驗(yàn)性選用抗菌藥物。通常選用廣譜或聯(lián)合應(yīng)用兩種抗生素。隨后根據(jù)治療效果、病情演變、細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏測定等，有針對性地選用抗感染藥物。治療劑量要足，靜脈給藥。通常在體溫下降、白細(xì)胞計數(shù)正常、病情好轉(zhuǎn)、局部病灶控制后停藥。對全身真菌感染，應(yīng)停用廣譜抗生素并選用酮康唑、兩性霉素B等抗真菌藥物。3.支持療法 病人應(yīng)臥床休息，給予營養(yǎng)豐富和易消化的食物
4.對癥處理 高熱者酌情藥物或物理降溫。嚴(yán)重病人
5.重癥病人應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)護(hù) 注意生命體征
6.抑制炎癥介質(zhì)形成或阻斷介質(zhì)作用的治療方法，盡管介質(zhì)抑制劑治療在動物研究中證實(shí)有效
2、預(yù)后
膿毒癥的預(yù)后較差
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