空軍總醫(yī)院：1例輸入型危重腦型瘧疾患者獲救(危重病人的觀察與記錄培訓(xùn)通知怎么寫)

空軍總醫(yī)院：1例輸入型危重腦型瘧疾患者獲救

一位從非洲國家回國、患危重腦型瘧疾的男士，經(jīng)空軍總醫(yī)院感染內(nèi)科快速準(zhǔn)確診斷，為其贏得科學(xué)施治機會，日前已康復(fù)。

患者溫XX，53歲，從非洲回國，因發(fā)燒而就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，治療一周后，病情未見好轉(zhuǎn)，反而逐漸加重，體溫達40℃以上，并逐漸進入譫妄狀態(tài)，家人憂心如焚。

8月10日晚，患者家屬慕名將患者送到空軍總醫(yī)院感染內(nèi)科診治。此時，患者呈嗜睡狀態(tài)，身體狀況非常差。值班醫(yī)生接診后，意識到患者危重，馬上向科主任周平進行匯報。此時正值晚飯時間，周平主任聞訊顧不上吃飯，立即趕到科里。經(jīng)仔細詢問患者病史（了解到患者7月份曾到非洲旅游）、體格檢查和查閱外院化驗結(jié)果，周主任立即考慮該患者可能為惡性瘧疾，并且是惡性瘧疾中最為兇險的腦型瘧。他立即指示護士抽取靜脈血送檢驗科查找瘧原蟲，并親自聯(lián)系檢驗科有經(jīng)驗的醫(yī)生涂片、染色、閱片。檢驗結(jié)果報告，血涂片查到惡性瘧原蟲環(huán)狀體，惡性瘧疾確診無疑。

惡性瘧疾，尤其是腦型瘧，病情進展快，萬分兇險，死亡率極高，診治必須爭分奪秒。

診斷明確，科學(xué)有效施治是關(guān)鍵。因瘧疾在我國北方地區(qū)極為少見，況且，該患者所患瘧疾為輸入型，我國沒有這種疾病，醫(yī)院并不儲備此類藥物。周主任遂親自聯(lián)系解放軍第302醫(yī)院，該院也無此類抗瘧藥物儲備。緊接著，周主任又電話聯(lián)系了友誼醫(yī)院熱帶病研究所，得知友誼醫(yī)院有抗瘧藥物后，立刻幫助患者聯(lián)系床位，并迅速將患者送往友誼醫(yī)院救治。

從患者到達空軍總醫(yī)院至離開空軍總醫(yī)院，前后不足兩個小時，患者病情診斷清楚，患者家屬對周平主任的醫(yī)術(shù)稱贊不已，更被他急患者所急、視患者如親人的高尚醫(yī)德深深打動。拉著周平主任的手，含著熱淚激動地說“謝謝主任，謝謝空軍總醫(yī)院為我們明確了診斷，贏得了救命的機會。解放軍就是我們的救命恩人!”

近日，患者家屬給周主任打來電話，除再次表達感激之情外，同時通報了一個好消息，患者經(jīng)友誼醫(yī)院積極治療，現(xiàn)已基本康復(fù)，近日便可出院。

危重病人的觀察與記錄培訓(xùn)通知怎么寫

嚴(yán)格按有關(guān)規(guī)定書寫①用藍黑墨水或碳素墨水書寫；②使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語，規(guī)范正確的書寫通用的外文縮寫，醫(yī)學(xué)名詞要用全
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稱，不能隨意簡化；③帶量詞的數(shù)字要用阿拉伯?dāng)?shù)字，不能用漢字或漢字和阿拉伯?dāng)?shù)字混用；④藥物可以寫化學(xué)名稱或商品名稱，不能用化學(xué)分子式代替；⑤記錄人員姓名要書寫全名、職務(wù)，如是病人的親屬要寫明與病人的關(guān)系，比如護士長要寫×××護士長，家屬是病人父親要寫病人父親×××。
⑵簽名和審簽①值班護士簽名要點：值班護士負責(zé)在班期間所有護理工作，接班時要仔細觀察病人病情，并進行記錄及簽名；在班期間每執(zhí)行1次醫(yī)囑、操作或按護理等級要求和根據(jù)病情需要觀察病情，均要進行記錄并簽名；交班前要總結(jié)記錄病人病情并簽名；每12小時進行1次出入量小結(jié)記錄并簽名，每24小時進行1次出入量總結(jié)記錄并簽
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名；停病重病人要書寫小結(jié)并簽名，病人死亡后寫死亡小結(jié)并簽名。②實習(xí)或試用期護士簽名要點：實習(xí)或試用期護士書寫護理記錄和簽名與值班護士相同，但是要有帶教護士審核，并在其簽名后方簽名。具體寫法：實習(xí)護士姓名/帶教護士姓名。③護士長審簽要點：護士長對全科護理工作和護理文書質(zhì)量負責(zé)，每天要對危重病人的護理工作和記錄進行檢查、指導(dǎo)和簽名；對停病重病人、死亡病人病歷進行審簽。
⑶書寫錯誤的修改方法。書寫護理記錄過程中有錯別字或筆誤時，護士不能采用粘、涂、重描等掩蓋或去除原來字跡的做法，而應(yīng)當(dāng)將錯誤處劃雙橫線，并在右上方寫出正確的文字，注明修改日期并簽名。護士用藍
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黑色鋼筆、護士長用紅色鋼筆修改。每頁修改只限于2處，3處以上要將本頁重新抄寫。
⑷記錄的時間要求。每份記錄的起始時間應(yīng)包括年、月、日、時、分；連續(xù)記錄病情變化和處置時間要寫到分；同1頁文件中有相同的時間可以省略，如病人是xx年入院，在首次記錄中已寫明，沒有超出這一期限的記錄都可以將xx年省略，月、日的書寫和年份的書寫要求一致。
⑸記錄的次數(shù)要求：護士要重視護理記錄書寫，養(yǎng)成工作后及時記錄的好習(xí)慣，避免漏記或補記。具體要求如下：①接班后要記錄接管病人時詢問、檢查所了解到的病人病情；②交班前要總結(jié)病人病情動態(tài)變化及主
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要護理措施、效果和需要特別交代、注意的問題；③隨時記錄病人的主訴、不適、病情變化、特殊檢查、治療處置、用藥、手術(shù)前后情況和家屬談話等；④重癥病人即使在病情相對平穩(wěn)的時候，也要按照一級護理標(biāo)準(zhǔn)，每15～30分鐘巡視并記錄1次；⑤一般情況下，危重病人護理記錄是即時記錄，但是在病情突然變化和病人發(fā)生意外情況時，因搶救影響記錄，要在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。
2.記錄的內(nèi)容要求
⑴內(nèi)容確切：護理記錄應(yīng)確切記錄病人主訴、病情變化及體征，不能出現(xiàn)含糊不清和模棱兩可的描述，如血壓偏低、出血較多、
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調(diào)節(jié)多巴胺滴數(shù)等，應(yīng)具體寫出血壓數(shù)值、出血量、
靜脈輸液每分鐘的滴數(shù)及藥物劑量和單位。如對病人意識的描述應(yīng)具體寫清醒、模糊、嗜睡、淺昏迷、深昏迷等。
⑵記錄完整：完整是指記錄的每一件事情均應(yīng)有原因、過程和結(jié)果，如病情變化，要反應(yīng)出病情起因、時間、臨床表現(xiàn)、診斷分析、具體處置及結(jié)果；工作人員進行查房、搶救、操作時要寫具體的時間、職務(wù)、姓名以及內(nèi)容等，要有頭有尾，有因有果。如病人訴頭痛，那么完善的觀察、詢問、檢查、處置應(yīng)寫：病人晨起即感頭頂部持續(xù)性悶痛，測血壓160/100mmhg，報告醫(yī)師后給
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硝苯地平10mg舌下含服，繼續(xù)觀察血壓變化。如病人上廁所時發(fā)生猝死，描述：10：00病人在家屬攙扶下上廁所過程中突然心跳、呼吸停止，10：01值班護士接到傳呼后趕到病房，檢查病人心跳、呼吸已停止，急呼醫(yī)師到場搶救，同時立即給病人吸氧、持續(xù)胸外心臟按壓等，但護理記錄書寫為“病人周身無力、呼吸減慢、血壓下降等”，這就沒將病人的病情變化是發(fā)生在下床上廁所時的實際情況交代清楚，以致可能影響醫(yī)師對病情變化的判斷和處置方法。
⑷時序準(zhǔn)確：護理記錄的內(nèi)容應(yīng)按照操作完成的時間先后順序分別記錄每項操作，而不應(yīng)有同一時間內(nèi)同時完成多項操作的記錄。如14：00口腔及尿道口護理，消毒更換氣管
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墊，消毒氣管內(nèi)套管。正確記錄應(yīng)為：14：00消毒氣管內(nèi)套管，更換氣管墊，14：10口腔護理，14：20尿道口護理。
⑸重點病情連續(xù)記錄：護理記錄應(yīng)動態(tài)反應(yīng)病人生命體征情況，特別要重點觀察和記錄異常的生命體征變化，直至恢復(fù)正常。如17：30病人發(fā)熱，體溫39.3℃，給予物理降溫，應(yīng)記錄半小時后的體溫變化情況，小夜班、大夜班都應(yīng)把體溫作為重點觀察和記錄的內(nèi)容。⑹與其他記錄一致：在臨床工作中不可能要求護理記錄和醫(yī)生的病歷書寫內(nèi)容在用詞、用語、標(biāo)點符號等方面完全一致，但具體到每一位病人，病情變化和判斷、治療用藥和與時間有關(guān)的記錄不能出現(xiàn)相互矛盾的情況。如醫(yī)囑是間斷吸氧，護理記錄寫
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持續(xù)吸氧；同一時間內(nèi)醫(yī)師病程寫病人呼吸停止，護理記錄寫心臟停搏，呼吸5/分等，出現(xiàn)這種情況是非常不應(yīng)該的，臨床應(yīng)予杜絕。
祿勸縣人民醫(yī)院護理部周應(yīng)蘭
xx年10月9日
第二篇：危重病人護理記錄書寫要點危重病人護理記錄書寫要點
危重病人護理記錄是護士對住院危重病人醫(yī)療護理過程的客觀記錄，是第一時間內(nèi)記錄臨床搶救病人情況和醫(yī)療護理工作的重要記錄和法律憑證。目前醫(yī)院護理隊伍新成分多，人員更換頻繁，有必要對如何正確書寫
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危重病人護理記錄進行討論和培訓(xùn)。病人護理記錄的書寫要點歸納、總結(jié)如下：
缺陷分析 ：
1.危重護理記錄的時間與醫(yī)囑不相符
護士接診危重病人時，根據(jù)病情立即采取吸氧、吸痰、靜脈穿剌、心電監(jiān)護等常規(guī)急救措施。而醫(yī)生先進行查體后才開醫(yī)囑，這就造成了護理記錄時間早于醫(yī)生下醫(yī)囑的時間。
2.首次危重護理記錄內(nèi)容記錄不完整①護士忙于執(zhí)行醫(yī)囑、實施搶救措施，顧不上詢問病情，尤其是夜班，只有1名護士在崗。②護士只注重病人入院時的病情觀察記錄，而
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忽視入院前的發(fā)病原因和病情變化的詢問。③大部分護士對病人的主訴不能進行綜合分析，故轉(zhuǎn)抄醫(yī)生的主訴。④還有的護士沒有掌握采集病史的方法，語言表達能力欠缺，導(dǎo)致采集病史不完整。
3.危重護理記錄內(nèi)容簡單，反映不出病史的特征①觀察病情不仔細，簡單地描述病情癥狀，或者照抄前一班的記錄內(nèi)容，使護理內(nèi)容千篇一律，重點不突出。如“病情同前，無特殊變化”。②習(xí)慣流水賬式的記錄。即使觀察到了病情變化，也因?qū)？评碚摬皇炀殻瑹o法表達。如：只記錄“呼吸急促”，不進一步描述呼吸急促的表現(xiàn)是否規(guī)則、有無鼻翼扇動、有無點頭呼吸或三凹征等。
4.主觀判斷多于客觀記錄
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①對高熱病人采取藥物或物理降溫后，不測量體溫就記錄“體溫漸降”。②在夜班記錄中經(jīng)常出現(xiàn)“病情平穩(wěn)”的描述。
5.搶救過程記錄與醫(yī)生的病歷記錄不相符
在搶救危重病人時，護士只注重實施治療和護理措施，特別是在搶救時間比較長時只記錄開始和最后的結(jié)果，忽視對搶救過程的環(huán)節(jié)記錄，使搶救記錄顯得蒼白無力，不能真實地反映搶救全過程，也無法維護護患雙方的合法權(quán)益。年輕護士表現(xiàn)最為突出。
6.危重護理記錄與護理計劃不相符
在制訂危重護理計劃時，護士大部分是抄教科書，寫得非常仔細。但卻不考慮能否實施
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這些護理計劃，造成護理記錄與護理計劃嚴(yán)重脫節(jié)，失去了護理計劃的意義。如：護理計劃的病室溫度控制在18℃～20℃，濕度50%～60%。一般的醫(yī)院都達不到這個標(biāo)準(zhǔn)。又如：高熱病人“口腔護理每日2次”。但在沒有口腔護理醫(yī)囑時，是沒有執(zhí)行的。
7.采取護理措施后無效果評價
如“病人腹脹給予胃腸減壓”，不記錄胃腸減壓后腹脹是否減輕的癥狀。心力衰竭病人用利尿劑后未及時記錄尿量情況。
8.缺乏病情的總結(jié)評價記錄
按照危重護理記錄的規(guī)定，在接班后和交班前，護士應(yīng)對病情進行2次總體評價記錄。
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但有的護士卻省略了這個環(huán)節(jié)中的任何一個環(huán)節(jié)，即使寫了，也記錄得不完整。
9.缺乏對合并癥的觀察記錄
如。重癥肺炎，只注重肺炎本身的癥狀觀察，對合并癥心力衰竭無觀察記錄，不能為醫(yī)生及早提供診治心力衰竭的依據(jù)。
對策：
1、加強?？评碚撝R的學(xué)習(xí)①要求護士熟記本科室常見疾病的臨床表現(xiàn)及護理常規(guī)。②護士長利用晨會交班和護理業(yè)務(wù)查房的形式提問護士，了解他們對?？评碚撝R掌握的程度?？剖颐吭逻M行1次理論知識的考試，可以考一種疾病的臨床表現(xiàn)和護理常規(guī)。
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2、嚴(yán)格遵守危重護理記錄的書寫原則，做到及時、準(zhǔn)確、真實的記錄①為了使危重護理記錄的時間與醫(yī)囑保持一致，護士應(yīng)隨時與醫(yī)生溝通，把觀察病情變化的時間和實施搶救治療護理措施的時間一致，與醫(yī)生記錄的搶救內(nèi)容一致。②及時記錄所有實施的護理措施內(nèi)容，防止漏記項目。如“口腔、皮膚護理等”。③發(fā)現(xiàn)病情變化，立即通知醫(yī)生，及時采取治療護理措施。
3、提高護士觀察病情、重點記錄、總體評價的書寫能力。
4、護士應(yīng)掌握正確采集病史的方法。
護理記錄的一般要求：
⑴嚴(yán)格按有關(guān)規(guī)定書寫。⑵簽名和審簽。
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①值班護士簽名要點。值班護士負責(zé)在班期間所有護理工作，接班時要仔細觀察病人病情，并進行記錄及簽名；在班期間每執(zhí)行1次醫(yī)囑、操作或按護理等級要求和根據(jù)病情需要觀察病情，均要進行記錄并簽名；交班前要總結(jié)記錄病人病情并簽名；每24小時進行1次出入量總結(jié)記錄并簽名；停特級、一級護理的病人要寫小結(jié)并簽名，病人死亡后寫死亡小結(jié)并簽名。
②實習(xí)或試用期護士簽名要點：實習(xí)或試用期護士書寫護理記錄和簽名與值班護士相同，但是要有帶教護士審核，并在其簽名前方簽名。具體寫法：帶教護士姓名/實習(xí)護士姓名。
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③護士長審簽要點。護士長對全科護理工作和護理文書質(zhì)量負責(zé)，每天要對危重病人的護理工作和記錄進行檢查、指導(dǎo)和簽名。
⑶書寫錯誤的修改方法
書寫護理記錄過程中有錯別字或筆誤時，護士不能采用粘、涂、重描等掩蓋或去除原來字跡的做法，而應(yīng)當(dāng)將錯誤處劃雙橫線，并在右上方寫出正確的文字，注明修改日期并簽名。每頁修改只限于2處，3處以上要將本頁重新抄寫。
⑷記錄的時間要求
每份記錄的起始時間應(yīng)包括年、月、日、時、分；連續(xù)記錄病情變化和處臵時間要寫
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到分；同1頁文件中有相同的時間可以省略，如病人是xx年入院，在首次記錄中已寫明，沒有超出這一期限的記錄都可以將xx年省略。
⑸記錄的次數(shù)要求
護士要重視護理記錄書寫，養(yǎng)成工作后及時記錄的好習(xí)慣，避免漏記或補記。具體要求如下：①接班后要記錄接管病人時詢問、檢查所了解到的病人病情。

亮劍里李云龍的打靶子是什么病

瘧疾．俗稱打擺子

典型癥狀

瘧原蟲寄生于人體所引起的傳染病。經(jīng)瘧蚊叮咬或輸入帶瘧原蟲者的血液而感染。不同的瘧原蟲分別引起間日瘧、三日瘧、惡性瘧及卵圓瘧。本病主要表現(xiàn)為周期性規(guī)律發(fā)作，全身發(fā)冷、發(fā)熱、多汗，長期多次發(fā)作后，可引起貧血和脾腫大。

瘧疾是由瘧原蟲引起的寄生蟲病，于夏秋季發(fā)病較多。在熱帶及亞熱帶地區(qū)一年四季都可以發(fā)病，并且容易流行。

典型的瘧疾多呈周期性發(fā)作，表現(xiàn)為間歇性寒熱發(fā)作。一般在發(fā)作時先有明顯的寒戰(zhàn)，全身發(fā)抖，面色蒼白，口唇發(fā)紺，寒戰(zhàn)持續(xù)約10分鐘至2小時，接著體溫迅速上升，常達40℃或更高，面色潮紅，皮膚干熱，煩躁不安，高熱持續(xù)約2～6小時后，全身大汗淋漓，大汗后體溫降至正?；蛘Ｒ韵?。經(jīng)過一段間歇期后，又開始重復(fù)上述間歇性定時寒戰(zhàn)、高熱發(fā)作。

嬰幼兒瘧疾發(fā)熱多不規(guī)則，可表現(xiàn)為持續(xù)高熱或體溫忽高忽低，在發(fā)熱前可以沒有寒戰(zhàn)表現(xiàn)，或僅有四肢發(fā)涼、面色蒼白等癥狀。嬰幼兒瘧疾高熱時往往容易發(fā)生驚厥。

治療瘧疾應(yīng)采用抗瘧原蟲藥物，如氯喹、奎寧、青蒿素等。

瘧疾仍然是當(dāng)今人類的最大殺手之一。“瘧疾”一詞在拉丁語中的含義是“壞的空氣”，甚至古羅馬人就意識到應(yīng)避開某些沼澤地區(qū)的瘴氣。但是，瘧疾并不是由帶病菌的空氣、而是由不流動的水中所繁殖的蚊子造成的，正如羅納德·羅斯在1892年懷疑的那樣。

在瘧疾患者休內(nèi)發(fā)現(xiàn)了一種大小如紅細胞的寄生蟲。它是如何侵入人體的？羅斯設(shè)法 追蹤這種寄生蟲的生活史。它先存在于蚊子的胃內(nèi)。在那兒繁殖后，這的幼蟲侵入蚊子的唾液腺內(nèi)。當(dāng)蚊子叮人時，唾液中的寄生蟲隨之進入人體的血液中。幾周之后，被感染的人就會出現(xiàn)瘧疾特有的發(fā)熱和寒戰(zhàn)而病倒。這種發(fā)熱呈一過性，并且反復(fù)發(fā)作。

羅斯的研究并沒有治愈瘧疾。一旦找到瘧疾的病因，人們就能夠設(shè)法消滅在沼澤里繁殖的蚊子。

只有雌性蚊子才叮人吸血，用來使這的卵健全成長。所以，只有雌性蚊子才會傳播瘧疾。

瘧疾現(xiàn)在幾乎已經(jīng)在城市和城鎮(zhèn)內(nèi)絕跡的，但仍然流行于許多農(nóng)村地區(qū)，特別是非洲，拉丁美洲和東南亞地區(qū)的農(nóng)村。

奎寧是最古老的治療瘧疾的藥物。作為唯一有效的藥物，它一直使用了300年。預(yù)防仍然是對付瘧疾最好武器。如今在瘧疾流行的地區(qū)旅游，當(dāng)有蚊子出沒時，人們應(yīng)該服用抗瘧藥，并使驅(qū)蚊劑來避免蚊子的叮咬。
瘧疾（malaria）又名打擺子，是由瘧原蟲經(jīng)按蚊叮咬傳播的污染病。臨床上以周期性定時性發(fā)作的寒戰(zhàn)、高熱、出汗退熱，以及貧血和脾大為特點。因原蟲株、感染程度、免疫狀況和機體反應(yīng)性等差異，臨床癥狀和發(fā)作規(guī)律表現(xiàn)不一。

瘧疾是一很古老的疾病，遠在公元2000年前《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問》中即有《瘧論篇》和《刺論篇》等專篇論述瘧疾的病因、癥狀和療法，并從發(fā)作規(guī)律上分為“日作”、“間日作”與“三日作”。然而，直到1880年法國人Laveran在瘧疾病人血清中發(fā)現(xiàn)瘧原蟲；1897年英國人Ross發(fā)現(xiàn)蚊蟲與傳播瘧疾的關(guān)系，它的真正病因才弄清楚。

瘧疾廣泛流行于世界各地，據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計，目前仍有92個國家和地區(qū)處于高度和中度流行，每年發(fā)病人數(shù)為1.5億，死于瘧疾者愈200萬人。我國解放前瘧疾連年流行，尤其南方，由于流行猖獗，病死率很高。解放后，全國建立了瘧疾防治機構(gòu)，廣泛開展了瘧疾的防治和科研工作，瘧疾的發(fā)病率已顯著下降。

病原學(xué)

寄生于人體的瘧原蟲有四種：間日瘧原蟲（P．lasmodium）、惡性瘧原蟲(P．falciparum)、三日瘧原蟲(P．malarial)和卵形瘧原蟲(P．ovale)。我國以前二種為常見，卵形瘧僅發(fā)現(xiàn)幾例。各種脊椎動物（主要是禽類、鼠和猴猿類）的瘧原蟲有100多種，僅靈長類的瘧原蟲偶可感染人。

瘧原蟲的發(fā)育過程分兩個階段，即在人體內(nèi)進行無性增殖、開始有性增殖和在蚊體內(nèi)進行有性增殖與孢子增殖。四種瘧原蟲的生活史基本相同。

瘧原蟲在人體內(nèi)的發(fā)育增殖 瘧原蟲在人體內(nèi)發(fā)育增殖分為兩個時期，即寄生于肝細胞內(nèi)的紅細胞外期和寄生于紅細胞內(nèi)的紅細胞內(nèi)期。
紅細胞外期（exoeryghrocytic stage）當(dāng)受染的雌性按蚊吮吸人血時，瘧原蟲子孢子隨蚊唾液進入人體血循環(huán)，約半小時全部侵入肝細胞，速發(fā)型子孢子即進行裂體增殖，遲發(fā)型子孢子則進入休眠狀態(tài)，在肝細胞內(nèi)裂體增殖的瘧原蟲，經(jīng)過5～40天發(fā)育成熟，脹破肝細胞逸出成千上萬的裂殖子（meroxoite）進入血流，進入血流的裂殖子部分被吞噬細胞吞噬殺滅，部分侵入紅細胞并在其內(nèi)發(fā)育增殖，稱為紅細胞內(nèi)期。遲發(fā)型子孢子經(jīng)過休眠后，在肝細胞內(nèi)增殖，釋放裂殖子入血，即造成瘧疾的復(fù)發(fā)。惡性瘧疾無復(fù)發(fā)，是由于惡性瘧疾子孢子無休眠期。
紅細胞內(nèi)期（eryghrocytic sgage）裂殖子侵入紅細胞內(nèi)，初期似戒指狀，紅色的核點，蘭色環(huán)狀的胞漿。稱為環(huán)狀體即小滋養(yǎng)體。環(huán)狀體發(fā)育長大，胞漿可伸出不規(guī)則的偽足，以攝噬血紅蛋白，此為阿米巴滋養(yǎng)體或大滋養(yǎng)體。未被利用的血紅蛋白分解成正鐵血紅素顆粒蓄積在原漿內(nèi)呈棕褐色，稱為瘧色素(malarial pigment)。大滋養(yǎng)體繼續(xù)發(fā)育，其核與原漿進行分裂，形成裂殖體(schizont)。原蟲種的不同裂殖體中裂殖子的數(shù)目也不一樣，成熟后裂殖子數(shù)一般間日瘧為12～24個，惡性瘧為18～36個，三日瘧和卵形瘧為6～12個。成熟的裂殖體破裂，裂殖子逸出，一部分再侵入正常紅細胞，一部分被吞噬細胞吞噬。釋出的瘧色素也被吞噬。
經(jīng)過細胞內(nèi)3～5次裂體增殖后，部分進入紅細胞的裂殖子在紅細胞內(nèi)不再進行無性分裂，而逐漸發(fā)育成為雌或雄配子體。配子體在人體內(nèi)可生存2～3個月，此期間如被雌性按蚊吸入胃內(nèi)，則在蚊體內(nèi)進行有性增殖。

瘧原蟲在蚊體內(nèi)的發(fā)育雌性按蚊叮咬瘧疾患者，雌、雄配子體進入蚊胃內(nèi)，雄配子體的核很快分裂，并由胞漿向外伸出4～8條鞭毛狀細絲，碰到雌配子體即進入，雌雄結(jié)合成為圓形的合子（zygote）。合子很快變成能蠕動的合子(pokinete)。它穿過胃壁，在胃壁外彈力纖維膜下發(fā)育成囊合子，囊內(nèi)核和胞漿進行孢子增殖。孢子囊成熟，內(nèi)含上萬個子孢子，囊破裂子孢子逸出，并進入唾液腺，待此按蚊叮人時子孢子即隨唾液進入人體。

流行病學(xué)

傳染源 瘧疾病人及帶蟲者是瘧疾的傳染源。且只有末梢血中存在成熟的雌雄配子體時才具傳染性。配子體在末梢血液中的出現(xiàn)時間、存在時間及人群的配子體攜帶率，隨蟲種不同而異。如間日瘧在無性體出現(xiàn)2～3天之后出現(xiàn)配子體；而惡性瘧則在無性體出現(xiàn)7～10天后。復(fù)發(fā)者出現(xiàn)癥狀時血中即有成熟的配子體。瘧區(qū)的輕癥患者及帶蟲者，沒有明顯臨床癥狀，血中也有配子體。這類人員也可成為傳染源。
傳染期：間日瘧1～3年；惡性瘧1年以內(nèi)；三日瘧3年以上，偶達數(shù)十年；卵形瘧2～5年。

猴瘧偶可感染人類，成為動物傳染源。

傳播途徑 瘧疾的自然傳播媒介是按蚊。按蚊的種類很多，可傳播人瘧的有60余種。據(jù)其吸血習(xí)性、數(shù)量、壽命及對瘧原蟲的感受性，我國公認中華按蚊、巴拉巴蚊、麥賽按蚊、雷氏按蚊、微小按蚊、日月潭按蚊及薩氏按蚊等七種為主要傳瘧媒介按蚊。人被有傳染性的雌性按蚊叮咬后即可受染。
偶爾輸入帶瘧原蟲的血液或使用含瘧原蟲的血液污染的注射器也可傳播瘧疾。罕見通過胎盤感染胎兒。

人群易感性 人對瘧疾普遍易感。多次發(fā)作或重復(fù)感染后，再發(fā)癥狀輕微或無癥狀，表明感染后可產(chǎn)生一定免疫力。高瘧區(qū)新生兒可從母體獲得保護性IgG。但瘧疾的免疫不但具有種和株的特異性，而且還有各發(fā)育期的特異性。其抗原性還可連續(xù)變異，致宿主不能將瘧原蟲完全清除。原蟲持續(xù)存在，免疫反應(yīng)也不斷發(fā)生，這種情況稱帶蟲免疫（premunition）或伴隨免疫。
人群發(fā)病率因流行程度及機體狀況而不同。高瘧區(qū)，成人發(fā)病率較低，兒童和外來人口發(fā)病率較高。嬰兒血中胎兒血紅蛋白不適于瘧原蟲發(fā)育，故先天瘧疾和嬰兒瘧疾少見。某些先天性因素，如地中海貧血、卵形紅細胞血癥、G—6—P脫氫酶缺乏者等對瘧原蟲有抗性。血型因素，東非人為Duffy血型，西非人則多為FyFy型，Duffy血型抗原為間日瘧原蟲的入侵受體，所以西非黑人對間日瘧不易感，而東非間日瘧一直流行。此外營養(yǎng)好的兒童發(fā)生重癥瘧疾者較瘦弱者多。

流行特征 瘧疾分布廣泛，北緯60°至南緯30°之間，海拔2771米高至海平面以下396米廣大區(qū)域均有瘧疾發(fā)生。我國除青藏高原外，遍及全國。一般北緯32°以北（長江以北）為低瘧區(qū)；北緯25°～32°間（長江以南，臺北、桂林，昆明連線以北）為中瘧區(qū)；北緯25°以南為高瘧區(qū)。但實際北方有高瘧區(qū)，南方也有低瘧區(qū)。間日瘧分布最廣；惡性瘧次之，以云貴、兩廣及海南為主；三日瘧散在發(fā)生。
本病流行受溫度、濕度、雨量以及按蚊生長繁殖情況的影響。溫度高于30℃低于16℃則不利于瘧原蟲在蚊體內(nèi)發(fā)育.適宜的溫度、濕度和雨量利于按蚊孳生。因此，北方瘧疾有明顯季節(jié)性，而南方常終年流行。瘧疾通常呈地區(qū)性流行。然而，戰(zhàn)爭，災(zāi)荒，易感人群介入或新蟲株導(dǎo)入，可造成大流行。

發(fā)病原理與病理改變

瘧疾是由瘧原蟲引起的疾病。由于被寄生的肝細胞周圍沒有明顯炎癥反應(yīng)，推測紅外期不引起宿主臨床癥狀。從瘧疾癥狀發(fā)作與瘧原蟲紅內(nèi)期成熟時間一致情況看，認為系瘧原蟲在紅細胞內(nèi)攝噬血紅蛋白產(chǎn)生代謝產(chǎn)物及瘧色素，當(dāng)裂殖體成熟后脹破紅細胞，隨同裂殖子一起進入血流，作用于體溫調(diào)節(jié)中樞引起發(fā)熱及其他有關(guān)癥狀。不同種的原蟲裂體增殖時間不一致，因而臨床發(fā)作周期也不一致，一般間日瘧和卵形瘧為隔日一次，三日瘧隔兩天一次，惡性瘧由于原蟲發(fā)育不整齊，遂使發(fā)作不規(guī)律，且惡性瘧原蟲的紅細胞內(nèi)期裂體增多在內(nèi)臟微血管內(nèi)進行，易致內(nèi)臟損害。

瘧疾的發(fā)作還與原蟲的數(shù)量有關(guān)，導(dǎo)致發(fā)熱所需每立方毫米血內(nèi)最低原蟲數(shù)目，稱為發(fā)熱閾值。間日瘧為10～500；惡性瘧為500～1300；三日瘧140。變化幅度與個體的耐受力與免疫力有關(guān)。

新近研究認為子孢子侵入肝細胞是子孢子內(nèi)的分泌物起動，并與肝細胞膜的位點特異粘附主動入侵的過程。裂殖子鉆入紅細胞也是特異受體介導(dǎo)下完成。機體為清除瘧原蟲，體液和細胞免疫均參與其過程。尤其是巨噬細胞在瘧原蟲誘導(dǎo)下產(chǎn)生腫瘤壞死因子（TNF），TNF增強巨噬細胞活性，使吞噬瘧原蟲，吞噬過程中又促進釋放活性氧，活性氧再殺滅瘧原蟲。另一方面TNF及活性氧又引起機體組織器官的損傷和典型的臨床癥狀。

兇險型瘧疾的發(fā)病原理 過去提出的栓塞說；炎癥說；DIC說均屬推測。近年來的深入研究認為系寄生瘧原蟲的RBC與宿主、內(nèi)臟血管內(nèi)皮細胞特異粘附導(dǎo)致微血管床阻塞、組織缺氧，以及免疫活性細胞釋放的TNF等細胞活素、活性氧共同作用，造成組織器官嚴(yán)重的病理損害。

病理變化 瘧疾的病理變化主要由單核巨噬細胞增生所致。在脾內(nèi)大量吞噬細胞吞噬含原蟲的紅細胞、及被原蟲破壞的紅細胞碎片與瘧色素，因而患者脾腫大，腫大的脾臟質(zhì)硬、包膜厚；切面充血，馬氏小體不明顯。顯微鏡下可見大量含瘧原蟲的紅細胞及瘧色素；反復(fù)發(fā)作者網(wǎng)狀組織纖維化，因而病愈后脾腫不能縮小。肝臟輕度腫大，肝細胞混濁腫脹與變性，小葉中心區(qū)尤甚。Kupffer細胞大量增生，內(nèi)含瘧原蟲及瘧色素。高瘧區(qū)患者有脾臟巨大，血清IgM及瘧疾抗體升高，但其瘧原蟲數(shù)不多，抗瘧治療有效，稱此為熱帶巨脾綜合癥(Tropical splenomegaly syndrome)?？赡苁桥c遺傳有關(guān)的異常免疫反應(yīng)。

貧血 瘧原蟲破壞紅細胞因蟲種差異及瘧原蟲侵犯紅細胞的類型不一而不同。惡性瘧原蟲繁殖迅速，且侵犯不同年齡的紅細胞，所以短期內(nèi)即有10%的紅細胞破壞。因而貧血發(fā)生早而顯著。間日瘧常侵犯網(wǎng)織紅細胞，受染紅細胞不超過2%，故貧血較輕。三日瘧原蟲侵犯衰老的紅細胞，破壞不超過1%，貧血常不顯著。事實上紅細胞破壞的數(shù)量往往幾倍于受染紅細胞數(shù)，這可能是瘧原蟲的抗原成份沾染了正常紅細胞，而導(dǎo)致機體免疫識別有關(guān)。惡性瘧疾時紅細胞大量破壞，發(fā)生DIC，可出現(xiàn)溶血性黃疸。

兇險發(fā)作可致腦組織充血、水腫；大腦白質(zhì)內(nèi)散在出血點、充血；軟腦膜顯著充血水腫，重者溝回變淺。顯微鏡下毛細血管充血，內(nèi)含大量染瘧原蟲的紅細胞及不含蟲而聚集的紅細胞。還可見環(huán)形出血灶、Durcl肉芽腫、局灶性脫鞘和退行性病變。

其它器官如：骨髓、腎、胃腸、肺、心、腎上腺等亦有不同程度的吞噬細胞增生，并可見吞噬有含瘧原蟲的紅細胞和瘧色素，毛細血管內(nèi)有含瘧原蟲的紅細胞，甚者微血管阻塞，內(nèi)皮脫落、變性壞死等。

臨床表現(xiàn)

潛伏期 從人體感染瘧原蟲到發(fā)?。谇粶囟瘸^37.8℃），稱潛伏期。潛伏期包括整個紅外期和紅內(nèi)期的第一個繁殖周期。一般間日瘧、卵形瘧14天，惡性瘧12天，三日瘧30天。感染原蟲量、株的不一，人體免疫力的差異，感染方式的不同均可造成不同的潛伏期。溫帶地區(qū)有所謂長潛伏期蟲株，可長達8～14個月。輸血感染潛伏期7～10天。胎傳瘧疾，潛伏期就更短。有一定免疫力的人或服過預(yù)防藥的人，潛伏期可延長。

間日瘧（tertian malaria）多急起，復(fù)發(fā)者尤然。初次感染者常有前驅(qū)癥狀，如乏力、倦怠、打呵欠；頭痛，四肢酸痛；食欲不振，腹部不適或腹瀉；不規(guī)則低熱。一般持續(xù)2～3天，長者一周。隨后轉(zhuǎn)為典型發(fā)作。分為三期。
發(fā)冷期 驟感畏寒，先為四肢末端發(fā)涼，迅覺背部、全身發(fā)冷。皮膚起雞皮疙瘩，口唇，指甲發(fā)紺，顏面蒼白，全身肌肉關(guān)節(jié)酸痛。進而全身發(fā)抖，牙齒打顫，有的人蓋幾床被子不能制止，持續(xù)約10分鐘，乃至一小時許，寒戰(zhàn)自然停止，體溫上升。此期患者常有重病感。
發(fā)熱期 冷感消失以后，面色轉(zhuǎn)紅，紫紺消失，體溫迅速上升，通常發(fā)冷越顯著，則體溫就愈高，可達40℃以上。高熱患者痛苦難忍。有的輾轉(zhuǎn)不安，呻呤不止；有的譫妄，撮空，甚至抽搐或不省人事；有的劇烈頭痛．頑固嘔吐。患者面赤．氣促；結(jié)膜充血；皮灼熱而干燥；脈洪而速；尿短而色深。多訴說心悸，口渴，欲冷飲。持續(xù)2-6小時，個別達10余小時。發(fā)作數(shù)次后唇鼻常見皰疹。
出汗期 高熱后期，顏面手心微汗，隨后遍及全身，大汗淋漓，衣服濕透，約2～3小時體溫降低，常至35.5℃。患者感覺舒適，但十分困倦，常安然入睡。一覺醒來，精神輕快，食欲恢復(fù)，又可照常工作。此刻進入間歇期。
整個發(fā)作過程約6～12小時，典型者間歇48小時又重復(fù)上述過程。一般發(fā)作5～10次，因體內(nèi)產(chǎn)生免疫力而自然終止。

多數(shù)病例早期發(fā)熱不規(guī)律，可能系血內(nèi)有幾批先后發(fā)育成熟的瘧原蟲所致。部分病人在幾次發(fā)作后，由于某些批瘧原蟲被自然淘汰而變得同步。

數(shù)次發(fā)作以后患者常有體弱，貧血，肝脾腫大。發(fā)作次數(shù)愈多，脾大，貧血愈著。由于免疫力的差異或治療的不徹底，有的病人可成慢性。

三日瘧（quartan malaria） 發(fā)作與間日瘧相似，但為三日發(fā)作一次，發(fā)作多在早晨，持續(xù)4～6小時。脾大貧血較輕，但復(fù)發(fā)率高，且常有蛋白尿，尤其兒童感染，可形成瘧疾腎病。三日瘧易混合感染，此刻病情重很難自愈。
卵形瘧(ovale malaria) 與間日瘧相似，我國僅云南及海南有個別報道。

惡性瘧(subtertian malaria) 起病緩急不一，臨床表現(xiàn)多變，其特點：

①起病后多數(shù)僅有冷感而無寒戰(zhàn)；②體溫高，熱型不規(guī)則。初起進常呈間歇發(fā)熱，或不規(guī)則，后期持續(xù)高熱，長達20余小時，甚至一次剛結(jié)束，接著另一次又發(fā)作，不能完全退熱；③退熱出汗不明顯或不出汗；④脾大、貧血嚴(yán)重；⑤可致兇險發(fā)作；⑥前驅(qū)期血中即可檢出瘧原蟲；無復(fù)發(fā)。

兇險型瘧疾 88.3～100%由惡性瘧疾引起，偶可因間日瘧或三日瘧發(fā)生。在暴發(fā)流行時5歲以下的幼兒，外來無免疫力的人群發(fā)生率可成20倍的增長；即便當(dāng)?shù)厝巳?，治療不及時也可發(fā)生。臨床上可觀察患者原蟲數(shù)量作為監(jiān)測項目，若厚片每視野達300～500個原蟲，就可能發(fā)生；如每視野600個以上則極易發(fā)生。臨床上主要有下列幾種類型。

腦型 最常見。其特點：①常在一般寒熱發(fā)作2～5天后出現(xiàn)，少數(shù)突然暈倒起??；②劇烈頭痛，惡心嘔吐；③意識障礙，可煩燥不安，進而嗜睡，昏迷；④抽搐，半數(shù)患者可發(fā)生，兒童更多；⑤如治療不及時，發(fā)展成腦水腫，致呼吸、循環(huán)或腎功衰竭；⑥查體有脾大，2/3的患者在出現(xiàn)昏迷時肝脾已腫大；貧血、黃疸、皮膚出血點均可見；神經(jīng)系統(tǒng)檢查，腦膜刺激征陽性，可出現(xiàn)病理反射；⑦實驗室檢查：血涂片可查見瘧原蟲。腰椎穿刺腦脊液壓力增高，細胞數(shù)常在50個/ um以下，以淋巴細胞為主；生化檢查正常。

胃腸型 除發(fā)冷發(fā)熱外，尚有惡心嘔吐、腹痛腹瀉，瀉水樣便或血便，可似痢疾伴里急后重。有的僅有劇烈腹痛，而無腹瀉，常被誤為急腹癥。吐瀉重者可發(fā)生休克、腎衰而死。

過高熱型 瘧疾發(fā)作時，體溫迅速上升達42℃或更高?；颊邭馄?，譫妄、抽搐，昏迷，常于數(shù)小時后死亡。

黑尿熱 是一種急性血管溶血，并引起血紅蛋白和溶血性黃疸，重者發(fā)生急性腎功能不全。其原因可能是自身免疫反應(yīng)，還可能與G—6—P脫氫酶缺乏有關(guān)。臨床以驟起、寒戰(zhàn)高熱、腰痛、醬油色尿、排尿刺痛感，以及嚴(yán)重貧血、黃疸，蛋白，管型尿為特點。本病地理分布與惡性瘧疾一致，國內(nèi)除西南和沿海個別地區(qū)外，其他地區(qū)少見。

瘧疾并發(fā)癥
瘧疾的初期病征與感冒相似有間歇性發(fā)燒發(fā)冷和頭痛，并可導(dǎo)致并發(fā)癥如肺水腫、肝腎衰竭貧血、甚至昏迷。
后期如不經(jīng)過治療有可能發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥如腦型虐、黑熱尿，甚至導(dǎo)致死亡
惡性瘧熱型瘧疾能引起嚴(yán)重的并發(fā)癥并波及腎、肝、腦血液。

瘧疾的名詞解釋

瘧疾(malaria)是由瘧原蟲所致的蟲媒傳染病。瘧疾流行于102個國家和地區(qū)，據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)估計，有20億人口居住在流行區(qū)，特別是在非洲、東南亞和中、南美洲的一些國家，惡性瘧死亡率極高。本世紀(jì)30年代，瘧疾幾乎遍及全國。經(jīng)過多年的努力，發(fā)病率大大下降，至1992年全國發(fā)病人數(shù)降至7萬。由于許多地區(qū)基層衛(wèi)生組織不健全，疫情漏報或不報的情況仍較嚴(yán)重，有關(guān)專家估計實際發(fā)病人數(shù)要多1～3倍，但總的下降趨勢是肯定的。

1.一般癥狀 四種人體瘧疾典型的臨床發(fā)作大體相似，可分為前驅(qū)期、發(fā)冷(寒戰(zhàn))期、發(fā)熱期、出汗期和間歇期。
(1)前驅(qū)期：患者有疲乏、頭痛、不適、厭食、畏寒和低熱。此期相當(dāng)于肝細胞內(nèi)的瘧原蟲(裂殖體)發(fā)育成熟裂殖子釋入血流。但因周圍血內(nèi)的原蟲密度太低，鏡檢多為陰性。
(2)發(fā)冷期或寒戰(zhàn)期：持續(xù)數(shù)分鐘至1h，常伴頭痛、惡心和嘔吐。此時體溫多已超過38℃。鏡檢瘧原蟲時，大部分為裂殖體和環(huán)狀體。
(3)發(fā)熱期：一般持續(xù)3～4h，頭痛加劇，體溫高者可超過40℃。多次復(fù)發(fā)的病人，可只定時出現(xiàn)微寒和低熱、或頭暈、頭痛，肌肉關(guān)節(jié)酸痛和三叉神經(jīng)痛而無明顯的高熱。發(fā)熱期所見的原蟲以小滋養(yǎng)體為主。
(4)出汗期：可微汗至大汗淋漓。在此期內(nèi)體溫迅速恢復(fù)正常，上述各種癥狀逐漸消失。
(5)間歇期：系指前后兩次發(fā)作的間隔時間。時間長短取決于蟲種和免疫力。就典型者的間歇期而言，惡性瘧病例很不規(guī)則，短僅數(shù)小時，長達24～48h，間日瘧和卵形瘧約為48h，三日瘧為72h。鏡檢所見原蟲除惡性瘧外，以大滋養(yǎng)體為主。
(6)潛隱期和復(fù)發(fā)：間日瘧和卵形瘧還有潛隱期和復(fù)發(fā)；惡性瘧和三日瘧只有復(fù)燃，沒有復(fù)發(fā)。初發(fā)與復(fù)發(fā)以及前后兩次復(fù)發(fā)間隔的時間，分別稱為第1和第2潛隱期。未經(jīng)足量高效血內(nèi)裂殖體殺滅藥治療后所見的類似情況，統(tǒng)稱復(fù)燃。各種瘧疾的臨床表現(xiàn)如下。①間日瘧：間日瘧多有前驅(qū)期。臨床急性發(fā)作以體溫超過38℃為準(zhǔn)，發(fā)熱始于中午前后和晚上9點以前，偶見于深夜。開始一、二次癥狀較輕，熱度較低，隨后日益加重。間日瘧發(fā)作中常見單純皰疹，多見于口唇周圍，也可延及鼻和兩耳，偶見于肛門周圍和外陰部。間日瘧預(yù)后良好，早年有良性瘧之稱；②惡性瘧：潛伏期6～27天，平均11天，多突然發(fā)病，無寒戰(zhàn)，僅有畏寒感。高熱者多見，常伴有頭痛、全身酸痛、惡心、嘔吐、貧血等。出汗期不明顯。熱型復(fù)雜，有的像間日瘧，隔天發(fā)作1次，與48h為一惡性瘧紅內(nèi)期裂體增殖周期相符；有的每天發(fā)熱，熱型呈間歇型、弛張型或不規(guī)則型；有的持續(xù)高熱，發(fā)熱期往往長達20～36h；前后兩次發(fā)作的間歇期極短，致使體溫曲線呈“M”型。惡性瘧用高效裂殖體殺滅藥足量治療后，即可根治。若能及時治療，多數(shù)病例預(yù)后良好；③卵形癥：臨床癥狀與間日瘧相似。多數(shù)在下午5點以后或晚上發(fā)作。癥狀較輕，無明顯寒戰(zhàn)，發(fā)作次數(shù)一般在6次以內(nèi)，易自愈，遠期復(fù)發(fā)少，常見無癥狀的帶蟲者。半數(shù)以上病例一開始就呈典型的間日熱型，熱度較低；④三日瘧：潛伏期18～35天，平均28天。通常無前驅(qū)期，發(fā)作前3～4天有疲倦、肌肉關(guān)節(jié)酸痛、寒冷感及頭痛，往往不易覺察而被忽視。多在午后發(fā)病，亦可見于中午時分。發(fā)冷、發(fā)熱和出汗三個時期較明顯，因退熱太快，有虛脫的可能。由于三日瘧原蟲的發(fā)育同步性較強，每72h為一發(fā)作周期亦較規(guī)則。三日瘧無復(fù)發(fā)，足量氯喹和奎寧均能予以根治。
2.兇險型瘧疾 主要見于惡性瘧。其他三種瘧疾極少見到兇險型。
(1)腦型：多見于無免疫力而又未及時治療者。臨床上分為嗜睡、昏睡和昏迷三級。
(2)超高熱型：以起病較急、體溫迅速上升至41℃以上并持續(xù)不退為特點。
(3)厥冷型：病人軟弱無力，皮膚濕冷、蒼白或輕度發(fā)紺，可有陣發(fā)性上腹劇痛，常伴有頑固性嘔吐或水樣便，很快虛脫以至昏迷，多因循環(huán)衰竭而死亡。
(4)胃腸型：有明顯腹痛、腹瀉和里急后重感。本型是兇險型中預(yù)后較好、病死率較低一型。

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