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美國保險公司在慢病管理的挑戰(zhàn)

夕陽紅 2024-05-18 12:47:27

2016年09月24日訊 就慢性病管理領(lǐng)域來講

，保險公司最大的軟肋是效果評估的模糊性
。由于美國保險公司主要針對團體客戶
，相比獨立第三方公司或政府機構(gòu)推出的慢病管理項目
，保險公司難以在慢病效用評估上分實驗組和非實驗組進行橫向比較。這是因為企業(yè)雇主無法為一部分員工提供慢病服務(wù)（實驗組）而不為另一部分員工提供慢病服務(wù)（非實驗組）
。而將一個企業(yè)與另外一個企業(yè)進行比較又通常沒有意義
，因為企業(yè)員工的年齡分布、就醫(yī)習(xí)慣
、所處地區(qū)以及行業(yè)都完全不相同
。因此，在衡量慢病管理項目的效用的時候
，保險公司往往只能與歷史經(jīng)驗值相比
，也就是該公司沒有實施慢病管理時候的情況，而這往往并不準(zhǔn)確
，也不能讓HR足夠信服
。

同時

，在行政壓力以及醫(yī)療費用頻頻走高的情況下
，保險公司每年的保費漲價幅度融合了多方面成本考慮，以及企業(yè)用戶本身員工的健康風(fēng)險
，這就讓慢病管理項目和保險公司的利益及漲價有非常微妙的關(guān)聯(lián)
。一方面企業(yè)與保險公司的關(guān)系不是長期的，由于費用問題
，企業(yè)經(jīng)常更換保險公司
，而員工的健康管理效果體現(xiàn)需要一定時間。另一方面保險公司在控制費用和漲保費上往往并不一致
，一些企業(yè)會發(fā)現(xiàn)保險公司一邊聲稱慢病管理項目節(jié)省了一定的費用
，但一方面卻聲稱企業(yè)員工有多少比例是高風(fēng)險的人群（outlier）而推高了整體開支因此持續(xù)漲價
。在這一方面保險公司很難保持中立。對于個人用戶來說
，可能會和企業(yè)HR一樣
，考慮到保險公司是否中立的問題，這一點類似于藥企在疾病教育和慢病管理上的中立性困境
，用戶可能會質(zhì)疑作為支付方的保險公司的指導(dǎo)是否是最客觀的
。

另一個問題是保險公司依賴護士來完成大部分疾病管理工作，而雖然美國護士自身素質(zhì)較高

，但慢病管理仍很專業(yè)
，為了保證服務(wù)不出錯，護士的很多對健康指導(dǎo)的意見和干預(yù)都比較泛
，無法像專項慢病管理課程那樣細致
，因此服務(wù)有許多局限。

最后

，保險公司因為考慮到用戶隱私
、數(shù)據(jù)控制權(quán)的問題，在考慮外包程度時候也會非常微妙
。會員數(shù)據(jù)不僅涉及到數(shù)據(jù)安全
，更是保險公司競爭的根本基礎(chǔ)，因此很少有保險公司會把涉及太多病人醫(yī)療數(shù)據(jù)的業(yè)務(wù)外包
，即使外包一部分也是技術(shù)上的
，而出于把用戶留在自己手中的考慮，更多項目由保險公司（尤其是會員基數(shù)較大的保險公司）自行操作
，再加上地區(qū)性醫(yī)療市場條件
、報銷規(guī)則、個人就醫(yī)情況的不同
，廣泛外包是比較困難的
。這也就意味著保險公司本身的慢病管理服務(wù)會有一定局限。

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