美國(guó)保險(xiǎn)公司在慢病管理的挑戰(zhàn)

2016年09月24日訊 就慢性病管理領(lǐng)域來(lái)講，保險(xiǎn)公司最大的軟肋是效果評(píng)估的模糊性。由于美國(guó)保險(xiǎn)公司主要針對(duì)團(tuán)體客戶，相比獨(dú)立第三方公司或政府機(jī)構(gòu)推出的慢病管理項(xiàng)目，保險(xiǎn)公司難以在慢病效用評(píng)估上分實(shí)驗(yàn)組和非實(shí)驗(yàn)組進(jìn)行橫向比較。這是因?yàn)槠髽I(yè)雇主無(wú)法為一部分員工提供慢病服務(wù)（實(shí)驗(yàn)組）而不為另一部分員工提供慢病服務(wù)（非實(shí)驗(yàn)組）。而將一個(gè)企業(yè)與另外一個(gè)企業(yè)進(jìn)行比較又通常沒(méi)有意義，因?yàn)槠髽I(yè)員工的年齡分布、就醫(yī)習(xí)慣、所處地區(qū)以及行業(yè)都完全不相同。因此，在衡量慢病管理項(xiàng)目的效用的時(shí)候，保險(xiǎn)公司往往只能與歷史經(jīng)驗(yàn)值相比，也就是該公司沒(méi)有實(shí)施慢病管理時(shí)候的情況，而這往往并不準(zhǔn)確，也不能讓HR足夠信服。

同時(shí)，在行政壓力以及醫(yī)療費(fèi)用頻頻走高的情況下，保險(xiǎn)公司每年的保費(fèi)漲價(jià)幅度融合了多方面成本考慮，以及企業(yè)用戶本身員工的健康風(fēng)險(xiǎn)，這就讓慢病管理項(xiàng)目和保險(xiǎn)公司的利益及漲價(jià)有非常微妙的關(guān)聯(lián)。一方面企業(yè)與保險(xiǎn)公司的關(guān)系不是長(zhǎng)期的，由于費(fèi)用問(wèn)題，企業(yè)經(jīng)常更換保險(xiǎn)公司，而員工的健康管理效果體現(xiàn)需要一定時(shí)間。另一方面保險(xiǎn)公司在控制費(fèi)用和漲保費(fèi)上往往并不一致，一些企業(yè)會(huì)發(fā)現(xiàn)保險(xiǎn)公司一邊聲稱(chēng)慢病管理項(xiàng)目節(jié)省了一定的費(fèi)用，但一方面卻聲稱(chēng)企業(yè)員工有多少比例是高風(fēng)險(xiǎn)的人群（outlier）而推高了整體開(kāi)支因此持續(xù)漲價(jià)。在這一方面保險(xiǎn)公司很難保持中立。對(duì)于個(gè)人用戶來(lái)說(shuō)，可能會(huì)和企業(yè)HR一樣，考慮到保險(xiǎn)公司是否中立的問(wèn)題，這一點(diǎn)類(lèi)似于藥企在疾病教育和慢病管理上的中立性困境，用戶可能會(huì)質(zhì)疑作為支付方的保險(xiǎn)公司的指導(dǎo)是否是最客觀的。

另一個(gè)問(wèn)題是保險(xiǎn)公司依賴(lài)護(hù)士來(lái)完成大部分疾病管理工作，而雖然美國(guó)護(hù)士自身素質(zhì)較高，但慢病管理仍很專(zhuān)業(yè)，為了保證服務(wù)不出錯(cuò)，護(hù)士的很多對(duì)健康指導(dǎo)的意見(jiàn)和干預(yù)都比較泛，無(wú)法像專(zhuān)項(xiàng)慢病管理課程那樣細(xì)致，因此服務(wù)有許多局限。

最后，保險(xiǎn)公司因?yàn)榭紤]到用戶隱私、數(shù)據(jù)控制權(quán)的問(wèn)題，在考慮外包程度時(shí)候也會(huì)非常微妙。會(huì)員數(shù)據(jù)不僅涉及到數(shù)據(jù)安全，更是保險(xiǎn)公司競(jìng)爭(zhēng)的根本基礎(chǔ)，因此很少有保險(xiǎn)公司會(huì)把涉及太多病人醫(yī)療數(shù)據(jù)的業(yè)務(wù)外包，即使外包一部分也是技術(shù)上的，而出于把用戶留在自己手中的考慮，更多項(xiàng)目由保險(xiǎn)公司（尤其是會(huì)員基數(shù)較大的保險(xiǎn)公司）自行操作，再加上地區(qū)性醫(yī)療市場(chǎng)條件、報(bào)銷(xiāo)規(guī)則、個(gè)人就醫(yī)情況的不同，廣泛外包是比較困難的。這也就意味著保險(xiǎn)公司本身的慢病管理服務(wù)會(huì)有一定局限。

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