。
8、創(chuàng)面周圍出現(xiàn)紅腫
、出血點(diǎn)或壞死斑
。溶血性鏈球菌感染創(chuàng)面邊緣多有明顯的炎性反應(yīng)。
二
、燒傷后全身性感染的表現(xiàn)
雖然新型抗生素不斷應(yīng)用于臨床
，治療措施幾經(jīng)改進(jìn)，營養(yǎng)和免疫增強(qiáng)劑的補(bǔ)充大幅度增加
，但大面積燒傷患者主要致死原因仍然是燒傷敗血癥或創(chuàng)面膿毒癥
。據(jù)國內(nèi)外統(tǒng)計數(shù)字表明
，死亡病人中有66.7%～75%與感染有關(guān)。
（一）燒傷后全身性感染的類型與臨床意義
1
、敗血癥和菌血癥
⑴敗血癥：細(xì)胞（或其他微生物）侵入血流并在血液或臟器及組織繁殖生長
，同時產(chǎn)生大量霉素及產(chǎn)物，引起全身臨床癥狀
，伴有知液動力學(xué)和代謝的變化
。——稱為敗血癥
。若發(fā)生膿毒性休克
，預(yù)后較差。一般以血培養(yǎng)陽性作為敗血癥的診斷依據(jù)
。引起敗血癥的細(xì)菌可以來自燒傷創(chuàng)面
、靜脈導(dǎo)管感染、內(nèi)臟感染
、或腸源性感染
。敗血癥是創(chuàng)面毒癥的晚期表現(xiàn)。
⑵菌血癥：活的細(xì)菌一過性地出現(xiàn)在血液循環(huán)中稱為菌血癥
。往往發(fā)生在燒傷創(chuàng)面切痂或脫痂過程中
，臨床癥狀輕，不引起血液動力學(xué)和血生化變化
。
2
、燒傷創(chuàng)面膿毒癥和內(nèi)霉素血癥
⑴燒傷創(chuàng)面膿毒癥：Telplitz(1964年)首先發(fā)現(xiàn)燒傷創(chuàng)面周圍的正常組織內(nèi)綠膿桿菌繁殖，侵犯淋巴管和血管壁或穿入血管內(nèi)形成栓塞
。釋放大量內(nèi)霉素到血循環(huán)內(nèi)
，出現(xiàn)敗血癥的臨床癥狀，血培養(yǎng)往往呈陰性
，稱為燒傷創(chuàng)面膿毒癥
。在創(chuàng)面周圍組織活檢時有血管周圍炎或血管炎的變化。創(chuàng)面周圍組織細(xì)菌量一般大于105/g組織
。但這一指標(biāo)并不是確診創(chuàng)面膿毒癥的指標(biāo)
，應(yīng)結(jié)合活檢和全身癥狀來判斷。
導(dǎo)致創(chuàng)面膿毒癥的細(xì)菌包括革蘭氏陰性細(xì)菌感染
、革蘭氏陽性細(xì)菌感染
、真菌感染及混合感染。
⑵內(nèi)霉素血癥：革蘭氏陰性細(xì)菌細(xì)胞壁內(nèi)層釋放內(nèi)霉素入血
，導(dǎo)致血液動力學(xué)和各主要內(nèi)臟的功能變化
，出現(xiàn)敗血癥癥狀，而血培養(yǎng)陰性
，應(yīng)用血清鱟試驗(yàn)可測定內(nèi)霉素的含量
。
根據(jù)臨床病象
，燒傷內(nèi)霉素血癥可分為四種類型。一是輕型
，暫時性低血壓
、呼吸急迫，血?dú)夥治鲲@示PCO2和PO2輕度下降
，預(yù)后良好
。二是呼吸型內(nèi)霉素休克，低血壓
，呼吸每分鐘40次以上
，很快發(fā)生昏迷、少尿
、代謝性酸中毒
，病人多死于呼吸功能衰竭。三是DIC型內(nèi)霉素休克
，往往發(fā)生在感染創(chuàng)面切痂搬弄是非
，表現(xiàn)血液動力學(xué)改變及凝血系統(tǒng)功能障礙，未燒傷皮膚有點(diǎn)狀出血和微栓子
，病理檢查常發(fā)現(xiàn)深靜脈栓塞
、腎和皮膚的點(diǎn)狀出血。第四種多發(fā)生在注射抗生素殺死大量革蘭氏陰性桿菌釋放出內(nèi)霉素
，引起低血壓。體溫可高達(dá)41度
，呈雙峰熱
，昏迷、嘔吐
、腹瀉
。
內(nèi)霉素血癥癥狀類似革蘭氏陰性細(xì)菌導(dǎo)致的膿毒性休克，治療是除全身應(yīng)用用效抗生素及綜合治療外
，可以選用對抗或中和內(nèi)霉素的藥物：①糖皮質(zhì)激素
。有直接拮抗或中和大腸桿菌的脂多糖體和穩(wěn)定補(bǔ)體的功能。②色甘酚二鈉（DSCG）
。應(yīng)用色甘酚二鈉可以穩(wěn)定肥大細(xì)胞
、中性粒細(xì)胞不釋放組織胺、五羥色胺和慢反應(yīng)過敏物質(zhì)
，從而阻斷這些遞質(zhì)對全身的影響
。③多粘菌素B及其這抗生素。文獻(xiàn)資料表明
，多粘膜素B對內(nèi)霉素有中和作用
，羧芐青霉素亦可以中和大腸桿菌內(nèi)霉素
。
（二）燒傷后全身性感染的臨床特點(diǎn)
1、全身性感染的發(fā)病期
全身性感染根據(jù)發(fā)病時期可以分為早期和后期兩個階段
，兩者發(fā)病特點(diǎn)和影響因素不同
。
⑴早期感染：燒傷后兩周內(nèi)發(fā)病者屬早期感染。這一階段侵襲性感染發(fā)生率高
，是全身侵襲性感染的發(fā)病高峰
，約占60%左右。發(fā)病急
，特別在休克期發(fā)病者
，其臨床表現(xiàn)往往與燒傷休克相混淆，如脈搏加快
，呼吸急促
，血壓下降等，應(yīng)注意鑒別診斷
。早期感染的治療較困難
，病人死亡率較高。
燒傷早期感染發(fā)生率高與以下因素有關(guān)
，首先燒傷后兩周內(nèi)機(jī)體免疫功能明顯紊亂
，其次燒傷病人早期合并癥多，如休克
、腎功能損傷
，肺功能損傷等。休克期渡過不平衡的病人敗血癥發(fā)生率高
。另外早期水腫影響局部血液循環(huán)
，肉芽組織未形成，局部防御屏障不健全
，易于發(fā)生侵襲性感染
。
早期感染多表現(xiàn)為低體溫、白細(xì)胞減少
，精神抑制等低反應(yīng)狀態(tài)
。
⑵后期感染：燒傷兩周以后發(fā)生的感染屬后期感染，發(fā)病率比早期低
，主要與創(chuàng)面處理不當(dāng)和不合理應(yīng)用抗生素有關(guān)
。積極處理創(chuàng)面，盡早切痂植皮覆蓋創(chuàng)面是預(yù)防感染的關(guān)鍵
。若脫痂后大面積肉芽組織裸露最易誘發(fā)侵襲性感染
。抗生素使用不當(dāng)可以造成機(jī)會菌感染。另外全身營養(yǎng)支持療法不當(dāng)
，蛋白及熱量攝入不足
，致使機(jī)體長期消耗衰竭，也是后期發(fā)生感染的主要原因
。后期感染多表現(xiàn)為高體溫
、白細(xì)胞增高，精神亢奮等高反應(yīng)狀態(tài)
。
2
、侵襲性感染的癥狀
侵襲性感染的臨床表現(xiàn)復(fù)雜，大致可歸納為高反應(yīng)型和低反應(yīng)型兩種類型
。主要表現(xiàn)：
⑴精神狀態(tài)：高反應(yīng)型病人可表現(xiàn)為高度興奮
、譫妄、幻視
、幻覺
，嚴(yán)重時出現(xiàn)狂躁。低反應(yīng)型病人為抑制狀態(tài)
，表現(xiàn)為少語
、嗜睡、甚至昏迷
。
⑵體溫：體溫表現(xiàn)高熱或體溫下降
，嚴(yán)重?zé)齻∪擞捎诔叽x，體溫常維持在37℃～38.5℃左右
，并不一定說明正發(fā)生侵襲性感染
，若體溫高達(dá)39℃或降至36℃以下就應(yīng)注意是否發(fā)生感染。
⑶脈搏：表現(xiàn)為加速可達(dá)150次/分以上
，病危期脈搏緩慢提示預(yù)后不良
。
⑷呼吸：呼吸變化是重要特征，表現(xiàn)為呼吸急促或呼吸淺快或鼻翼扇動等呼吸困難癥狀
。
⑸胃腸功能：食欲不振是普遍的癥狀，有的病人表現(xiàn)為惡心
、嘔吐
、腹瀉較少見，若出現(xiàn)腸麻痹導(dǎo)致腹脹則是特異的特征
。
⑹血壓：血壓下降多為膿毒性休克
，說明病情較危重，但一部分病人血壓無明顯變化
。
⑺創(chuàng)面變化：結(jié)合創(chuàng)面的變化可以診斷侵襲性感染
，多表現(xiàn)為分泌物增多且有特殊氣味，焦痂潮解脫落
、肉芽水腫潰爛
，痂下積濃等
。
⑻壞死斑：創(chuàng)面及正常皮膚可出現(xiàn)出血點(diǎn)壞死斑，呈暗紅色或灰黑色
，壞死斑可由細(xì)菌或真菌引起
，是預(yù)后不良的指征。
⑼實(shí)驗(yàn)室檢查：血象白細(xì)胞突然上升到20×109/升或下降到4×109/升以下是診斷感染的較特異指征
。血小板突然降至低水平診斷價值較高
，若并發(fā)DIC則血小板下降更明顯。侵襲性感染導(dǎo)致各臟器損傷出現(xiàn)相應(yīng)的表現(xiàn)
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