在2013年2月號的《胸部疾病雜志》(Journal of Thoracic Disease)上，全國腫瘤登記中心副主任陳萬青等人公布了2009年度全國食管癌發(fā)病與死亡分析報告。根據(jù)2009年全國人口數(shù)據(jù)庫相關(guān)的癌癥登記記錄
病例分析報告是醫(yī)學(xué)論文的一種常見體裁
臨床病例分析報告模板1 一般資料
姓名：劉文武性別：男
年齡：38歲 職業(yè)：自由職業(yè)者
籍貫：湖北咸豐 民族：土家族
入院日期：20**年4月3日記錄日期：20**年4月3日
婚姻：已婚 病史陳述者：患者本人及家屬
主訴：腹壁靜脈迂曲
現(xiàn)病史：患者自訴10余年前發(fā)現(xiàn)腹壁靜脈擴張
患者自發(fā)病以來
既往史：平素健康狀況一般，有肝炎病史
手術(shù)及外傷史：無
輸血史：無。
過敏史：無
個人史：有吸煙史
婚孕史：已婚
家族史：父母健在
體格檢查
體溫37℃，脈搏76次/分(規(guī)則)
入院前輔助檢查：血常規(guī)示：血小板230×10∧9/L，肝功能示：AST134u/l
初步診斷：
肝硬化
診斷依據(jù)：
1.男性患者
2. 有肝炎病史
3.腹壁靜脈迂曲
4. 腹壁靜脈擴張
5.血常規(guī)示：血小板230×10∧9/L
，肝功能示：AST134u/l，DBIL24.8u/l，TBIL53.6umol/l，r-GT188u/l。入院前診療經(jīng)過：患者在院外行護肝治療
，一直服用拉米夫定、普耐洛爾以求護肝及防治出血并發(fā)癥。現(xiàn)患者腹壁靜脈曲張程度有加重，迂曲靜脈擴張到胸壁，迂曲的靜脈團增多，遂入我科以求進一步治療。入院后完善相關(guān)輔助檢查：
血常規(guī)示：紅細胞4.02×10∧12/L
，白細胞5.08×10∧12/L，血紅蛋白124g/L，中性粒細胞百分比73.0%，淋巴細胞百分比16.5%，血小板210×10∧9/L尿常規(guī)示：膽紅素2+,潛血1+，蛋白質(zhì)2+
凝示血功能：凝血酶原時間19.3秒，血漿凝血酶原比值1.56
生化示：AST135u/l
血清腫瘤標志物： CEA
、CA199、AFP及CA153均在正常范圍。心電圖：未見明顯異常
。胸片示：心影稍增大，右膈及肋膈角顯示不清。 腹部CT：見少量腹水，肝右葉見多個鈣化影。食道鋇餐X線：檢查見食道中下段靜脈曲張
。B超：探查肝上界第5肋間
，肋下及劍突下未探及肝臟，脾厚85mm，肋下80mm×50mm，門靜脈寬18mm、距體表5mm深處腹壁可探及多條彎彎曲曲寬窄不一的血管，盤曲重疊成團，內(nèi)徑7——18mm，肝前見夜行暗帶9mm。進一步診斷：
肝硬化
，門靜脈高壓，脾功能亢進，食管胃底靜脈曲張，腹壁靜脈曲張。 診斷依據(jù)：1.男性患者
，38歲。2. 有肝炎病史，七月前于我科住院
，膽紅素高，凝血功能異常。3.腹壁靜脈迂曲
4. 腹壁靜脈擴張
5. 血常規(guī)示：血小板210×10∧9/L
。尿常規(guī)示：膽紅素2+,潛血1+，蛋白質(zhì)2+，上皮細胞57.0ul，管型11.80ul。凝血功能示：凝血酶原時間19.3秒;血生化示：AST135u/l，ALT115u/l，K+3.3mmol/l,Na+132.2mmol/l。6.腹部CT見：少量腹水，肝右葉見多個鈣化影
。食道鋇餐X線檢查見食道中下段靜脈曲張。B超探查肝上界第5肋間，肋下及劍突下未探及肝臟，脾厚85mm，肋下80mm×50mm，門靜脈寬18mm、距體表5mm深處腹壁可探及多條彎彎曲曲寬窄不一的血管
，盤曲重疊成團，內(nèi)徑7——18mm，肝前見夜行暗帶9mm。 入院后診療經(jīng)過:入院后囑患者高熱量，高蛋白
，低鹽，質(zhì)軟飲食，限制水的攝入。給予拉米夫定以改善肝功能臨床討論與分析：
患者病史特點：1.男性患者
根據(jù)患者病情特點
1. 肝硬化表現(xiàn)為肝臟彌漫性纖維化
2. 引起肝硬化的病因很多，主要有病毒性肝炎
3. 肝臟是人體最大的腺體
4. 肝硬化的臨床表現(xiàn)主要有：(1)代償期肝硬化：表現(xiàn)為乏力
主要有門-體側(cè)枝循環(huán)開放(食管和胃底靜脈曲張，腹壁靜脈曲張
5. 相關(guān)輔助檢查：血常規(guī)示：血小板210×10∧9/L。尿常規(guī)示：膽紅素2+,潛
血1+
綜合病因
，臨床表現(xiàn)以及各項相關(guān)輔助檢查，該患者可最終診斷為：肝硬化，門靜脈高壓，食管胃底靜脈曲張，腹壁靜脈曲張，脾功能亢進。需與以下疾病相鑒別:1. 與伴有肝腫大和脾腫大的疾病相鑒別。如慢性肝炎
，有肝炎的感染的病史，需要檢查乙肝兩對半以及HBV-DNA復(fù)制水平;原發(fā)性肝癌，需行血清免疫學(xué)檢查甲胎蛋白(AFP)以及肝臟CT的檢查以鑒別;某些累及肝臟的代謝性疾病也會導(dǎo)致肝臟的腫大，需從臨床表現(xiàn)及各項輔助檢查予以仔細鑒別。血液疾病，如慢性白血病等常伴有脾臟的腫大，需進行骨髓檢查以便與肝硬化所致的脾臟腫大相鑒別2. 與引起腹水和腹部脹大的疾病相鑒別。肝硬化并門靜脈高壓導(dǎo)致的腹水和腹部脹大是因為(1)門靜脈壓升高使內(nèi)臟血管床靜水壓升高使液體進入組織間隙形成腹水;(2)由于肝功能的受損使其合成白蛋白的功能減弱
(3)肝硬化門靜脈高壓時機體血液大量滯留于內(nèi)臟血管
，使有效循環(huán)血容量下降，從而激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)，導(dǎo)致腎小球率過濾下降及水鈉重吸收增加，發(fā)生水鈉潴留，促進了腹水的形成。應(yīng)與縮窄性心包炎、結(jié)核性腹膜炎、腹腔腫瘤及慢性腎炎等疾病導(dǎo)致的腹水相鑒別。根據(jù)腹水是漏出液還是滲出液以及性質(zhì)是癌性腹水還是非癌性腹水可鑒別。患者腹水量少，故可排除癌性腹水，根據(jù)其他系統(tǒng)的臨床表現(xiàn)也可排除因心臟和腎臟的疾病而導(dǎo)致的腹水。3. 與肝硬化并發(fā)癥相鑒別的疾病
。食管胃底靜脈曲張破裂導(dǎo)致的上消化道出血應(yīng)與消化性潰瘍，急慢性胃粘膜病變，胃癌，食管癌等疾病相鑒別，血壓穩(wěn)定，出血暫停時可行胃鏡做治療性檢查可確診。肝臟的降解解毒功能受損使有毒物直接經(jīng)體循環(huán)入腦導(dǎo)致的肝性腦病，應(yīng)做血液成分的檢查以與低血糖、糖尿病、尿毒癥、藥物中毒、腦血管意外等所致的意識障礙、昏迷相鑒別。由于嚴重的肝臟疾病可累及腎臟導(dǎo)致無器質(zhì)性的腎臟損害，稱為功能性腎衰竭，應(yīng)與慢性腎炎、慢性腎盂腎炎以及其他病因引起的急性腎功能衰竭相鑒別。根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)，輔助檢查等做出了診斷并做了仔細的鑒別診斷
，針對患者的各項情況可安排出以下治療方案：1. 囑患者適當(dāng)減少活動
2. 對癥支持療法，根據(jù)患者的進食及營養(yǎng)狀況調(diào)整電解質(zhì)酸堿平衡
3. 預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，可行保守治療
，行護肝治療，治療防治原發(fā)病的再發(fā)，防止肝臟炎癥壞死的發(fā)生和繼續(xù)發(fā)展。拉米夫定，長期口服，以改善肝功能;阿德福韋酯，長期口服，對于病情加重的患者有較好療效。由于患者肝炎已治愈，檢查未見病毒復(fù)制的跡象，且患者有肝功能失代償?shù)南腙P(guān)表現(xiàn)，所以不予干擾素治療，干擾素會加快肝功能的衰竭，應(yīng)用需十分謹慎。4. 患者有少量腹水
，應(yīng)限制水鈉的攝入，暫不聯(lián)合使用利尿劑，應(yīng)密切觀察腹水的變化，盡可能早的防止其增多，也應(yīng)避免使用利尿劑不慎而導(dǎo)致電解質(zhì)的紊亂。可提高血漿膠體滲透壓5. 患者有食管胃底靜脈曲張
6. 對于門靜脈高壓的患者沒有很有效的保守治療方法
7. 因患者嚴重脾腫大，并且合并脾功能的亢進
8. 綜合分析病情
預(yù)后分析：肝硬化的預(yù)后與病因
臨床病例分析報告模板2 期飲酒可引起血管收縮舒張調(diào)節(jié)障礙
并非所有患者都一定有這些誘因
