Nature：挑戰(zhàn)常規(guī)認(rèn)知！科學(xué)家提出胰腺癌發(fā)生新機(jī)制

Nature：挑戰(zhàn)常規(guī)認(rèn)知！科學(xué)家提出胰腺癌發(fā)生新機(jī)制

2016年10月14日訊 近日，刊登在國際雜志Nature上的一篇研究報(bào)告中，來自加拿大安大略省癌癥研究所等機(jī)構(gòu)的研究人員發(fā)表了一項(xiàng)最新研究成果，該成果挑戰(zhàn)了當(dāng)前關(guān)于胰腺癌為何如此惡性的常規(guī)認(rèn)知，胰腺癌更趨向于在晚期階段表現(xiàn)出來，研究者目前并不清楚為何很多胰腺癌患者發(fā)現(xiàn)疾病時(shí)往往是處于癌癥晚期階段。

利用全基因組測(cè)序技術(shù)，研究小組在100個(gè)獨(dú)立的腫瘤中重建了胰腺癌的發(fā)展歷程，讓研究者不可思議的是，他們發(fā)現(xiàn)，很多被認(rèn)為引發(fā)疾病的重要遺傳改變實(shí)際上會(huì)突然發(fā)生，就類似于創(chuàng)世大爆炸一樣。胰腺癌是一種高度惡性且致死性的癌癥，據(jù)估計(jì)截止到2030年，胰腺癌將成為第二大引發(fā)死亡的癌癥類型，改善患者的臨床預(yù)后往往非常困難，這也就強(qiáng)調(diào)了深入闡明胰腺癌發(fā)病機(jī)制的重要性。

研究者Notta博士說道，在很多年前當(dāng)我們開始研究這個(gè)課題的時(shí)候，我們就想深入闡明為何在臨床上胰腺癌進(jìn)展如此之快，這種癌癥往往起源于局部性病灶，而且僅限于胰腺發(fā)病，從而快速開始轉(zhuǎn)移，目前如果不能夠?qū)⒛[瘤的生物學(xué)特性同疾病的臨床證據(jù)相聯(lián)系的話，研究者一般很難發(fā)現(xiàn)胰腺癌的新型療法，而本文研究中研究者提出了一種不同的方法來揭示疾病的發(fā)病機(jī)制，同時(shí)對(duì)疾病相關(guān)的臨床問題進(jìn)行深入的剖析，他們希望基于深入的研究后能夠解釋為何胰腺癌如此具有惡性且進(jìn)展神速。

胰腺癌是一種高度致死性的癌癥類型，其發(fā)病機(jī)制目前研究者并不是很清楚，本文研究或?yàn)榭茖W(xué)家們提供了一個(gè)新的視角來幫其闡明胰腺癌發(fā)病的機(jī)制，同時(shí)也為研究者們提供了更多思路來尋找診斷并且靶向治療胰腺癌的新型療法。本文研究或?qū)椭芯空唛_啟新型的研究思路來尋找更好的胰腺癌診斷策略，同時(shí)還能夠幫助研究者更好地預(yù)測(cè)癌癥的轉(zhuǎn)移機(jī)制和時(shí)間。

研究者希望通過后期更為深入的研究，基于本文的研究成果開發(fā)出胰腺癌的新型診斷和治療策略，也為改善胰腺癌患者的生存狀況和預(yù)后提供一定的幫助。

一些物理學(xué)家或者數(shù)學(xué)家自殺，他們是不是因?yàn)榘l(fā)現(xiàn)了宇宙的真諦？

沒有哪個(gè)物理學(xué)家和數(shù)學(xué)家，是因?yàn)榘l(fā)現(xiàn)了宇宙真諦而自殺的呢！起碼我知道的科學(xué)家里面，是沒有的！歷史上自殺的科學(xué)家還挺多的，大多是因?yàn)槭艿秸纹群Α⑼信艛D、研究失利、或者精神原因而自殺。比如著名的有：圖靈、玻爾茲曼、卡爾達(dá)諾、谷山豐、伽羅瓦等等。

一、圖靈

這是最為人熟知的科學(xué)家了，計(jì)算機(jī)科學(xué)之父、人工智能的開創(chuàng)者。人類信息社會(huì)的發(fā)展，和圖靈的貢獻(xiàn)是分不開的。圖靈是一位同性戀患者，正因?yàn)槿绱耍?952年的一次事件中被冤枉，遭到了英國警方的定罪，警方讓圖靈選擇坐牢或者接受荷爾蒙注射，圖靈選擇了后者。

但是在1954年6月7日，圖靈死于家中，床頭留了一個(gè)含劇毒氰化物且被咬了一口的蘋果；美國蘋果公司LOGO來源的其中一個(gè)說法，就源于此。在2013年12月24日，英國女王公開向圖靈這位偉人致歉，并承認(rèn)，當(dāng)時(shí)對(duì)圖靈的判決是不公正的。

二、伽羅瓦

數(shù)學(xué)天才伽羅瓦、雖然死于一場(chǎng)決斗被他殺，實(shí)際上和自殺沒兩樣，因?yàn)檫@場(chǎng)決斗本來就是有去無回。這位數(shù)學(xué)天才，年僅19歲，就解決了古希臘三大難題中的兩個(gè)，還解決了當(dāng)時(shí)高斯關(guān)于尺規(guī)作圖的一個(gè)數(shù)學(xué)猜想，還開創(chuàng)了群論。可惜在21歲時(shí)，涉入一場(chǎng)不成熟的感情糾紛，死在了他人的槍口之下。

三、玻爾茲曼

奧地利物理學(xué)家、統(tǒng)計(jì)力學(xué)的奠基人、提出玻爾茲曼熵公式，在熱力學(xué)中具有非常重要的作用，對(duì)哲學(xué)也有重大影響。玻爾茲曼和同行的爭論非常激烈，甚至變成一場(chǎng)學(xué)術(shù)爭斗，嚴(yán)重影響了玻爾茲曼的心理健康，最后因?yàn)樽陨淼墓铝⒏泻图膊±p身而自殺。

四、谷山豐

這個(gè)名字可能你不熟悉，但是費(fèi)馬大定理知道吧?英國數(shù)學(xué)家安德魯·懷爾斯，是最后解決費(fèi)馬大定理的人，但是懷爾斯是在“谷山-志村猜想”的基礎(chǔ)上，才順利證明了費(fèi)馬大定理。

其中“谷山-志村猜想”，就是谷山豐和另外一位數(shù)學(xué)家研究的內(nèi)容。谷山豐在他31歲生日前五天自殺，關(guān)于自殺原因就眾說紛紜了。

五、卡爾達(dá)諾

如果你了解過三次方程的解法，或者虛數(shù)的歷史，那么卡爾達(dá)諾你一定聽過，因?yàn)槿表?xiàng)三次方程的公式之一，就是以他的名字命名——卡爾丹公式。

至于卡爾達(dá)諾自殺的原因，最為流傳的說法是：卡爾達(dá)諾還是一位占星學(xué)家，并預(yù)言了自己的離世日期，可到了日期后，他并沒有快死的跡象，所以為了維護(hù)自己的聲譽(yù)，選擇了自殺。

李華順出生于哪里

李華順
李華順，男，漢族，1963年3月生，山東泰安人，醫(yī)學(xué)博士和理學(xué)博士、博士生導(dǎo)師，干細(xì)胞專家、抗炎抗腫瘤藥物研發(fā)專家。現(xiàn)任阿思科力生物科技公司董事長、總裁、首席科學(xué)家；中國科學(xué)院上海高等研究院兼職特聘研究員；中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院蘇州系統(tǒng)醫(yī)學(xué)研究所兼職教授。從2007年7月回國至今，作為課題負(fù)責(zé)人承擔(dān)國家級(jí)研究課題七項(xiàng)，分別為科技部重大科學(xué)研究計(jì)劃課題（項(xiàng)目編號(hào)2007CB947202；2009CB941402；2009R0002；2014CB964600）和國家自然科學(xué)基金（項(xiàng)目編號(hào)30771102;31071283），并且擔(dān)任國家重大新藥創(chuàng)制項(xiàng)目（2013ZX09509104）首席科學(xué)家，專注研究抗癌抗炎蛋白藥物和細(xì)胞藥物。
中文名：李華順
外文名：HuashunLi
國籍：中國
民族：漢族
出生地：山東省泰安市
出生日期：1963年3月
職業(yè)：科學(xué)家、醫(yī)生
畢業(yè)院校：上海第二軍醫(yī)大學(xué)、美國華盛頓大學(xué)-圣路易斯
信仰：歷史唯物主義、辯證唯物主義
主要成就：CAR-NK腫瘤免疫細(xì)胞治療
抗癌抗炎蛋白藥物
不對(duì)稱性細(xì)胞分裂
BiTE雙特異抗體藥物
神經(jīng)軸突導(dǎo)向、細(xì)胞遷移
代表作品：Cell,Neuron,Neuron,NatureNeuroscience,Genes&Development,Development
性別：男
職稱：教授
職務(wù)：阿思科力生物科技公司董事長、總裁
個(gè)人履歷
李華順，男，1963年3月出生于山東省泰安市，1981年畢業(yè)于山東師范大學(xué)附屬中學(xué)，1981年到1986年中國人民解放軍第二軍醫(yī)大學(xué)獲醫(yī)學(xué)學(xué)士，1986年到1989年中國人民解放軍總醫(yī)院獲血液病學(xué)碩士，1989年到1991年在中國人民解放軍第306醫(yī)院醫(yī)生，1991到1994年在美國約翰霍普金斯大學(xué)訪問學(xué)者，1994年到1999年美國圣路易斯華盛頓大學(xué)在饒毅實(shí)驗(yàn)室做博士論文獲神經(jīng)生物學(xué)理學(xué)博士學(xué)位。1999年到2005年美國加利福尼亞大學(xué)舊金山分校在美國科學(xué)院院士LilyYehJan(葉公杼)和Jan,YuhNung(詹裕農(nóng)）實(shí)驗(yàn)室博士后，2005到2007年在美國喬治亞醫(yī)學(xué)院分子醫(yī)學(xué)和遺傳學(xué)研究所任終身系列助理教授。2007年到2012年四川大學(xué)特聘教授、發(fā)育細(xì)胞生物學(xué)研究員、華西發(fā)育干細(xì)胞研究所所長。2013年到2015年上海同濟(jì)大學(xué)特聘教授、轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)高等研究院特聘研究員。2013年至今阿思科力（蘇州）生物科技有限公司董事長、總裁、首席科學(xué)家；中國科學(xué)院上海高等研究院兼職特聘研究員。中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院蘇州系統(tǒng)醫(yī)學(xué)研究所兼職教授。
李華順博士在學(xué)術(shù)成就上1）揭示了視網(wǎng)膜與晶狀體發(fā)育關(guān)系；2）揭示了雙眼發(fā)育形成的機(jī)制；3）揭示神經(jīng)軸突導(dǎo)向的分子機(jī)制；4）揭示了神經(jīng)元遷移的分子機(jī)制；5）揭示了神經(jīng)干細(xì)胞不對(duì)稱性分裂的分子機(jī)制；6）揭示了囊泡融合分子再循環(huán)的機(jī)制。李華順博士的主要研究方向?yàn)榘l(fā)育細(xì)胞生物學(xué)、抗腫瘤抗炎蛋白和細(xì)胞藥物研發(fā)與產(chǎn)業(yè)化。在該領(lǐng)域已有三十多年科研經(jīng)驗(yàn)，已在Cell,Neuron,Gene&Development,NatureNeuroscience,Development及等國際頂級(jí)雜志發(fā)表論文30篇，被他引3000余次。從2007年7月回國至今，作為課題負(fù)責(zé)人承擔(dān)國家級(jí)研究課題七項(xiàng)，分別為中華人民共和國科技部重大科學(xué)研究計(jì)劃課題（項(xiàng)目編號(hào)：2007CB947202；2009CB941402；2009R0002；2014CB964600）和國家自然科學(xué)基金（項(xiàng)目編號(hào)：30771102；31071283），江蘇省省重點(diǎn)研發(fā)計(jì)劃項(xiàng)目(項(xiàng)目編號(hào)：BE2016677），并擔(dān)任國家重大新藥創(chuàng)制項(xiàng)目（2013ZX09509104）首席科學(xué)家，專注研究抗癌抗炎蛋白藥物和細(xì)胞藥物。李華順博士在神經(jīng)軸突導(dǎo)向、神經(jīng)細(xì)胞遷移、腫瘤細(xì)胞遷移、神經(jīng)干細(xì)胞不對(duì)稱性分裂、CAR-T/CAR-NK抗腫瘤細(xì)胞藥物、抗炎及抗腫瘤雙特異抗腫瘤藥物方面取得卓越成就，在國際上處領(lǐng)先地位。自2013年12月創(chuàng)建公司以來，在國家重大新藥創(chuàng)制專項(xiàng)支持下，已申請(qǐng)和獲得50多項(xiàng)發(fā)明專利，其中全球發(fā)明專利（PCT)有14項(xiàng)，已研發(fā)出多種CAR-NK抗腫瘤的細(xì)胞藥物、雙特異抗體抗腫瘤蛋白藥物和長效融合蛋白抗膿毒血癥、抗炎藥物。李華順博士的發(fā)明將為重度癌癥和炎癥患者健康康復(fù)帶來希望。
工作經(jīng)歷
1981-1986：中國人民解放軍第二軍醫(yī)大學(xué)海醫(yī)系學(xué)員
1986-1989：中國人民解放總軍醫(yī)院碩士生
1989-1991：中國人民解放軍第306醫(yī)院研究員
1991-1994：美國約翰霍普金斯大學(xué)訪問學(xué)者
1994-1999：美國圣路易斯華盛頓大學(xué)博士生
1999-2005：美國加州大學(xué)舊金山分校博士后
2005-2007：美國喬治亞醫(yī)學(xué)院終身系列助理教授
2007-2012：四川大學(xué)特聘教授
2013-2014：中科院同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院干細(xì)胞工程轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)中心主任
2013-2015：同濟(jì)大學(xué)轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)高等研究院特聘教授
2013-至今：阿思科力生物科技有限公司董事長、總裁、首席科學(xué)家
2013-至今：中國科學(xué)院上海高等研究院兼職特聘研究員
2017-至今：中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院蘇州系統(tǒng)醫(yī)學(xué)研究所兼職教授
獲獎(jiǎng)和榮譽(yù)
FightforSightPostdoctoralFellowship1993-1994
ViktorHamburgerAwardinDevelopmentalBiology1997
WashingtonUniversitySchoolofMedicine
SpencerT.andAnnW.OlinMedicalScienceFellowship1998-1999
WashingtonUniversitySchoolofMedicine
NationalResearchServiceAward2000-2003
NationalInstituteofHealth
蘇州工業(yè)園區(qū)科技領(lǐng)軍人才2013
蘇州姑蘇創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)領(lǐng)軍人2015
學(xué)術(shù)兼職
2007---至今中國神經(jīng)科學(xué)學(xué)會(huì)會(huì)員
2007---至今中國細(xì)胞生物學(xué)學(xué)會(huì)會(huì)員
2019---至今中國醫(yī)藥生物技術(shù)協(xié)會(huì)會(huì)員
2000---至今美國神經(jīng)科學(xué)學(xué)會(huì)會(huì)員
2000---至今美國細(xì)胞生物學(xué)會(huì)會(huì)員
研究方向
不對(duì)稱性細(xì)胞分裂
主要研究神經(jīng)干細(xì)胞不對(duì)稱性細(xì)胞分裂、干細(xì)胞免疫細(xì)胞的定向分化。這些研究成果以第一作者或通信作者的方式發(fā)表在世界著名的學(xué)術(shù)刊物NatureNeuroscience,Neuron,Cell,Genes&Development,Development,CellReports等，其中以第一或通信作者發(fā)的文章累計(jì)影響因子達(dá)96，總共被引用3000多次?；貒笕嗡拇ù髮W(xué)特聘教授、華西發(fā)育干細(xì)胞研究所所長、同濟(jì)大學(xué)轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)高等研究特聘研究員、同濟(jì)大學(xué)醫(yī)學(xué)院教授、同濟(jì)大學(xué)東方醫(yī)院干細(xì)胞工程轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)中心主任，繼續(xù)研究干細(xì)胞不對(duì)稱細(xì)胞分裂的分子機(jī)制；承擔(dān)了包括科技部重大科學(xué)研究計(jì)劃，自然基金面上項(xiàng)目，國際合作等一系列科研項(xiàng)目。
抗腫瘤藥物研發(fā)
神經(jīng)軸突導(dǎo)向因子的發(fā)現(xiàn)被認(rèn)為繼1981年諾貝爾生理醫(yī)學(xué)獎(jiǎng)RogerSperry提出“化學(xué)親和假說”之后神經(jīng)發(fā)育生物學(xué)的重大突破。李華順博士在美國華盛頓大學(xué)饒毅教授實(shí)驗(yàn)室原創(chuàng)性發(fā)現(xiàn)了神經(jīng)導(dǎo)向因子，與當(dāng)時(shí)在加州大學(xué)伯克利分校任教的著名科學(xué)家CoreyGoodman教授及在加州大學(xué)舊金山分校任教的著名科學(xué)家MarcTessier-Lavigne教授實(shí)驗(yàn)室共同發(fā)表同一期生物學(xué)頂級(jí)雜志《細(xì)胞》(Cell96,807-818，1999)；隨后研究發(fā)現(xiàn)此信號(hào)通路與惡性腫瘤細(xì)胞轉(zhuǎn)移和炎性細(xì)胞浸潤密切相關(guān)，以此新機(jī)制為基礎(chǔ)申請(qǐng)的《導(dǎo)向分子為機(jī)理的新型藥物的研發(fā)》項(xiàng)目，被列為國家重大新藥創(chuàng)制項(xiàng)目(2013ZX09509104,3048萬元人民幣)。在此項(xiàng)目支持下，已研發(fā)出長效抗炎抗腫瘤藥物，在抑制非小細(xì)胞肺癌、肝癌、胰腺癌、星形膠質(zhì)細(xì)胞瘤轉(zhuǎn)移、治療膿毒血癥、肺纖維化方面具有顯著療效。此藥物具有廣譜的抗腫瘤轉(zhuǎn)移及非細(xì)菌性炎癥效果，將會(huì)極大改善和提高廣大患者的生活質(zhì)量。
腫瘤免疫細(xì)胞治療
嵌合抗原受體T細(xì)胞治療（CAR-T細(xì)胞治療）和免疫檢查點(diǎn)阻斷治療為代表的新興治療技術(shù)取得了前所未有的療效，無可爭議地奠定了其作為癌癥治療重要手段的地位。CAR-T細(xì)胞治療是自體T細(xì)胞在嵌合抗原受體的引導(dǎo)下特異性消滅癌細(xì)胞的治療方法，該療法治療血液惡性腫瘤效果卓著：急性淋巴細(xì)胞白血病達(dá)到90%以上的完全緩解率，慢性淋巴細(xì)胞白血病和淋巴瘤達(dá)到50%以上的完全緩解率，有些患者在經(jīng)CAR-T細(xì)胞治療后幾年都沒有復(fù)發(fā)，有治愈的跡象。免疫檢查點(diǎn)阻斷治療是利用單克隆抗體釋放抑制T細(xì)胞功能的剎車--免疫細(xì)胞和癌細(xì)胞表面的抑制T細(xì)胞激活的分子--恢復(fù)T細(xì)胞抗腫瘤活性的一種癌癥治療方法，該療法能引起持久的抗腫瘤反應(yīng)和長期的緩解。
除了顯著的治療效果外，CAR-T細(xì)胞治療和免疫檢查點(diǎn)阻斷治療也有其不足之處。CAR-T細(xì)胞的不足之處，包括1）在實(shí)體瘤的治療中尚未實(shí)現(xiàn)突破；2）副作用較大，特別是發(fā)生嚴(yán)重細(xì)胞因子風(fēng)暴的幾率較大；3）個(gè)體化治療、不能規(guī)模化、成本高。免疫檢查點(diǎn)阻斷治療主要不足之處是不同腫瘤臨床應(yīng)答率差別較大，有些腫瘤應(yīng)答率較低只有少部分患者能夠從治療中獲益。
為解決這些問題，李華順博士帶領(lǐng)的團(tuán)隊(duì)利用前沿合成生物學(xué)技術(shù)和人工智能進(jìn)化篩選工程技術(shù)，在國際上率先研發(fā)出BiCAR技術(shù)，極大地促進(jìn)了免疫治療的發(fā)展。
BiCAR技術(shù)將嵌合抗原受體和免疫檢查點(diǎn)阻斷分子構(gòu)建在同一個(gè)載體上，并以此載體改造T細(xì)胞或NK細(xì)胞，這樣所得到的CAR-T/NK細(xì)胞即為BiCAR-T/NK細(xì)胞。相比單一的CAR-T/NK細(xì)胞治療和免疫檢查點(diǎn)阻斷治療，BiCAR-T/NK細(xì)胞治療具有顯著的優(yōu)勢(shì)：
1.BiCAR-NK細(xì)胞克服個(gè)性化治療的缺陷
CAR-T技術(shù)需要抽患者的血液，在體外分離T淋巴細(xì)胞、激活、轉(zhuǎn)導(dǎo)、培養(yǎng)，一是培養(yǎng)時(shí)間長，需要2-3周時(shí)間；二是患者的T淋巴細(xì)胞質(zhì)量差，50%以上的患者T淋巴細(xì)胞，不易轉(zhuǎn)導(dǎo)攜帶CAR的載體。而BiCAR-NK是工程化的NK細(xì)胞，不用自體細(xì)胞，可以即時(shí)使用，一般癌癥患者屬于“急診”，尤其手術(shù)、化療后復(fù)發(fā)的患者，腫瘤細(xì)胞每天倍增，需要立即治療，BiCAR-NK的“即時(shí)性”解決了這一問題。
2.CAR-T/NK治療和免疫檢查點(diǎn)阻斷聯(lián)合治療克服單藥治療的局限
首先，聯(lián)合治療克服了抗體藥物治療的局限。通過靜脈給予的抗體藥物在體內(nèi)的代謝周期短，生物利用度低，需要多次給藥，而且全身給藥副作用很大。BiCAR-T/NK細(xì)胞將抗體藥物直接輸送至腫瘤部位，生物利用度大大提高，而且隨著CAR-T/NK細(xì)胞的增殖持續(xù)產(chǎn)生，發(fā)揮持久作用。
其次，聯(lián)合治療能大大促進(jìn)CAR-T/NK細(xì)胞的抗腫瘤效果。CAR-T細(xì)胞進(jìn)入腫瘤內(nèi)部后，被其中的免疫抑制性細(xì)胞和細(xì)胞因子所壓制，起不到抗腫瘤效果，BiCAR的小分子進(jìn)入腫瘤內(nèi)部后能解除這些抑制，不僅使CAR-T能正常發(fā)揮作用，而且調(diào)動(dòng)機(jī)體所有免疫細(xì)胞，集中優(yōu)勢(shì)兵力，一舉殲滅腫瘤細(xì)胞。
主要貢獻(xiàn)
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2

胰腺癌的治療方法有哪些？

(一)治療
迄今胰腺癌這一難治性腫瘤依然困擾著腫瘤學(xué)家和外科學(xué)家，圍繞這一疾病，有關(guān)醫(yī)學(xué)的各個(gè)學(xué)科均在尋找新的治療手段，但目前根本的治療原則仍然是以外科手術(shù)治療為主結(jié)合放化療等綜合治療。
1.胰腺癌的外科治療手術(shù)是惟一可能根治的方法。手術(shù)方式包括胰頭十二指腸切除術(shù)、擴(kuò)大胰頭十二指腸切除術(shù)、保留幽門的胰十二指腸切除術(shù)、全胰腺切除術(shù)等。但因胰腺癌的早期診斷困難，手術(shù)切除率低，術(shù)后五年生存率也低。
對(duì)梗阻性黃疸又不能切除的胰腺癌，可選擇膽囊或膽管空腸吻合術(shù)，以減輕黃疸，提高患者的生存質(zhì)量。也可在內(nèi)鏡下放置支架，緩解梗阻。
(1)手術(shù)前的準(zhǔn)備：手術(shù)前良好或適當(dāng)?shù)男姆渭澳I臟功能是必需的。盡管病人手術(shù)前常有體重減輕，但其營養(yǎng)狀態(tài)必須保證手術(shù)的安全。當(dāng)白蛋白小于3g/dl或在手術(shù)前等候時(shí)間里，應(yīng)進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)。當(dāng)腫瘤發(fā)生在胰頭或有胰管梗阻時(shí)，可適當(dāng)補(bǔ)充胰酶。梗阻性黃疸會(huì)使肝臟、腎臟及免疫功能受損。對(duì)于手術(shù)前是否進(jìn)行膽管的支撐或引流還存在爭論。有調(diào)查表明，手術(shù)前常規(guī)地行膽管支撐以減少黃疸并沒有減少并發(fā)癥和病死率，因此不推薦手術(shù)前的內(nèi)鏡或其他方式的減黃，只要在早期黃疸發(fā)生時(shí)能盡早手術(shù)治療就及早手術(shù)，以爭取早期治療的機(jī)會(huì)。但是，為降低膽道壓力和減少膽管炎發(fā)生的機(jī)會(huì)，以及為保證減少手術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，特別是腎衰竭，適當(dāng)?shù)貞?yīng)用內(nèi)鏡膽道支撐是必要的。這種支撐最好采用10F或更大一點(diǎn)的塑料支架，而擴(kuò)張的金屬支架對(duì)腫瘤不能切除病人的治療是較好的，但對(duì)估計(jì)可手術(shù)的病人則不應(yīng)采用，金屬支架可引發(fā)嚴(yán)重的炎癥反應(yīng)并最終滲入到膽管壁內(nèi)，造成手術(shù)的復(fù)雜。進(jìn)展期腫瘤和較大體積的腫瘤不應(yīng)作為根治手術(shù)的禁忌證。事實(shí)上，在美國主要的醫(yī)學(xué)中心，多數(shù)Whipple手術(shù)所切除的瘤體均在3～5cm，我國的情況還未見完整的統(tǒng)計(jì)。病人的年齡因素則要結(jié)合病人具體情況和手術(shù)醫(yī)師的技術(shù)及醫(yī)護(hù)條件來綜合考慮，并不是高齡就不能進(jìn)行根治手術(shù)。
(2)手術(shù)治療及其管理和監(jiān)測(cè)：
①確定手術(shù)切除的適應(yīng)證和時(shí)機(jī)：判斷是否具備切除手術(shù)的適應(yīng)證和時(shí)機(jī)，不僅是在手術(shù)前通過身體檢查和影像學(xué)診斷，很多時(shí)候是在手術(shù)中做出最終決定，因此需要有一定的原則。通常有肝臟或腹膜后轉(zhuǎn)移，或轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)不在Whipple手術(shù)切除范圍之內(nèi)，如遠(yuǎn)處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等情況則不實(shí)施切除手術(shù)。探查開始時(shí)，應(yīng)仔細(xì)檢查腹腔及其內(nèi)容物，對(duì)任何可疑的轉(zhuǎn)移區(qū)域進(jìn)行活檢。在獲得冰凍切片的診斷時(shí)，即已決定了手術(shù)切除的可能性。在沒有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的情況下，還要估計(jì)腫瘤是否侵犯主要大血管結(jié)構(gòu)，如腸系膜上動(dòng)脈和靜脈、腹腔動(dòng)脈和肝動(dòng)脈，尤其是腸系膜上靜脈的侵犯，常常使手術(shù)終止。
②胰頭十二指腸切除術(shù)(Whipple手術(shù))：胰頭十二指腸切除術(shù)是治療胰腺癌的主要術(shù)式。第1例壺腹周圍癌切除術(shù)是德國外科醫(yī)生Kausch于1909年分兩期進(jìn)行的。1935年，Whipple用相似的方式進(jìn)行了此手術(shù)，并在1942年改進(jìn)為一期切除手術(shù)，切除后吻合順序?yàn)槟?、胰、胃與空腸吻合，即形成今天的胰頭十二指腸切除術(shù)。1944年Child將空腸斷端和胰腺斷端吻合，然后行膽總管空腸端側(cè)吻合及胃空腸端側(cè)吻合，即胰、膽、胃與空腸吻合，稱之為Child法。Child法和Whipple法是目前較常用的手術(shù)方式。目前國內(nèi)外該手術(shù)的死亡率最低的為≤2%。胰頭十二指腸切除術(shù)的主要過程如下：
A.常規(guī)探查：檢查腹腔有無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移和癌瘤侵犯，初步判定能否切除。進(jìn)展期胰頭癌有時(shí)浸潤橫結(jié)腸系膜根部形成癌性攣縮(或稱癌臍)，多意味腸系膜上靜脈被癌浸潤，如無進(jìn)行血管切除的準(zhǔn)備與條件時(shí)，一般應(yīng)放棄進(jìn)一步探查，行姑息性手術(shù)。胰頭部觸摸時(shí)的硬化感，需與胰腺炎的鈣化相鑒別。還需要注意肝十二指腸韌帶的內(nèi)容，包括膽總管內(nèi)有無腫瘤和結(jié)石;觸摸十二指腸時(shí)，注意降部內(nèi)側(cè)乳頭有無腫物。離斷胃結(jié)腸韌帶，剪斷橫結(jié)腸系膜和胰頭之間疏松組織，顯露十二指腸降部和胰頭部前面，此時(shí)可選用活檢細(xì)針進(jìn)行多點(diǎn)穿刺抽取組織標(biāo)本送病理細(xì)胞學(xué)檢查，要注意進(jìn)針方向，盡量向胰腺前上方進(jìn)針，以免損傷主胰管。至于切取局部活體組織做冰凍切片檢查，應(yīng)持慎重態(tài)度，因胰腺癌腫團(tuán)塊周圍往往有慢性胰腺炎的改變，如取材不當(dāng)易造成誤診或漏診，如癌腫不能切除，尚有發(fā)生胰漏、出血和膿腫的危險(xiǎn)。
B.分離探查：剪開十二指腸降部外側(cè)腹膜，切開肝胃韌帶及肝十二指腸韌帶，延至十二指腸水平部乃至橫結(jié)腸系膜根部，鈍性分離胰腺后疏松組織，向左側(cè)翻起十二指腸及胰頭部，將十二指腸和胰頭部從腹膜后充分地游離，檢查癌瘤和腔靜脈、腸系膜上動(dòng)脈和靜脈、腹腔動(dòng)脈和肝動(dòng)脈之間有無侵犯，尤其是門靜脈的侵犯。應(yīng)在胰腺后面無明顯阻力分離出門靜脈和腸系膜上靜脈，此步是最終決定能否行根治手術(shù)的關(guān)鍵，但有時(shí)雖然已能完全分離，但切斷胰腺后發(fā)現(xiàn)癌浸潤部分門靜脈，如右后側(cè)壁，此時(shí)，常要準(zhǔn)備行部分門靜脈血管切除和人工血管吻合。
C.切除病變及周圍組織：切除膽囊、切斷肝總管或膽總管，如為胰頭癌，則必須在肝總管下段離斷膽管;切除遠(yuǎn)端胃，其范圍取決于病人年齡及有無胃酸過多等，最多可達(dá)胃遠(yuǎn)端1/2，大網(wǎng)膜應(yīng)按胃癌根治術(shù)要求處理;切斷胰腺，其范圍一般在腹腔動(dòng)脈左緣，而壺腹癌或一些良性病變則可在胰腺頸部作為切除線。在切斷胰腺時(shí)，先在胰腺邊緣四點(diǎn)縫扎，預(yù)防胰腺橫行血管的出血，應(yīng)邊切開胰腺，邊剝離胰管并仔細(xì)保護(hù)，插入與原胰腺管管徑相適宜的硅膠管，并用可吸收線在胰腺管縫合1～2針來固定硅膠管，注意結(jié)扎胰腺背面的一些靜脈血管。在腸系膜左側(cè)根部確認(rèn)出Treitz韌帶，觸摸清楚腸系膜上動(dòng)脈，結(jié)扎空腸動(dòng)脈第一支和第二支，在Treitz韌帶下10cm處切斷空腸，近端關(guān)閉，遠(yuǎn)端備與胰腺做套入式吻合。最后處理胰腺鉤突，主要注意此處有多條小靜脈匯入到腸系膜上靜脈，必須仔細(xì)逐一結(jié)扎后切斷，以免損傷腸系膜上靜脈，發(fā)生大出血。應(yīng)將胰頭鉤突全部切除，同時(shí)廓清腸系膜上動(dòng)靜脈周圍的淋巴結(jié)。
D.重建消化道：主要有以胰腸、膽腸和胃腸吻合順序的Child法和以膽腸、胰腸及胃腸吻合的Whipple法。目前較流行的是Child法，其胰腸吻合采用胰腺與空腸端端嵌入吻合法，均行全層加漿肌層縫合。有時(shí)胰腺斷面較空腸腔寬厚，為防止硬性套入造成腸壁血液循環(huán)障礙，影響吻合口愈合，須將胰腺上、下緣楔行切除或只做下緣楔行切除，以將胰腺楔行套入。常規(guī)方法行膽腸吻合，仍然需要放置T形管，其尺寸應(yīng)大小適宜;不能太大，也不能太小。還有人用放置導(dǎo)尿管來起支撐作用。最后行胃空腸吻合，一般距胰腸吻合口下40～50cm，于結(jié)腸前胃斷端與空腸吻合。如需腸內(nèi)營養(yǎng)，還需腸造瘺，其營養(yǎng)管應(yīng)送入吻合口下輸出段空腸內(nèi)，胃管也要深入到輸入段。Whipple法是將空腸遠(yuǎn)側(cè)斷端閉合后拉至結(jié)腸后先行膽腸吻合。胰腸吻合則分兩種：一種是胰管空腸端側(cè)吻合，適用于胰管明顯粗大擴(kuò)張者;另一種是胰管空腸內(nèi)移植法，此法需將胰腺管內(nèi)插入一硅膠管與胰腺管固定。不管Child法還是Whipple法，為防止胰瘺的發(fā)生，主張均在主胰腺管內(nèi)放置導(dǎo)管引流胰液。
③改良的胰十二指腸切除術(shù)：
A.保留幽門的胰頭十二指腸切除術(shù)：由于標(biāo)準(zhǔn)的胰頭十二指腸切除術(shù)常有體重丟失和營養(yǎng)障礙，許多外科醫(yī)師尋求對(duì)其改良，保留幽門的胰頭十二指腸切除術(shù)就是如此。該術(shù)式保留了胃貯存和消化功能，促進(jìn)消化，預(yù)防傾倒綜合征，有利于改善手術(shù)后的營養(yǎng)。雖然手術(shù)的程度減輕了，但并沒有降低手術(shù)后的存活率，并適應(yīng)于近來對(duì)手術(shù)后生存質(zhì)量提高的要求，所以自20世紀(jì)70年代以來得到了一定的推廣。然而人們最關(guān)注的是這一改良是否影響惡性腫瘤的根治程度和遠(yuǎn)期生存率。對(duì)于手術(shù)后病人的營養(yǎng)狀態(tài)和根治程度與標(biāo)準(zhǔn)的胰十二指腸切除術(shù)相比較，雖然有不少的文獻(xiàn)報(bào)道，但迄今仍然無令人信服的資料來對(duì)此問題做出結(jié)論。因?yàn)橛幸粋€(gè)關(guān)鍵問題是不能隨機(jī)地選擇病人來做這兩種手術(shù)，常常是根據(jù)病人的具體情況決定術(shù)式。一般認(rèn)為胰頭周圍的良性病變、壺腹癌、惡性程度較低的胰頭部腫瘤、癌腫尚未浸潤幽門及十二指腸等，可采用此術(shù)式。惡性病變需要切斷胃右動(dòng)脈以利于淋巴結(jié)廓清，可能對(duì)胃幽門及十二指腸球部的血供有影響，術(shù)后有部分病人發(fā)生胃排空延遲，故術(shù)中應(yīng)加行胃造瘺，以減輕病人因手術(shù)后長時(shí)間留置鼻飼管帶來的痛苦。
B.擴(kuò)大的胰頭十二指腸切除術(shù)：胰腺癌多為胰管上皮發(fā)生的腺癌，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是胰腺癌轉(zhuǎn)移的重要途徑。胰腺癌的轉(zhuǎn)移和擴(kuò)散除淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和癌向周圍組織浸潤外，沿神經(jīng)束擴(kuò)散是胰腺癌轉(zhuǎn)移的另一種方式，因此，所謂擴(kuò)大的根治切除術(shù)除廓清淋巴結(jié)外，還應(yīng)廓清腹腔動(dòng)脈、腸系膜上動(dòng)脈及腹主動(dòng)脈旁的神經(jīng)叢。腸系膜上周圍神經(jīng)叢完全切除可導(dǎo)致頑固性腹瀉。此外還需切除胰腺周圍的軟組織，所以全部的手術(shù)包括切除門靜脈、肝動(dòng)脈和腸系膜上動(dòng)脈在內(nèi)的全部或大部胰腺及其周圍軟組織和淋巴結(jié)、肝門以下膽道、十二指腸、部分空腸、胃和整塊橫結(jié)腸系膜。由于擴(kuò)大手術(shù)早期并發(fā)癥發(fā)生率高，手術(shù)死亡率高，遠(yuǎn)期生存率不理想，故在歐美及我國并沒有得到廣泛應(yīng)用，即使在多數(shù)學(xué)者主張此擴(kuò)大手術(shù)的日本，仍有不少學(xué)者對(duì)此持有異議。
④術(shù)后并發(fā)癥及其防治：
A.胰瘺：常是胰腺切除術(shù)后致命和最常見的并發(fā)癥。多發(fā)生于術(shù)后5～7天。病人出現(xiàn)腹脹、腹痛、高熱，腹腔引流液增加，如腹腔引流液淀粉酶升高，可確定為胰瘺。一般采用非手術(shù)療法，因手術(shù)難以修復(fù)。不同的消化道重建方法對(duì)預(yù)防胰瘺的發(fā)生有重要意義。中國醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院總結(jié)胰頭十二指腸切除術(shù)118例，采用Whipple法的42例中10例發(fā)生胰瘺，其中6例死亡;而采用Child法75例中2例發(fā)生胰瘺，1例死亡。Child法胰瘺發(fā)生率明顯低于Whipple法。目前國內(nèi)較少采用Whipple法重建消化道。手術(shù)中注意胰腸吻合的嚴(yán)密，特別是主胰管內(nèi)導(dǎo)管的放置及引流，腹腔引流要充分，最好采用潘式引流管，必要時(shí)加雙腔引流管引流。早期持續(xù)應(yīng)用抑制胰液分泌的藥物，如生長抑素及其衍生物。
B.腹腔出血：分原發(fā)性和繼發(fā)性兩種。原發(fā)性出血常在手術(shù)早期，多為鮮血自引流管流出，多由于術(shù)中止血不徹底或凝血功能障礙所致;應(yīng)嚴(yán)密觀察，立即輸液和輸血，應(yīng)用止血藥物，若病情不見好轉(zhuǎn)，應(yīng)立即開腹探查。繼發(fā)性出血多發(fā)生于術(shù)后1～2周，多由于胰瘺胰液流入腹腔，消化腐蝕周圍組織所致，應(yīng)積極采取非手術(shù)治療;如有活躍出血時(shí)，可考慮血管造影檢查，但有時(shí)仍難以發(fā)現(xiàn)出血部位，手術(shù)止血常難以成功，應(yīng)持慎重態(tài)度。原發(fā)性出血還可發(fā)生在胰腺或空腸的切緣，主要是手術(shù)中止血不徹底，造成手術(shù)后局部出血和形成血腫，血腫壓迫更進(jìn)一步使吻合口血運(yùn)不好，造成吻合口瘺或胰瘺，所以局部出血常常和各種瘺相關(guān)聯(lián)，需密切觀察引流管情況，如有持續(xù)性出血，應(yīng)立即再次手術(shù)。預(yù)防主要是手術(shù)中止血徹底，另外還可將生物蛋白膠涂于胰腺斷端和吻合口周圍，一方面止血，另一方面還可有適當(dāng)?shù)酿ず献饔谩?br>C.胃腸道出血：術(shù)后早期出血可考慮胃黏膜下止血不徹底或凝血功能障礙。術(shù)后1周左右出血多認(rèn)為是應(yīng)激性潰瘍出血，可按應(yīng)激性潰瘍出血處理，手術(shù)后早期常規(guī)應(yīng)用抗酸藥。
D.腹腔內(nèi)感染：是一種嚴(yán)重并發(fā)癥，多由胰瘺、膽瘺或腹腔滲血合并感染所致。可有腹痛高熱，身體消耗，發(fā)生貧血、低蛋白血癥等。加強(qiáng)全身支持治療，應(yīng)用高效廣譜抗生素。
E.膽瘺：較少發(fā)生，一旦發(fā)生主要靠通暢引流，一般可以治愈，引流不暢及有腹膜刺激征者應(yīng)手術(shù)探查。
2.胰腺癌的姑息治療
(1)外科姑息手術(shù)的指征：對(duì)于胰腺癌姑息治療是重要的。因?yàn)榇蠹s88%的病人由于腫瘤局部擴(kuò)散和轉(zhuǎn)移而不能實(shí)施根治性手術(shù)，當(dāng)原發(fā)腫瘤不能切除時(shí)，外科醫(yī)師必須決定采取何種姑息性措施來減輕膽道或十二指腸的梗阻。此外，還需要內(nèi)外科配合以處理黃疸、疼痛、體重丟失、胰腺功能不足，甚至抑郁和衰竭等。還有就是內(nèi)科放膽道支架或引流失敗，或放入支架后重新梗阻甚至發(fā)生膽管炎等情況，亦需要外科處理。選擇姑息減黃手術(shù)，不僅在手術(shù)前要做出判斷，而且在開腹后應(yīng)詳細(xì)探查腹腔，探查的方法及順序同胰頭十二指腸切除術(shù)。通常如腫瘤侵犯腸系膜根部或門靜脈即認(rèn)為不適合做根治性切除，而行姑息手術(shù)，必要時(shí)還需細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)或活體組織檢查證實(shí)后方能實(shí)行。
(2)外科姑息手術(shù)的方法：對(duì)于不適合做根治性手術(shù)的病例，常常需要解除梗阻性黃疸，一般采用膽囊空腸吻合術(shù)，無條件者可做外瘺(膽囊造瘺或膽管外引流)減黃手術(shù)，多數(shù)病人能夠短期內(nèi)減輕癥狀，改善周身狀態(tài)，一般生存時(shí)間約在半年左右。姑息減黃手術(shù)主要有以下幾種：
①膽囊空腸襻式吻合術(shù)：膽囊空腸襻式吻合術(shù)是將膽囊與空腸吻合后，為預(yù)防膽道上行感染，在Treitz韌帶下方15cm常規(guī)行空腸兩側(cè)間側(cè)側(cè)吻合(Braun吻合)。此種膽囊空腸吻合術(shù)具有容易顯露、吻合方便、手術(shù)時(shí)間短、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，可作為首選術(shù)式。
②膽囊空腸Roux-en-Y吻合術(shù)：膽囊與空腸Roux-en-Y吻合術(shù)是距Treitz韌帶下方15cm切斷空腸，將遠(yuǎn)端空腸經(jīng)結(jié)腸前或結(jié)腸后拉到膽囊附近?？漳c與膽囊間的吻合方法為將空腸斷端縫合閉鎖，行膽囊空腸端側(cè)吻合，亦可采用端端吻合。此法雖然操作稍復(fù)雜，但術(shù)后發(fā)生上行膽道感染的機(jī)會(huì)較少。
手術(shù)中如見膽囊不擴(kuò)張時(shí)，說明膽汁不能進(jìn)入膽囊，此時(shí)應(yīng)選擇空腸與肝總管或空腸與膽總管吻合術(shù)。如確實(shí)采取膽囊空腸吻合術(shù)時(shí)，應(yīng)同時(shí)加膽囊管與肝總管或膽總管間的側(cè)側(cè)吻合，確保膽汁引流通暢。若合并膽道感染，膽囊炎癥水腫嚴(yán)重，宜行膽囊造瘺術(shù)。
③膽總管空腸吻合術(shù)：膽囊空腸吻合雖然簡單，但療效不及膽總管空腸吻合術(shù)。一般膽囊空腸吻合術(shù)后平均生存時(shí)間為4.7～6.7個(gè)月，復(fù)發(fā)黃疸與膽管炎為1.5%～64.0%，平均為20%;而膽管空腸吻合術(shù)后平均生存時(shí)間為5.7～9.2個(gè)月，復(fù)發(fā)黃疸與膽管炎為7.3%～16.6%，平均8%。上述情況表明，膽管空腸吻合較膽囊空腸吻合效果要好一些。膽管(膽總管或肝總管)與空腸吻合可采用Roux-en-Y形側(cè)側(cè)或端側(cè)吻合，如膽管有擴(kuò)張(一般大于2cm)則最好選擇端側(cè)吻合。應(yīng)常規(guī)放置膽道引流，起到膽道及吻合部位的減壓作用。
④胃腸、膽腸雙重吻合術(shù)：胰頭癌常致十二指腸第二段梗阻，體部癌則易致第四段梗阻。胰腺癌合并梗阻性黃疸及十二指腸梗阻時(shí)，適合行胃腸、膽腸雙重吻合術(shù)。手術(shù)前應(yīng)進(jìn)行內(nèi)鏡或胃腸X線檢查，以明確有無梗阻情況。在病人有梗阻癥狀或體征，或內(nèi)鏡等所見有梗阻，或手術(shù)中見十二指腸有狹窄或受壓時(shí)，方采用此雙重吻合。一般不主張?jiān)跓o明顯體征時(shí)進(jìn)行預(yù)防性胃腸吻合。有時(shí)胰腺癌侵及腹膜后的胃腸運(yùn)動(dòng)神經(jīng)，將導(dǎo)致胃腸蠕動(dòng)麻痹，臨床上表現(xiàn)的梗阻癥狀為功能性梗阻，若行胃腸吻合，不僅不必要，而且還是無效的。手術(shù)方法有在膽腸吻合的基礎(chǔ)上再加胃空腸襻式或Roux-en-Y式吻合。還有的情況是在膽腸吻合后又行二期胃腸吻合，以解決病人的進(jìn)食問題。
3.胰腺癌的綜合治療胰腺癌由于惡性程度高，手術(shù)切除率低，預(yù)后不良。盡管手術(shù)仍然是首要的治療方法，但由于胰腺癌常常發(fā)現(xiàn)較晚，而喪失根治的機(jī)會(huì)，因此需要對(duì)胰腺癌進(jìn)行綜合治療。迄今同大多數(shù)腫瘤一樣，還沒有一種高效和可完全應(yīng)用的綜合治療方案。現(xiàn)在的綜合治療仍然是以外科治療為主，放療、化療為輔，并在探討結(jié)合免疫和分子等生物治療的新方法。
(1)放射治療：胰腺癌是對(duì)放療敏感性較低的腫瘤。由于胰腺位置深在，周圍的胃腸、肝腎、脊髓等對(duì)放射線耐受性較低，不利于胰腺癌的放射治療。但近年來，隨著術(shù)中放療及在CT精確定位下制訂治療計(jì)劃和多野體外放療的開展，放射治療已成為胰腺癌治療中的主要手段之一。術(shù)后和不能手術(shù)切除的晚期胰腺癌，單純放療對(duì)患者的生存期無顯著影響。聯(lián)合放、化療則可有效地緩解癥狀，減輕疼痛，改善生存質(zhì)量，并使生存期延長。術(shù)中放療能夠在直視情況下確定靶區(qū)，使照射部位更加精確，從而最大限度地保護(hù)周圍正常組織，但需要特殊的設(shè)備，并且只能作單次照射。近年來，有主張?jiān)谛g(shù)前進(jìn)行放、化療，以控制腫瘤的轉(zhuǎn)移。
①術(shù)中放療：術(shù)中放療用10～20MeV高能電子線，在充分顯露腫瘤組織，移開周圍胃腸等正常組織，將限光筒準(zhǔn)確地對(duì)準(zhǔn)瘤床，術(shù)中一次大劑量15～25Gy，照射時(shí)間4～6min。術(shù)中放療應(yīng)包括腹主動(dòng)脈、腹腔動(dòng)脈旁及腸系膜上動(dòng)脈在內(nèi)的區(qū)域。根據(jù)國內(nèi)外報(bào)道，術(shù)中放療止痛效果為60%～98%，中位生存期為3～11個(gè)月。
②術(shù)后外部放療：手術(shù)后2周開始外部放療，10MeVX線，腹前加腹兩側(cè)野等多中心照射，每次180～200cGy，每周3次，劑量4～6周40～60Gy，可連續(xù)治療，也可分段治療。術(shù)中加術(shù)后放療，可以減輕病人疼痛，使瘤體縮小。病人中位生存期為4～16個(gè)月。
③精確放療：近年來，隨著計(jì)算機(jī)技術(shù)和CT等影像技術(shù)的飛速發(fā)展，對(duì)腫瘤可進(jìn)行精確的三維定位，由計(jì)算機(jī)控制的放射可準(zhǔn)確照射到靶組織而對(duì)周圍組織無明顯損害。這一最先開始應(yīng)用于腦外科的立體定向放射技術(shù)(SRS)，也應(yīng)用到了胰腺組織。在SRS技術(shù)中，首先發(fā)展出了三維適行放療(3D-CRT)，3D-CRT能夠使高劑量區(qū)的劑量分布在三維方向上并與靶區(qū)的實(shí)際形狀相一致。最新發(fā)展起來的是調(diào)強(qiáng)放療(IPMT)。IPMT是通過改變靶區(qū)內(nèi)的放射強(qiáng)度，使靶區(qū)內(nèi)任何一點(diǎn)都能達(dá)到理想的劑量，實(shí)際上它是不均勻照射。步驟是：病人選擇→病人固定→CT/MRI掃描→靶區(qū)和敏感組織確定→逆向計(jì)算系統(tǒng)→資料庫→治療計(jì)劃驗(yàn)證→照射劑量驗(yàn)證→治療實(shí)施→總結(jié)隨訪。由于胰腺位于腹膜后，位置相對(duì)固定，所以適用于這種精確放療。因?yàn)镮PMT只對(duì)要照射的腫瘤組織起作用，而照射不到周圍的胃腸等組織，所以極大地改善了原來放療所造成的胃腸道炎癥，其放療后的不良反應(yīng)也較傳統(tǒng)放療要小得多，而且還隨時(shí)根據(jù)CT情況調(diào)整治療計(jì)劃。由于這僅是20世紀(jì)90年代末期開展的技術(shù)，所以還未見完整的有關(guān)病人生存率等臨床分析報(bào)告，但目前應(yīng)用已取得良好開端，并將是今后放療的發(fā)展方向。其缺點(diǎn)是費(fèi)用較一般放療昂貴，設(shè)備要求高。但隨著技術(shù)的進(jìn)一步發(fā)展，會(huì)越來越普及。為取得這一治療的良好效果，需有一定的前提支持。特別是有黃疸的病人，應(yīng)先行內(nèi)科或外科減黃治療，并予以適當(dāng)營養(yǎng)支持后，再進(jìn)行此項(xiàng)療法。
單純的放療依然還不能取得較好的結(jié)果，最好還需結(jié)合放射治療后的化療。歐洲癌癥研究和治療組織(EORTC)近來公布了一項(xiàng)隨機(jī)調(diào)查顯示，在一組經(jīng)切除手術(shù)后總照射劑量為4000cGy下，給予氟尿嘧啶500mg/m2，3次/d，在放療結(jié)束后再用2年，治療組2年生存率是43%，對(duì)照組是18%。說明了放療結(jié)合化療有明顯的療效。
(2)化療：對(duì)不能手術(shù)切除的胰腺癌，或者為預(yù)防術(shù)后復(fù)發(fā)，均可進(jìn)行化學(xué)治療。對(duì)胰腺癌的化學(xué)治療是期望著能降低術(shù)后癌復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移的發(fā)生率。
①單藥化療常用的有：
A.氟尿嘧啶(5-FU)：10～12mg/kg，靜脈滴注，1次/d，連用3～5天后改為5～10mg/kg，總劑量8～12g為1個(gè)療程。因氟尿嘧啶(5-FU)的半衰期(T1/2)短，認(rèn)為使用較低劑量，并延長滴注時(shí)間可提高療效，減少毒副反應(yīng)。
B.絲裂霉素(MMC)：4～6mg/次，靜脈注射，1次/周。療效與氟尿嘧啶(5-FU)相近。骨髓抑制是其主要副作用。
C.鏈佐星(鏈脲霉素)：為亞硝脲類。每天15mg/kg，靜脈注射，連續(xù)5天，每2～4周為1個(gè)療程。有效率為11%。
D.多柔比星(阿霉素)和表柔比星(表阿霉素)：30～50mg/m2，靜脈注射，3～4周重復(fù)1次。主要副反應(yīng)為心肌毒性和骨髓抑制，嚴(yán)重者可發(fā)生心力衰竭。表柔比星(表阿霉素)對(duì)心肌的毒性較輕。
E.紫杉醇(paclitacel)：是一種新型的抗微管劑，作用于M期和G2期細(xì)胞。最近有試用于治療胰腺癌。175mg/m2，3h內(nèi)靜脈滴注完畢，每3周重復(fù)，共5個(gè)周期。為預(yù)防過敏反應(yīng)，需在用藥前12h和6h口服地塞米松10～20mg，以及30min前靜脈滴注苯海拉明50mg。泰素蒂(taxotere)為人工半合成品，效用較紫杉醇約高2倍。
F.吉西他濱(gemcitabine)：為雙氟脫氧胞苷，在細(xì)胞內(nèi)活化后，通過抑制核苷酸還原酶和摻入DNA鏈中阻止其繼續(xù)延長引起細(xì)胞凋亡。主要作用于S期細(xì)胞。劑量為1000mg/m2(體表面積)，于30min內(nèi)靜脈滴注，1次/周，連續(xù)3周。每4周重復(fù)。初步結(jié)果顯示可使癥狀改善，生存期延長，值得進(jìn)一步研究。
②聯(lián)合化療：胰腺癌對(duì)化療不敏感，單藥治療效果不佳。聯(lián)合化療可減少腫瘤的耐藥性，提高療效。但對(duì)延長生存期仍不理想。
A.FAM方案：氟尿嘧啶(5-Fu)600mg/m2，第2，5，6周各1次靜脈注射;絲裂霉素(MMC)10mg/m2，第1周靜脈注射;多柔比星(ADM)20mg/m2，第1，5周靜脈注射各1次。
B.SMF方案：STZ1.0mg/m2,第1，8，29，36天各1次，靜脈注射;絲裂霉素(MMC)第1天靜脈注射;氟尿嘧啶(5-Fu)600mg/m2，第1，8，29，36天靜脈滴注。8周后重復(fù)。
C.FAD方案：表柔比星(EADM)40mg/m2，第1天靜脈滴注;順鉑(cisplatin，DDP)20mg/m2，第1～5天靜脈滴注;氟尿嘧啶(5-Fu)500mg/m2，第1～5天靜脈滴注。
③介入化療：動(dòng)脈插管灌注化療可大大提高腫瘤組織中的藥物濃度，減輕全身用藥的毒副反應(yīng)。并可將導(dǎo)管長期留置于體內(nèi)，與植入皮下的灌注泵連接，通過灌注泵反復(fù)給藥，提高療效。
(3)生物治療：生物治療包括了免疫與分子治療。隨著免疫與分子生物學(xué)研究的飛速發(fā)展，這將是最具有挑戰(zhàn)性的研究，因?yàn)橄褚认侔┻@樣的難治腫瘤，必須發(fā)展一些全新的方法來治療。
①基因治療：基因治療方興未艾，但多數(shù)仍然停留在臨床前期，少有進(jìn)入臨床Ⅰ期或Ⅱ期試驗(yàn)。隨著分子生物技術(shù)和基因工程等相關(guān)學(xué)科的飛速發(fā)展，基因治療已成為腫瘤治療中的一個(gè)重要研究領(lǐng)域。關(guān)于胰腺癌的基因治療，目前尚處于實(shí)驗(yàn)階段?；蛑委煹陌心繕?biāo)有多種，較新的一種方法是靶向細(xì)胞循環(huán)的過程，如應(yīng)用P21WAF-1基因及腺病毒載體。P21WAF-1蛋白是一種重要的細(xì)胞循環(huán)抑制因子，體外實(shí)驗(yàn)顯示，用腺病毒載體構(gòu)建的P21WAF-1基因(rAD-P21)感染培養(yǎng)細(xì)胞，可使細(xì)胞增殖停留在G0/G1期，具有明顯的生長抑制作用，這種作用還有劑量依賴作用。然而，這種病毒載體存在著進(jìn)入細(xì)胞的轉(zhuǎn)導(dǎo)率低和嚴(yán)重的宿主反應(yīng)。限制性復(fù)制病毒，如G207可轉(zhuǎn)變這種腺病毒或反轉(zhuǎn)錄病毒載體，使之成為只在特定細(xì)胞類型如癌細(xì)胞中復(fù)制。G207是皰疹病毒的突變型，這種特異的突變確保病毒在靶細(xì)胞中復(fù)制，從而發(fā)揮出特異基因治療的作用。一方面，應(yīng)用該載體攜帶像P21這種細(xì)胞增殖抑制作用;另一方面可攜帶像Hs-tK這樣的自殺基因。
另外一種基于胰腺癌表達(dá)基因的治療方式就是利用RAS癌基因的特點(diǎn)。過去10年里，對(duì)RAS基因及其編碼的蛋白有較充分的研究。RAS蛋白是GDP膜結(jié)合蛋白，它起到一個(gè)有絲分裂信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)的分子開關(guān)的作用，RAS基因的突變可持續(xù)激活這一作用，而這種突變發(fā)生在大約90%的胰腺癌中，造成細(xì)胞的持續(xù)增殖。RAS蛋白需要一種在翻譯后的一個(gè)15碳的法呢基(farnesyl)基團(tuán)，以使它能與細(xì)胞膜結(jié)合，如果該基團(tuán)被阻斷，將使突變的RAS蛋白不能結(jié)合在細(xì)胞膜上并保持失活。法呢基轉(zhuǎn)移酶抑制因子，可使法呢基這一有機(jī)基團(tuán)失活，從而達(dá)到讓RAS蛋白失活，各種法呢基轉(zhuǎn)移酶抑制因子已經(jīng)被人工合成，并在體內(nèi)體外均有活性，已經(jīng)被制成藥物于1998年進(jìn)入臨床，可持續(xù)口服且有較小的毒性，胰腺癌是這種藥物的首選目標(biāo)，因?yàn)橐认侔┯泻芨叩腞AS基因的表達(dá)和突變。
主要包括下列幾個(gè)方面：
A.野生型抑癌基因p53，p16，視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤(retinoblastona，Rb)基因等的轉(zhuǎn)移：通過將上述抑癌基因轉(zhuǎn)導(dǎo)入胰腺癌細(xì)胞內(nèi)，誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡，抑制癌細(xì)胞生長。
B.引入自殺基因：利用病毒或細(xì)菌所具有的某些藥物代謝基因?qū)胍认侔┘?xì)胞，從而將一些化合物轉(zhuǎn)化為具有細(xì)胞毒作用的代謝產(chǎn)物，以殺傷腫瘤細(xì)胞。如單純皰疹病毒(HSV)TK基因編碼的腺苷激酶能將腺苷類似物丙氧鳥苷(ganciclovir，GCV)磷酸化后存在細(xì)胞內(nèi)進(jìn)一步代謝為三磷酸化合物，通過抑制氟胞嘧啶聚合酶或競(jìng)爭性摻入DNA，使DNA生成終止;大腸桿菌胞嘧啶脫氨酶(Ec-CD)基因，可將5-氟胞嘧啶轉(zhuǎn)化為5-氟尿嘧啶，抑制KNA與DNA的合成。大腸桿菌硝基還原酶(Ec-witroreductase)基因可將硝基苯氮丙類化合物(CB1954)還原成具有細(xì)胞毒作用的G-羥氨延生物。
C.反義核酸技術(shù)：針對(duì)腫瘤細(xì)胞表達(dá)的癌基因序列，人工合成與之互補(bǔ)的DNA或RNA片段，轉(zhuǎn)移入細(xì)胞內(nèi)降低或休止其表達(dá)。反ak-ras可抑制胰腺癌細(xì)胞的增殖。
D.免疫基因轉(zhuǎn)導(dǎo)：將阿白地介素(白細(xì)胞介素-2)、白細(xì)胞介素-12(IL-2、IL-12)、腫瘤增殖因子(TNF)等細(xì)胞因子基因轉(zhuǎn)移，修飾腫瘤細(xì)胞，增強(qiáng)機(jī)體的抗腫瘤免疫反應(yīng)。
由于腫瘤細(xì)胞的發(fā)生是由多種基因參與，復(fù)雜作用的結(jié)果，單純導(dǎo)入某一種基因尚不足于取得滿意的治療效果。
②免疫治療：應(yīng)用免疫制劑，增強(qiáng)機(jī)體的免疫功能，是綜合治療的一部分。目前常用的非特異性免疫制劑有OK-432、胸腺素、干擾素、阿地白介素白(細(xì)胞介素-2)等。作為一種潛在的治療系統(tǒng)可能會(huì)優(yōu)于放療和化療，因?yàn)樗墚a(chǎn)生特異的抗腫瘤作用而不損害正常組織?？鼓[瘤免疫可分為主動(dòng)免疫和被動(dòng)免疫，腫瘤疫苗就是一種免疫治療的方式，產(chǎn)生主動(dòng)免疫和免疫應(yīng)答的放大，并不斷增強(qiáng)免疫記憶。由于腫瘤的發(fā)生主要是免疫低下，抗腫瘤免疫的目的就是提高機(jī)體自身的免疫功能。
在腫瘤疫苗中，首先采用的是完全腫瘤細(xì)胞疫苗，即將完整的腫瘤細(xì)胞作為抗原，因?yàn)槟壳斑€不完全清楚胰腺癌細(xì)胞中到底哪一種蛋白可以被免疫系統(tǒng)識(shí)別，所以只能把完整細(xì)胞作為抗原來源。它有兩種方式：一是對(duì)腫瘤細(xì)胞進(jìn)行修飾來表達(dá)細(xì)胞因子，以吸引抗原提呈細(xì)胞(APC)如巨噬細(xì)胞和樹突狀細(xì)胞等到達(dá)腫瘤細(xì)胞，這些APC還有能力激活T輔助淋巴細(xì)胞和T殺傷淋巴細(xì)胞;第二種方式是對(duì)腫瘤細(xì)胞進(jìn)行修飾使之表達(dá)共刺激因子，直接激活殺傷T淋巴細(xì)胞。這兩種方式均已進(jìn)行臨床前期試驗(yàn)。但它們有一些限制和技術(shù)困難，一是在體外很難分離和擴(kuò)增能夠用于疫苗的

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