術(shù)前鑒別斜疝與直疝,直疝的治療

一、術(shù)前鑒別斜疝與直疝

1.發(fā)病年齡：

斜疝多見于兒童及青壯年，直疝多見于老年人。

2.突出途徑：

斜疝是經(jīng)腹股溝管突出，可以進入陰囊；而直疝是經(jīng)直疝三角突出，不進入陰囊。

3.疝塊外形：

斜疝是橢圓或梨形、上部呈蒂柄狀；直疝呈半球形，底較寬。

4.壓迫深環(huán)（內(nèi)口）試驗：

斜疝回納后壓住深環(huán)，增高腹內(nèi)壓疝塊不再突出；而直疝壓住深環(huán)后增高腹內(nèi)壓，疝塊仍突出。

5.精索與疝囊關(guān)系：

斜疝精索在疝囊后方；直疝精索在疝囊前外方。

6.疝囊頸與腹壁下動脈關(guān)系：

斜疝疝囊頸在腹壁下動脈外側(cè)；直疝疝囊頸在腹壁下動脈內(nèi)側(cè)。

7.嵌頓機會：

斜疝較多見，直疝較少。

斜疝通常是由于先天發(fā)育因素導(dǎo)致的，發(fā)病區(qū)域多是由于機體先天發(fā)育不全而造成的缺失和薄弱區(qū)域。斜疝發(fā)生早，有些斜疝會隨著年齡的增長慢慢發(fā)生。青壯年、兒童大部分疝都是斜疝。直疝多見于老年人，老年人身體退化、磨損容易引起的腹腔壁缺失、薄弱。斜疝一般是呈橢圓形、梨形；直疝一般是比較寬的半球形。

二、直疝的治療

除部分嬰兒外，腹股溝直疝多數(shù)不能自愈，且隨著疝塊增大，嚴(yán)重影響治療效果，而且有可能發(fā)生嵌頓和絞窄而威脅病人的生命安全。因此，疝氣患者均應(yīng)盡早接受治療。常用的治療方法有三種：①非手術(shù)藥物治療（年老體弱或伴有其他臟器嚴(yán)重病變不能耐受手術(shù)者，可采用）②手術(shù)治療，包括疝修補術(shù)和疝成形術(shù)。

（一）非手術(shù)治療

年老體弱者無法耐受手術(shù)治療者，可以采用非手術(shù)治療，包括佩用疝帶、“無創(chuàng)封合療法”等療法 。中醫(yī)保守治療對早期疝有效果。但疝氣發(fā)展到一定程度，中醫(yī)保守治療只能緩解癥狀不能從根本上治愈疝氣，因為內(nèi)服、外帖藥物，不能直達病變部位促使疝口愈合。

（二）手術(shù)治療：術(shù)前如有慢性咳嗽、排尿困難、便秘、腹水、妊娠等 腹內(nèi)壓增加情況，應(yīng)先予處理，否則，手術(shù)治療易復(fù)發(fā)。斜疝的手術(shù)方法很多，但可歸為高位結(jié)扎術(shù)、疝修補術(shù)和疝成形術(shù)三類。

總之不同類型疝氣，治療方法和步驟及用藥有很大差別，根據(jù)不同病情確定不同治療方案。

三、斜疝怎樣治療

腹股溝疝的治療包括保守治療和手術(shù)治療。腹股溝疝一旦不能回納形成嵌頓可導(dǎo)致腸梗阻，甚至腸壞死、穿孔，甚至死亡。

1.非手術(shù)治療

保守治療包括疝帶、疝托、中醫(yī)中藥等，這些方法可以緩解癥狀或延緩疾病的發(fā)展，但不能治愈，一些不當(dāng)?shù)谋Ｊ丿煼ㄟ€會加重病情。此法僅適用于1歲以下嬰兒、年老體弱或伴有嚴(yán)重疾病不能耐受手術(shù)者。

2.手術(shù)治療

腹股溝疝最有效的治療方法是手術(shù)修補。易復(fù)性疝可進行擇期手術(shù)治療，難復(fù)性疝則應(yīng)限制在短期內(nèi)手術(shù)，嵌頓性疝和絞窄性疝必須采取急診手術(shù)治療，以免造成嚴(yán)重的后果。手術(shù)方法可歸納為下述三種。

（1）傳統(tǒng)的疝修補術(shù)手術(shù)的基本原則是疝囊高位結(jié)扎、加強或修補腹股溝管管壁。嬰幼兒腹肌在發(fā)育中可逐漸強壯而使腹壁加強，單純疝囊高位結(jié)扎常能獲得滿意療效，不需施行疝修補術(shù)。絞窄性疝因腸壞死而局部有嚴(yán)重感染，通常也只采用疝囊高位結(jié)扎。

加強或修補腹股溝管壁的方法主要有Ferguson法修補腹股溝管前壁，Bassini法，Halsted法，McVay法及Shouldice法修補腹股溝管后壁。

（2）無張力疝修補術(shù)傳統(tǒng)疝修補術(shù)存在縫合張力大，術(shù)后手術(shù)部位有牽扯感、疼痛等缺點，無張力疝修補具有術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)快、復(fù)發(fā)率低的特點。其主要流行術(shù)式有Lichtenstein手術(shù)，Rutkow手術(shù)及Stoppa手術(shù)。

（3）腹腔鏡腹股溝疝修補近年來，腹腔鏡手術(shù)取得重大進展。其主要方法主要有四種，既經(jīng)腹膜前法（TAPA）、完全經(jīng)腹膜外法（TEA）、經(jīng)腹腔內(nèi)法（IPOM）和單純疝環(huán)縫合法。

四、斜疝的臨床表現(xiàn)癥狀

腹股溝斜疝臨床表現(xiàn)多樣，根據(jù)疾病發(fā)展的過程及程度不同，臨床表現(xiàn)可以從腹股溝區(qū)可復(fù)性包塊到腸壞死、彌漫性腹膜炎等輕重不一。

1.可復(fù)性疝

臨床特點是腹股溝區(qū)出現(xiàn)一個可復(fù)性腫塊，開始腫塊較小，僅在患者站立、勞動、行走、跑步、劇咳或患兒啼哭時出現(xiàn)，平臥或用手壓時腫塊可自行回納、消失。一般無特殊不適，僅偶爾伴局部脹痛和牽涉痛。隨著疾病的發(fā)展，腫塊可逐漸增大，自腹股溝下降至陰囊內(nèi)或大陰唇，行走不便和影響勞動。腫塊呈帶蒂柄的梨形，上端狹小，下端寬大。平臥時腫塊可自行消失，或用手將包塊向外上方輕輕擠推，向腹腔內(nèi)回納消失，疝內(nèi)容物為小腸時可聽到腸嗚聲。腫塊柔軟、表面光滑、叩之呈鼓音。回納時，常先有阻力；一旦開始回納，腫塊即較快消失。疝內(nèi)容物如為大網(wǎng)膜時，則腫塊堅韌無彈性，叩之呈濁音，回納緩慢。疝塊回納后，檢查者可用示指尖輕輕經(jīng)陰囊皮膚沿精索向上伸入擴大的外環(huán)，囑患者咳嗽，則指尖有沖擊感。隱匿性腹股溝斜疝，可以通過此試驗，確定其存在。壓迫內(nèi)環(huán)試驗可用來鑒別斜疝和直疝，后者在疝塊回納后，用手指緊壓住內(nèi)環(huán)囑患者咳嗽時，疝塊仍可出現(xiàn)。

2.難復(fù)性疝

難復(fù)性疝是指疝內(nèi)容物在反復(fù)疝出和回納過程中，與疝囊頸部產(chǎn)生摩擦，從而出現(xiàn)粘連等現(xiàn)象，使疝內(nèi)容物不能順利回納或不能完全回納至腹腔內(nèi)。此時，體表的疝突出現(xiàn)象持續(xù)存在。有時，因人體腹膜與腹壁結(jié)合松弛，易被推移，可導(dǎo)致盲腸（包括闌尾）、乙狀結(jié)腸等下移疝出，逐漸形成疝囊壁的一部分，稱為滑動性疝?；瑒有责抟矊儆陔y復(fù)性疝。其臨床特點為較大而不能完全回納的難復(fù)性疝。除了腫塊不能完全回納外，尚有消化不良和便秘等癥狀?；瑒有责薅嘁娪谟覀?cè)，左右兩側(cè)發(fā)病率之比約為1：6。在手術(shù)修補時，防止滑出的盲腸或乙狀結(jié)腸可能被誤認(rèn)為疝囊的一部分而被切開。

3.嵌頓性疝

常發(fā)生在勞動或排便等腹內(nèi)壓驟增時，通常都是斜疝。臨床特點為疝塊突然增大，并伴有明顯疼痛。平臥或用手推送腫塊不能回納。腫塊緊張發(fā)硬，且有明顯觸痛。嵌頓的內(nèi)容物為大網(wǎng)膜時，局部疼痛常輕微；如為腸袢，不但局部疼痛明顯，還可伴有陣發(fā)性腹部絞痛、惡心、嘔吐、便秘、腹脹等機械性腸梗阻的病征。疝一旦嵌頓，上述癥狀逐步加重，如不及時處理，終將成為絞窄性疝。腸管壁疝嵌頓時，由于局部腫塊不明顯，又不一定有腸梗阻表現(xiàn)，容易被忽略。

4.絞窄性疝

患者呈持續(xù)性劇烈腹痛，嘔吐頻繁，嘔吐物含咖啡樣血液或出現(xiàn)血便；腹部體征呈不對稱腹脹，有腹膜刺激征，腸鳴音減弱或消失；腹腔穿刺或灌洗為血性積液；X線檢查見孤立脹大的腸拌或瘤狀陰影；體溫、脈率、白細(xì)胞計數(shù)漸上升，甚至出現(xiàn)休克體征。

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