斷指如何保存才能更好接上,怎么判斷斷指再植手術(shù)是否成功

一、斷指再植該如何診斷

1.斷離拇指再植　拇指在發(fā)揮手部功能中最為重要，在再植時(shí)應(yīng)優(yōu)先予以考慮，盡力爭(zhēng)取早期修復(fù)拇指。斷離拇指條件不好時(shí)，可采用斷離的食指移位再植于拇指上，食指橈神經(jīng)血管束轉(zhuǎn)移或行血管移植后給予再植或再造拇指。

2.其余4個(gè)手指的再植 從功能角度看，食、中指較重要，對(duì)于有條件再植的斷離食、中指應(yīng)設(shè)法再植。其他手指除職業(yè)或其他一些因素特殊需要外，一般情況下不必再植。理由是該手指再植存活后指關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍的限制，將影響整個(gè)手的功能發(fā)揮。

3.末節(jié)斷離的再植　主要是指遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)以遠(yuǎn)的手指斷離，因?yàn)閱适┕?jié)對(duì)手的功能影響不大，因而不主張?jiān)僦玻瑳r且單純的原位縫合也有一定的存活率。兼于病人的某些特殊職業(yè)的功能需要，心理和美容上的要求，也可試行再植。

4.某些液體浸泡的手指再植 錯(cuò)誤地將斷指浸泡于低滲、等滲、高滲或某些消毒液中，或者保存不妥，冰塊融化后冰水浸入。由于細(xì)胞半透膜的作用，低滲夜使細(xì)胞水腫而膨脹，高滲液使細(xì)胞脫水，某些消毒液，如乙醇、苯鉀溴銨、硫柳汞等則直接損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞和其他組織的細(xì)胞。根據(jù)其種類、濃度和浸泡時(shí)間的長(zhǎng)短的不一，損傷程度不一，也對(duì)存活有不同的影響。條件允許可試行再植。

5.腕掌部毀損性損傷的處理 腕掌部或連同前臂遠(yuǎn)段的嚴(yán)重的損傷或斷離，而遠(yuǎn)部的幾個(gè)手指尚完好，此時(shí)可將壓爛的腕掌部剔除，徹底清創(chuàng)后，選擇較完整的手指分別固定在尺骨和橈骨，進(jìn)行對(duì)掌位再植。

二、斷指再植應(yīng)該如何治療和用藥

斷指再植手術(shù)的一般過(guò)程，在很多方面類同于斷肢再植手術(shù)。對(duì)于再植手術(shù)一般的操作方法和原則，參閱斷肢再植，在此不予贅述。此處介召斷指再植有關(guān)特點(diǎn)。

1.麻醉：一般用臂叢阻滯麻醉，必要時(shí)采用連續(xù)高位硬膜外麻醉，個(gè)別情況也有應(yīng)用醚插管麻醉或屈指肌腱鞘管內(nèi)麻醉。

2.清創(chuàng)：注意避免誤將陷縮在皮下組織的血管和指神經(jīng)切除，強(qiáng)調(diào)顯微鏡下的清創(chuàng)。對(duì)創(chuàng)面整齊、斷離時(shí)間短的斷指，一般不作血管沖洗;而對(duì)創(chuàng)面不整齊，疑有血管損傷，斷離時(shí)間長(zhǎng)的病例一定要進(jìn)行沖洗，以了解血管床的完整性有無(wú)破壞。多個(gè)手指同時(shí)斷離時(shí)，在一次清創(chuàng)與沖洗后，按各個(gè)手指功能的重要程度依次縫接，暫不再植的手指，可放入0～4℃的冰箱中冷藏。

3.骨與關(guān)節(jié)的固定：整齊切傷的骨斷端一般縮短0.5cm，不整齊的損傷根據(jù)清創(chuàng)的情況給予相應(yīng)的骨斷端的切除。用直徑1mm的不銹鋼針1枚作髓腔內(nèi)固定，或用2枚不銹鋼針作交叉固定骨折，也有用微型螺絲固定或骨釘髓內(nèi)固定的方法。經(jīng)過(guò)關(guān)節(jié)的斷指，用2根相同粗細(xì)的克氏針作早期行關(guān)節(jié)融合術(shù)或掌指關(guān)節(jié)早期關(guān)節(jié)成形術(shù)。

4.肌腱的縫合：伸肌腱常用2—0或3—0的絲線間斷縫合，近節(jié)斷離時(shí)，應(yīng)同時(shí)縫合伸肌腱的中央部與側(cè)索，中節(jié)則縫合側(cè)索的延伸部。屈肌腱在較清潔斷指中，可用3—0的尼龍線，采取Kleinert等方法對(duì)指深屈肌腱吻合，外周7—0尼龍線間斷縫合。注意切除指淺屈肌腱，并應(yīng)將屈肌腱腱鞘切除1cm。

5.手指血管的縫接：原則上血管吻合的順序是先縫指背靜脈，然后再縫指動(dòng)脈。在縫接血管前應(yīng)開(kāi)始予以6～10%低分子右旋糖酐500ml作靜脈點(diǎn)滴，在吻合血管時(shí)局部以10～100u/ml肝素等滲鹽水間斷地沖洗。

小血管縫合前應(yīng)準(zhǔn)備：(1)持久耐心的工作精神。(2)手術(shù)顯微鏡和顯微手術(shù)器械的準(zhǔn)備，放大以6～10倍為宜，如縫合直徑0.4mm左右血管時(shí)可放大20倍使用。(3)手術(shù)野保恃清潔，以防棉紗纖維、滑石粉和血塊等雜物進(jìn)入血管內(nèi)，引起血栓形成。(4)剪去斷口2mm內(nèi)的外膜，方法是用顯微鑷夾住外膜向斷口方向作一定的牽引，用小剪刀整齊地剪下約0.1～0.3mm的一小段血管，使外膜略有回縮，中層與內(nèi)膜稍為突出。這樣血管斷口光滑而平整，外膜去除適當(dāng)。

指背靜脈和指動(dòng)脈的縫合的針距與邊距要均勻，一般邊距為0.1～0.2mm，針距0.2～0.3mm。靜脈壓力較低，針距可較動(dòng)脈寬些。指背靜脈縫合完畢，該處的軟組織或皮膚應(yīng)縫合數(shù)針保護(hù)血管免于干燥和損傷。外膜與修剪動(dòng)脈斷口后，松去血管夾，其近側(cè)斷口應(yīng)有良好的噴血才能縫合動(dòng)脈，動(dòng)脈良好縫合后，放去阻斷的血管夾，吻合口遠(yuǎn)側(cè)的動(dòng)脈可看到充盈和搏動(dòng)，再植手指的遠(yuǎn)端血供良好，皮色由蒼白轉(zhuǎn)為紅潤(rùn)，皮膚溫度升高。通過(guò)勒血試驗(yàn)，可證明動(dòng)脈是否通暢，但是如果勒血太重，會(huì)損傷血管而造成后期的栓塞及吻合失敗?？p合的指背靜脈充盈，且可見(jiàn)血液回流暢通指尖用針刺后有鮮血溢也，說(shuō)明血液循環(huán)已重建成功。此時(shí)應(yīng)將未縫接的動(dòng)、靜脈一一結(jié)扎，防止手術(shù)滲血腫脹甚至假性動(dòng)脈瘤的形成，而影響靜脈回流和動(dòng)脈血供，并容易發(fā)生感染。

術(shù)中動(dòng)脈供血不足主要是由于指動(dòng)脈痙攣或吻合口輕度狹窄與不平整所引起。用2%利多卡因溶液或溫?zé)岬?%硫酸鎂溶液進(jìn)行濕敷，以利解除痙攣。如仍未能得到改善，則可以在吻合口遠(yuǎn)端0.5cm處的指動(dòng)脈上，用5號(hào)銳利的"OT”針準(zhǔn)確的刺入血管腔，以溫?zé)岬?%普魯卡因或肝素鹽水作向心的加壓擴(kuò)張，解除動(dòng)脈痙攣。如血液循環(huán)仍未改善，則應(yīng)果斷地切除吻合口，重新進(jìn)行吻合，或行血管移植。

臨床證實(shí)，動(dòng)、靜脈比例在1:1.5上者，血流可達(dá)到較好的平衡，再植手指一般均無(wú)明顯腫脹，除遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)附近斷離可僅縫1根靜脈，一般均應(yīng)縫2根靜脈。動(dòng)脈縫通后手指出現(xiàn)淤血和腫脹，威脅再植手指的存活時(shí)，可在縫接指動(dòng)脈對(duì)側(cè)的手指端作一0.5cm的小切口，讓手指郁積的血液流出來(lái)進(jìn)行滴血。這種滴血雖然看上去速度不快，但24小時(shí)的出血卻不少，應(yīng)注意補(bǔ)充血容量。應(yīng)用水蛭定期吸取再植手指遠(yuǎn)端的血液來(lái)維持血循環(huán)的通暢不失是一經(jīng)濟(jì)可靠的方法，但是要注意感染的問(wèn)題。

6.神經(jīng)的縫合：手指神經(jīng)為單純感覺(jué)纖維，只要有良好的對(duì)合即能迅速再生，得到較滿意的恢復(fù)，故應(yīng)盡可能一期修復(fù)。一般兩掌側(cè)指神經(jīng)外膜縫合2～3針即可，在兩側(cè)指神經(jīng)同時(shí)缺損時(shí)，優(yōu)先修復(fù)拇指和小指的尺側(cè)指神經(jīng)，食指、中指和無(wú)名指橈側(cè)指神經(jīng)。

7.皮膚的縫合：一般采用間斷縫合，不要縫得過(guò)密過(guò)緊和內(nèi)外翻，以免壓迫血管。應(yīng)避開(kāi)縫接的靜脈和動(dòng)脈。

三、判斷斷指再植手術(shù)是否成功的方法

術(shù)后24-72小時(shí)內(nèi)，是吻合血管出現(xiàn)循環(huán)危象的高發(fā)期，因此應(yīng)每1-2小時(shí)觀察一次，其中需要嚴(yán)密觀察再植肢體血液循環(huán)的指標(biāo)有：皮膚的顏色、皮溫、指腹張力、毛細(xì)血管返流、指端側(cè)方切開(kāi)出血等情況，以上指標(biāo)應(yīng)綜合分析并進(jìn)行正確的判斷。其中顏色和溫度是反映皮下血運(yùn)的可靠指針。

(一)指體色澤

斷指再植術(shù)后指體色澤的變化是最容易觀察到的客觀指標(biāo)。完全性離斷的指體再植術(shù)后，由于遠(yuǎn)端指體血管已失神經(jīng)支配，故全部處于擴(kuò)張狀態(tài)，所以再植斷指的色澤比正常指紅潤(rùn)。

指體由紅潤(rùn)變成蒼白，說(shuō)明斷指處于缺血狀態(tài)，可由動(dòng)脈痙攣或栓塞引起。寒冷與疼痛?？梢鹧墀d攣。為此，凡冬季或寒冷地區(qū)再植術(shù)后的手指及前臂最好用棉絮包扎以保溫，病房保持24～26℃之室溫，局部以側(cè)照烤燈溫?zé)醽?lái)保證。凡上述條件皆具備的情況下再植指體由紅潤(rùn)變成蒼白時(shí)，首先應(yīng)懷疑動(dòng)脈痙攣，應(yīng)立即肌肉注射罌粟堿30～60mg，并予鎮(zhèn)痛治療，嚴(yán)密觀察，一般經(jīng)10～30分鐘后動(dòng)脈痙攣解除，指體由蒼白變?yōu)榧t潤(rùn);如果經(jīng)采取上述措施，并延長(zhǎng)觀察時(shí)間，仍未改善，懷疑有動(dòng)脈栓塞之可能，應(yīng)采取手術(shù)探查;如果指體由紅潤(rùn)變?yōu)榛疑?，指腹張力低，指端?cè)方切開(kāi)有少量暗色血緩慢外溢，這說(shuō)明斷指無(wú)動(dòng)脈供血，靜脈仍通暢，溢血是靜脈反流所致，仍是動(dòng)脈危象，應(yīng)采取手術(shù)探查;如果指體由紅潤(rùn)變成暗紫色，且指腹張力高，則說(shuō)明靜脈回流發(fā)生障礙，此時(shí)可用手術(shù)刀在指端側(cè)方作一小切口，立即可見(jiàn)流出暗紫色血液，不久又流出鮮紅色血液，指體由紫變紅。若出血一旦停止，指體又呈暗紫色，說(shuō)明靜脈危象未解除，應(yīng)及時(shí)手術(shù)探查，重建靜脈回流。再植術(shù)后如果指體呈蠟白色，指腹張力高，指端側(cè)方切開(kāi)流出鮮紅色血液，這說(shuō)明指體供血良好，而呈現(xiàn)這一現(xiàn)象主要是指體缺血時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，部分細(xì)胞已開(kāi)始變性，使毛細(xì)血管通透性增加，一旦斷指通血后，造成細(xì)胞(組織)水腫，使組織間張力增高，使末梢循環(huán)受阻，而呈現(xiàn)出蠟白色。一般經(jīng)保溫、防凝治療1～2天后，指體由蠟白色可轉(zhuǎn)為櫻桃紅色，部分病例恢復(fù)粉紅色，而出現(xiàn)毛細(xì)血管回充盈現(xiàn)象。

(二)指體溫度

指體溫度的變化是直接反映斷指再植術(shù)后血液循環(huán)好壞的一個(gè)重要指標(biāo)。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用皮膚測(cè)溫儀進(jìn)行接觸檢測(cè)，并及時(shí)記錄。為了獲得正確指溫?cái)?shù)據(jù)，每次對(duì)斷指進(jìn)行檢測(cè)前，應(yīng)及時(shí)記錄室溫，先檢測(cè)健指指溫，然后再檢測(cè)再植指指溫。每一斷指若兩側(cè)指動(dòng)脈均作了吻合，并修復(fù)了較多的靜脈，這一斷指的溫度大致與健指相同，有時(shí)甚至略高出于健指;如果僅修復(fù)一側(cè)指動(dòng)脈，則指溫要比健側(cè)略低1～2℃;如果斷指指溫比健指低4～5℃，說(shuō)明斷指血液循環(huán)已發(fā)生障礙，此時(shí)應(yīng)根據(jù)其他觀察指標(biāo)進(jìn)行全面分析。如果指溫漸漸下降，指體由紅潤(rùn)變?yōu)樯n白，說(shuō)明指標(biāo)發(fā)生動(dòng)脈供血障礙。在檢測(cè)指溫過(guò)程中，如果發(fā)現(xiàn)當(dāng)時(shí)指溫略升高，而指體由紅潤(rùn)漸漸變成暗紫色，爾后指溫又逐漸下降，且低于健指3～4℃時(shí)，指體由紅變?yōu)樽霞t，指溫下降，但仍有毛細(xì)血管回充盈現(xiàn)象，且反應(yīng)迅速，說(shuō)明指體靜脈回流大部分障礙，但仍有少量回流，若指溫保持不變，指體有成活之可能，如果指溫繼續(xù)下降，指體呈暗紫色，指端側(cè)方切開(kāi)放血，指體由紫變紅，說(shuō)明靜脈回流完全障礙而發(fā)生栓塞，應(yīng)及時(shí)手術(shù)探查，切除栓塞段靜脈，作重新縫合或血管移植修復(fù)，否則指體難以成活。

(三)毛細(xì)血管回充盈觀察

手指完全性離斷再植術(shù)后，遠(yuǎn)端指體因失神經(jīng)支配，血管呈擴(kuò)張狀態(tài)，周圍毛細(xì)血管充盈。因此，再植術(shù)后數(shù)天內(nèi)指體比正常指體紅潤(rùn)，毛細(xì)血管回充盈現(xiàn)象比正常指明顯。測(cè)試時(shí)可用根火柴梗頭或測(cè)試者有手指輕輕壓一下指腹或指甲，此時(shí)被壓的皮膚或指甲呈蒼白色，一旦移開(kāi)壓迫后，受壓區(qū)在1～2秒鐘內(nèi)，由蒼白轉(zhuǎn)為紅潤(rùn)，此稱毛細(xì)血管回充盈試驗(yàn)正常。如果指體供血障礙，不僅指體呈蒼白，而且也測(cè)不出這一毛細(xì)血管回充盈現(xiàn)象，這說(shuō)明發(fā)生動(dòng)脈危象;如果指體呈灰紫色，指溫低，測(cè)試毛細(xì)血管回充盈現(xiàn)象時(shí)尚有一些反應(yīng)，但充盈時(shí)間極為緩慢，指端側(cè)方切開(kāi)處溢出紫色靜脈血，此仍屬于動(dòng)脈供血障礙，以上現(xiàn)象屬靜脈血反流所致。如果指體由紅潤(rùn)轉(zhuǎn)變?yōu)樽霞t色，毛細(xì)血管回充盈現(xiàn)象迅速，說(shuō)明斷指靜脈回流大部受阻。若指體變?yōu)榘底仙?，指腹張力明顯增高，無(wú)毛細(xì)血管回充盈現(xiàn)象，側(cè)方一經(jīng)切開(kāi)放血，先流出暗紫色血液，后流出鮮紅色血液，指體又可恢復(fù)毛細(xì)血管回充盈現(xiàn)象，說(shuō)明靜脈回流障礙而發(fā)生栓塞。

(四)指腹張力

再植術(shù)后指體血液循環(huán)正常，以上三項(xiàng)檢測(cè)指標(biāo)也顯示正常，則再植指的指腹張力也屬于正常，大致同健指或略高于健指，稱指腹飽滿。如果再植指動(dòng)脈供血障礙，不僅指體呈蒼白色，而且指體癟塌，發(fā)涼，則指腹張力明顯降低;如果指體呈暗紫色，無(wú)毛細(xì)血管回充盈現(xiàn)象，證明指體靜脈回流已障礙(靜脈危象)，則指腹張力明顯增高。指腹張力全憑檢測(cè)者的主觀感覺(jué)，但這一主觀感覺(jué)卻反映著指體循環(huán)的變化，是一種直接又簡(jiǎn)單的檢測(cè)指標(biāo)。

(五)指端側(cè)方切開(kāi)放血

指端側(cè)方切開(kāi)放血觀察出血情況，是一種既簡(jiǎn)單又明確的觀察指標(biāo)，也是鑒別動(dòng)、靜脈循環(huán)障礙一種直接而有效的方法。方法：在指端經(jīng)酒精消毒后，用11號(hào)手術(shù)刀片于指端的任何一側(cè)作深約3mm，長(zhǎng)為5mm的切口，根據(jù)出血速度、顏色來(lái)判斷。切開(kāi)1～2秒內(nèi)即流出鮮紅色血，用生理鹽水棉球邊擦邊流，則說(shuō)明指體循環(huán)正常;如果切開(kāi)后不出血，用力擠壓于切口處擠出少許血液，說(shuō)明動(dòng)脈供血障礙;若切開(kāi)后待3～5秒在切口處緩慢地溢出暗紫色少量血液，并繼續(xù)緩慢向外溢血，系指體組織內(nèi)的靜脈血回流，指體無(wú)動(dòng)脈供血;如果切開(kāi)后立即流出暗紫色血液，不久又流出鮮紅色血液，且流帶較快，指體由紫變紅，說(shuō)明指體靜脈回流障礙;如果切開(kāi)后流出一些暗紫色血液，量較少，以后不再流出，但從切口處滲出一些血漿液，這說(shuō)明斷指先發(fā)生了靜脈危象，繼則又發(fā)生了動(dòng)脈危象，已喪失探查條件。

以上五項(xiàng)觀察指標(biāo)中都各有它的意義。最可靠、最直接的觀察指標(biāo)是指端側(cè)方切開(kāi)放血，它可以幫助醫(yī)生做出較準(zhǔn)確的判斷，從而采取有效措施來(lái)挽救斷指。

四、該如何來(lái)保存斷指呢

首先要用濕潤(rùn)的紗布將斷指包裹，再放在塑料袋中將口系住，放入4-5攝氏度的水中。手指放入水中之前一定要用潔凈的塑料袋包好，如果直接浸水不適合再植。

同樣斷指不同結(jié)局

目前，我國(guó)斷肢斷指再植的手術(shù)例數(shù)、種類、愈后的功能恢復(fù)等都達(dá)到了世界領(lǐng)先水平。從單指到10指完全離斷再植均能全部成活，并恢復(fù)良好外形及功能。

斷指保存須有章法

那么到底如何保存斷肢呢?千萬(wàn)不能用鹽水或酒精等浸泡。有些人誤認(rèn)為浸泡會(huì)保護(hù)斷肢，其實(shí)不然。用鹽水或酒精等會(huì)使細(xì)胞組織變性，手術(shù)成活率相對(duì)低。

斷指經(jīng)冷藏保存可以降低組織的新陳代謝，減慢組織變性，為斷指再植創(chuàng)造條件。但這冷藏也不是越冷越好，實(shí)際上溫度太低，斷下的肢體也容易被凍壞，保存的溫度最好在4℃左右。

斷指詳細(xì)的處理辦法

當(dāng)傷員離醫(yī)院較近時(shí)，所在單位衛(wèi)生人員應(yīng)對(duì)傷手做簡(jiǎn)單加壓包扎，把離斷手指用紗布或清潔敷料包扎起來(lái)，并隨病人一起送到醫(yī)院。醫(yī)務(wù)人員做好清創(chuàng)消毒后，在手術(shù)前要用無(wú)菌紗布包好斷指，把它放到4℃冰箱冷藏，若為多指離斷則應(yīng)做好標(biāo)記分別包好。如沒(méi)有冰箱可放到無(wú)孔塑料袋內(nèi)放到冰筒內(nèi)冷藏。

當(dāng)傷員要轉(zhuǎn)運(yùn)到外地進(jìn)行再植手術(shù)時(shí)，轉(zhuǎn)運(yùn)途中對(duì)斷指的保存更為重要。做法是，把斷指用8至10層無(wú)菌紗布包好，放到無(wú)孔塑料袋中，扎緊口后放在冰筒中，在袋外放一些冰塊，沒(méi)有冰塊放一些冰糕或雪糕也可以。但不要將斷指放到酒精、甲醛等消毒液中，也不要放到生理鹽水中浸泡。

在手術(shù)過(guò)程中，對(duì)多指離斷應(yīng)植一指取一指，沒(méi)有再植的手指仍放到冰箱內(nèi)保存，如左右手多指離斷應(yīng)作好標(biāo)記。

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