治療多發(fā)性骨髓瘤新藥,多發(fā)性骨髓瘤的表現(xiàn)癥狀

治療多發(fā)性骨髓瘤新藥,多發(fā)性骨髓瘤的表現(xiàn)癥狀

一、治療多發(fā)性骨髓瘤新藥

1.治療原則

（1）一般情況下，無癥狀MM患者，無需治療；癥狀性骨髓瘤才開始治療。

（2）對高危的無癥狀MM患者80%可在2年內(nèi)轉(zhuǎn)化為MM，可早期治療干預(yù)。

高危的無癥狀MM的定義為：①骨髓中異常漿細(xì)胞≥60%；②肌酐清除率5m的骨損害。

2.一般治療

（1）血紅蛋白低于60g/L 輸注紅細(xì)胞或必要時皮下注射促紅細(xì)胞生成素治療。

（2）高鈣血癥等滲鹽水水化，強(qiáng)的松，降鈣素，雙膦酸鹽藥物，原發(fā)病治療。

（3）高尿酸血癥水化，別嘌呤醇口服。

（4）高黏滯血癥 原發(fā)病治療，必要時臨時性血漿交換。

（5）腎功能衰竭 原發(fā)病治療，必要時血液透析。

（6）感染 聯(lián)合應(yīng)用抗生素治療，對反復(fù)感染的患者，定期預(yù)防性丙種球蛋白注射有效。

3.化療

常用藥物包括：①靶向藥物 目前主要為蛋白酶體抑制劑（硼替佐米、卡非佐米）和免疫調(diào)節(jié)劑（沙利度胺、來那度胺或泊馬度胺）2種；②傳統(tǒng)化療藥物 包括馬法蘭、阿霉素和環(huán)磷酰胺等；③糖皮質(zhì)激素 如地塞米松、強(qiáng)的松等。

常用的化療方案組合為：蛋白酶體抑制劑/免疫調(diào)節(jié)劑+糖皮質(zhì)激素；或蛋白酶體抑制劑/免疫調(diào)節(jié)劑+傳統(tǒng)化療藥物+糖皮質(zhì)激素；或傳統(tǒng)化療藥物+糖皮質(zhì)激素（屬于傳統(tǒng)化療方案）。

已證明，含有蛋白酶體抑制劑/免疫調(diào)節(jié)劑新藥的方案的療效明顯優(yōu)于傳統(tǒng)化療方案。故MM患者應(yīng)盡量采用包含蛋白酶體抑制劑/免疫調(diào)節(jié)劑新藥的方案治療。

（1）適合做自體移植的患者 采用不含馬法蘭的聯(lián)合方案，避免其對造血干細(xì)胞的損傷；

（2）不適合做自體移植的患者 如年齡大于65歲老年患者，傳統(tǒng)藥物可選用含馬法蘭的聯(lián)合方案。

4.造血干細(xì)胞移植

所有有條件的患者均推薦進(jìn)行自體造血干細(xì)胞移植，部分年輕高危的患者可以酌情考慮異體造血干細(xì)胞移植。

二、多發(fā)性骨髓瘤的表現(xiàn)癥狀

多發(fā)性骨髓瘤起病徐緩，早期無明顯癥狀，容易被誤診。MM的臨床表現(xiàn)多樣，主要有貧血、骨痛、腎功能不全、感染、出血、神經(jīng)癥狀、高鈣血癥、淀粉樣變等。

1.骨痛、骨骼變形和病理骨折

骨髓瘤細(xì)胞分泌破骨細(xì)胞活性因子而激活破骨細(xì)胞，使骨質(zhì)溶解、破壞，骨骼疼痛是最常見的癥狀，多為腰骶、胸骨、肋骨疼痛。由于瘤細(xì)胞對骨質(zhì)破壞，引起病理性骨折，可多處骨折同時存在。

2.貧血和出血

貧血較常見，為首發(fā)癥狀，早期貧血輕，后期貧血嚴(yán)重。晚期可出現(xiàn)血小板減少，引起出血癥狀。皮膚黏膜出血較多見，嚴(yán)重者可見內(nèi)臟及顱內(nèi)出血。

3.肝、脾、淋巴結(jié)和腎臟病變

肝、脾腫大，頸部淋巴結(jié)腫大，骨髓瘤腎。器官腫大或者異常腫物需要考慮髓外漿細(xì)胞瘤或者淀粉樣變。

4.神經(jīng)系統(tǒng)癥狀

神經(jīng)系統(tǒng)髓外漿細(xì)胞瘤可出現(xiàn)肢體癱瘓、嗜睡、昏迷、復(fù)視、失明、視力減退。

5.多發(fā)性骨髓瘤多見細(xì)菌感染

亦可見真菌、病毒感染，最常見為細(xì)菌性肺炎、泌尿系感染、敗血癥，病毒性帶狀庖疹也容易發(fā)生，尤其是治療后免疫低下的患者。

三、多發(fā)性骨髓瘤怎樣檢查呢

1.生化常規(guī)檢查

血清異常球蛋白增多，而白蛋白正常或減少。尿凝溶蛋白（又稱尿本周氏蛋白）半數(shù)陽性。

在患者的蛋白電泳或M蛋白鑒定結(jié)果中會出現(xiàn)特征性的高尖的“M峰”或“M蛋白”。故常規(guī)生化檢查中，若球蛋白總量增多或蛋白電泳中出現(xiàn)異常高尖的“M峰”，應(yīng)到血液科就診，除外骨髓瘤的診斷。

2.血常規(guī)檢查

貧血多呈正細(xì)胞、正色素性，血小板正?；蚱?。

3.骨髓檢查

漿細(xì)胞數(shù)目異常增多≥10%，為形態(tài)異常的原始或幼稚漿細(xì)胞。

4.骨骼X線檢查

可見多發(fā)性溶骨性穿鑿樣骨質(zhì)缺損區(qū)或骨質(zhì)疏松、病理性骨折。

對于MM患者的骨損害，一般認(rèn)為CT、核磁共振（MRI）等發(fā)現(xiàn)病變的機(jī)會早于X線檢查；這些影像學(xué)手段檢查對骨損害病變的敏感性依次為：PET-CT>MRI>CT>X線。

5.染色體、熒光原位雜交技術(shù)（FISH）等生物學(xué)檢查

骨髓染色體17p13缺失，和/或t（4；14）和/或t（14；16）異常，往往提示高危。熒光原位雜交技術(shù)（FISH），特別是用CD138（在大多數(shù)骨髓瘤細(xì)胞表達(dá)陽性）磁珠純化后的FISH即iFISH檢查，更能提高檢驗(yàn)的陽性率。這一檢測已被用于2015年新修訂的國際預(yù)后分期系統(tǒng)（R-ISS分期系統(tǒng)）中。

6.血清游離輕鏈檢查

較普通的血或尿輕鏈檢查敏感性高，已被國際骨髓瘤工作組（IMWG）專家定義為嚴(yán)格完全緩解（sCR）的療效標(biāo)準(zhǔn)。若MM患者治療后，血清游離輕鏈由陽性轉(zhuǎn)為陰性，其療效為嚴(yán)格完全緩解。

四、多發(fā)性骨髓瘤要怎樣診斷

（一）國際衛(wèi)生組織（WHO）診斷MM標(biāo)準(zhǔn)（2001年）

1.主要標(biāo)準(zhǔn)

（1）骨髓漿細(xì)胞增多（>30%）

（2）組織活檢證實(shí)有漿細(xì)胞瘤

（3）M-成分：血清IgG>3.5g/dL或IgA>2.0g/dL，尿本周蛋白>1g/24h。

2.次要標(biāo)準(zhǔn)

（1）骨髓漿細(xì)胞增多（10%～30%）

（2）M-成分存在但水平低于上述水平

（3）有溶骨性病變

（4）正常免疫球蛋白減少50%以上：IgG

3.診斷MM要求

①具有至少1項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)和1項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)；②或者具有至少3項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)而且其中必須包括其中的（1）項(xiàng)和（2）項(xiàng)?；颊邞?yīng)有與診斷標(biāo)準(zhǔn)相關(guān)的疾病進(jìn)展性癥狀。

（二）國際骨髓瘤工作組（IMWG）關(guān)于MM診斷標(biāo)準(zhǔn)（2003年）

1.癥狀性MM

（1）血或尿中存在M-蛋白

（2）骨髓中有克隆性漿細(xì)胞或漿細(xì)胞瘤

（3）相關(guān)的器官或組織損害（終末器官損害，包括高鈣血癥、腎損害、貧血或骨損害）

2.無癥狀MM

（1）M-蛋白≥30g/L

（2）和/或骨髓中克隆性漿細(xì)胞≥10%

（3）無相關(guān)的器官或組織損害或無癥狀

IMWG的專家認(rèn)為，無癥狀MM患者，即使診斷了MM，在出現(xiàn)高鈣血癥、腎損害、貧血或骨損害這些終末器官損害前，可以對患者嚴(yán)密觀察；一旦出現(xiàn)了高鈣血癥、腎損害、貧血或骨損害這些終末器官損害之一，既要開始進(jìn)行治療。

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