癌痛成人指南,癌痛發(fā)生后有哪些表現(xiàn)

一、成人癌痛的治療指南

癌性疼痛一般以藥物治療為主，手術(shù)治療往往需要結(jié)合病人的總體身體狀況及生存期考慮。明確患者的疼痛原因并給予治療后，必須對鎮(zhèn)痛效果及疼痛緩解程度予以評價(jià)，以便制訂今后治療方案及用藥劑量。

1.止痛藥治療

（1）癌性疼痛的藥物治療原則：

①盡量口服給藥，便于長期用藥，可以減少依賴性和成癮性。

②有規(guī)律按時(shí)給藥，而不是出現(xiàn)疼痛時(shí)再給藥。

③按階梯給藥，根據(jù)WHO推薦的癌性疼痛“三階梯療法”。

④用藥應(yīng)該個(gè)體化。

⑤注意使用抗焦慮、抗抑郁和激素等輔助藥物，可提高鎮(zhèn)痛治療效果。

2.癌性疼痛藥物治療的“三階梯療法”：

①第一階梯——非阿片類鎮(zhèn)痛藥：用于輕度癌性疼痛患者，主要藥物有阿司匹林、對乙酰氨基酚（撲熱息痛）等，可酌情應(yīng)用輔助藥物。

②第二階梯——弱阿片類鎮(zhèn)痛藥：用于當(dāng)非阿片類鎮(zhèn)痛藥不能滿意止痛時(shí)或中度癌性疼痛患者，主要藥物有可待因，一般建議與第一階梯藥物合用，因?yàn)閮深愃幬镒饔脵C(jī)制不同，第一階梯藥物主要作用于外周神經(jīng)系統(tǒng)，第二階梯藥物主要作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，二者合用可增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果。根據(jù)需要也可以使用輔助藥。

③第三階梯——強(qiáng)阿片類鎮(zhèn)痛藥：用于治療中度或重度癌性疼痛，當(dāng)?shù)谝浑A梯和第二階梯藥物療效差時(shí)使用，主要藥物為嗎啡，也可酌情應(yīng)用輔助藥物。

3.外科治療

（1）脊髓后正中后索點(diǎn)狀切開術(shù)（PMM）：動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和尸體神經(jīng)解剖均證實(shí)：內(nèi)臟痛覺的上行傳導(dǎo)通路很大部分是經(jīng)由脊髓背柱上行的，特別是對于盆腔和下腹部的內(nèi)臟痛覺傳導(dǎo)，脊髓背柱的作用甚至要超過脊髓丘腦束。PMM正是選擇性切斷了脊髓背柱中間部傳導(dǎo)內(nèi)臟痛覺的神經(jīng)纖維。1997年，美國Nauta等最先報(bào)道1例胸8PMM手術(shù)，治療子宮頸癌晚期頑固性盆腔和下腹部內(nèi)臟痛，療效確切。1999年，德國Becker等也報(bào)道1例肺癌術(shù)后出現(xiàn)上腹部和中腹部疼痛，胸4PMM可以明顯緩解疼痛癥狀。2000年，韓國KimYS等報(bào)道成功施行胸1～2節(jié)段PMM8例，均為胃癌引起的腹部內(nèi)臟痛，止痛效果肯定。

（2）脊髓止痛手術(shù)：根據(jù)癌性內(nèi)臟痛的不同部位和特點(diǎn)，考慮行脊神經(jīng)后根切斷術(shù)、脊髓前外側(cè)束切斷術(shù)和脊髓前聯(lián)合切斷術(shù)。由于手術(shù)損毀脊髓結(jié)構(gòu)，易引起其他并發(fā)癥，如運(yùn)動(dòng)或感覺障礙，因此，要結(jié)合病人的總體機(jī)能狀況，慎重選擇。

二、癌痛的癥狀

（一）全方位疼痛

全方位疼痛（totalpain）一詞是DameCicelySaunders所創(chuàng)，它強(qiáng)調(diào)晚期癌癥疼痛是多方面因素的結(jié)果，包括：軀體的、心理的、社會(huì)的和精神的因素。 癌癥病人有時(shí)描述他們一生是痛苦的。因此，如果疼痛就要準(zhǔn)備緩解時(shí)，照顧病人的那些人必需講出不適和苦惱的所有方面，雖然醫(yī)生可能有能力區(qū)別"生命的疼痛"各個(gè)區(qū)域，但病人經(jīng)常卻不能--對他來說，這疼痛是全方位的，和包括所有一切的。

如果疼痛傳達(dá)消極信息，疼痛強(qiáng)度就增加。因之，只是一種背部疼且對可待因是有反應(yīng)的疼痛，但當(dāng)發(fā)現(xiàn)其原因是轉(zhuǎn)移癌時(shí)就需要嗎啡了、進(jìn)而，疼痛持續(xù)了幾個(gè)月的病人是焦急的，因?yàn)樗麄兛疾煳磥砗皖A(yù)期的只是持續(xù)和日益增加的疼痛。新發(fā)生的或惡化的疼痛暗示著疾病的進(jìn)一步惡化--即更接近死亡的階段。

（二）勢不可擋的疼痛

在數(shù)周或數(shù)月疼痛之后，特別是伴有失眠時(shí)，很多癌癥病人被疼痛制服，疼痛籠罩著他們整個(gè)精神視野，這樣的病人經(jīng)常感到很難精確地描繪出疼痛的部位或性質(zhì)。

（三）伴有強(qiáng)烈的植物神經(jīng)異常

在大多數(shù)病人中，對持續(xù)疼痛的反應(yīng)是植物神經(jīng)性的，病人精神上和體力上都是退卻的，而且看起來是抑郁的。有些病人焦慮占優(yōu)勢，或焦慮與憂郁混合在一起同時(shí)存在。在所有勢不可擋疼痛的病例中，存在“失眠→疲乏→疼痛→失眠”這樣的惡性循環(huán)。

三、癌痛的原因是什么

癌性疼痛的原因可分三類：①腫瘤直接引起的疼痛，約占88%；②癌癥治療引起的疼痛，約占11%；③腫瘤間接引起的疼痛，約占1%。臨床上也有少數(shù)腫瘤病人可出現(xiàn)與腫瘤無關(guān)的疼痛，例如肺癌病人因同時(shí)患有椎間盤突出癥而引起的腰腿痛，是非癌癥性疼痛而不是癌性疼痛。所以，癌癥病人疼痛的原因必須明確診斷。

1.腫瘤直接引起的疼痛

（1）組織毀壞：當(dāng)腫瘤侵及胸膜、腹膜或神經(jīng)，侵及骨膜或骨髓腔使其壓力增高甚至發(fā)生病理性骨折時(shí)，病人可出現(xiàn)疼痛，如骨轉(zhuǎn)移、骨腫瘤所致的骨痛。肺癌侵及胸膜可致胸痛。肺尖部腫瘤侵及臂叢可出現(xiàn)肩臂疼痛等。

（2）壓迫：腦腫瘤可引起頭痛及腦神經(jīng)痛。鼻咽癌頸部轉(zhuǎn)移可壓迫臂神經(jīng)叢或頸神經(jīng)叢，引起頸、肩、臂痛。腹膜后腫瘤壓迫腰、腹神經(jīng)叢，可引起腰、腹疼痛。神經(jīng)組織受腫瘤壓迫常常同時(shí)并存神經(jīng)受侵蝕。

（3）阻塞：空腔臟器被腫瘤阻塞時(shí)，可出現(xiàn)不適、痙攣，完全阻塞時(shí)可出現(xiàn)劇烈絞痛，如胃、腸及胰頭癌等。另外，乳腺癌腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)，可壓迫腋淋巴及血管引起患肢手臂腫脹疼痛。

（4）張力：原發(fā)及肝轉(zhuǎn)移腫瘤生長迅速時(shí)，肝包膜被過度伸展、繃緊便可出現(xiàn)右上腹劇烈脹痛。

（5）腫瘤潰爛，經(jīng)久不愈，發(fā)生感染可引起劇痛。

2.腫瘤治療中引起的疼痛此種疼痛是癌癥治療的常見并發(fā)癥。

如放射性神經(jīng)炎、口腔炎、皮膚炎，放射性骨壞死。放療、化療后可出現(xiàn)帶狀皰疹產(chǎn)生疼痛?；熕幬餄B漏出血管外引起組織壞死，化療引起的栓塞性靜脈炎，中毒性周圍神經(jīng)炎（長春鹼）乳腺癌根治術(shù)中損傷腋淋巴系統(tǒng)，可引起手臂腫脹疼痛。手術(shù)后切口瘢痕、神經(jīng)損傷、幻肢痛。

3.腫瘤間接引起的疼痛衰竭病人的褥瘡，機(jī)體免疫力低下均可引起局部感染而產(chǎn)生疼痛。另外，前列腺、肺、乳腺、甲狀腺癌等出現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移而引起劇烈的腹痛。

四、癌痛要做什么檢查

診斷：治療前要有完整的病歷，要根據(jù)病人主訴及全面體檢。了解病史要全面，包括：

1.疼痛的部位要求病人用手指出疼痛的部位。

2.疼痛的性質(zhì)這樣可以明確內(nèi)臟痛還是軀體痛。

軀體痛：一般表現(xiàn)為急性或慢性，痛的部位明確，性質(zhì)為針刺樣痛、跳痛、刀割樣痛等。常見癌組織壓迫或侵及鄰近的軟組織、血管或骨等。

內(nèi)臟痛：發(fā)病因素源于胸、腹、內(nèi)臟器官，定位不明確，常伴有自主神經(jīng)功能紊亂，如大汗淋漓等。性質(zhì)為急慢性鈍痛、絞痛、脹痛等，可放射到遠(yuǎn)處的體表即牽涉痛，常伴有各系統(tǒng)癥狀。常見于癌腫壓迫血管、神經(jīng)、筋膜、腸管引起臟器缺血，侵及胸、腹膜，肝、胰轉(zhuǎn)移引起包膜緊張等。

神經(jīng)痛：由于外因及中樞神經(jīng)受到損傷引起，性質(zhì)為持續(xù)鈍痛伴短暫、嚴(yán)重的燒灼或觸電樣感覺異常，如皮膚麻木、針刺或蟻感，可有神經(jīng)功能障礙。

暴發(fā)性痛：病人突然出現(xiàn)劇烈不可忍受的疼痛，并伴有其他癥狀，常見如肝癌破裂、胃腸穿孔和臟器扭轉(zhuǎn)等。

3.疼痛的程度讓病人自己用語言表達(dá)輕度、中度及重度痛。

4.影響疼痛程度的因素如胸膜受侵時(shí)，咳嗽會(huì)使疼痛加??；骨轉(zhuǎn)移病人，活動(dòng)及壓迫時(shí)疼痛加??；消化系統(tǒng)受侵時(shí)，會(huì)影響病人進(jìn)食或進(jìn)食時(shí)疼痛加劇。

5.了解病人疼痛對日常生活影響情況如飲食、睡眠、日?；顒?dòng)受干擾情況，以及接受止痛治療后疼痛緩解情況。

6.了解病人的既往史尤其對綜合醫(yī)院接受的病人，醫(yī)生往往會(huì)忽略病人的腫瘤病史，以免腫瘤病人使用應(yīng)禁忌的治療方法，如對腫瘤部位進(jìn)行理療、針灸及封閉等，這樣加劇疼痛，還會(huì)促進(jìn)腫瘤的轉(zhuǎn)移。

7.了解疼痛與腫瘤發(fā)病的時(shí)間關(guān)系這樣可排除腫瘤原因，有利于鑒別診斷，如長年的風(fēng)濕、類風(fēng)濕、痛風(fēng)等。

8.了解與抗腫瘤治療的時(shí)間關(guān)系這會(huì)幫助了解疼痛是腫瘤引起還是抗腫瘤治療的副作用引起。通過病人的主訴以獲得第一手資料，盡早發(fā)現(xiàn)病情發(fā)展情況，了解疼痛原因。另外，這也是對病人的一種精神安慰，能起到心理治療作用。體格檢查很重要，這樣可發(fā)現(xiàn)某些疼痛原因，如腫瘤、褥瘡、皮膚壞死等。了解病史及物理檢查以后，要借助現(xiàn)代儀器對癌性疼痛原因進(jìn)行確診。應(yīng)當(dāng)注意的是：檢查結(jié)果為陰性并不等于病人沒有腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，也不能因此而否認(rèn)病人有疼痛。總之，腫瘤病人出現(xiàn)疼痛首先考慮腫瘤原因。

實(shí)驗(yàn)室檢查：可進(jìn)行血常規(guī)、血生化等檢查。骨轉(zhuǎn)移時(shí)，血生化檢查發(fā)現(xiàn)高血鈣。

其他輔助檢查：CT、B超、核素、MRI、X線等有助于確定腫瘤的部位及性質(zhì)。核素檢查對骨轉(zhuǎn)移可較早地提供明確診斷。

鑒別診斷：應(yīng)與非腫瘤性的原發(fā)性疼痛相鑒別，需要根據(jù)病史及影像學(xué)檢查來確定。

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