妊娠甲亢綜合征,有什么治療辦法

一、怎樣會(huì)得妊娠甲亢綜合征

甲狀腺是人體最重要的內(nèi)分泌器官之一，甲狀腺激素在生殖、生長(zhǎng)發(fā)育和各系統(tǒng)器官的代謝調(diào)節(jié)中起重要作用。甲亢是最常見(jiàn)的內(nèi)分泌疾病之一，以女性病人較為多見(jiàn)，男女之比為1︰4～6。其中又以20～40歲育齡女性更為常見(jiàn)，妊娠女性出現(xiàn)的內(nèi)分泌疾病中，甲狀腺疾病僅次于糖尿病居第2位。資料顯示甲亢合并妊娠的發(fā)病率為0.5%～2%。甲亢妊娠流產(chǎn)率高達(dá)26%，早產(chǎn)率為15%。

1.最常見(jiàn)病因

(1)彌漫性毒性甲狀腺腫或Graves病。

(2)妊娠嘔吐暫時(shí)性甲亢。

(3)慢性淋巴性甲狀腺炎(Hashimotos thyroiditis橋本甲狀腺炎)。

2.少見(jiàn)病因

(1)毒性單發(fā)甲狀腺腺瘤。

(2)毒性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫。

(3)亞急性甲狀腺炎。

(4)碘致甲亢等。

(5)醫(yī)源性甲亢。

Graves病，大約占全部甲亢患者的85%以上;近來(lái)由于妊娠保健檢查的加強(qiáng)，以及人們對(duì)HCG致甲亢的認(rèn)識(shí)增強(qiáng)，妊娠嘔吐HCG致甲亢發(fā)現(xiàn)越來(lái)越多。醫(yī)源性甲亢是指由于替代治療時(shí)使用甲狀腺激素過(guò)量，多數(shù)病例并無(wú)臨床癥狀，只要減少甲狀腺激素用量，4～6周后甲狀腺功能指標(biāo)即可恢復(fù)正常。

二、得了妊娠甲亢綜合征的孕婦會(huì)有怎樣的表現(xiàn)

1.妊娠婦女甲狀腺有生理性腫大，甲狀腺生理腫大體積一般不超過(guò)20%。妊娠合并Graves病婦女甲狀腺?gòu)浡栽龃螅梢允钦５?～4倍，腫大可以對(duì)稱性，也可以一葉稍大，腺體質(zhì)地可以由軟到韌，偶爾有觸痛，腺體表面光滑，可以觸及震顫，并聽(tīng)到連續(xù)的血管雜音。孕婦怕熱、多汗，物理檢查發(fā)現(xiàn)皮膚潮紅，皮溫升高，濕潤(rùn)多汗，手和面部皮膚發(fā)亮有光澤，偶見(jiàn)紅掌和毛細(xì)血管擴(kuò)張表現(xiàn)?；颊咧髟V脫發(fā)，檢查可見(jiàn)頭發(fā)細(xì)、脆。有5%的Graves病患者有脛前黏液水腫，或浸潤(rùn)性皮膚病，合并妊娠高血壓綜合征時(shí)，有可凹性水腫。妊娠嘔吐暫時(shí)性甲亢患者一般很少有癥狀，少數(shù)患者有心悸或體重下降或怕熱、出汗等癥狀，沒(méi)有突眼和脛前黏液性水腫。

2.合并Graves病患者眼征最常見(jiàn)，發(fā)生浸潤(rùn)性眼病占30%～50%，是Graves病所特有的，眼球炯炯有神而突出，也叫“甲狀腺相關(guān)性眼病”。眼瞼退縮滯后，尤其患者向下看時(shí)，上眼瞼退縮滯后，向下注視時(shí)在眼瞼緣間可見(jiàn)明顯的鞏膜邊框。Graves病的浸潤(rùn)性眼病很特殊，即使甲亢已經(jīng)開(kāi)始治療了一段時(shí)間，眼征可以持續(xù)存在。嚴(yán)重的甲亢眼病不多見(jiàn)，眼部的癥狀包括：眼部刺激、畏光、流淚和眼部不適。疾病嚴(yán)重時(shí)視物看不清、出現(xiàn)復(fù)視。檢查發(fā)現(xiàn)患者凝視，眶周水腫，結(jié)膜充血水腫，眼瞼閉合不全，有的會(huì)發(fā)生角膜潰瘍，少數(shù)病例發(fā)生眼球不全脫位，視盤水腫。

3.四肢肌肉疲乏無(wú)力，改變體位時(shí)需要用手的支撐幫助，上樓時(shí)明顯心慌氣短。

4.心血管系統(tǒng)改變是甲狀腺毒癥的突出特點(diǎn)，心動(dòng)過(guò)速，休息時(shí)心率超過(guò)90次/分。脈壓差大，脈壓差>6.7kPa(>50mmHg)。體檢可見(jiàn)心臟跳動(dòng)彌散而有力，心界可能擴(kuò)大，心尖部可聞收縮期吹風(fēng)樣雜音，心音響亮。甲狀腺毒癥患者有10%合并房顫。

5.消化系統(tǒng)和新陳代謝改變，患者主訴怕熱，消瘦，食欲很好，進(jìn)食增多情況下，孕婦體重不能隨孕周增加，個(gè)別嚴(yán)重者體重不長(zhǎng)甚至下降。大便稀軟，次數(shù)增加。

6.神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)易激動(dòng)，易激惹，難于與別人相處，哭笑無(wú)常;專注時(shí)間縮短，雖然感到疲乏無(wú)力，仍然不能控制做動(dòng)作，活動(dòng)過(guò)度;手舌顫抖。

7.較早出現(xiàn)妊娠高血壓綜合征癥狀，如水腫、血壓高、蛋白尿。

8.胎兒生長(zhǎng)受限(fetal growth restriction，F(xiàn)GR)母親體重增加緩慢或不增，通過(guò)B超檢查，計(jì)算胎兒體重小于應(yīng)有孕周的第10百分位。

三、妊娠甲亢綜合征怎么檢查治療

檢查

1.妊娠期甲狀腺激素結(jié)合球蛋白(TBG)增高，引起血清TT4和TT3增高，所以妊娠期甲亢的診斷應(yīng)依賴血清FT4、FT3和TSH;妊娠合并Graves病患者的促甲狀腺激素受體抗體(TRAb)陽(yáng)性。

2.一過(guò)性妊娠嘔吐甲狀腺功能亢進(jìn)癥時(shí)絨毛膜促進(jìn)腺激素(HCG)在妊娠三個(gè)月達(dá)到高峰，它與TSH有相同的α亞單位、相似的β亞單位和受體亞單位，過(guò)量的HCG或變異HCG能夠刺激TSH受體產(chǎn)生妊娠甲狀腺功能亢進(jìn)，其中包括一過(guò)性妊娠嘔吐甲狀腺功能亢進(jìn)癥。

診斷

甲亢的診斷應(yīng)包括甲狀腺功能的評(píng)定及甲亢病因的確定，同時(shí)應(yīng)評(píng)定其合并情況。食欲佳體重不增加和以Valsalva動(dòng)作不能緩解母親的心動(dòng)過(guò)速，有助于甲亢的診斷。如患者原已確診為甲亢，則病史資料可明確診斷。如屬妊娠中甲亢復(fù)發(fā)或妊娠中才發(fā)現(xiàn)甲亢者，則通過(guò)檢查FT3、FT4、高敏TSH來(lái)幫助確診。由于妊娠期血中甲狀腺結(jié)合球蛋白升高，所以TT3、TT4相應(yīng)升高，因此TT3、TT4對(duì)于妊娠期甲亢的診斷意義較小，TT3、TT4升高而TSH略低時(shí)不宜輕易做出甲亢的診斷。如TRAb和(或)甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體(TPOAb)陽(yáng)性，則對(duì)診斷為自身免疫性甲狀腺疾病有一定的提示意義。妊娠期放射性核素引入體內(nèi)的診斷方法屬嚴(yán)禁之列，以防胎兒甲狀腺組織遭受破壞產(chǎn)生甲狀腺功能低下，因?yàn)樘涸谠?2周起就有攝碘功能。

四、妊娠甲亢綜合征怎么治療

甲亢的治療包括抗甲狀腺藥物、甲狀腺手術(shù)和核素治療3種方法。藥物治療與手術(shù)比較更容易控制，更安全。放射性碘的治療有可能造成先天甲減，碘有放射性，對(duì)于發(fā)育期的胎兒屬于禁忌。

1.藥物治療

(1)抗甲狀腺藥物　主要有丙基硫氧嘧啶(propylthiouracil，PTU)、甲基硫氧嘧啶(MTU)，甲巰咪唑(tapazole也稱mathimazole，MMI)和卡比馬唑(carbimazole)等。它們都能通過(guò)胎盤，都可以影響胎兒，但它們通過(guò)胎盤的量多少有別。在我國(guó)丙基硫氧嘧啶(PTU)為首選，大約5%可能出現(xiàn)副作用，包括藥疹、瘙癢、藥熱、惡心，一般很少見(jiàn)。粒細(xì)胞減少是最嚴(yán)重的并發(fā)癥，經(jīng)常檢查外周血白細(xì)胞總數(shù)及分類，當(dāng)粒細(xì)胞減少(定義是中性粒細(xì)胞總數(shù)

ATD藥物治療的目的是盡快地使亢進(jìn)的代謝正?；?，防止母親的并發(fā)癥，分娩正常新生兒，而使這些新生兒將來(lái)的生長(zhǎng)發(fā)育正常，日后不要在身體或智力上有任何后遺癥。我們建議妊娠期應(yīng)用最小劑量ATD，維持FT4在正常范圍的上1/3。ATD過(guò)量會(huì)引起胎兒甲減和甲狀腺腫大。

孕婦被診斷甲亢時(shí)，都應(yīng)該進(jìn)行治療，如果該孕婦癥狀很少或無(wú)癥狀，血清游離甲狀腺激素值只有輕度升高，TSH降低，可密切觀察，暫不用藥。當(dāng)癥狀加重或甲狀腺功能檢查甲亢加重時(shí)才開(kāi)始治療。某些患者隨妊娠進(jìn)展到后期甲亢可自然緩解。甲亢經(jīng)常于產(chǎn)后復(fù)發(fā)，應(yīng)密切隨診。

甲亢合并妊娠孕婦，產(chǎn)前檢查除了注意甲亢的臨床癥狀，醫(yī)生需合理分析解釋甲狀腺功能實(shí)驗(yàn)，適當(dāng)?shù)恼{(diào)整ATD劑量外，還應(yīng)注意母嬰并發(fā)癥，如流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎兒生長(zhǎng)遲緩、妊娠高血壓綜合征等。加強(qiáng)對(duì)胎兒的監(jiān)護(hù)如胎心電子監(jiān)護(hù)等。開(kāi)始用ATD治療時(shí)，每2周隨診1次，并進(jìn)行甲狀腺激素檢查，病情穩(wěn)定后每4周化驗(yàn)1次，在甲狀腺功能化驗(yàn)中FT4和FT4I首先正常化，隨后FT3，而TSH在FT4正常后數(shù)周甚至數(shù)月后仍然低值，所以FT4和FT4I等同，都是觀察ATD作用的最好的指標(biāo)，用來(lái)調(diào)整ATD劑量，在開(kāi)始治療2個(gè)月內(nèi)不用TSH作為調(diào)整ATD劑量的指標(biāo)，當(dāng)TSH正常，說(shuō)明ATD夠量，應(yīng)考慮減量，妊娠晚期考慮停藥。

(2)β腎上腺素阻滯劑　此藥用于控制代謝亢進(jìn)癥狀，如對(duì)心悸很有效，一般與ATD一起應(yīng)用，最多應(yīng)用數(shù)周直到癥狀消失停藥。常用普萘洛爾(propranolol)，阿替洛爾(氨酰心安，atenalol)。應(yīng)用β腎上腺素阻滯劑只作為基礎(chǔ)治療或者甲狀腺手術(shù)前與碘劑合用，為手術(shù)準(zhǔn)備，術(shù)后防止甲狀腺危象發(fā)生。長(zhǎng)期應(yīng)用β腎上腺素阻滯劑，孕婦容易發(fā)生流產(chǎn)，對(duì)胎兒生長(zhǎng)不利。β受體阻滯劑治療甲亢患者心動(dòng)過(guò)速，但是普萘洛爾通過(guò)胎盤，也通過(guò)乳汁，長(zhǎng)期應(yīng)用有可能造成胎兒生長(zhǎng)受限及心動(dòng)過(guò)緩，對(duì)新生兒有不良作用。

(3)孕婦服用含碘藥物問(wèn)題應(yīng)引起重視 孕期服用含碘藥物，有可能會(huì)導(dǎo)致胎兒甲狀腺腫大，氣管阻塞，先天性甲減或胎死宮內(nèi)，最常使用的含碘藥物有：lugol液、含碘的咳嗽藥水、含碘的治療支氣管擴(kuò)張藥物、含碘的陰道坐浴藥等。

(4)產(chǎn)科醫(yī)生治療 早產(chǎn)時(shí)常用沙丁胺醇、利托君(安寶)，用于保胎，同時(shí)又有加快心率、升高血糖的副作用。對(duì)有甲亢孕婦，增加心臟負(fù)擔(dān)，治療甲亢孕婦早產(chǎn)時(shí)不適宜應(yīng)用β受體興奮劑。

2.甲狀腺手術(shù)治療

妊娠合并甲亢很少需要甲狀腺手術(shù)治療，如果孕婦用PTU后，不能控制甲亢的癥狀，甲狀腺激素的各項(xiàng)指標(biāo)不下降;或者應(yīng)用ATD有嚴(yán)重的副作用;懷疑是甲狀腺惡性腫瘤;甲狀腺體積明顯大或甲狀腺結(jié)節(jié)增大;或患者不能配合用藥才可以考慮甲狀腺手術(shù)治療。妊娠早期甲狀腺切除容易引起流產(chǎn)，妊娠晚期手術(shù)又有可能引起早產(chǎn)，只有妊娠中期比較適宜。

3.甲狀腺放射性碘治療

對(duì)孕婦應(yīng)用放射性碘治療甲亢屬于禁忌。在妊娠12周以后，胎兒甲狀腺能夠濃集碘時(shí)危害更大，妊娠12周前即妊娠早期胚胎或胎兒接觸放射性碘主要問(wèn)題是致畸及其他可能損傷，以及發(fā)生胎兒先天甲減。為此妊娠期不考慮應(yīng)用放射性碘檢查和治療甲亢。

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