難治性心力衰竭治療原則是什么,難治性心力衰竭有哪些癥狀

一、難治性心力衰竭治療原則

1.利尿藥應根據(jù)心衰的程度以及患者的年齡、血壓及水電解質(zhì)水平等，遵循個體化原則，采取停藥、調(diào)換藥物、調(diào)整劑量、聯(lián)合使用兩種利尿劑等方式，仍有望爭取心衰癥狀的改善。若能排除低血容量所致尿量明顯減少者，成人可用呋塞米（速尿）160～1000mg/d,分次口服或分次靜脈注射，或靜脈滴注。連續(xù)應用不宜超過2～5天。此種用法尤適用于伴有腎功能不全的難治性心衰。中等劑量呋塞米（速尿） （60～100mg/d）加大劑量螺內(nèi)酯（安體舒通）160～320mg/d，分3～4次口服，用于容量負荷過重且尿量明顯減少的頑固性心衰，通過呋塞米（速尿）和螺內(nèi)酯（安體舒通）的協(xié)同利尿作用以及后者的抗醛固酮作用，常能獲得心衰癥狀的改善。應注意只能短期應用，必須及時補鉀、鎂并監(jiān)測血壓以及心衰癥狀體征變化，老年患者尤其還應注意利尿過度而誘發(fā)栓塞性血管并發(fā)癥，如腦梗死等。

2.洋地黃難治性心衰患者對洋地黃毒性的敏感性增加，不宜尋求增加洋地黃用量以提高難治性心衰的療效。有研究表明，中等劑量以上地高辛用量不比小劑量地高辛得到的血流動力學和自主神經(jīng)功能改善程度高，而前者引起的地高辛不良反應和中毒發(fā)生率卻明顯增加。即使對于快速房顫的心衰患者地高辛用量亦不宜超過0.375mg/d。心衰性胃腸淤血嚴重，可能存在地高辛吸收障礙或服用地高辛困難時，可考慮改用相當劑量的毛花苷C（西地蘭）或毒毛花苷K（毒毛旋花子甙K）靜脈注射。

二、難治性心力衰竭的病因是什么

由于心臟外科手術(shù)糾治先天性心血管畸形、心瓣膜病和冠心病的進展，目前難治性心力衰竭主要以下列患者多見：①無法進行手術(shù)治療的冠心病患者伴有多發(fā)性心肌梗死、心肌纖維化和乳頭肌功能不全。②心肌病患者，尤其是擴張型心肌病患者。③嚴重或惡性高血壓心臟病患者，常同時伴有嚴重的腎或腦血管病變及風濕性多瓣膜病伴有嚴重肺動脈高壓患者。④失去手術(shù)時機的心血管病變，病程逐漸惡化。

難治性心力衰竭可能是嚴重器質(zhì)性心臟病終末期的表現(xiàn)，但其中相當一部分是由于考慮不周、治療措施不力或治療不當所致，對這部分患者，經(jīng)過努力調(diào)整治療方案和悉心治療后，有可能挽回患者生命，康復出院，變難治為可治。必須指出，不同時期對難治性心力衰竭的概念或診斷標準不盡相同。近年來由于對心肌力學、心臟血流動力學和心力衰竭的病理生理機制的認識深化，心力衰竭治療也取得了長足的進步，使以往認為的部分難治性心力衰竭變?yōu)榭芍?。?jīng)典的難治性心力衰竭是指經(jīng)休息、限制水鈉、給予利尿藥和強心劑后，心力衰竭仍難以控制者，而這類心力衰竭目前有可能通過應用血管擴張藥、ACE抑制劑、非洋地黃類正性肌力藥物及改善心肌順應性而控制。因此，目前難治性心力衰竭的診斷標準應包括上述治療措施均難以控制的心力衰竭。

三、難治性心力衰竭的發(fā)病機制

1.進行性活力工作心肌喪失心肌缺血、炎癥、變性、壞死不良進展是由于長時間冠狀動脈性心肌絕對或相對缺血，慢性生物性或非生物性心肌炎癥以及心肌負荷增大等因素，使得心肌細胞腫脹變性，收縮蛋白退化，其最后結(jié)果常是心肌壞死以及替代性間質(zhì)增生甚至心肌纖維化。

心肌細胞凋零活躍：凋零（apoptosis）也稱凋亡，是生理性器官系統(tǒng)成熟和成熟細胞更新的重要機制，一般認為終止分化的細胞如心肌細胞和神經(jīng)元正常情況下不發(fā)生凋零變化。近年研究發(fā)現(xiàn)心肌細胞在缺氧、缺血、高負荷等損傷因子作用下也發(fā)生凋零。有作者認為凋零是晚期心衰心肌細胞喪失，心功能進行性惡化的重要原因。心肌壞死的特征是心肌ATP耗竭，細胞器破壞，細胞腫脹，膜破裂，細胞內(nèi)成分溢出并繼發(fā)炎性反應等。心肌細胞凋零遵循程序化信號傳導原則，其特征是細胞標志失去與相鄰細胞接觸，DNA染色質(zhì)碎裂，細胞皺縮，并通過DNA內(nèi)切核苷酸水解作用，使細胞內(nèi)寡核苷體積聚，最后凋零細胞被吞噬細胞或相鄰細胞吞噬。心衰時這一過程伴有多種基因異常表達。其中包括抑制凋零的Bcl2蛋白和促進凋零的BAX蛋白，而以BAX蛋白增高尤為明顯。凋零活躍是晚期心衰活力心肌慢性喪失的重要方式。

2.心室運動紊亂常見于心室壁瘤，由于區(qū)域性心肌壞死、缺血、損傷、病變心肌與健康心肌在興奮傳導，主要是機械舒縮活動方面產(chǎn)生不同步，甚至呈矛盾運動，心室射血合力減退，不良的發(fā)展使健康心肌終因負荷增大而發(fā)生結(jié)構(gòu)和功能異常，從而加劇心功能惡化。這是冠心病等心衰難治的常見原因。

四、難治性心力衰竭有什么癥狀

心力衰竭經(jīng)適當病因治療和常規(guī)抗心衰處理（休息、限鹽、利尿藥、洋地黃、ACEI等）常能迅速改善癥狀，若心衰癥狀和體征在常規(guī)心衰治療下仍長期持續(xù)無變化或呈進行性加重時，稱為難治性心衰（refractory heart failure）。多數(shù)難治性心衰屬于慢性心衰不良發(fā)展的晚期表現(xiàn)，亦稱終末期心衰（end-stage heart failure）。部分難治性心衰常存在使心衰惡化但可以被糾正的心內(nèi)和（或）心外因素，去除或改變這些因素，心衰治療尚能收到良好效果，這類難治性心衰也稱為不穩(wěn)定性心衰（unstable heart failure）。難治性心衰可以是左心衰、右心衰或全心衰?？梢允鞘湛s功能障礙性心衰或舒張功能障礙性心衰。多系混合性收縮舒張功能障礙性心衰。難治性心衰常為重度心衰、亦可為中重度心衰。

難治性心力衰竭是一種臨床診斷。

1.癥狀患者休息或輕微活動即感氣急、端坐呼吸、極度疲乏、發(fā)紺、倦怠、四肢發(fā)冷，運動耐量降低伴呼吸困難，骨骼肌萎縮，心源性惡病質(zhì)，頑固性水腫，肝臟進行性增大伴右上腹疼痛。

2.體征心尖搏動向左下擴大，可聞及第三心音奔馬律，肺動脈瓣第二音亢進，繼發(fā)于二尖瓣關(guān)閉不全的收縮早期或全收縮期雜音；右心室第三心音奔馬律；三尖瓣反流時，沿著胸骨左下緣可聞及收縮早期及全收縮期雜音，用力吸氣時增強；外周水腫、腹水；體重迅速增加；終末期難治性心力衰竭患者可捫及肝臟搏動。部分患者持續(xù)存在心動過速和（或）舒張期奔馬律。血壓偏低、在此基礎上脈壓常持續(xù)≤25mmHg（3.32kPa）。還可存在胸腔積液、腹水或心包積液及持續(xù)存在雙側(cè)肺部濕啰音等。

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