廣東解讀精神衛(wèi)生法:大批非自愿病人將出院

省衛(wèi)生廳召開《精神衛(wèi)生法》宣貫會

法規(guī)相對籠統引發(fā)執(zhí)行爭議，配套文件或于明年中出臺

嚴重精神障礙+有傷害他人或自己的行為/危險，兩者兼?zhèn)洳拍軐癫』颊邔嵭凶≡褐委?；從事心理治療的人員不得從事精神障礙的診斷，診斷只能由精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師進行……昨日，正值《精神衛(wèi)生法》頒布兩個月，廣東省衛(wèi)生廳舉行宣貫會，對社會爭議的焦點，曾參與起草該法的專家、廣東省精神衛(wèi)生研究中心負責人賈福軍透露，相關配套文件或于明年4月-6月出臺。

解讀

最大爭議：自愿住院原則

從1985年到2012年，《精神衛(wèi)生法》從起草到最終頒布，整整用了27年。這被賈福軍稱為“難產的新生兒”。

“之所以用了這么久，主要是有兩大爭議焦點?！辟Z福軍說，最大爭議點就是精神病患“自愿住院”原則，其次是從事心理治療的人員不得從事精神障礙的診斷，只能由精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師在符合條件的醫(yī)療機構進行。

賈福軍介紹，按照《精神衛(wèi)生法》第三十條，若要對精神病人實行住院治療，必須滿足兩大條件：就診者被診斷為嚴重精神障礙患者，并且已經發(fā)生傷害自身/他人安全的行為，或者有傷害自身/危害他人安全的危險?！皟烧弑仨毻瑫r滿足，缺一不可?！?/p>

除此以外，賈福軍還表示，對于自愿住院的患者，既然選擇自愿住院，也就意味著可以按其意愿，隨時選擇出院。

“按照這些規(guī)定來看，我們現在很多醫(yī)院很多行為都是違背《精神衛(wèi)生法》的?！辟Z福軍坦言，下一步各醫(yī)療機構需根據這個法來調整目前的醫(yī)療行為，對其進行規(guī)范。

爭議

住院非自愿，大批病人將出院？

自從10月中旬《精神衛(wèi)生法》頒布以來，社會各界對“精神病患自愿住院的原則”議論不斷。27年的爭議至今仍在延續(xù)。

據廣東省衛(wèi)生廳疾控處調研員尹東梅介紹，截至今年12月13日，廣東省在信息系統建立電子檔案并規(guī)范管理的重性精神病人370061例，有15000多張病床。

“在這10000多個住院的病人當中，超過99%，接近100%的病人都是非自愿住院的。同時符合兩個條件的患者充其量只有10%?！睆V東省精神衛(wèi)生研究中心社會精神醫(yī)學研究室主任林勇強認為，一旦嚴格按照法律實施，大批病人只能回歸社區(qū)。

林勇強曾參與過轟動一時的“鄒宜均案”的當事人會診?！爱敃r診斷她是一個患有雙向情感障礙的患者，她屬于重性精神病。家里人把她送去醫(yī)院住院，但她不承認自己有病?！绷钟聫娬f，若按照現時頒布的《精神衛(wèi)生法》，就不能讓其住院。“而且按照這個規(guī)定，醫(yī)務人員還要非常小心。家屬說她打了人，醫(yī)生沒看到，怎么判定呢？要有充分證據，不然隨時都可能被起訴?！绷钟聫娬f。

白領盧小姐在網上看完該法的解讀后，評論說“自己很恐慌”?！拔也皇瞧缫暰癫∪耍裉烀魈觳粋?，不代表他一直不會傷人。萬一突然遇到什么事情緒激動傷人，怎么辦？”盧小姐表示，即使主法已定不能更改，也希望有配套的政策能保障普通市民的人身安全。

執(zhí)行

培訓手冊和配套文件將出臺

賈福軍也直言，因各地社會發(fā)展水平不同，區(qū)域差別較大，因此《精神衛(wèi)生法》相對而言比較籠統，需要相關配套文件的出臺予以支持。例如，全省綜合醫(yī)院如何開展精神衛(wèi)生服務？急診留觀/病房留觀操作規(guī)程是什么？“嚴重的精神障礙”和“危險”怎么定義，尺度怎么把握？監(jiān)護人不配合怎么辦……

“尤其是‘嚴重的精神障礙’、‘危險怎么定義’?！辟Z福軍舉例說道，國家規(guī)定，對嚴重的精神障礙患者實施免費治療。如果定義得寬了，國家就沒有這個財力。而對“危險”而言，定義得寬了，“被精神病”的就多了；而定義得窄了，許多病人家屬就會求醫(yī)無門。

因此，賈福軍透露，為了讓衛(wèi)生界更好地認識及執(zhí)行該法，衛(wèi)生部目前正在組織專家編寫相關的醫(yī)務人員培訓手冊，預計2月份出臺，屆時對全國各省市進行培訓；而3月-4月則各省份對省內的各地市縣進行培訓，4月就召開全國精神衛(wèi)生工作會議，相關的配套文件會在4-6月出臺。

法規(guī)亮點

救治病人禁再推諉

雖然社會對《精神衛(wèi)生法》還存在分歧與爭議，但在昨日的“宣貫會”，與會代表對它的出臺，仍評價其有不少進步意義，能解決目前現實生活中遇到的種種問題，如歧視精神病人，醫(yī)療機構對病人存在推諉等。

案例1

曾遇病人挖眼 眼科不敢接診

昨日與會的肇慶市第三人民醫(yī)院副院長、精神病學主任醫(yī)師譚常贊回憶：2007年，他接到一個出診通知，說有精神病人在家自殺。等他趕到病人家中，發(fā)現病人頭部被包了一圈又一圈，但雙眼部位仍在滲血。原來是病人用雙手把兩個眼球給挖了出來。

“原來是當時眼科的醫(yī)生聽說他有精神病，就只是幫他包扎好，說給三院（以精神衛(wèi)生專科為主的醫(yī)院）?！弊T常贊一看，“不行呀”，醫(yī)院當時的技術及設備沒辦法為其治療眼科問題，就又去找眼科的?？漆t(yī)院?！罢垓v了一段時間，病人家屬都要投訴了，最終還是在眼科的醫(yī)院治療了，打了鎮(zhèn)定才送到我們醫(yī)院?！?/p>

法規(guī)：醫(yī)院不得推諉病人

第四十八條：醫(yī)療機構不得因就診者是精神障礙患者，推諉或拒絕為其治療屬于本醫(yī)療機構診療范圍的其他疾病。

案例2

婦聯轉送病人 “沒條”對方不收

廣東省婦聯代表講了該單位遇到的一個“尷尬”例子：曾有一個找不到監(jiān)護人的婦女被送到婦聯?！八f，總統給她寫情信，主席向她求婚?！痹摯碚f，當時大家都認為她屬于精神病患者。因此，婦聯準備將其轉介到民政部門屬下的精神病院?！暗菍Ψ秸f，派出所不開證明，我們不能收。”代表直言，最后該婦女在婦聯住了一夜，而這種情況在基層并不少見。他透露，某地市因縣級無專業(yè)的精神病院，一些精神病女患者在婦聯住了一個多月。

法規(guī)：親屬、單位、公安均可送診

第二十八條（節(jié)選）：對查找不到近親屬的流浪乞討疑似精神障礙患者，由當地民政等有關部門按照職責分工，幫助送往醫(yī)療機構進行精神障礙診斷。

疑似精神障礙患者發(fā)生傷害自身、危害他人安全的行為，或者有傷害自身、危害他人安全的危險的，其近親屬、所在單位、當地公安機關應當立即采取措施予以制止，并將其送往醫(yī)療機構進行精神障礙診斷。

深圳實施地方法近一年監(jiān)護人愿送院不愿回訪

記者獲悉，在《精神衛(wèi)生法》還未頒布之前，深圳已于去年出臺《深圳經濟特區(qū)心理衛(wèi)生條例》，今年1月1日開始實施，至今已快一年。對于市民普遍擔憂的精神病人不愿住院而帶來的風險，參與其中的深圳市康寧醫(yī)院重大院務辦公室主任張繁新表示，大部分家屬都愿簽字配合治療，但患者出院后的上門隨訪則多遭拒絕，“主要還是知曉率、理解、包容不夠”。

早前出臺的《深圳經濟特區(qū)心理衛(wèi)生條例》與《精神衛(wèi)生法》頗為相似，也提出“精神障礙患者自主決定是否住院治療”。不過，對于不能或者部分不能辨認、控制自己行為的精神障礙患者，經具有主治醫(yī)師以上職稱的精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師診斷認為其需要住院治療的，應當由其監(jiān)護人提出住院申請。監(jiān)護人不提出申請或者不同意住院治療的，應當記入病歷。

“目前看來，大部分監(jiān)護人都是愿意的，但也有一些親屬意見不一致，那我們還是不會收入院。”張繁新表示，與“收入院”相比，上門訪視反而較難?！跋喈斠徊糠直壤娜硕疾辉敢狻Ｋ麄冋f，街坊鄰居本來都不知道，我們過去，大家就知道了。”

張繁新認為，目前的社會輿論環(huán)境使得患者回歸社會的路更加艱難，因為“最近出現的美國槍擊案也好，還是其他傷人事件，很多會與精神病聯系在一起”。

現在 在精神病院里，精神病康復者是否可以自行辦理出院？

根據我國《精神衛(wèi)生法》第四十四條之規(guī)定：自愿住院治療的精神障礙患者可以隨時要求出院，醫(yī)療機構應當同意……醫(yī)療機構認為患者可以出院的，應當立即告知患者及其監(jiān)護人。第四十五條：精神障礙患者出院，本人沒有能力辦理出院手續(xù)的，監(jiān)護人應當為其辦理出院手續(xù)。
通過這兩條（法律規(guī)定）足以說明：只要醫(yī)院方面認定精神障礙患者可以出院，且患者本人也有能力辦理出院手續(xù)，即可自行辦理，然后出院。

現在為什么精神病人好了還出不了院

關于精神病人出院段艷平
精神病人特別是非自愿入院的精神病人入院后，經過臨床治療，由誰來決定出院，常常會出現經管醫(yī)生、家屬及患者的意見分歧。醫(yī)生：患者急性癥狀緩解，可以離開封閉病房康復，但患者或家屬不愿出院，該如何分配醫(yī)療資源——困惑；患者：認識到疾病，并理解治療的重要性，且對院外生活充滿祈望，但醫(yī)生不建議或家人不同意出院——無奈；家屬：好不容易讓病人住院了，曾經的雜亂生活終于平靜了，雖盼望家人早日回家，但害怕病人再次發(fā)病，擾亂平靜的生活——矛盾。在目前的臨床工作中，通常采用的是患者病情緩解，由醫(yī)生建議或患者提出，最后由送病人入院的監(jiān)護人簽字后出院。在這里，出院更多地強調了監(jiān)護人的決定作用，卻忽略了患者本人在出院這件事情上的作用。基于目前中國更多的強調了“知情同意書”的作用，在出院時，是要求由送其入院的監(jiān)護人簽字同意后，方可出院。對于自愿入院及開放病人來說，是沒有多大關系的。但對于封閉病房的病人，常會碰見家屬急于或不愿接病人出院，導致治療上的困難和衛(wèi)生資源的分配不均。從國外的一些法規(guī)中，可以看到我們可以借鑒的地方?！俺鲈号c復核檢查小組是加拿大不列顛哥倫比亞省的精神衛(wèi)生法中的規(guī)定的一項權利。按照該法規(guī)定，非自愿住院的患者要求出院或轉為自愿住院，可以向經管醫(yī)生提出要求。一旦經管醫(yī)生同意即可出院或轉為自愿住院身份。這是患者最快最直接改變非自愿住院身份的途徑。如果經管醫(yī)生拒絕患者的請求，只能復核檢查小組申請復核聽證會。患者申請復核檢查小組聽證會時，指定治療醫(yī)院必須通知患者家屬，以便親屬出席提供患者繼續(xù)住院或出院的相關證據?！庇灿邢囝愃频囊?guī)定。我認為這是可行的，同時也將一定的權利歸還給患者，以人文的關懷去對待患者的決定和要求，是對他們的想法和要求的尊重，這對患者的康復是有益的。我覺得把病人出院的權利歸還給病人的好處可以從以下三個方面來看：第一，治療的目的。我國非自愿住院的病人主要以強制入院或醫(yī)院保護入院，主要是根據患有精神障礙的患者，存在對自己或他人暴力攻擊或自傷自殺的危險，或者基本生活不能自理。治療的目的是盡量恢復其對自己的行為的判斷和控制能力，回歸社會。封閉病房在治療中的角色是急性期的治療，在治療的方案上與緩解期的病人是不一樣的，而且過長時間的封閉，會導致患者與外界更多的隔離，產生“住院綜合癥”，整天的無所事事，表情淡漠，對未來沒有希望。治療的最終目的不是住院，而是出院，即回歸社會的康復治療。第二，康復的要求。社區(qū)康復作為精神病學的第三次革命是有重要意義的。精神病屬于慢性病，具有易復發(fā)的特點，但不能說精神病是不能治愈的。當病人急性期過去后，要更多的強調康復，而康復的地點放在封閉病房就不合適了。封閉病房隔離了外面的紛雜社會，雖安全但單調，盡管有很多醫(yī)院采用了心理治療中的很多方法豐富其生活，但不能滿足作為“一個人”的要求。正如加拿大的自愿住院的病人是可以選擇自己的生活，包括住院和出院，非自愿住院的病人可以通過自己的治療，轉變?yōu)樽栽缸≡旱牟∪?，同時享有相應的權利。所以封閉病房的病人，也可以有相應的途徑來獲取自己的權利。第三，人文的關懷。在北大六院的大廳上留有沈漁邨院士的訓誡：“將人文精神（不太記得了，只記得人文在精神病學上很重要的意思。）”強調人文精神首先要尊重精神病人的想法和要求，從姚大夫的意大利之行的文章，以及加拿大的相關法規(guī)，可以看出對待精神病人不要過于急于求成。即使在目前，我們的治療方案很先進，在一月或兩月時間，就可以使一個急重病人緩解，但一次的長期住院治療并不是一勞永逸的事情，沒有改變其易復發(fā)的特點。而以人文的精神對待病人要求和選擇，起碼可以讓其享受人生的感覺。在出院問題上，也曾經讓很多大夫困擾，主要是難于說服病人家屬出院。曾經我就和
另一大夫，還有一個社會工作者一起來勸說一個病人家屬，讓其接病人出院，整個氣氛很尷尬，病人很氣憤，且對其家屬產生了一些妄想的思維，對醫(yī)生也心存怨恨，似乎是怨我們無能或有意不讓她出院。所以就是我們這么多人，都不能解決這種家庭本身的關系問題，讓一個剛從急性期的煎熬中挺過來的病人，成功的說服了家屬才能接其出院，那也是一件不容易的事情，起碼他們的社會功能恢復有待回歸社會的康復過程。我國目前很多精神衛(wèi)生研究所或心理衛(wèi)生中心已經設立了康復科，為院外的病人提供指導和健康教育等，可以緩解長期處于照顧精神病人的家屬的焦慮。同時家屬也可以抽身做自己的事業(yè)，陪伴病人在生活中逐漸學習成長。在不久的將來，社區(qū)醫(yī)院逐漸完善，精神病人真正的可以實現社區(qū)康復，不存在非自愿入院的問題，也就沒有出院的困擾了。歸根結底，存在非自愿入院，就存在出院的問題，精神病人是可以通過治療好轉或痊愈，同時也相應的享有選擇出院的權利，這是對他們的尊重。

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