桂枝麻黃各半湯原方,組成,臨床運用醫(yī)案

【原文】

太陽病，得之八九日，如瘧狀，發(fā)熱惡寒，熱多寒少，其人不嘔，清便欲自可，一日二三度發(fā)。脈微緩者，為欲愈也；脈微而惡寒者，此陰陽俱虛，不可更發(fā)汗、更下、更吐也；面色反有熱色者，未欲解也，以其不能得小汗出，身必癢，宜桂枝麻黃各半湯。（23)

【組成】

桂枝5g 麻黃3g 杏仁4.5g 炙甘草3g 生姜3g 紅棗4枚 白芍3g

【煎服方法】

水浸30分，煎30分，取藥600ml，分早、午、晚3次服。一次愈，停服，不愈再服之。

【主治】

太陽病，微發(fā)熱惡寒，熱多寒少，脈較虛弱者。

【禁忌】

1.發(fā)熱、惡寒、脈象有力，病勢較重者，忌之（病重藥輕)。

2.口渴，思飲思冷者，忌之。

【類方】

1.麻黃湯：為辛溫發(fā)汗重劑，較本證病勢嚴重。

2.桂枝二麻黃一湯：同為辛溫發(fā)汗輕劑，不同者，桂枝麻黃各半湯證未經(jīng)發(fā)汗以治。

3.桂枝二越婢一湯：同可治風(fēng)寒外襲之發(fā)熱惡寒。不同者，桂枝二越婢一湯證兼有內(nèi)熱。

【臨床運用】

1. 中風(fēng)傷寒，棄置涉日，或發(fā)汗后邪氣猶纏擾不去，發(fā)熱惡寒，咳嗽或渴者，宜選用三方（桂枝麻黃各半湯、桂枝二麻黃一湯、桂枝二越婢一湯）。（《皇漢醫(yī)學(xué)·類聚方廣義》）

2. 蕁麻疹。病前汗出冒雨，伴有惡寒發(fā)熱，舌淡苔白。(《經(jīng)方驗》）

3. 產(chǎn)后感冒，熱久不退。兼惡風(fēng)汗出，脈弱而緩。（《重慶醫(yī)藥》1975;4:85)

4.大便不通四五日。兼身熱頭痛，無汗惡風(fēng)，脈浮緩。(《普濟本事方》）

【淺議】

此辛溫輕劑、小發(fā)汗方，適用于風(fēng)寒客郁肌表之輕證。臨床以感冒多日，微發(fā)熱、惡寒，身癢，脈弱為宜。

桂枝麻黃各半湯證，為風(fēng)寒侵襲日久，正氣虛弱，不能驅(qū)邪外出，病情介于表實、表虛之間。其治不可不汗，亦不可過汗。單用桂枝湯調(diào)和營衛(wèi)，為表實無汗所忌；純以麻黃湯辛溫發(fā)汗，又忌于正氣虛弱。何以處之？取二方之三分之一，為至輕之劑，有調(diào)和營衛(wèi)，發(fā)汗解表之功?？马嵅疲骸蔼q如水陸之師，各有節(jié)制，兩軍相為表里，異道夾攻”，于病程較久，病勢較輕，脈象虛弱者，可使汗出邪退，且無過汗傷正、顧此失彼之慮。臨床表現(xiàn)，多呈微發(fā)熱惡寒，無汗頭痛，面有熱色，身癢，鼻塞，咳嗽，口不干，不苦，不思冷，舌苔薄白，脈象浮弱。

面有熱色，即面色淺紅而有熱感也；“面色緣緣正赤”為滿面通紅，呈深紅色也。皆為陽氣拂郁，不得發(fā)越于外之象。二者程度不同，前者須以汗解，后者當(dāng)據(jù)證，或汗之，或清之、下之。

桂枝二麻黃一湯，亦系小發(fā)汗方。宜用于發(fā)汗后表未解，風(fēng)寒仍在肌表，外邪較輕，正氣較弱者。讀條文可知，服桂枝湯應(yīng)微汗出，以“微似有汗者益佳”。所敘大汗，系未遵桂枝湯服法所致。大汗后氣血虛弱，極易復(fù)感、玄府復(fù)閉；或汗后大邪得解而留有余邪。此二者仍需發(fā)汗以治，然切忌重劑發(fā)散，否則邪不能解，反有傷津亡陽之弊，故方藥必須從輕。從藥量觀之，方中桂枝湯量多、麻黃湯量少（桂枝湯之十二分之五,麻黃湯之九分之二），可知外邪較桂麻各半湯證輕淺。二方藥物相同而量有差異，區(qū)別點即外邪之輕重、及發(fā)汗與否。如外邪較重，未經(jīng)發(fā)汗治療，為桂枝麻黃各半湯證；若邪既輕淺，且用過汗法，桂枝麻黃各半湯顯然病輕藥重，牛刀殺雞，桂枝二麻黃一湯扶正為主，祛邪為輔，較為相宜?？梢姸街螛O為相似，簡捷分辨，感冒日久未經(jīng)發(fā)汗者，宜桂枝麻黃各半湯;已經(jīng)發(fā)汗，正虛邪淺者，宜桂枝二麻黃一湯。

【桂枝麻黃各半湯醫(yī)案】

1. 風(fēng)疹

范某，女，48歲，豆羅鄉(xiāng)人。面額起丘疹月余，抗變態(tài)反應(yīng)之息斯敏、異丙嗪、賽庚啶，僅可止癢一時。一醫(yī)令服龍膽瀉肝丸，亦不見輕。一醫(yī)處方強的松，聞激素副作用多，未予服用，2006年5月24日來診。

丘疹如針尖，如小米，密密麻麻，滿布面額，色紅如朱，赪顏徹頸，儼然女關(guān)羽也。舌淡紅，苔薄白。詢知反復(fù)感冒已逾半年，身不熱，無汗出，僅鼻塞、噴嚏、微惡風(fēng)寒而已。丘疹甚癢，面灼熱，遇涼面益紅。胃納尚可，口干不思飲。大便溏，日一行。心下畏冷，稍冷即泄瀉。小便清利，手心熱，足心冷。月經(jīng)周期準(zhǔn)，量多色淡，已畢20日。切得脈象沉細緩，診得腹軟，心下微拒壓。

觀惡風(fēng)寒、無汗、鼻塞、面有熱色、緣緣正赤、遇冷尤甚諸癥，知風(fēng)寒羈郁肌腠也。脈不浮，非邪不在表，乃久病正虛也。稍冷即瀉，里虛寒也，手熱足冷，上下不和也。邪在肌表，陽氣拂郁，其治唯有一法，即表之散之。邪去則表里協(xié)調(diào)，上下和諧耳，苦寒清利，顯屬謬也。擬：

桂枝6g 白芍3g 炙甘草3g 麻黃4.5g 杏仁6g 生姜3g 紅棗4枚 一劑，溫服覆被。

二診：藥后微汗出，癢大減，面仍紅，大部丘疹脫皮。經(jīng)來二日，量較前為少。仍惡風(fēng)，噴嚏多，大便仍溏，脈舌同前。邪雖去大半，然惡風(fēng)、身癢為余孽未盡，以其時汗出，不宜更用麻黃，擬桂枝湯小劑治之。

桂枝6g 白芍6g 炙甘草4.5g 生姜3g 紅棗6枚?二劑

三診：癢止，面轉(zhuǎn)淡紅，脫皮丘疹已隱，皮膚粗糙不平，惡風(fēng)、自汗止、噴嚏不再，大便成形，心下冷感亦輕?？梢姽鹬粌H可祛外邪，用其溫里，同樣能建奇功，繼續(xù)進之，則云路不遠矣。

守方三劑。

2.發(fā)熱

張某，男，35歲，木材公司木工。感冒半月余，每上午十時許，惡寒發(fā)熱，寒多熱少，骨節(jié)酸楚，至子夜汗出熱退。次日依然，周而復(fù)始。服解熱止痛片得汗出，汗后僅舒快一時，繼而又熱。體倦乏力，食欲不振，微有惡心，大便日行一次，舌淡紅少苔，脈象沉緩。

患者素體健少病，病后上班依然。雖納呆惡心，以其脈不弦、口不苦、知邪未入少陽；從清便自調(diào)觀之，更未進入陽明?？梢娬龤馍凶?，邪仍羈留于太陽。以其勢不盛，不宜峻劑發(fā)散。擬桂麻各半湯小發(fā)其汗：

麻黃7.5g 白芍6g 甘草4.5g 杏仁6g 桂枝6g 生姜3片 大棗5枚 一劑

二診：藥后全身汗出津津，惡寒發(fā)熱止。胃納增加，惟勞動時汗出，此病后氣陰虛損也，改用生脈散加味治之。

3.風(fēng)疹?

郝某，女，45歲，明望村人。素喜汗出，一次汗出當(dāng)風(fēng)，致疹發(fā)遍身，狀如麻豆，其色淡紅，身癢不能坐臥，搔之出血癢方得減，夜間尤甚。雖非大病，然連續(xù)七晚不得安臥，甚為苦惱。望其舌，邊尖紅，苔薄白。診其脈，弦滑略數(shù)。觸其腹，腹軟無壓痛。

觀其脈癥，此氣虛血熱，風(fēng)邪為患也。邪入血分，故夜間癢甚，治當(dāng)益氣活血，祛風(fēng)涼血。擬當(dāng)歸飲子加味：

當(dāng)歸15g 川芎10g 赤芍10g 生地10g 黃芪15g 何首烏15g 荊芥10g 防風(fēng)10g 白蒺藜15g 蟬衣10g 三劑

二診：疹不退，癢如故，全身憋脹。細診之，弦滑中微有浮象，知病邪趨表，呈外出之勢，治宜解表散邪。然并非風(fēng)寒外束之表實證，且病程已久，病邪亦微，麻黃湯、大青龍湯顯然不宜，當(dāng)小發(fā)其汗，擬桂枝麻黃各半湯：

麻黃6g 桂枝4.5g 白芍4.5g 杏仁6g 炙草3g 生姜3片 紅棗5枚 一劑

當(dāng)晚，微汗出，疹隨失。

4.癮疹

楊某，女，26歲，蔚野村人。據(jù)其母言，一歲麻疹后，疙瘩時起時伏，迄今已25年。著涼、觸冷或遇風(fēng)吹拂，便疙瘩滿身，成塊匯片，膚癢難忍，越搔越癢，乃至坐臥不寧。除此之外，別無不適，舌脈一如常人。

麻疹后體弱陰虧，邪風(fēng)乘虛而入，稽伏血分，致癮疹時隱時現(xiàn)，終不消失。宗治血滅風(fēng)之理，予以活血祛風(fēng)。擬桂枝麻黃各半湯加味：

麻黃6g 桂枝6g 赤芍10g 杏仁6g 甘草4.5g 當(dāng)歸10g 川芎6g 生地10g 生姜3片 紅棗5枚 二劑

二診：藥后微汗出，25年之苦消于旦夕。近疲乏無力，動則汗出，此氣虛也，原方減麻黃加黃芪15g，續(xù)服三劑。

后因牙痛來診，知夙疾再未發(fā)生。

本文來源：《經(jīng)方躬行錄》

《傷寒論》辨發(fā)汗吐下后脈證并治原文

辨發(fā)汗吐下后脈證并治作者：張仲景

此第十卷，第二十二篇，凡四十八證，前三陰三陽篇中，悉具載之。

此以下諸方，于隨卷本證下雖已有，緣止以加減言之，未甚明白，似于覽者檢閱未便，今復(fù)?？?，備列于后：

桂枝加葛根湯方

葛根四兩 芍藥二兩 甘草二兩 生姜三兩(切) 大棗十二枚(掰) 桂枝二兩(去皮) 麻黃*三兩(去節(jié))

右七味，以水一斗，先煮麻黃、葛根，減二升，去上沫，內(nèi)諸藥，煮取三升，去滓，溫服一升，復(fù)取微似汗，不須啜粥，余如桂枝法。

桂枝加厚樸杏子湯方

于桂枝湯方內(nèi)，加厚樸二兩，杏仁五十個，去皮尖，余依前法。

桂枝加附子湯方

于桂枝湯方內(nèi)，加附子一枚，炮，去皮，破八片，余依前法。術(shù)附湯方，附于此方內(nèi)，去桂枝，加白術(shù)四兩，依前法。

桂枝去芍藥湯方

于桂枝湯方內(nèi)，去芍藥，余依前法。

桂枝去芍藥加附子湯方：

于桂枝湯方內(nèi)，去芍藥，加附子一枚，炮，去皮，破八片，余依前法。

桂枝麻黃各半湯方

桂枝一兩十六銖(去皮) 芍藥 生姜(切) 甘草(炙) 麻黃各一兩(去節(jié)) 大棗四枚(掰) 杏仁二十四個(湯浸，去皮尖及兩仁者)

右七味，以水五升，先煮麻黃一二沸，去上沫，內(nèi)諸藥，煮取一升八合，去滓，溫服六合。

桂枝二麻黃一湯方

桂枝一兩十七銖(去皮) 芍藥一兩六銖 麻黃十六銖(去節(jié)) 生姜一兩六銖(切) 杏仁十六個(去皮尖) 甘草一兩二銖(炙) 大棗五枚(掰)

右七味，以水五升，先煮麻黃一二沸，去上沫，內(nèi)諸藥，煮取二升，去滓，溫服一升，日再。

白虎加人參湯方

于白虎湯方內(nèi)，加人參三兩，余依白虎湯法。

桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯方：

于桂枝湯方內(nèi)，去桂枝，加茯苓、白術(shù)各三兩，余依前法，煎服。小便利，則愈。

以上九方，病證并在第二卷內(nèi)。

葛根加半夏湯方

于葛根湯方內(nèi)，加入半夏半升，余依葛根湯法。

桂枝加芍藥生姜人參新加湯方：

于第二卷桂枝湯方內(nèi)，更加芍藥、生姜各一兩，人參三兩，余依桂枝湯法服

梔子甘草豉湯方

于梔子豉湯方內(nèi)，加入甘草二兩，余依前法。得吐，止后服。

梔子生姜豉湯方

于梔子豉湯方內(nèi)，加生姜五兩，余依前法。得吐，止后服。

柴胡加芒硝湯方

于小柴胡湯方內(nèi)，加芒硝六兩，余依前法。服不解，更服。

桂枝加桂湯方

于第二卷桂枝湯方內(nèi)，更加桂二兩，共五兩，余依前法。

以上六方，病證并在第三卷內(nèi)。

柴胡桂枝湯方

桂枝(去皮) 黃芩 人參各一兩半 甘草一兩(炙) 半夏二合半 芍藥一兩半 大棗六枚(掰) 生姜一兩半(切) 柴胡四兩

右九味，以水七升，煮取三升，去滓，溫服。

附子瀉心湯方

大黃二兩 黃連 黃芩各一兩 附子一枚(炮，去皮，破，別煮取計)

右四味，切三味，以麻沸湯二升漬之，須臾，絞去滓，內(nèi)附子汁，分溫再服。

生姜瀉心湯方

生姜四兩(切) 甘草三兩(炙) 人參三兩干姜一兩 黃芩三兩 半夏半升(洗) 黃連一兩大棗十二枚

右八味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煎取三升，溫服一升，日三服。

甘草瀉心湯方

甘草四兩 黃芩三兩 干姜三兩 半夏半升(洗) 黃連一兩 大棗十二枚(掰)

右六味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煎取三升，溫服一升，日三服。

黃芩加半夏生姜湯方

于黃芩湯方內(nèi)，加半夏半升，生姜一兩半，余依黃芩湯法服。

以上五方，病證并在第四卷內(nèi)。

桂枝加大黃湯方

桂枝三兩(去皮) 大黃一兩 芍藥六兩 生姜三兩(切) 甘草二兩(炙) 大棗十二枚(掰)

右六味，以水七升，煮取三升，去滓，溫服一升，日三服。

桂枝加芍藥湯方

于第二卷桂枝湯方內(nèi)，更加芍藥三兩，隨前共六兩，余依桂枝湯法。

四逆加吳茱萸生姜湯方

當(dāng)歸二兩 芍藥三兩 甘草二兩(炙) 通草二兩 桂枝三兩(去皮) 細辛三兩 生姜半斤(切) 大棗二十五枚(掰) 吳茱萸二升

右九味，以水六升，清酒六升，和煮取五升，去滓，溫分五服。一方水酒各四升。

以上三方，病證并在第六卷內(nèi)。

四逆加人參湯方

于四逆湯方內(nèi)，加人參一兩，余依四逆湯法服。

四逆加豬膽汁湯方

于四逆湯方內(nèi)，加入豬膽汁半合，余依前法服;如無豬膽，以羊膽代之。

以上二方，病證并在第七卷內(nèi)。

此事難知的目錄

醫(yī)之可法
自伏羲神農(nóng)黃帝而下．名醫(yī)雖多所可學(xué)人有幾人哉．至于華氏之剖腹王氏之灸針術(shù)非不神也后人安得而效之．非岐伯之圣經(jīng)．雷公之炮炙伊芳贄之湯液．箕子之洪范．越人之問難仲景之傷寒．叔和之脈訣．士安之甲乙．啟玄子之傳注．錢仲陽之論議．皆其活法．所可學(xué)人．豈千方萬論印定后人眼目者．所能比哉．其間德高行遠奇才異士．與夫居縉紳隱草莽者．然有一法一節(jié)之可觀．非百代可行之活法．皆所不取也．豈予好辯哉．欲使學(xué)人觀此數(shù)圣賢．而知所可慕而已．或有人焉．徒能廣覽泛涉．自以為多學(xué)而用之無益者．豈其知本．
或問手足太陽手足陽明手足少陽俱會于首然六陽會于首者亦有陰乎
答曰．有．六腑者六陽也．五臟者五陰也．肺開竅于鼻心開竅于舌．脾開竅于口．肝開竅于目．腎開竅于耳．是五陰也．又有厥陰與督脈會于巔．是六陰也．耳者腎也．復(fù)能聽聲．聲為金．是耳中有肺也．鼻者肺也．復(fù)能聞臭．是鼻中有心也．舌者心也．復(fù)能知味．是舌中有脾也．目有五輪．通貫五臟．口為脾脾為坤土．主靜而不動．故無所兼．言耳鼻舌各兼一目兼四．此與督脈．共計十三陰也．腦為諸體之會即海也腎主之．是為十四陰矣．
經(jīng)脈終始
寅手太陰肺．始于中焦終于大指內(nèi)廉出其端．
卯手陽明大腸．始于大指次指之端．終于上俠鼻孔辰足陽明胃．始于鼻交 中．終于入大指間出其端．巳足太陰脾．始于大指之端．終于注心中．
午手少陰心．始于心中．終于循小指之內(nèi)出其端．
未手太陽小腸．始于小指之端．終于抵鼻至目內(nèi) 斜絡(luò)于顴．
申足太陽膀胱．始于目內(nèi) ．終于小指外側(cè)出其端酉足少陰腎．始于小指之下．終于注胸中．
戌手厥陰心包．始于胸中．終于循小指次指出其端．亥手少陽三焦．始于小指次指之端．終于至目銳 子足少陰膽．始于目銳 ．終于小指次指循大指內(nèi)出其端貫爪甲出三毛．
丑足厥陰肝．始于大指聚毛之上．終于注肺中．
手之三陽．從手走頭．足之三陽．從頭走足．是高能接下也．
足之三陰．從足走腹．手之三陰．從腹走手．是下能趨上也．
故上下升降而為和．易曰．天道下濟而光明．地道卑而上行．易曰．山澤通氣．故氣寄于辛．用于寅平旦始從中焦注循天之紀左旋至丑而終．晝夜通行五十度．周流八百一十丈．夫倡則婦隨．血隨氣而上行．殊不見潤下之意．經(jīng)云．氣主煦之升也．血主濡之潤也．書云．水日潤下．如何說得．從氣之血．有不行之體如百川右行東至于海請示．
日用
復(fù)臨泰壯 干 ． 遁否觀剝坤二六．青白正分開與辟． 赤黑往來通道路．泰即居艮否居坤． 干作天門巽地戶．氣終于丑始于寅． 血諦辛陰從下去．丙潛壬內(nèi)卻從高． 順至乙穴還上注．婦隨夫唱幾曾停． 萬派千流無暫住．血氣包含六子中． 晝夜行流五十度．食時骸理敬修行． 玄府身周勻閉拒．排山倒海毒非常． 撩鼻捻髭心不怖．天長地久太虛持． 不虧八一元來數(shù)．休說乘虛謾履空． 嬴取康寧三六足．知之非難行之難． 造次顛沛宜常慮．
人肖天地
且天地之形如卯．橫臥于東南西北者．自然之勢也血氣營運故始于手太陰．終于足厥陰．帝曰．地之為下否乎．岐伯曰．地為人之下太虛之中也．曰馮乎．曰大氣舉之也．是地如卯黃在其中矣．又曰地者所以載生成之形類也．易曰．坤濃載物德．合無疆．信乎天之包地．形如卯焉．故人首之上．為天之天．足之下為地之天．人之浮于地之上．如地之浮于太虛之中也．地之西始于寅終于丑．血之東根于辛納于乙．相隨往來不息．獨缺于干巽．為天地之門戶也．啟玄子云．戊土屬干．巳土屬巽．遁甲曰．六戊為天門．六巳為地戶．此之謂也．經(jīng)云．天地者萬物之上下．左右者陰陽之道路．氣血者父母也．父母者天地也．血氣周流于十二經(jīng)．總包六子于其中．六氣五行是也．無形者包有形．而天總包地也．天左行而西氣隨之．百川并進而東血隨之．
問脾寄于坤如何是損至第三若從脾為第二從腎為第四請言脾數(shù)
答曰．脾雖寄于坤．實用于巳．從上肺心．從下腎肝．脾中得三數(shù)也．如氣寄于辛而用于寅．包絡(luò)三焦．寄于丑而用．于申也．此人之所以肖天地而生．易曰干為首．坤為腹．震為足巽為股．坎為耳．離為目．艮為手．兌為口．
明經(jīng)絡(luò)之?dāng)?shù)有幾
答曰．十二大經(jīng)之別．并任督之別．脾之大絡(luò)脈．別名曰大包．是為十五絡(luò)．諸經(jīng)皆言之．予謂胃之大絡(luò)．名曰虛思．貫膈絡(luò)出于左乳下．其動應(yīng)晨脈宗氣也．是知絡(luò)有十六也．
問三焦有幾
答曰．手少陽者．主三焦之氣也．靈樞經(jīng)云．足三焦者．太陽之別也．并太陽之證．入絡(luò)膀胱約下焦．是知三焦有二也．
問臟腑有幾
答曰．肝心脾肺腎兼包絡(luò)．一名命門．為六臟．膽小腸胃大腸膀胱兼三焦．為六腑．計之十二矣．故包則為一府矣．是為十三矣．經(jīng)曰．胞移熱于膀胱則癃溺血．又云．胞痹者．少腹膀胱．按之內(nèi)痛者．若沃以湯注云膀胱胞內(nèi)居之．內(nèi)外二境圖云．膀胱者胞之室也以是知為十三臟腑矣．
傷寒之源
冬傷于寒．春必溫?。w因房室勞傷與辛苦之人腠理開泄．少陰不藏．腎水涸竭而得之無水則春水無以發(fā)生故為溫?。灵L夏之時．時強木長因絕水之源．無以滋化．故為大熱病也．傷寒之源如此四氣調(diào)神論曰．運冬氣則少陰不藏．腎氣獨沉．廣成子云無勞汝形．無搖汝精．金匱真言曰．夫精者身之本也．故藏于精者春不病溫．注云．冬不按蹺．精氣伏藏．陽不妄升．故春不病溫．又經(jīng)云．不妄作勞．又云不知持滿又云水冰地折．無擾乎陽．又云．無泄皮膚．使氣丞奪．啟玄子云．腎水旺于冬．故行夏令．則腎氣傷．春木旺而水廢．故病于春也．逆冬則傷腎．故少氣以奉春生之令也．是以春為溫?。臑闊幔L夏為大熱?。渥冸S乎時而已．邪之所感淺者．其病輕而易治．深者其病重而難治．尤深者其病死而不治．
冬傷于寒春必溫病
冬傷于寒者．冬行秋令也．當(dāng)寒而溫火勝而水虧矣水既已虧則所勝妄行．土有余也．所生受?。蛔阋玻粍僬呶曛鹛^也．火土合德．濕熱相助．故為溫病．使民腠理開泄．少陰不藏．惟房室勞傷．辛苦之人得之．若此者皆為溫?。圆徊∮诙∮诖赫咭云浜用址降闷錂?quán)．大寒之令復(fù)行于春．腠理開泄．少陰不藏．房室勞傷．辛苦之人．陽氣泄于外．腎水虧于內(nèi)．當(dāng)春之月．時強木長無以滋生化之源．故為溫病耳．故君子周密于冬．少陰得藏于內(nèi)腠理以閉拒之雖有大風(fēng)苛毒莫之能害矣．何溫病之有哉．人肖天地而生也．冬時陽氣俱伏于九泉之下．人之陽氣俱藏于一腎之中．人能不擾乎腎．則六陽安靜于內(nèi)．內(nèi)既得以安．外無自而入矣．此傷寒之源．非天之傷人．乃人自傷也．傷于寒者皆為病熱．為傷寒氣乃熱病之總稱．故曰傷寒．知寒受熱邪明矣．六陰用事于冬．陽氣在內(nèi)周密閉藏可矣．反勞動之．而泄于外．時熱已傷于水矣．至春之時．木當(dāng)發(fā)生陽已外泄．孰為鼓舞．腎水內(nèi)竭．孰為滋養(yǎng)．此兩者同為生化之源．源既已絕．水何賴以生乎．身之所存者．獨有熱也時強木長．故為溫病矣．
春傷于風(fēng)夏生飧泄
木在時為春．在人為肝．在天為風(fēng)．風(fēng)者無形之清氣也．當(dāng)春之時發(fā)為溫令．反為寒折．是三春之月．行嚴冬之令也．以是知水為大過矣．水既太過．金肅愈□是所勝者乘之而妄行也．所勝者乘之．則木虛明矣故經(jīng)曰．從后來者為虛邪．木氣既虛．火令不及是所生者受病也．故所不勝者侮之．是以土來木之分 而為飧泄也．故經(jīng)曰．清氣在下．則生飧泄以其濕令當(dāng)權(quán)．故飧泄之候發(fā)之于夏也．若當(dāng)春之時．木不發(fā)生．
溫令未顯．止行冬令．是謂傷衛(wèi)．以其陽氣不出地之外也．當(dāng)以麻黃湯發(fā)之．麻黃味苦．味之薄者．乃陰中之陽也．故從水中補木而瀉水．發(fā)出津液為汗也．若春木已生．溫令已顯．陽氣出于地之上．寒再至而復(fù)折之當(dāng)以輕發(fā)之．謂已得少陽之氣．不必用麻黃也．春傷于風(fēng)．夏生飧泄．所以病發(fā)于夏者．以其木絕于夏．而土旺于長夏．濕本有夏行之體．故飧泄于夏也．不病于春者．以其春時風(fēng)雖有傷．木實當(dāng)權(quán)．故飧泄不病于木之時．而發(fā)于濕之分也．經(jīng)曰至而不至．是為不及．所勝妄行．所不勝者薄之．所生者受病．此之謂也．
夏傷于暑秋必痃瘧
暑者．季夏也季夏者．濕土也．君火持權(quán)不與之子．暑濕之令不行也．濕令不行．則土虧矣所勝妄行木氣太過．少陽旺也．所生者受病則肺金不足．所不勝者侮之．故水得以乘之土分．
土者坤也．坤土申之分．申為相火．水入于土．則水火相干．而陰陽交爭．故為寒熱．兼木氣終見三焦．是二少陽相合也．少陽在濕土之分．故為寒熱．肺金不足灑淅寒熱此皆往來未定之氣也．故為 瘧．久而不愈瘧不發(fā)于夏而發(fā)于秋者．以濕熱在酉之分．方得其權(quán)．故發(fā)于大暑以后也．
秋傷于濕冬生咳嗽
秋者清肅之氣．收斂下行之體也為濕所傷．是長夏之氣．不與秋令也．秋令不及．所勝妄行．故火得以炎上．而克金．心火既形于肺．故肺氣逆而為咳．所不勝者侮之．木氣上行與火同．得動而不息也．所生者受?。誓I水虧也．長夏已亢．三焦之氣盛也．命門（有三）焦之舍也．故迫腎水上行．與脾土濕熱相合為痰困． 而動于脾之濕也．是以咳嗽有聲有痰咳嗽不發(fā)于秋．而發(fā)于冬者．以其六陰之極．肅殺始得其氣．故肺不咳嗽于秋．而咳嗽于冬也．咳嗽者．氣逆行上也氣上行而逆．故面目發(fā)微腫．極則身體皆腫．變?yōu)樗畾猓?br>故曰濁氣在上．則生 脹．又曰．諸氣郁．皆屬肺金此之謂也．春傷于風(fēng)夏傷于暑冬傷于寒辭理皆順時字傷令字也．獨秋傷于濕．作令字傷時字．讀者不疑也．此四者皆無所亢．而害其所乘之子也．邪從后至．言歲之主氣．各差其分而為?。欢ㄖㄒ玻粽f秋字傷濕字．其文與上三句相通．其理與法不相通大抵理與法通．不必拘于文也．故說詩者．不以文害辭．不以辭害意．以意逆志為得之矣故曰．春傷于風(fēng)說作人為風(fēng)所傷非也．若是則止當(dāng)頭痛惡風(fēng)自汗何以言夏為飧泄哉．今言春傷于風(fēng)．即是時傷令也明矣．經(jīng)云．東方來者為嬰兒風(fēng)其傷人也外在于筋．內(nèi)舍于肝．又曰．春甲乙所傷．謂之肝風(fēng)．用此二句．以較前文．則辭理自通矣．
問兩感邪從何道而人
大羌活湯
清氣為榮
濁氣為衛(wèi)
其用在下膽胃膀胱大腸小腸
其用在上兩目兩耳鼻口舌
格則吐逆九竅五臟
關(guān)則不便下竅六腑
三陽氣血多少
氣血之體
辨表里中三證
辨陰陽二證
辨表傷陰陽二證
辨內(nèi)外傷
辨?zhèn)宰憬?jīng)不言手經(jīng)
六經(jīng)傳足傳手經(jīng)則愈
太陽六傳
太陽證
桂枝麻黃各半湯
桂枝二麻黃一湯
太陽頭痛
治三陽則不可越經(jīng)
問桂枝湯發(fā)字
太陽禁忌不可犯
太陽證當(dāng)汗
太陽證不當(dāng)汗
當(dāng)汗而不汗生黃
當(dāng)汗而發(fā)汗過多成痙
不當(dāng)汗而汗成畜血
血證見血自愈
知可解
知不可解
脈知可解不可解
易老解利法
九味羌活湯
當(dāng)汗而下之成協(xié)熱利
太陽一下有八變
里傳表
傷寒雜證誤下變有輕重
五苓散為下藥
當(dāng)服不服則生何證
不當(dāng)服服之則生何證
酒毒小便赤澀宜五苓散
五苓散以瀉濕熱火土入水
表之里藥
里之表藥
加減涼膈退六經(jīng)熱
陽明證 前后虛實圖
諸經(jīng)皆言大則病進者何也
難經(jīng)仲景合而為一
仲景叔和合而為一
表里所當(dāng)汗下
仲景浮汗而沉下
難經(jīng)沉汗而浮下
傷寒入里見標(biāo)脈則生
雜病出表見標(biāo)脈則死
察色脈以定吉兇
弦有浮沉
針經(jīng)
相合脈經(jīng)
四正脈傷圖
脈當(dāng)有神
治病必當(dāng)求責(zé)
更有手足經(jīng)．或一經(jīng)非本家病而自他經(jīng)流入者．亦當(dāng)求責(zé)
治病必求其本
形不足者溫之以氣、精不足者補之以味
痛隨利減
抑本
虛實
問兩手寸關(guān)弦疾．脾弱火勝．木旺．土虧．金爍當(dāng)作何治
六月大熱之氣．反得大寒之病氣難布息身涼脈遲二三至何以治之
素問咳論一十一證各隨臟腑湯液之圖
素問五臟瘧證湯液之圖
治當(dāng)順時
素問六經(jīng)瘧候湯液之圖
問素問難經(jīng)銅人經(jīng)絡(luò)所病各異者如用針當(dāng)從何法
問寒病服熱藥
疾有自誤
病有變怪
喘論（此論當(dāng)以經(jīng)言邪氣盛則實斷之．）
桔梗枳殼湯
尋衣撮空何臟所主
三法五治論
一治各有五．五五二十五．治如大之屬．衰于戌金之屬．衰于辰．是也
面部形色之圖
天元圖
地元圖
人元例
陰陽例
配合例
子母例
兄妹例
接經(jīng)
平經(jīng)說象（七十九難）
拔源例
接經(jīng)補遺
天元圖
地元圖
大接經(jīng)從陽引陰
大接經(jīng)從陰引陽
諸經(jīng)頭痛
大頭痛論
有六經(jīng)發(fā)渴．各隨經(jīng)藥治之
問三焦有幾（血海異同）
許先生論關(guān)中梁寬甫證
論史副使病證
后序

倪海廈傷寒論筆記（十七）

傷寒論第二十三條辨：太陽病，得之八九日，如瘧狀，發(fā)熱惡寒，熱多寒少，其人不嘔，清便欲自可，一日二三度發(fā)，脈微緩者，為欲愈也。脈微而惡寒者，此陰陽俱虛，不可更發(fā)汗、更下、更吐也。面色反有熱色者，未欲解也，以其不能得小汗出，身必癢，宜桂枝麻黃各半湯。

這個條辨的意思就是：太陽病，已經(jīng)得了八九天，患者發(fā)熱怕冷，發(fā)熱的時間較長，怕冷的時間較短，一天發(fā)作兩三次，似瘧疾般，病人不嘔吐，大小便正常，即邪氣郁滯在表的表現(xiàn)。此時，若脈象漸趨調(diào)勻和緩的，是邪氣去、正氣復(fù)的征象，疾病即將痊愈。

若脈象微弱而怕冷的，這是表里陽氣皆虛，可能系誤用汗、吐、下所致，因此，就不能再用發(fā)汗、攻下、涌吐的方法治療了。若面部反而出現(xiàn)紅色的，表明邪氣仍郁滯在肌表未能解除，病人皮膚還一定有瘙癢的癥狀，適宜用桂枝麻黃各半湯治療。

一般來講，太陽病得了八九天，病在七天就會好，但是呢卻沒有好，卻出現(xiàn)了瘧狀，就是有忽冷忽熱的現(xiàn)象，如果說是惡寒多而發(fā)熱少，這只能說明邪氣還比較盛，抵抗力比較弱，也就是說表證還比較重，反之，如果說是發(fā)熱惡寒，發(fā)熱多而惡寒少，那就證明表邪不是很重，說明這個人的抵抗力還是比較強。

當(dāng)病進入陽明的時候，病人會便秘或者燥渴。所以，如果有嘔，病就是進入到少陽了，如果有口渴，大便又不正常，那就是進入陽明了，如果這個病不嘔，大小便又正常，說明病沒有進里，不在少陽，也不在陽明，而是在太陽。

患者發(fā)熱怕冷，發(fā)熱的時間較長，怕冷的時間較短，一天發(fā)作兩三次，好像是瘧疾一樣，病人不嘔吐，說明胃氣和，大小便又正常，那就說明里氣也和，也就充分證明了邪氣郁滯在表。如果脈是微弱的病人，摸他脈象慢慢的和緩下來了，本來脈是浮俱緊的，現(xiàn)在是一息四至了，證明邪氣已去、正氣恢復(fù)的征象，說明病快好了。

我們在剛開始的時候就講了脈法，一個是要有胃氣，一個是要有神，再一個就是要有根，那么這樣的脈就是正常的脈。我們做醫(yī)生，一定要知道正常，才能判斷不正常。

病人的脈摸上去,如何知道病人的胃氣，就是消化系統(tǒng)好不好，正常的脈一息四至，代表有胃脈，不管摸到表面或是骨邊，胃脈都是要一息四至，像癌癥的病人脈一息九下十下，急、數(shù)、壯熱，就是胃氣沒了，所以第一要有胃脈。

所謂脈要有神，就是脈彈起來要有力，脈管是中空的，摸下去彈起來要有力量，摸脈，表面上就是摸“氣”，摸脈就像摸水管，摸那種塑料水管，不是讓你去摸那種鐵水管，或者是那種很硬的水管，那是摸不出感覺的。壓壓看，摸到脈，里面就是知道血足不足，如果摸到芤脈，感覺就像摸蔥，扁扁的，中間是空的，這種脈象就是貧血了，所以脈的彈性就是“神”。

什么叫脈要有根，摸脈的時候，寸脈、關(guān)脈都沒了，尺脈還有一點點，這就表示腎氣尚存，那么這個病人就還有救，暫時還不會死。正常的脈，要常年的一息四至，冬天的時候，如果摸到弦脈，而且是一息六至，那就提示肝有問題，弦脈多胃脈少，就是肝有問題。

如果摸到毛脈，輕飄飄的，輕按才有，重按就找不到了，像羽毛一樣，這就提示肺有問題了。如果摸到洪脈，很洪大，速度也很快，或者是很慢，一息二三至，這就提示心臟沒有力了，心臟有問題的時候,，寸、關(guān)、尺的脈會變得很洪，脈形變得很大，但是如果是夏天摸到洪脈，且一息四至就是正常的。

如果摸腎臟的脈，它是沉脈，結(jié)果春夏秋冬都沉在骨邊，如果跳的速度很緩，表示已經(jīng)沒有胃氣了，如果一息四至，代表腎臟功能很好。如果一息六七下，腎臟有問題了，有可能是腎結(jié)石，或者是尿毒…。

我們還可以用望診，看病人的眼睛的眼白，某一段開始發(fā)黃，就是身體要開始恢復(fù)了，黃是脾胃的顏色，胃氣回來了，只要有一點點黃，就不用吃藥了，讓他慢慢恢復(fù)。

如果病人的脈微細而且還怕冷，這就說明陰陽俱虛、脈跳的很弱，一息二三至，跳得很慢，代表身體的內(nèi)臟功能消弱了，而且感到是從身體里面一陣陣冷出來，這是陰和陽都虛，身體虛掉了，這個時候，千萬不可以發(fā)汗、或攻下, 或用吐的。

面色反有熱色的病人，就是臉色紅赤，這就是病還沒有完全解掉，以其不能得小汗出，因為不能得汗出，所以身必癢，宜桂枝麻黃各半湯。這條就是說如果要用汗法的時候，一定要先確定病人身體里面要有足夠的津液，體力很夠，才能去發(fā)汗。

病人脈很微弱，代表病人津液丟失得厲害，本身身體很虛，再去發(fā)汗，他會更虛弱，但是臉上的顏色反而發(fā)紅，也就是還有熱，這就是感冒還沒完全好，代表還需要服藥。

為什么不能得小汗出，就是汗已經(jīng)離開汗腺，但是還沒離開皮膚表面，停在皮膚與肌肉之間，風(fēng)一吹，皮膚毛孔封到了，就開始癢了。所以洗完澡或平常沒事，風(fēng)吹皮膚會癢的，其實在癢的時候，發(fā)微汗就可以了。

桂枝麻黃各半湯發(fā)汗的時候，不會把正常的津液發(fā)掉，只把皮膚下面的多余水排掉，所以會用到桂枝麻黃各半湯的，一定有發(fā)癢的現(xiàn)象，就是表汗沒有發(fā)透，光用桂枝湯，力量達不到皮膚，這時就要把麻黃也要加進來，所以是桂枝麻黃各半湯。

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