什么是心臟性猝死？(什么是心臟卒死)

什么是心臟性猝死？

說(shuō)起心臟性猝死，可能大家不一定能夠理解，我來(lái)簡(jiǎn)單地給大家解釋一下：我們經(jīng)常遇到家人、同事、朋友忽然間遇到意外或者說(shuō)英年早逝，這是什么原因呢？大部分都是心臟性的猝死。我們不由得就要問(wèn)，“任何事情都是有原因的，那么他們是為什么造成的這種現(xiàn)象呢？我們有什么辦法來(lái)預(yù)防呢？”

這就是今天要給大家講的心臟性猝死急救常識(shí)。

可怕的“三高”

現(xiàn)在人們的生活水平提高了，有很多人都會(huì)出現(xiàn)“三高”，哪“三高”呢？高血壓、高血脂、高血糖。當(dāng)然我們同時(shí)還有另外一個(gè)概念的“三高”，就是高學(xué)歷、高職位、高收入。

有很多人由于沒(méi)有了解和掌握好健康知識(shí)，往往用高學(xué)歷、高職位、高收入最后換來(lái)的高血壓、高血脂、高血糖。同學(xué)聚會(huì)、朋友聚餐經(jīng)常是海吃，到晚上大魚大肉、端起杯子大口喝酒，拿起煙來(lái)猛抽，我們叫做海吃、傻喝、瞎抽，這代表著三個(gè)口，這三個(gè)口疊加起來(lái)那就意味著癌，那就離癌不遠(yuǎn)了。

我們可以看到現(xiàn)在的年輕人這種現(xiàn)象很多，因此就回到了我今天這個(gè)主題“心臟性猝死”，也叫做心臟性突然間的死亡。

當(dāng)前形勢(shì)

我們?cè)僬f(shuō)一下擺在我們面前的嚴(yán)重形勢(shì)?，F(xiàn)在給大家講健康知識(shí)，相信時(shí)間已經(jīng)過(guò)去了二十秒或者四十秒或者六十秒，在這六十秒內(nèi)已經(jīng)有三位病人去世。最新的調(diào)查顯示每二十秒鐘就會(huì)發(fā)生一個(gè)心臟性猝死的病人，可見它的嚴(yán)重程度，可見它的發(fā)病率是多么高。

目前威脅我們?nèi)祟惤】档挠形宕箢惣膊?，我們也叫做慢五病，它們是“高血壓、糖尿病、心臟病、腦血管病和惡性腫瘤”，防治這五類疾病，每年消耗的錢財(cái)就達(dá)到一千二百多億，所以說(shuō)，防病知識(shí)非常重要，由此我們也想到了近期內(nèi)我們非常喜歡的名演員、我們非常喜歡的名導(dǎo)演相繼去世，甚至英年早逝，他們都是因于心臟性猝死。

什么是心臟卒死

這個(gè)就是：
心搏呼吸驟停是臨床最緊急的危險(xiǎn)情況，心肺復(fù)蘇術(shù)英文縮寫為CPR就是對(duì)此所采用的最初急救措施(心肺腦復(fù)蘇術(shù)簡(jiǎn)寫為CPCR)，應(yīng)爭(zhēng)分奪秒地立即在現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行，以爭(zhēng)取有復(fù)蘇成功的可能。
1958年，美國(guó)Peter Safar發(fā)明了口對(duì)口呼吸法，經(jīng)實(shí)驗(yàn)證實(shí)此法簡(jiǎn)單易行，可產(chǎn)生較大的潮氣量，被確定為呼吸復(fù)蘇的首選方法。1960年，Kouwenhoven等發(fā)表了第一篇有關(guān)胸外心臟按壓的文章，被稱為CPR的里程牌。口對(duì)口呼吸法和胸外按壓法的結(jié)合，配以1956年Zoll提出的體外電擊除顫法，構(gòu)成了現(xiàn)代復(fù)蘇的三大要素。
【心臟停搏的心電圖表現(xiàn)】
①室顫，占90以上；②心室靜止，心電圖為一直線，無(wú)心室收縮；③電-機(jī)械分離，即心臟雖有電活動(dòng)，但無(wú)有效機(jī)械收縮，又稱無(wú)脈搏心電活動(dòng)，表現(xiàn)緩慢的室性自主心律，QRS波為30次/分以下。
【心搏呼吸驟停的原因】
1．冠心病最常見，其中70死于院外。冠心病猝死的10死于發(fā)病后15分鐘內(nèi)；30死于發(fā)病后15分鐘至2小時(shí)。
2．突然的意外事件，如電擊、溺水、自隘、嚴(yán)重創(chuàng)傷等。
3．嚴(yán)重的高血鉀、低血鉀。
4．各種原因引起的休克和中毒。
5．手術(shù)及其他臨床診療技術(shù)操作中的意外事件。如穿刺、插管等。
6．麻醉意外。
【心搏呼吸驟停的診斷】
1．在手術(shù)過(guò)程中發(fā)現(xiàn)心搏停止。
2．外傷時(shí)心搏停止的發(fā)現(xiàn)。故查傷時(shí)要注意呼吸、心跳有否。
3．心搏驟停的臨床征象：突然意識(shí)喪失、頸動(dòng)脈搏動(dòng)消失，憑這兩點(diǎn)可肯定心搏驟停的診斷，不應(yīng)過(guò)分強(qiáng)調(diào)其他體征。此外還可能有瞳孔擴(kuò)大、喘息、發(fā)紺、呼吸停止等。注意意識(shí)突然喪失，昏倒在各種場(chǎng)所，面色蒼白轉(zhuǎn)為紫鉗，瞳孔散大，頸動(dòng)脈搏動(dòng)消失，心音消失。部分病人可有短暫而緩慢嘆氣樣或抽氣樣呼吸或有短暫抽搐，伴頭眼偏斜，隨即全身肌肉松軟。
如能在發(fā)病5分鐘內(nèi)及時(shí)給予心肺復(fù)蘇，病人可能被挽救而不留后遺癥。但如超過(guò)5分鐘再開始復(fù)蘇治療，即便心腦復(fù)蘇獲得成功，也難免遺留中樞神經(jīng)系統(tǒng)不可逆性損害。
心肺復(fù)蘇成功經(jīng)驗(yàn)表明，心臟停搏患者復(fù)蘇成功率的高低直接取決于“四個(gè)早”，即：急救人員早到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)；CPR盡早開始；早給予心臟電擊除顫；及早把病人送入ICU。這四個(gè)環(huán)節(jié)構(gòu)成一條生命鏈，其中尤其是心臟電擊除顫更受到重視。在有除顫器的條件下，應(yīng)首先對(duì)心臟停搏患者實(shí)施心臟電擊除顫。其理由有四：①心臟停搏的原因中室顫占90以上；②治療室顫最有效的手段是心臟電擊除顫；③廷遲心臟除顫時(shí)間，其療效是事倍功半；④心室顫動(dòng)如不及時(shí)施行心臟復(fù)律，將迅速演變?yōu)樾氖异o止。
【腦復(fù)蘇】
腦組織平均重量占體重的2，耗氧量占全身的20~25。腦缺氧10秒→意識(shí)喪失 缺氧15秒→數(shù)分鐘昏迷 缺氧3分鐘→昏迷24h以上 完全缺氧8分鐘→大腦皮層一般不能存活。在復(fù)蘇的病人中，約50死于中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷，20~50生存者有不同程度的腦損傷。基于此，心肺復(fù)蘇一開始，就應(yīng)注意對(duì)腦的保護(hù)以便實(shí)施腦復(fù)蘇。
【現(xiàn)場(chǎng)心肺復(fù)蘇術(shù)】
各種原因引起的心搏呼吸驟停，必須立即進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)心肺復(fù)蘇，以利腦功能順利恢復(fù)打下良好基礎(chǔ)?，F(xiàn)場(chǎng)心肺復(fù)蘇是挽救生命的重要階段，如現(xiàn)場(chǎng)心肺復(fù)蘇不及時(shí)、操作不正確，則將導(dǎo)致整個(gè)復(fù)蘇搶救的失敗。現(xiàn)場(chǎng)心肺復(fù)蘇的搶救操作步驟（A、B、C）如下：
1．A判斷意識(shí)和暢通呼吸道
（1）確定患者的意識(shí)狀態(tài)：輕搖患者肩部并呼喚，如無(wú)反應(yīng)，立即用手指甲掐壓人中、合谷穴約1’，如患者出現(xiàn)眼球活動(dòng)、四肢活動(dòng)或疼痛，應(yīng)立即停止。如已有患者心搏停止的可靠證據(jù)，則可省略這一步驟。
（2）呼救：一旦初步確定患者喪失意識(shí)，即呼救以招呼周圍的人前來(lái)協(xié)助搶救，因一個(gè)人作心肺復(fù)蘇術(shù)不可能堅(jiān)持較長(zhǎng)時(shí)間。
（3）體位：將患者仰臥放置于地上或硬板床上，如為軟床，則應(yīng)在患者背部墊一寬度超過(guò)床沿和夠長(zhǎng)的硬板，解開患者上衣。搶救者跪或站立于患者右肩頸側(cè)。
（4）暢通氣道：心搏呼吸驟停的患者因其舌根下墜，引起氣道阻塞，宜用仰頭舉頦法使之通暢。即一手置于前額使頭部后仰，另一手的食指與中指置于下頜骨近下頦處，抬起下頦。
（5）判斷呼吸：在暢通呼吸道之后，判斷呼吸是否存在，即用耳貼近患者口鼻，眼睛觀察患者胸部有無(wú)起伏，面部感覺(jué)患者呼吸道有無(wú)氣體排出，耳聽患者呼吸道有無(wú)氣流通過(guò)的聲音。觀察1’左右，無(wú)呼吸者立即作人工呼吸。
2．B人工呼吸
一般均用口對(duì)口人工呼吸法。若患者牙關(guān)緊閉或口腔有嚴(yán)重?fù)p傷時(shí)可改用口對(duì)鼻人工呼吸，因嬰幼兒口鼻開口均較小，位置又很靠近，可作口對(duì)口鼻人工呼吸。
（1）在保持呼吸道通暢和患者口部張開的位置下進(jìn)行。
（2）用按于患者前額一手的拇指與食指捏閉患者的鼻孔。
（3）搶救者深吸一口氣后，張開口貼緊并把患者的口部完全包住。
（4）用力快而深地向口內(nèi)吹氣，直至患者胸部上抬。
（5）一次吹氣完畢后，應(yīng)即與患者口部脫離，輕輕抬頭眼視患者胸部，吸入新鮮空氣，以便作下一次人工呼吸。同時(shí)放松患者鼻孔以便呼氣，此時(shí)患者胸部向下塌陷，有氣流從口鼻排出。
（6）每次吹入氣量約為800~1200ml，吹氣量不要過(guò)大，吹氣時(shí)要暫停按壓胸部。
（7）搶救開始首先全力吹氣兩口，以擴(kuò)張萎陷肺臟，以后每按壓胸部15次后，吹氣兩口，即15：2。亦可應(yīng)用S形的急救口咽吹氣管或用口對(duì)口呼吸專用面罩以代替直接口對(duì)口人工呼吸。
（8）在作口對(duì)口呼吸前，應(yīng)先查明口腔中有無(wú)血液、嘔吐物或其他分泌物，若有這些液體，應(yīng)先盡量將其清除。
3.C人工循環(huán)
（1）判斷脈搏:患者心搏停止后，脈搏亦即消失，由于頸部暴露故便于迅速觸摸頸動(dòng)脈。在開放氣道并作2次人工呼吸后，用食指及中指指尖先觸及氣管正中部位，男性可先觸及喉結(jié)，然后在靠近搶救者一側(cè)向旁滑移2~3cm，在氣管旁軟組織處輕輕觸摸頸動(dòng)脈搏動(dòng)，檢查不要超過(guò)10秒鐘，未觸及搏動(dòng)表明心搏已停止，注意避免可能將自己手指的搏動(dòng)誤為患者的脈搏。觸摸確定有無(wú)頸動(dòng)脈搏動(dòng)費(fèi)時(shí)且不可靠，尤其對(duì)非醫(yī)護(hù)人員而言，因此，對(duì)一個(gè)無(wú)反應(yīng)、無(wú)呼吸的成年人，不能單靠觸摸脈搏來(lái)決定是否需要作胸部按壓，故在CPR的普及訓(xùn)練中，不必講解如何觸摸有無(wú)頸動(dòng)脈搏動(dòng)。而在高級(jí)生命支持的專業(yè)培訓(xùn)中，則仍應(yīng)訓(xùn)練如何觸摸頸動(dòng)脈。
（2）胸外心臟按壓術(shù)：按壓部位在胸骨中、下1/3交界處，以一手掌根部放在按區(qū)，將另一手的掌根重疊放于其手背上，兩手手指交叉抬起，使手指脫離胸壁。搶救者雙臂繃直，雙肩在患者胸骨上方正中，垂直向下用力按壓，利用上半身體重和肩臂部肌肉力量。按壓應(yīng)平穩(wěn)、有規(guī)律地進(jìn)行，不能間斷，不能沖擊式的猛壓。下壓及向上放松的時(shí)間大致相同，按壓頻率成人及兒童均為100次/分1歲以內(nèi)嬰兒多采用雙手環(huán)抱法，雙拇指重疊下壓，按壓頻率>100次/分。
（3）胸外心臟按壓術(shù)的機(jī)制：心臟按壓是利用人體胸腔及心血管系統(tǒng)的解剖特點(diǎn)來(lái)起作用的，其機(jī)制有二：
①“胸泵機(jī)制”：按壓時(shí)胸內(nèi)壓增高，主動(dòng)脈、左心室及大靜脈及食管所受壓力基本相同，主動(dòng)脈收縮壓明顯升高，血液向胸腔外動(dòng)脈流去。在胸腔入口處的大靜脈被壓陷（由于靜脈壁比動(dòng)脈壁?。?，且頸靜脈瓣阻止血液返流。動(dòng)脈對(duì)抗血管萎陷的抗力大于靜脈，且動(dòng)脈管腔相對(duì)較小，等量血液在動(dòng)脈中可產(chǎn)生較大抗力，因而動(dòng)脈管腔在心臟按壓時(shí)保持開放。于是在按壓肘血液只能從動(dòng)脈向前流，不能向靜脈返流。放松時(shí)，胸內(nèi)壓可降至零，因而靜脈壁不受壓，管腔開放，血液可從靜脈返回心臟。當(dāng)動(dòng)脈血返回心臟時(shí)，由于受主動(dòng)脈瓣阻擋，血液無(wú)能返流入心臟，部分可從冠狀動(dòng)脈開口流入心臟營(yíng)養(yǎng)血管（冠狀動(dòng)脈）。
②“心泵機(jī)制”：通過(guò)外界施加的壓力，將心臟向后壓于堅(jiān)硬的脊柱上，使心內(nèi)血液被排出。加以心臟瓣膜的作用，使血液向動(dòng)脈流去。按壓松弛時(shí)，心臟恢復(fù)原狀，靜脈血被動(dòng)吸回心臟內(nèi)。
以上即初期復(fù)蘇——基礎(chǔ)生命支持（BLS），包括A、B、C 三個(gè)步驟。
經(jīng)BLS 未能使心肺復(fù)蘇者，則繼續(xù)進(jìn)行二期復(fù)蘇———高級(jí)生命支持（ALS），即在繼續(xù)進(jìn)行BLS的同時(shí)，應(yīng)用各種輔助設(shè)備進(jìn)行除顫、氣管內(nèi)插管、建立靜脈通道給予藥物治療、糾治心律失常、機(jī)械呼吸等。繼而進(jìn)行后期復(fù)蘇（PLS）——繼續(xù)加強(qiáng)監(jiān)護(hù)與生命支持，包括維持循環(huán)的穩(wěn)定、糾正酸中毒、加強(qiáng)呼吸管理、保護(hù)腎功能、防治感染、積極救治缺氧性腦損害（腦復(fù)蘇）。
【除顫】
早期除顫在心搏呼吸驟?；颊叩膹?fù)蘇中占有重要地位。這類患者能否存活的要素包括：① 有醫(yī)護(hù)人員及早到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)；②及早心肺復(fù)蘇；③及早除顫；④及早加強(qiáng)治療。
及早除顫的理論依據(jù)是，大部分（80~ 90）成人突然、非創(chuàng)傷性心搏驟停的最初失常心律為心室顫動(dòng)，除顫則是對(duì)心室顫動(dòng)最為有效的治療。然而，隨著時(shí)間的推移，除顫成功的機(jī)會(huì)迅速下降，每過(guò)1分鐘約下降7~8。數(shù)分鐘內(nèi)室顫將轉(zhuǎn)變?yōu)樾耐２?br>現(xiàn)在，已將現(xiàn)場(chǎng)CPR的步驟由A、B、C擴(kuò)展為A、B、C、D。所有參與基礎(chǔ)生命支持人員，如他們有機(jī)會(huì)要接觸和處理心搏驟?；颊撸瑒t必須裝備一自動(dòng)體外除顫器，接受操作訓(xùn)練，并允許他們?cè)诒匾獣r(shí)應(yīng)用除顫器。
1．自動(dòng)體外除顫器
自動(dòng)體外除顫器（AED）有諸多優(yōu)點(diǎn)，儀器輕巧，術(shù)者只需接受很簡(jiǎn)單的訓(xùn)練便能操作。
AED的操作步驟如下：
（1）將一次性使用的除顫電極貼在患者胸廓的前-外側(cè)。即前電極安放在胸骨右側(cè)鎖骨下區(qū)，側(cè)電極安放在軀干的左前左乳頭外側(cè)腋中線處。因?yàn)?，?duì)心搏驟?；颊唠姌O安放在前外側(cè)更為方便。且大部分AED設(shè)計(jì)用Ⅱ?qū)?lián)解讀心律，因此必須用前-側(cè)位安放電極
（2）AED.操作儀器面板有三個(gè)按鈕： ①綠色，開關(guān)（ON/OFF）；②黃色，分析（analyesis）；③紅色，電擊（shock）。操作時(shí)尚有語(yǔ)音和文字提示。步驟為：連接電極，啟動(dòng)儀器，按壓分析按鈕，儀器迅即提示正在分析，并示知分析結(jié)果，如建議電擊除顫，要求大家離開患者身體，按壓電擊鍵，即電擊除顫，對(duì)持續(xù)室顫/室速患者，可作3次電擊（200J、200~300J、360J），檢查脈搏，如無(wú)脈搏，繼續(xù)作CPR1分鐘，再次除顫。
2．除顫成功的因素
許多患者方面和操作因素將影響除顫的結(jié)局?；颊叻矫娴囊蛩匕ǔ澢笆翌澓虲PR的時(shí)間、心肌的功能狀態(tài)、酸堿平衡、缺氧和應(yīng)用某些抗心律失常藥。除顫成功率有時(shí)可經(jīng)應(yīng)用某些藥物如腎上腺素而提高。操作因素包括：時(shí)間、除顫電極位置、電能水平和經(jīng)胸阻抗等。
（1）時(shí)間影響除顫成功最重要的因素是時(shí)間，從室顫開始到除顫的時(shí)間愈長(zhǎng)，成功可能愈小。及早開始恰當(dāng)?shù)腃PR可增加除顫成功的可能，可延長(zhǎng)除顫得以成功的時(shí)限，但CPR并不能終止室顫。
（2）電極位置影響除顫成功的第二個(gè)重要因素是電極的位置，兩個(gè)電極的安置應(yīng)使心臟（首要是心室）位于電流的徑路中。
（3）電能目前常規(guī)的除顫電能為成人首次200J，若首次除顫未能成功，則第二次除顫可用200~300J ，而第三次和以后的除顫，則宜用360J。假如在成功的除顫后再發(fā)生室顫，則可用前次使患者室顫轉(zhuǎn)復(fù)的電能。成人體重并非是影響除顫電能需要量的重要因素，兒童除顫時(shí)所需電能則較成人為低。兒童心室顫動(dòng)很少見，在兒童終末期心律失常中約少于10。如為室顫，則建議初次除顫為2J/kg，如不成功，則以后的電擊能量宜倍增。
（4）經(jīng)胸阻抗（TTI）:TTI是除顫成功的第四個(gè)重要因素。成功的除顫需有足夠的電流通過(guò)胸部使處于危急狀態(tài)的心肌除極。TTI以歐姆測(cè)定，表示電流通過(guò)身體的阻力，阻力愈大，則電流愈小，電擊的能量和TTI決定確切到達(dá)心臟的電流量。雖能選擇正確的電擊能量，除顫技術(shù)也必須正確，以克服經(jīng)胸阻抗和釋放的能量最大限度地到達(dá)患者。
【心肺復(fù)蘇有效指標(biāo)和終止搶救指征】
1.心肺復(fù)蘇有效的指標(biāo)
心肺復(fù)蘇術(shù)操作是否正確，主要靠平時(shí)嚴(yán)格訓(xùn)練，掌握正確的方法。而在急救中判斷復(fù)蘇是否有效，可以根據(jù)下列五方面進(jìn)行綜合考慮：
（1）瞳孔:復(fù)蘇有效時(shí)，可見瞳孔由大變小，如瞳孔由小變大、固定，則說(shuō)明復(fù)蘇無(wú)效。
（2）面色（口唇）:復(fù)蘇有效，可見面色由紫紺轉(zhuǎn)為紅潤(rùn)；如若變?yōu)榛野?，則說(shuō)明復(fù)蘇無(wú)效。
（3）頸動(dòng)脈搏動(dòng):按壓有效時(shí)，每一次按壓可以摸到一次搏動(dòng)，如若停止按壓，搏動(dòng)亦消失，此時(shí)應(yīng)繼續(xù)進(jìn)行心臟按壓，如若停止按壓后脈搏仍跳動(dòng)，則說(shuō)明病人心跳已恢復(fù)；按壓有效時(shí)可測(cè)到血壓在60/40mmHg左右。
（4）神志:復(fù)蘇有效，可見病人有眼球活動(dòng)，睫脊反射與對(duì)光反射出現(xiàn)，甚至手腳開始活動(dòng)。
（5）出現(xiàn)自主呼吸:自主呼吸出現(xiàn)，并不意味可以停止人工呼吸，如果自主呼吸微弱，仍應(yīng)堅(jiān)持口對(duì)口呼吸。
2.終止心肺復(fù)蘇的指征
心肺復(fù)蘇應(yīng)堅(jiān)持連續(xù)進(jìn)行，搶救中不可武斷地作出停止復(fù)蘇的決定。在醫(yī)院內(nèi)如有條件確定下列指征時(shí)，可考慮終止心肺復(fù)蘇：
(1)腦死亡
腦死亡的診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：
①有明確病因，而且為不可逆性。
②腦干反射消失。
③對(duì)疼痛無(wú)運(yùn)動(dòng)反應(yīng)（昏迷）。
④呼吸停止，PaCO2 ≥8.0Kpa（60mmHg）。
⑤證實(shí)試驗(yàn)陽(yáng)性。
⑥6h重復(fù)檢查結(jié)果無(wú)變化。
(2)無(wú)心跳及脈搏
有以上腦死亡診斷標(biāo)準(zhǔn)的1~ 4點(diǎn)，加上無(wú)心跳，再加上已作心肺復(fù)蘇30min以上，可以考慮病人真正死亡，可終止復(fù)蘇。

心臟性猝死的病因

心臟性猝死者絕大多數(shù)患有器質(zhì)性心臟病，主要包括冠心病、肥厚型和擴(kuò)張型心肌病、心臟瓣膜病、心肌炎、非粥樣硬化性冠狀動(dòng)脈異常、浸潤(rùn)性病變、傳導(dǎo)異常（QT間期延長(zhǎng)綜合征、心臟阻滯）和嚴(yán)重室性心律失常等。另外，洋地黃和奎尼丁等藥物中毒亦可引起。大多數(shù)心臟性猝死則是室性快速心律失常所致。一些暫時(shí)的功能性因素，如心電不穩(wěn)定、血小板聚集、冠狀動(dòng)脈痙攣、心肌缺血及缺血后再灌注等使原有穩(wěn)定的心臟結(jié)構(gòu)異常發(fā)生不穩(wěn)定情況。某些因素如自主神經(jīng)系統(tǒng)不穩(wěn)定、電解質(zhì)失調(diào)、過(guò)度勞累、情緒壓抑及用致室性心律失常的藥物等，都可觸發(fā)心臟性猝死。

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