地域環(huán)境對中醫(yī)流派的影響

由朱丹溪開始，江南名醫(yī)輩出，他們可以說沿襲朱丹溪注重地域差異的角度，使中醫(yī)學術面貌出現(xiàn)較大變化。

至江南醫(yī)家崛起，他們在常年接觸的大量病例中，積累了諸多與北方醫(yī)家不一樣的實踐經驗，也歷經了二三百年之久的醞釀，始形成衛(wèi)氣營血辨證、三焦辨證等溫病辨證體系。

寒溫分立，一直引來許多爭論，但持平之論者，多能從地域角度進行討論。

晉唐以前中國經濟文化的重點在黃河流域一帶，對疾病的醫(yī)療經驗以北方為主。隨著宋元以降，經濟文化重心向東南轉移，南方的地理氣候及疾病對醫(yī)家臨床產生了重要影響，最終促使溫病學說脫離傷寒而獨立，成為中醫(yī)學術發(fā)展的一大變化。這種變化需要在較為典型的地域環(huán)境下才能形成，不可能主觀造就。不同地域下形成的學說都可以并存于中醫(yī)學術框架之中，只是在不同地區(qū)的應用有多少之別，從而成為地域醫(yī)學流派分立的依據(jù)。

中醫(yī)學數(shù)千年歷史中呈現(xiàn)出一源多流的現(xiàn)象，奠基于四大經典中醫(yī)學術主干，在后世發(fā)展分化為多個學術流派，使中醫(yī)學術出現(xiàn)百家爭鳴的繁榮景象。對于如何理解流派的差異及爭鳴，人們眾說紛紜。其實，不同流派的產生往往有其根由，明了其根源，對于評價流派才能有一個較為合理的角度。

從歷史上看，中國幅員廣大，各地區(qū)的氣候環(huán)境有著較大的差異。南方以嶺南閩粵為代表，閩粵地跨熱帶，蒸發(fā)甚而腠理疏，既易受寒，又易受濕，故多用燥藥以化濕；北方以山西、陜西等地為代表，天氣高寒干燥，冬季寒風凜冽，人體肌腠固密，故多用麻桂重劑發(fā)表。很多中醫(yī)學術流派的形成，其實與地域環(huán)境的差異有密不可分的關系。

《黃帝內經》奠定“因地制宜”的法則

中醫(yī)學的運用應隨地域環(huán)境而有所變化，這即中醫(yī)“三因制宜”原則中的“因地制宜”。中醫(yī)經典著作《黃帝內經》對此有典范性的論述，大致上有兩種角度，即分別以陰陽與五行為基礎。

從陰陽角度，《黃帝內經》具體以東南與西北為例討論地域的陰陽盛衰。《素問·陰陽應象大論》說：“天不足西北，故西北方陰也，而人右耳目不如左明也。地不滿東南，故東南方陽也，而人左手足不如右強也。帝曰：何以然？岐伯曰：東方陽也，陽者其精并于上，并于上，則上明而下虛，故使耳目聰明，而手足不便也。西方陰也，陰者其精并于下，并于下，則下盛而上虛，故其耳目不聰明，而手足便也。”《素問·五常政大論》中也有類似經文，并談到兩地人群體質與壽命的區(qū)別說：“高下之理，地勢使然也。崇高則陰氣治之，污下則陽氣治之，陽勝者先天，陰勝者后天，此地理之常，生化之道也?！哒咂錃鈮?，下者其氣夭?！睍r而還論述了地域對疾病機理及治療大法的影響：“岐伯曰：西北之氣散而寒之，東南之氣收而溫之，所謂同病異治也。故曰：氣寒氣涼，治以寒涼，行水漬之。氣溫氣熱，治以溫熱，強其內守。必同其氣，可使平也。假者反之?！?/p>

從五行五方角度，《素問·異法方宜論》記載得更為細致，如說：“東方之域……魚鹽之地，海濱傍水，其民吃魚，而嗜咸……其病皆為痛瘍，其治宜砭石……西方者，金玉之域，砂石之處……其民華食而脂肥……其病生于內，其治宜毒藥……北方者……其地高陵居，風寒冰冽，其民樂野處而乳食，臟寒生滿病，其治宜灸焫……南方者……其地下，水土弱，霧露之所聚也，其民嗜酸而食胕，其病攣痹，其治宜微針……中央者，其地平以濕，天地所以生萬物也眾，其民食雜而不勞，故其病多痿厥寒熱，其治宜導引按蹻?！边@里不僅說明了由于各地的地形、水文、氣候等地理條件的不同，使得各地居民有不同的生活習慣，而且還分析了由于環(huán)境和生活習慣的不同，往往還影響到人體的健康狀況，因而會產生不同的疾病，同時也需要不同的方法，因地制宜予以治療，才能取得較好的效果。

兩晉至金代對地域經驗的因循漸積

后世醫(yī)家在《黃帝內經》基礎上，對地理環(huán)境對臨床治療的影響有一些更為具體的論述。如六朝陳延之《小品方》指出：“凡用諸方欲隨土地所宜者。俱是治一冷病，共方用溫藥分兩多者，宜江西、江北；用溫藥分兩少者，宜江東、嶺南也。所以方有同說而異藥者，皆此之類也?！碧拼肚Ы鸱健氛f：“凡用藥，皆隨土地之所宜：江南、嶺表，其地暑濕熱，肌膚薄脆，腠理開疏，用藥輕??；關中、河北，土地剛燥，其人皮膚堅硬，腠理閉實，用藥重復?！薄锻馀_秘要》也曾談及應用灸法時注意到南方氣候炎熱的特點，在“灸用火善惡補瀉法” 中討論“灸不過三分”時，指出“若江南嶺南寒氣既少，當二分為準”。

不難看到，晉唐乃至宋代，對地域環(huán)境的影響大多局限于用藥法則、治療分量等具體的差異上，逐步積累起較為表淺經驗。同時在這一時期，中醫(yī)學術模式中也沒有什么流派之說。及至金代劉河間、張從正、李東垣三家崛起，創(chuàng)立新說，后世為之命名為寒涼派、攻下派及補土派，他們的思想主要受宋代理學紛爭的影響，以及緣于對運氣學說的反思，同時他們與晉唐大多數(shù)醫(yī)家一樣，主要居于北地，學術中對地域問題并無太多討論。

南方地域促使中醫(yī)學術帶來變革

宋室南渡后，江南經濟文化日益繁盛，在此背景下，學術水平較高的醫(yī)家漸次增多，其中當其沖者即浙江的朱丹溪。他在融前人學術之長的基礎上，大力贊揚金代三家的創(chuàng)新，但又鮮明地指出不同。其立論的基礎，相當強調地域區(qū)別。如在討論李東垣升陽益氣之法時說：“西北之人陽氣易于降，東南之人陰火易于升，茍不知此，而徒守其法，則氣之降者固可愈，而于其升者亦從而用之，吾恐反增其病?！庇芍斓は_始，江南名醫(yī)輩出，他們可以說沿襲朱丹溪注重地域差異的角度，使中醫(yī)學術面貌出現(xiàn)較大變化。

這里以溫病學說的產生為例進行討論。眾所周知溫病學派誕生于明清時期，但其源頭實可溯源于朱丹溪。《丹溪心法》論外感說：“《內經》云：邪之所湊，其氣必虛。內傷者極多，外感間或有之，有感冒等輕癥，不可便認為傷寒妄治……西北二方，極寒肅殺之地，故外傷甚多；東南二方，溫和之地，外傷極少，所謂千百而一二者也?！边@里所說“外傷”即指寒邪所傷，認為在南方較為少見。隨后即有元末王履（江蘇昆山人）鮮明地提出“溫病不得混稱傷寒”，開啟了新的發(fā)展方向。及至明末清初，經過5位江南醫(yī)家（江蘇吳縣吳又可、葉桂、薛生白，江蘇淮陰吳鞠通，浙江杭州王孟英）的努力，確立了溫病學說，傷寒學派與溫病學派形成分野。

其實，自《傷寒論》以來，歷代醫(yī)書并非不言溫病，無論是《諸病源候論》《千金方》還是《傷寒總病論》《圣濟總錄》等，都設有專篇，但何以始終未深入發(fā)展下去從而突破傷寒體系呢？筆者認為并非后世紛爭中所說前人因循守舊、識力不夠等，重要的原因是在長江以北地域里，此類疾病的發(fā)病數(shù)量以及典型性都不足夠，北地醫(yī)家雖加重視，但尚未具備條件提出新說。像《備急千金要方》所說：“其傷于四時之氣，皆能為病，而以傷寒為毒者，以其最為殺癘之氣也。即病者，名曰傷寒；不即病者，其寒毒藏于肌骨中，至春變?yōu)闇夭　！毕噍^之下他們覺得溫病危害并沒有那么重要?！秱偛≌摗烽_始將“天行溫病”作為專節(jié)，但所列的病名如青筋牽、赤脈 、白氣貍、黑骨溫、黃肉隨等，實際源自《千金方》的五臟陰陽毒，其病名頗為怪異，似只是套用五臟五色理論模式，而非來自充分實踐基礎上的經驗總結。

至江南醫(yī)家崛起，他們在常年接觸的大量病例中，積累了諸多與北方醫(yī)家不一樣的實踐經驗，也歷經了二三百年之久的醞釀，始形成衛(wèi)氣營血辨證、三焦辨證等溫病辨證體系。

其實江南醫(yī)家早期也嘗試改良傷寒體系來治療溫病，最有名的是明代陶節(jié)庵（浙江余杭人），其《傷寒六書》，認為“若言四時俱是正傷寒者，非也。此三者，皆用辛涼之劑以解之。若將冬時正傷寒之藥通治之，定殺人矣。辛涼者，羌活沖和湯是也”。其所創(chuàng)羌活沖和湯一方號稱為“以代桂枝、麻黃、青龍、各半等湯”的神藥，又有柴葛解肌湯等名方。然而他既被傷寒家批評“其六經分證，牽入《內經》熱病法與仲景傷寒法，一并砌入，混同無別”，以致被視為“仲景罪人”，又被后世溫病家批評說“蓋溫病誤表，縱不成死候，亦必不易愈矣，麻黃、桂枝，人猶膽怯，最誤人者陶節(jié)庵之柴葛解肌湯也”，兩不討好。由此可見，溫病學說脫離傷寒而獨立，在當時實有其必要性。

寒溫分立，一直引來許多爭論，但持平之論者，多能從地域角度進行討論，如清代新安醫(yī)家程鐘齡說：“東南之地，不比西北，隆冬開花，少霜雪，人稟常弱，腠理空疏，凡用汗藥，只須對癥，不必過重。予嘗治傷寒初起，專用香蘇散加荊、防、川芎、秦艽、蔓荊等藥，一劑愈，甚則兩服，無有不安。而麻黃峻劑，數(shù)十年來，不上兩余?？梢姷赝敛煌?，用藥迥別?！彼槍β辄S湯指出：“此方不宜于東南，多宜于西北。西北稟濃，風氣剛勁，必須此藥開發(fā)，乃可疏通，實為冬令正傷寒之的劑。若東南則不可輕用，體虛脈弱者受之，恐有汗多亡陽之慮?！?/p>

當然這不等于說南方地域誕生的學說就只能適用于南方，王孟英在《溫熱經緯》中評陳平伯《外感溫病篇》曰：“獨是西北風高土燥，風寒之為病居多”一語時指出：“亦不盡然?！?他不但認同陳氏“而凡大江以南，病溫多而病寒少” 的意見，更進一步指出“北省溫病亦多于傷寒”，“投以發(fā)表不遠熱，攻里不遠寒諸法，以致死亡接踵也”。反之亦然，南方也并非不能用傷寒法，具體全在于辨證而已。

《黃帝內經》所確立的“因地制宜”原則，隨著中國經濟文化中心的變遷而不斷得到充實。在晉唐以前，中國經濟文化的重點在黃河流域一帶，對疾病的醫(yī)療經驗以北方為主。隨著宋元以降經濟文化重心向東南轉移，對南方的地理氣候及醫(yī)藥特點的認識逐步加深，推動了明清溫病等學派的形成，促使中醫(yī)學術發(fā)生明顯變化。

以前對這種變化有許多爭論，其實從地域角度來看，這些變化是因客觀條件而促成，并非某些醫(yī)家的“標新立異”或“背古”。參考現(xiàn)代臨床科研的概念，可以說地域條件的差別越大，氣候條件和病證特征越典型，同時可供觀察的病人樣本數(shù)量越大，就越有利于理論與治法的創(chuàng)新。而這種創(chuàng)新，當然不可能用于否定其他典型地域誕生的理論，它們都可以并存于中醫(yī)學術框架之中，從而帶來中醫(yī)學術的深化，這也最好地說明了中醫(yī)基本理論的包容性和可擴性。

同時，基于地理環(huán)境、四時氣候、人群體質以及臨床疾病的多樣性，雖然各個學說誕生的地域不同，但它們在所有地域都是有其應用價值的，只是如果從“大數(shù)據(jù)”來看，各地應用的情況有多有少，范圍有廣有狹而已，這就在總體上表現(xiàn)為不同地區(qū)的醫(yī)藥特色異同，成為地域醫(yī)學流派分立的依據(jù)。

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