經(jīng)典雜病派《雜病源流犀燭》的作者沈金鰲

經(jīng)典雜病派《雜病源流犀燭》的作者沈金鰲

沈金鰲(1701-1775年）發(fā)字芊綠，號汲門，晚號尊生老人，清代無錫人。據(jù)其兄咕瞻言，沈氏“博古明經(jīng)，一生篤學(xué)。大約四十以前，專志儒書，四十以后專攻醫(yī)學(xué)。”曾師事名醫(yī)孫慶曾，著作總稱《沈氏尊生書》，其中《雜病源流犀燭》一書，反映了經(jīng)典雜病學(xué)的思想。

《雜病源流犀燭》共30卷，刊于1773年。此書內(nèi)容以論雜病證治為主，所謂雜病，沈氏認為：“人之有病，或感七悄，或染六淫，皮毛肌肉，經(jīng)絡(luò)臟腑，受其邪即成病，而即發(fā)于皮毛肌肉經(jīng)絡(luò)臟腑之間，故曰雜也”。他還說：“雜者，表里易蒙，寒熱易混，虛豈易淆，陰陽易蔽，紛形錯出，似是實非”。所以，此書分述臟腑、六淫、內(nèi)傷外感，面部、身形諸般病癥，每病必考明其病證源流機制，評述臨床表現(xiàn)及治法方藥。除內(nèi)治方藥外，尚附導(dǎo)引氣功等法。嘗謂：“《素問》首卷亦曰恬淡無為，欲神內(nèi)守，實以靜功調(diào)養(yǎng)真氣，《靈樞》用針灸，亦是以行氣之法，起膏育之疾，可見上古醫(yī)經(jīng)專從理氣治患，非徒恃土石草木之藥物巳也，微哉此旨，凡醫(yī)者病者安可略而不論，徒恃方藥乎”？書中所載處方甚多，皆為前人名方。

什么是郁證？來看看中醫(yī)對郁證的辯證分析及治療是什么？

郁證是由于原本肝旺，或體質(zhì)素弱，復(fù)加情志所傷引起氣機郁滯，肝失疏泄，脾失健運，心失所養(yǎng)，臟腑陰陽氣血失調(diào)而成，以心情抑郁、情緒不寧、胸部滿悶、脅肋脹痛，或易怒哭，或咽中如有異物梗塞等為主要臨床表現(xiàn)的一類病證。

什么是郁證？來看看中醫(yī)對郁證的辯證分析及治療

一、病因

1.情志所傷

七情過極，刺激過于持久，超過機體的調(diào)節(jié)能力，導(dǎo)致情志失調(diào)，尤以悲憂惱怒最易致病。如清?尤怡《金匱翼》所說：?凡憂思郁怒，久不能解者，多成此疾。?

2.體質(zhì)因素

原本肝旺，肝氣易結(jié)，或體質(zhì)素弱，機體的調(diào)節(jié)能力減弱，復(fù)加情志刺激致病。如清?沈金鰲《雜病源流犀燭》所說：?諸郁，臟氣病也。其原本于思慮過深，更兼臟氣弱，故六郁之病生焉。?

二、病機

基本病機： 是情志所傷，肝氣郁結(jié)，導(dǎo)致肝失疏泄、脾失健運、心失所養(yǎng)，臟腑陰陽氣血失調(diào)。

病理性質(zhì)分類：

氣郁： 由于本病多為情志所傷，始于肝失條達，氣失疏泄，故以氣郁為先；

火郁： 由氣及血，則為血郁；氣郁日久化火，則為火郁；

痰郁： 氣滯濕阻，聚而成痰，則為痰郁；

濕郁： 氣滯水濕不行，濕氣停留，則為濕郁；

濕郁、痰郁、熱郁： 食滯不消而蘊濕、生痰、化熱等，則又可成為濕郁、痰郁、熱郁等證。此六郁互為因果又互相兼雜。

病變部位： 主要在肝，但可涉及心、脾、腎。

病程特點： 初起以六郁邪實為主，日久轉(zhuǎn)虛或虛實夾雜。如清?林佩琴《類證治裁?郁證》云：?七情內(nèi)起之郁，始而傷氣，繼必及血，終乃成勞。?

生理性質(zhì)： 肝喜條達而主疏泄，長期肝郁不解，情志不暢，肝失疏泄，可引起五臟氣血失調(diào)

三、辨證要點

1.辨六郁及主次

病因： 郁證的發(fā)生每有精神刺激、七情所傷，導(dǎo)致肝失疏泄，脾失健運，心失所養(yǎng)，故郁證以氣郁為主要病變，常兼有血瘀、化火、痰結(jié)、濕阻、食積。

六郁：

氣郁： 胸脅脹滿，痛無定處者，為氣郁；

血郁： 胸脅脹痛，痛有定處，舌有瘀點，則為血郁；

火郁： 性情急躁易怒，口苦咽干，便秘，舌紅苔黃者，為火郁；

痰郁： 胸脅滿悶，咽中如有異物梗塞者，為痰郁；

濕郁： 身重，脘腹脹滿，口膩，便溏者，為濕郁；

食郁： 胃脘脹滿，噯氣酸腐，不思飲食者，為食郁。

2.辨臟腑

肝： 一般說來，氣郁、血郁、火郁主要關(guān)系于肝。

脾： 食郁、濕郁、痰郁主要關(guān)系于脾；

心： 虛證則與心的關(guān)系最為密切，如心神失養(yǎng)、心血不足、心陰虧虛等均為心系的病變。其次是肝、脾、腎的虧虛。

3.辨虛實

實： 本病初起一般以氣、瘀、痰、火等郁為主，屬實；

虛： 日久易傷正氣，氣血陰精不足，則屬虛

四、辯證治療

1.肝氣郁結(jié)證

癥狀： 精神抑郁，情緒不寧，善太息，胸部滿悶，脅肋脹痛，痛無定處，脘悶噯氣，不思飲食，大便失常，或女子月經(jīng)不調(diào)，舌苔薄膩，脈弦。

證機概要： 肝郁氣滯，脾胃失和。

治法： 疏肝解郁，理氣暢中。

代表方： 柴胡疏肝散加減

本方具有疏肝理氣、活血止痛之功效，適用于肝郁諸證。

常用藥： 柴胡、香附、枳殼、陳皮疏肝解郁，理氣暢中；郁金、青皮、蘇梗、合歡皮調(diào)氣解郁；川芎理氣活血；芍藥、甘草柔肝緩急。

隨證加減：

肝氣犯胃，胃失和降，而見噯氣頻作、脘悶不舒者，加旋覆花、代赭石、蘇梗、半夏和胃降逆；

兼食滯腹脹者，加神曲、麥芽、山楂、雞內(nèi)金消食化滯；

肝氣乘脾而見腹脹、腹痛、腹瀉者，加蒼術(shù)、白豆蔻、厚樸、茯苓健脾化濕，理氣止痛；

婦女經(jīng)血瘀滯，經(jīng)前乳脹腹痛者，加當(dāng)歸、丹參、益母草、紅花活血調(diào)經(jīng)。

2.氣郁化火證

癥狀： 性情急躁易怒，胸脅脹滿，口苦而干，或頭痛、目赤、耳鳴，或嘈雜吞酸，大便秘結(jié)，舌質(zhì)紅，苔黃，脈弦數(shù)。

證機概要： 肝郁化火，橫逆犯胃。

治法： 疏肝解郁，清肝瀉火。

代表方： 丹梔逍遙散加減

本方由逍遙散加丹皮、梔子而成，具有疏肝解郁、清肝瀉火的功效，用于肝郁化火之證。

常用藥： 柴胡、薄荷、郁金、香附疏肝解郁；當(dāng)歸、白芍養(yǎng)血柔肝；白術(shù)、茯苓、甘草健脾和中；丹皮、梔子清肝瀉火。

隨證加減：

熱勢較甚，口苦便結(jié)者，加龍膽草、大黃瀉熱通腑；

肝火犯胃而見嘈雜吞酸、噯氣嘔吐者，加黃連、吳茱萸（即左金丸）清肝瀉火，降逆止嘔；

肝火上炎而見頭痛目赤者，加菊花、鉤藤、刺蒺藜清熱平肝；

熱盛傷陰，而見舌紅少苔、脈細數(shù)者，去原方中當(dāng)歸、白術(shù)、生姜之溫燥，加生地、麥冬、山藥滋陰健脾，或改用滋水清肝飲養(yǎng)陰清火。

3.痰氣郁結(jié)證

癥狀： 精神抑郁，胸部悶塞，脅肋脹滿，咽中如有物梗塞，吞之不下，咯之不出，苔白膩，脈弦滑。

病證特點：本證亦即《金匱要略?婦人雜病脈證并治》所說?婦人咽中如有炙臠，半夏厚樸湯主之?之證。明?孫一奎《赤水玄珠?咽喉門》將本證稱為?梅核氣?。

證機概要： 氣郁痰凝，阻滯胸咽。

治法： 行氣開郁，化痰散結(jié)。

代表方： 半夏厚樸湯加減。

本方行氣開郁，化痰降逆，自《金匱要略》以來，即將本方作為治療本證的主要方劑。

常用藥： 厚樸、枳殼、紫蘇理氣寬胸，開郁暢中；半夏、茯苓、生姜化痰散結(jié)，和胃降逆。

隨證加減：

濕郁氣滯而兼胸脘痞悶、噯氣、苔膩者，加香附、佛手、蒼術(shù)理氣除濕；

痰郁化熱而見煩躁、舌紅苔黃者，加竹茹、瓜蔞、黃芩、黃連清化痰熱；

病久入絡(luò)而有瘀血征象，胸脅刺痛、舌質(zhì)紫暗或有瘀點瘀斑、脈澀者，加郁金、丹參、降香、姜黃活血化瘀。

4.心神失養(yǎng)證

癥狀： 精神恍惚，心神不寧，多疑易驚，悲憂善哭，喜怒無常，或時時欠伸，或手舞足蹈，罵詈喊叫等，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈弦細。

病證特點：此種證候多見于女性，常因精神刺激而誘發(fā)。臨床表現(xiàn)多種多樣，但同一患者每次發(fā)作多為同樣幾種癥狀的重復(fù)。

本證亦即《金匱要略?婦人雜病脈證并治》所說：?婦人臟躁，喜悲傷欲哭，像如神靈所作，數(shù)欠伸，甘麥大棗湯主之。?

證機概要： 營陰暗耗，心神失養(yǎng)。

治法： 甘潤緩急，養(yǎng)心安神。

代表方： 甘麥大棗湯加減。

本方養(yǎng)心安神，和中緩急，自《金匱要略》以來，即將本方作為治療本證的主要方劑。

常用藥： 甘草甘潤緩急；小麥補益心氣；大棗益脾養(yǎng)血；郁金、合歡花解郁安神。

隨證加減：

血虛生風(fēng)而見手足蠕動或抽搐者，加當(dāng)歸、生地、珍珠母、鉤藤養(yǎng)血息風(fēng)；

躁擾失眠者，加酸棗仁、柏子仁、茯神、制首烏等養(yǎng)心安神；

喘促氣逆者，可合五磨飲子開郁散結(jié)，理氣降逆。

5.心脾兩虛證

癥狀： 多思善疑，心悸膽怯，失眠健忘，頭暈神疲，面色不華，食欲不振，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈細弱。

證機概要： 脾虛血虧，心失所養(yǎng)。

治法： 健脾養(yǎng)心，補益氣血。

代表方： 歸脾湯加減。

本方補氣生血，健脾養(yǎng)心，是治心脾兩虛證的首選方劑。

常用藥： 黨參、茯苓、白術(shù)、甘草益氣健脾；黃芪、當(dāng)歸補氣養(yǎng)血；酸棗仁、遠志、茯神、龍眼肉養(yǎng)心安神；木香、神曲理氣醒脾，并使諸藥補而不滯。

隨證加減：

心胸郁悶，情志不舒者，加合歡花、郁金、佛手理氣開郁；

陰虛有火，舌紅、口干、心煩者，加生地、麥冬、黃連滋陰清熱。

6.心腎陰虛證

癥狀： 情緒不寧，心悸，眩暈，健忘，失眠，多夢，心煩易怒，口燥咽干，或遺精腰酸，婦女則月經(jīng)不調(diào)，舌紅少津，脈細數(shù)。

證機概要： 陰精虧虛，陰不涵陽。

治法： 滋養(yǎng)心腎。

代表方： 天王補心丹加減。

本方滋陰降火，養(yǎng)心安神，適用于陰虧血少，心腎陰虛之證。

常用藥： 地黃、山藥、山茱萸滋補心腎；人參、茯苓、五味子、當(dāng)歸益氣養(yǎng)血；柏子仁、酸棗仁、遠志、丹參養(yǎng)心安神；天冬、麥冬、玄參、丹皮滋陰降火。

隨證加減：

心腎不交而見心煩失眠、多夢遺精者，可合交泰丸（黃連、肉桂）交通心腎；

遺精較頻者，加芡實、蓮須、金櫻子補腎固澀。

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