辨證傷寒派強(qiáng)調(diào)《傷寒論》為百病立法的柯韻伯

辨證傷寒派強(qiáng)調(diào)《傷寒論》為百病立法的柯韻伯

在清代眾多的傷寒家中，對《傷寒論》辨證體系闡發(fā)最為深刻，強(qiáng)調(diào)《傷寒論》為百病立法最為有力的醫(yī)家，當(dāng)推柯韻伯。

柯韻伯(1662-1735)，名琴，號似烽，清代浙江慈溪人。初為儒，后放棄科舉，矢志攻醫(yī)，后遷居常熟虞山，閉門著述。著有《傷寒來蘇集》八卷，該書包括《傷寒論注》《傷寒論翼》《傷寒附翼》三個部分，為清代傷寒學(xué)的著名專著。

《傷寒論注》為仲景原著的注釋，撰成于1729年。他認(rèn)為《傷寒論》一書自王叔和編次以后，仲景原篇已不可復(fù)見，雖章次混淆．猶得尋仲景面目，惟經(jīng)方有執(zhí)、喻嘉言等各憑己見更定重編之后，與仲景原意巳相背甚遠(yuǎn)，因而他根據(jù)論中有太陽證、桂枝證、柴胡證等辭，采用以方名證，以經(jīng)類證的方法重加編次，以方證名篇，再附以原文。又某方證為某經(jīng)所重者，則分列于某經(jīng)，如桂枝證、麻黃證列于太陽，枙子證、承氣證列于陽明。這種編集方法，頗能反映《傷寒論》辨證論治的特點，同時也提示出傷寒雜病同治的主旨。

《傷寒論翼》二卷，以論文形式重點闡發(fā)傷寒雜病治無二理的思想。上卷七篇，論六經(jīng)經(jīng)界、治法和合併病等；下卷七篇，為六經(jīng)病解及制方大法等?！秱揭怼范?，論述《傷寒論》六經(jīng)方劑，除了每經(jīng)方劑總論外，每一方分別列述其組成意義和使用法則。

柯韻伯的著作，強(qiáng)調(diào)仲景為百病立法，傷寒雜病治無二理，咸歸六經(jīng)節(jié)制；認(rèn)為《傷寒論》立六經(jīng)為提綱，是在“病根上講求”，不是在“病名上分解”；又指出“合是癥便用是方”乃仲景法，從而強(qiáng)調(diào)了《傷寒論》的辨證論治思想與方法在各科臨床上的普遍指導(dǎo)意義。對后世的內(nèi)傷雜病臨床產(chǎn)生了極為深遠(yuǎn)的影響。為辨證傷寒派提供了堅實的理論基礎(chǔ)。

柯氏所留下的臨證經(jīng)驗很少，但從其著作中所提及的以桂枝湯治盜汗自汗、虛癥虛痢，以麻黃湯治風(fēng)哮及風(fēng)寒濕痹看，其臨證思路已在時醫(yī)之上。私淑柯氏之學(xué)的，有晚清孟河醫(yī)派高手余聽鴻，是擅用《傷寒論》方調(diào)治雜病的臨床家。

如何學(xué)習(xí)《傷寒論》

本篇著重從上述三個方面，談點膚淺的看法。 一、熟讀熟讀原文，是學(xué)好《傷寒論》的基本功。但由于《傷寒論》的文字，受到漢以前的文學(xué)影響，承襲了漢以前的“省文”、“倒裝”、“插敘”和“舉賓略主”等文法。因而在閱讀時，必須掌握這些文法，才能讀通弄懂。 所謂“省文法”。論中不少原文是采用省略的筆法寫成的。例如只提一證一脈，以概其余，這就應(yīng)當(dāng)前后文聯(lián)系地讀，領(lǐng)悟原文精神。如“脈浮而數(shù)者，可發(fā)汗，宜麻黃湯”。為什么脈浮數(shù)者，還可以發(fā)汗?而且宜用麻黃湯呢?這條原文必須與第一條太陽病提綱，第三條“……名為傷寒”的提綱，以及第35條麻黃湯證的主文相互對照，才能搞清楚“脈浮數(shù)宜麻黃湯”的道理。此類條文論中甚多，讀時應(yīng)一隅三反，不然則讀不通。 所謂“倒裝法”，亦稱“倒裝句”。論中的原文多數(shù)是按主證、主脈、主方，或提示病機(jī)、轉(zhuǎn)歸、治療、禁忌等依次排列，這是順敘，可以一讀便通。但有的條文則不然，不一定是按上述主次順敘排列的，如“傷寒心下有水氣，咳而微喘，發(fā)熱不渴，服湯已，渴者，此寒去欲解也，小青龍湯主之”。本條小青龍湯主之句，應(yīng)移在“發(fā)熱不渴”的句下，與全文才能銜接，論中此類條文，在理解時應(yīng)將倒敘文句，按語法原理，換回順敘的意思。 所謂“插敘法”，是在敘述中插入其他脈證，或插敘瘋機(jī)．或帶有鑒別診斷的作用等。如“太陽病身黃，脈沉結(jié)，少腹硬，小便不利者，為無血也，小便自利，其人如狂者血證諦 也，抵當(dāng)湯主之”。本條是敘述蓄血發(fā)黃的證治，與上下文三條并列，都提出小便利與不利，以茲鑒別蓄血證。這類條文六經(jīng)皆有，應(yīng)當(dāng)明辨。 所謂“舉賓略主”。亦屬“省文”之類。論中六經(jīng)辨證，在提綱中敘述之主證、主脈，以后的條文中則多有省略，比如，“太陽之為病，脈浮，頭項強(qiáng)痛而惡寒”。爾后凡提“太陽病”三字，則包含本條的脈癥。再如“自利不渴者，屬太陰，以其臟有寒故也，當(dāng)溫之。宜服四逆輩”。原文中心意思是討論太陰病的治法。因而“屬太陰”三字，則寓有“腹?jié)M而吐，食不下，自利益甚，時腹白痛”的主證，其“自利不渴者”，即省略了主證。這種條文必須參合太陰病提綱認(rèn)識。 以上是論中幾種常見的語法，應(yīng)當(dāng)熟練掌握。然而，更重要的讀法，還在于熟讀六經(jīng)總綱，各經(jīng)的提綱，有方有證的條文，重要的辨證條文等，必須讀到爛熟。例如桂枝湯證的條文，應(yīng)把前后桂枝湯的主證、兼證、變證的條文都列舉出來；讀到辨證的條文，如麻黃八證、結(jié)胸三證、柴胡四證等的辨證特點，都要讀到滾瓜爛熟對答如流的程度。同時，對方劑的組成、主治、功用、禁忌，以及重要方劑的劑量比例，特定的煎服法，都應(yīng)熟記，這樣才算基本讀熟了。 應(yīng)當(dāng)明確，熟讀的目的，就是為了學(xué)習(xí)和繼承《傷寒論》的辨證論治的精神，掌握辨證論治的思想方法，從而有效地指導(dǎo)臨床。所以，在熟讀原文的基礎(chǔ)上，必須對論中的類病、類證、類方、變證、變法、變方等加以注意，其間所貫穿辨證論治的原則性和靈活性，只有在熟讀中才能理解。例如，在辨證方面，原文說：“自利不渴者，屬太陰?！薄白岳收?，屬少陰”，“小便不利者，為無血也，小便自利，其人如狂者，血證諦也”，“發(fā)汗后，惡寒者，虛故也”，等等，都是“一錘定音”的意義。再如治療方面的“嘔而發(fā)熱者，小柴胡湯主之”，這里雖只舉一證，但是其主證，因而“但見一證便是，不必悉具”，即可以用小柴胡湯治療。又如在用藥方面，大青龍湯中的麻黃用六兩，麻黃湯中只用三兩；麻杏石甘湯中的石膏用半斤，大青龍湯中的石膏如雞子大。真武湯中用生姜，理中湯中用干姜，同樣都是姜，只是干鮮之別。如果互換互用，那就失去了制方的原意，凡此種種，只有熟讀之后，臨證才能運(yùn)用自如，取得讀書的效益。 第一，要了解《傷寒論》的理論淵源及其與《內(nèi)經(jīng)》的內(nèi)在聯(lián)系。因為《傷寒論》是繼承了《內(nèi)經(jīng)》和《難經(jīng)》的理論，同時收集了漢以前的方藥，并聯(lián)系臨床實際而寫成的醫(yī)學(xué)論著。所以，《內(nèi)經(jīng)》中陰陽學(xué)說、臟腑學(xué)說、經(jīng)絡(luò)學(xué)說等的具體運(yùn)用大都落實在《傷寒論》之中，如其中“病發(fā)于陽”、“病發(fā)于陰”的總綱，實則是陰陽為萬物之綱紀(jì)的具體化。在六經(jīng)病變中明顯地看出陰陽互根、消長、轉(zhuǎn)化的道理。六經(jīng)辨證，三陰三陽分證，三陽之氣盛，三陰之氣衰，三陽為陽熱實證，三陰為陰寒虛證，其病機(jī)皆是本源于《內(nèi)經(jīng)》。同樣，六經(jīng)所屬的臟腑生理病理，實源于臟腑學(xué)說；六經(jīng)的經(jīng)絡(luò)循行，乃至病理變化，皆屬于經(jīng)絡(luò)學(xué)說的具體運(yùn)用。因而學(xué)習(xí)《傷寒論》，追溯《內(nèi)經(jīng)》之源，對加深理解《傷寒論》是有幫助的。 第二，要加深對六經(jīng)辨證的基本規(guī)律的理解。六經(jīng)辨證的基本規(guī)律歸納有二：其一是六經(jīng)的主證，其二是六經(jīng)的兼變證。 六經(jīng)病主證包括太陽病的表寒證，陽明病的里熱證，少陽病的半表半里證；太陰病的脾陽虛寒證，少陰病腎陽虛寒證，厥陰病寒熱虛實錯雜證。此六經(jīng)病證，必須從病因、病機(jī)、證候、治法、方藥等各方面詳細(xì)弄清楚。主證既明，理解兼變證就有了基礎(chǔ)。 六經(jīng)兼變證，是有規(guī)律可循的。例如太陽病的轉(zhuǎn)變，實證多傳陽明，虛證易陷少陰。表寒實證多向陽明發(fā)展，即表寒郁陽一表寒郁熱一表寒化熱一純熱證，與此相反，太陽表寒虛證則易陷少陰。因為寒能傷陽，陽氣損傷，又可招致水邪內(nèi)停。所以，表寒虛證之演變，一則為衛(wèi)陽不足，在表之陽虛，如桂枝加附子湯證；一則為陽虛停水，如苓桂術(shù)甘湯證；以及真武湯證等。由此可知，太陽經(jīng)的兼變證之所以繁雜，正是仲景據(jù)六經(jīng)生理病理，以及誤治失治，反復(fù)議論，洞悉常中之變，示人以規(guī)矩。 還必須指出，要加深理解傷寒的本旨，應(yīng)選擇適當(dāng)?shù)淖⒈?，瀏覽各家注解，以便進(jìn)一步幫助深化理解。 其次是讀張志聰?shù)摹秱摷ⅰ贰Ｋ捎谜淇偩V，明其大旨，匯節(jié)分章，理明義了的方法研究《傷寒論》，便于初學(xué)者掌握(傷寒論》的概貌。 再次讀柯韻伯的《傷寒來蘇集》，他主張不必孜孜于仲景舊論編次，重要的是學(xué)習(xí)仲景辨證心法，讀后可加深傷寒方證的理解，于臨證大有益處。 最后還可讀尤在涇的《傷寒貫珠集》，通過臨床實踐，從《傷寒論》條文中研究仲景立法和治療。可領(lǐng)悟傷寒確立治法的所以然，甚為實用?？傊?，成氏溯其源，張氏綜其全，柯氏察其微，尤氏析其法。若能師其諸法，對《傷寒論》的理解必然會達(dá) 到新的境界。 此外，在學(xué)習(xí)《傷寒論》時，必須結(jié)合溫病學(xué)說?！秱摗吩敽詼?，對六經(jīng)的寒化證論之甚詳，這是傷寒學(xué)說的特長。但對溫?zé)岵〉恼撌鍪飧胁蛔悖仨毥Y(jié)合溫病學(xué)說，使寒溫兩說融為一體。后世溫病學(xué)家，善治傷寒之學(xué)，葉天士的《溫?zé)嵴摗?、薛生白的《濕熱論》、吳鞠通的《溫病條辨》等，是《傷寒論》的最好注本。歷代注傷寒者，多為隨文衍義，囿于傷寒論傷寒，而溫病學(xué)家跳出傷寒的圈子，看到了傷寒之不足，闡發(fā)傷寒之未備，這種治學(xué)方法著眼于學(xué)術(shù)的發(fā)展，難能可貴。 三、運(yùn)用從實踐的觀點出發(fā)，落實在一個“用”字上，這是學(xué)習(xí)《傷寒論》的最終目的。日本學(xué)者淺井偵庵在指導(dǎo)門人時說：“學(xué)習(xí)《傷寒論》時，要把它看成是病人，病人就是《傷寒論》，把《傷寒論》同病人看成一體來學(xué)?！必S浦元偵強(qiáng)調(diào)，要在病人基礎(chǔ)上讀《傷寒論》。日本人對《傷寒論》的學(xué)習(xí)，務(wù)求落在臨床實處。這實際是一個提高的過程。陳修園主張白天看病，夜晚讀書，也是強(qiáng)調(diào)學(xué)以致用，學(xué)用結(jié)合。 臨床上運(yùn)用傷寒方，要一個一個方去摸索，掌握每一個方的病機(jī)和適應(yīng)證，才能得心應(yīng)手，運(yùn)用自如。比如： “手足厥寒，脈細(xì)欲絕者，當(dāng)歸四逆湯主之。”據(jù)此，“手足厥寒，脈細(xì)欲絕”的脈證，其病機(jī)是“血虛肝寒”，常用于凍瘡。但從“血虛肝寒”的病機(jī)推論，筆者用本方治痛經(jīng)、無脈證，以及脫疽等都取得較好的療效。特別是遇一例“烏嘴病”，患者每于寒冬季節(jié)，嘴唇四周、鼻梁、耳郭、兩手指掌關(guān)節(jié)均紫黑，一直到次年春來，烏黑的皮膚才漸漸恢復(fù)正常。病情年復(fù)一年，經(jīng)用補(bǔ)氣活血法治療無效。據(jù)其臨床證候，冬寒發(fā)作，血虛寒滯，故用當(dāng)歸四逆湯原方。服25劑后一切正常，當(dāng)年即未復(fù)發(fā)。本方之所以用于各種不同病例均能獲效，病證雖殊，而“血虛肝寒”的病機(jī)則是一致的，故能異病同治。 在實踐運(yùn)用中，對論中之方還要一類一類比較，找出一類方中的代表方。如苓桂劑類方中有茯苓甘草湯、茯苓桂枝甘草大棗湯、五苓散、苓桂術(shù)甘湯等，此類方共同都能溫陽利水，補(bǔ)脾滲濕。而在具體運(yùn)用時，應(yīng)將每一方的藥物組成，主治功用，結(jié)合臨床反復(fù)驗證，取得理論與實踐相印證的資料，進(jìn)而在類方中挑選出代表方。這一類方中，苓桂術(shù)甘湯可以推為苓桂劑的首方，用其治腦積水，可配固腎藥，或加瀉水藥；治肺心病可合二陳湯，或配真武湯；治胃液潴留，可配六君子湯；治療腸炎，可加健脾固澀藥等。若從其組方原則來看，陽虛者加附子，氣虛者加參、芪，脾虛者重用術(shù)，濕甚者加利水藥，隨其證加減，這樣以一方為中心，權(quán)宜應(yīng)變，反復(fù)驗證，方劑就用得活，用得精。 再則，在運(yùn)用時必須摸索其臨床特征，以便掌握每個方的指征。例如：半夏瀉心湯的病機(jī)，是脾胃同病，濕熱并存，氣機(jī)阻滯，用其治痞滿證，舌苔必然黃白相兼略膩，這是重要體征之一，因為全方辛開苦降，辛有半夏、干姜，若舌苔黃則姜夏之辛當(dāng)禁；若舌苔少質(zhì)偏紅，寓有陰虛伏熱，絕不可妄施。所以，臨床上用半夏瀉心湯，多宜于消化系統(tǒng)疾病，病性寒熱夾雜。如胃十二指腸潰瘍、肝炎、膽囊炎、慢性腸炎等。凡呈現(xiàn)濕熱并存，舌苔黃白相兼是用本方的特征。 還必須指出，臨床運(yùn)用傷寒方，劑量的比例應(yīng)參照原方用量，如桂枝湯的桂枝與白芍的用量，大青龍湯的麻黃與石膏的比例，都有其特定的意義。煎服法也是很重要的，如附子瀉心湯應(yīng)泡“三黃”，煎附子，一者取其薄味，一者取其濃汁。若不按其煎法，勢必失去制方的意義而影響療效。 總而言之，學(xué)習(xí)《傷寒論》，運(yùn)用傷寒方，應(yīng)持之以恒，反復(fù)體驗，總結(jié)正反兩方面的經(jīng)驗。俗話說：“熟讀王叔和，不如臨證多”。因而學(xué)習(xí)《傷寒論》，密切與臨床結(jié)合，邊學(xué)邊用，學(xué)用一致，是能取得良好效果的。

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