、氣郁證
，反應(yīng)在六經(jīng)辨證上多考慮為少陽證
，臨床上只要見到患者三部脈皆弦，無論患者有無口苦
、咽干
、目眩
，均可以柴胡劑（如小柴胡湯、四逆散
、柴胡疏肝散
、逍遙散）加減應(yīng)用
。
（2）關(guān)弦，尺弱
患者寸關(guān)弦滑
，尺脈較弱
，可見于中年婦女，患者往往有陣發(fā)性潮熱
、汗出
、胸悶、心悸
、氣短等上實證
，又有乏力、腿沉等下虛證
，可與竹皮大丸
。《金匱要略·婦人產(chǎn)后病脈證并治》第9條：“婦人乳中虛
，煩亂嘔逆
，安中益氣，竹皮大丸主之
?div id="4qifd00" class="flower right">
！比艋颊邥r有胸部隱痛或刺痛，可合上旋復(fù)花湯
。
（二）胃脘脹滿
脾胃對應(yīng)脈診的部位為關(guān)
，胃脘脹滿多有脾胃虛弱所致，其反應(yīng)在關(guān)的脈象亦比較有特點
，臨床上通過脈診基本上可以判斷患者脾胃之氣的強弱
，同時也為辨證處方提供了依據(jù)。胃脘脹滿的脈象基本上有以下幾種類型
。
1.關(guān)沉
很多情況下
，沉脈多主里，細(xì)多主不足
，關(guān)脈沉或沉細(xì)
，往往有脾胃虛弱的表現(xiàn)，患者要么沒食欲
，要么食納少
，要么想吃不敢吃，吃完就難受
，要么飯后胃脘脹滿不適，感覺食物一直在胃里面
，下不去
，要么反酸呃逆，有些嚴(yán)重的可經(jīng)常胃脘隱痛。關(guān)脈沉細(xì)的患者
，你問他說：“你是不是胃不好
？”有些會說：“我的胃沒問題，吃的可多了
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！边€有些會說“我的胃從來不疼，沒問題
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！边@個時候不要被患者的主訴所迷惑，脾胃的好壞不是以“吃得多”或“胃不疼”為標(biāo)準(zhǔn)
，中醫(yī)講脾主運化
，胃主受納，脾胃有兩個基本的功能
，一是消化吸收營養(yǎng)物質(zhì)
，一是排泄痰飲水濕等廢物。通過脈象
，我所說的“脾胃不好”
，主要是脾胃的這兩個基本的功能減退，機能在下降
，處方時我就會注意到患者的脾胃
。
（1）寸尺皆沉
寸關(guān)尺三部脈皆沉，尤以關(guān)脈沉顯著
，多提示脾胃虛弱
，而且多有痰濕內(nèi)停。這時可參考患者的舌質(zhì)以及舌苔來判斷濕氣的輕重和有無化熱的跡象
。平胃散和厚樸生姜半夏甘草人參湯是治療脾胃虛弱
、痰濕內(nèi)停的基本方，只要患者以脾胃不好為主訴來就診的
，均可加減應(yīng)用
。《
醫(yī)宗金鑒》里講平胃散：“一切傷食脾胃病
，痞脹噦嘔不能食
，吞酸惡心并噫氣，平胃蒼樸草陳皮
?div id="jfovm50" class="index-wrap">！薄秱摗返?6條：“發(fā)汗后，腹脹滿者
，厚樸生姜半夏甘草人參湯主之
?div id="jfovm50" class="index-wrap">！?/p>
但二者略有差別，平胃散對于舌苔厚膩
，食欲差或吃飯少的患者療效較好
，而厚樸生姜半夏甘草人參湯多用于舌苔比較薄，飯后腹脹滿的患者
，對于既有食納差又有飯后腹脹滿
、心下痞硬的患者，二方?div id="jfovm50" class="index-wrap">？珊嫌?div id="jfovm50" class="index-wrap">。以上兩方的大便往往正常，若大便偏稀
，或貪涼后大便偏稀
，或飲食稍微不注意就腹瀉，多為中焦虛寒
，可用理中湯
，若關(guān)尺脈特別沉細(xì)，患者胃脘又有怕涼
，可用附子理中湯
。若患者以呃逆明顯者，可用旋覆代赭湯加減
。除了胃脘脹滿
、食納少等中焦脾胃癥狀外，患者又有心悸
、胸悶
、氣短等上焦癥狀，大便偏稀
、下肢涼等下焦癥狀
，以及舌苔白厚膩，多為三焦?jié)駸嶙C
，可用三仁湯
。如患者在上述癥狀的基礎(chǔ)上又是有反酸燒心，可加用煅瓦楞
。
2關(guān)脈弦
關(guān)脈弦多為肝郁氣滯證或為少陽證
，肝乘脾可以影響食欲，出現(xiàn)胃脘脹滿
，少陽證本身就有“嘿嘿不欲飲食
，心煩欲嘔”的癥狀。所以臨床上對于關(guān)脈比較弦的胃脘脹滿的患者
，通過疏肝理氣或和解少陽之法
，結(jié)合健脾利濕
、消脹除滿之法，可以起到事半功倍之效
。
（1）寸尺皆弦
三部脈皆弦的患者，舌質(zhì)淡紅
，苔白厚的
，大便調(diào)，多為肝郁氣滯
、痰濕內(nèi)停中焦
，患者往往有胃脘脹滿的癥狀，臨床上可以用柴平煎（小柴胡湯合平胃散）加減治療
。若患者兼有舌質(zhì)紅
，黃燥苔，或黃膩苔
，大便干
，口干口苦，少陽病合陽明腑實證
，可以用大柴胡湯加減
，因大柴胡湯治療“心下急，嘔不止
、郁郁微煩
。”
（2）關(guān)脈弦
，重按無力
關(guān)脈弦
，多考慮有氣滯證，但重按無力
，或重按空虛
，肯定是里有不足即脾胃虛弱，鼓動無力
?div id="jpandex" class="focus-wrap mb20 cf">；颊咄形鸽涿洕M、食納少等癥
，若患者又有舌苔白厚
，大便調(diào)，可以用四逆散合平胃散治療
；若舌苔薄白
，可以用四逆散合厚樸生姜半夏甘草人參湯；反酸燒心明顯的患者可以加用煅瓦楞
。若患者有情志不暢
，急躁易怒
，又有月經(jīng)不調(diào)，小腹隱痛
，可以用逍遙散加減
。若患者除了有胃脘脹滿、食納少等中焦脾胃癥狀
，既有腹脹滿（即“日落西山腹脹起”
，就是這個腹脹滿是下午或夜間比較重，白天較輕
，這也是我自稱柴胡桂枝干姜湯的典型癥狀）
、大便偏稀等下焦癥狀，又有口干渴或口干不欲飲等上熱癥狀
，可以合用柴胡桂枝干姜湯
。
（3）關(guān)脈滑，重按無力
關(guān)脈滑是有熱
，這個熱多是陽明之熱
；重按無力考慮有脾胃虛弱，易致寒飲或痰濕內(nèi)停
，多有胃脘脹滿
，多表現(xiàn)為上熱下寒證，臨床上多用半夏
、生姜
、甘草瀉心湯加減。但三者又有差別
。若患者有下利日數(shù)十行
、腸鳴、心下痞硬
，可以用半夏瀉心湯
；若患者腸鳴明顯，
，且有噯腐吞酸
，有不消化食物之味，舌苔也不是很厚
，口也不是很干
，可以用生姜瀉心湯；若患者間斷出現(xiàn)口腔潰瘍
，大便偏稀
，可以用甘草瀉心湯。前面講到的柴胡桂枝干姜湯亦可以治療上熱下寒證，但這個上熱多是少陽之熱
，關(guān)脈多表現(xiàn)為弦滑
，而三個瀉心湯所治療的上熱下寒證中的上熱多為陽明之熱，關(guān)脈多表現(xiàn)為滑脈
。有些時候感覺少陽之熱與陽明之熱不好區(qū)別時
，可以通過脈象的弦或滑來判斷。
此外
，關(guān)脈滑
，重按無力，還常見于外感高熱初愈或外感病發(fā)汗過度的患者
，脈滑為里有熱，重按無力為外感后脾胃虛弱
，運化無力導(dǎo)致水飲內(nèi)停
，飲與熱合結(jié)于中焦，導(dǎo)致患者低熱不退
，食納少
，胃脘脹滿，疲乏無力
，可以用竹葉石膏湯
，既可以清熱，又可以補脾胃之不足
?div id="4qifd00" class="flower right">
！秱摗返?97條：“傷寒解后，虛羸少氣
，氣逆欲吐者
，竹葉石膏湯主之?div id="4qifd00" class="flower right">
！?/p>
（4）三部脈浮
，關(guān)脈重按無力
三部脈皆浮，多有外感表證
，若關(guān)脈重按無力
，多有脾胃虛弱證，多表現(xiàn)為太陽太陰合病
。太陽病多表現(xiàn)為自汗出
，或微惡寒，太陰病多表現(xiàn)為胃脘脹滿
，食納少
，若患者兼有胃脘隱痛，大便調(diào)
，可以用小建中湯加減
；若患者大便偏稀
，稍微食用涼物就腹瀉者，可以用桂枝人參湯加減
。
（三）腿沉
、腿腫
腿沉、腿腫為下焦癥狀
，對應(yīng)脈診部位為尺脈
，臨床上可以通過尺脈來判斷患者有無腿沉、腿腫
。濕性趨下
，腿沉、腿腫多為寒濕下注或濕熱下注所致
，故尺脈多表現(xiàn)為沉脈
。尺脈沉，并不一定都有腿沉
、腿腫
，這是可以看一下患者的舌質(zhì)和舌苔，若舌質(zhì)胖大或舌苔白厚
，說明水濕之氣較重
，往往會有寒濕下注與腿上，出現(xiàn)腿沉
、腿腫的癥狀
。臨床上腿沉、腿腫的尺脈沉多表現(xiàn)為沉細(xì)和沉滑
。
1.尺脈沉細(xì)
沉主里
，里主水，細(xì)主不足
，主血虛
，故尺脈沉細(xì)多提示血虛水濕證。該證多見于女性患者
，除了有腿沉
、腿腫外，患者往往還有帶下量多
、周身乏力
、小腹時有隱痛、月經(jīng)不調(diào)
、痛經(jīng)或月經(jīng)期時小腹墜脹隱痛
，舌淡紅，苔白略膩，可用當(dāng)歸芍藥散加減
。若關(guān)脈略弦
，重按無力時，兼有食納差或食后腹脹滿時
，多有氣滯飲停證
，可與四逆散和當(dāng)歸芍藥散。若患者情緒急躁易怒或易生氣時
，可用逍遙散合當(dāng)歸芍藥散
。若患者腿沉?xí)r有酸痛時，可在辨證基礎(chǔ)上加用一味雞血藤養(yǎng)血柔筋
。
尺脈沉細(xì)還多見于腎病患者
，中醫(yī)講“察色按脈，先別陰陽”
，有些腎病患者一看有眼皮腫
，面色?白，再加上長期服用激素
，體形偏胖，多有滿月臉
、水牛背
，患者多有腿沉、腿腫
，小便量少或小便頻數(shù)
，有些患者晨起眼皮還腫，這就是典型的里水證
，可用越婢加術(shù)湯加減
。臨床上對于這些類似“慢性腎病”的患者，舌苔厚或不厚均可應(yīng)用此方
?div id="d48novz" class="flower left">
！督饏T要略·水氣病脈證并治》第5條：“里水者，一身面目黃腫
，其脈沉
，小便不利，故令病水
。假令小便自利
，此亡津液，故令渴也
，越婢加術(shù)湯主之
。”
此外，尺脈沉細(xì)
，多主不足
，不足在哪？在下焦
。比如有些糖尿病和不孕癥的患者
，舌紅少苔，腿沉
、腿軟
，乏力，有時候還帶點前列腺的癥狀
，前陰處發(fā)涼
，有時也有微惡寒的癥狀，就是容易怕冷
，脈沉細(xì)
，尤其是尺脈沉細(xì)無力，這時候可以用八味腎氣丸
。這些癥狀在《金匱要略》里面沒寫那么清楚
，主要有兩個證，一個是“飲一斗
，溲一斗”
，一個是“女子轉(zhuǎn)胞，妊娠病
，小便不出來”
，小便出不來或小便頻數(shù)，用咱們的術(shù)語講就是“陰陽兩虛
，膀胱氣化無力”
，就是在里位上的陰陽兩虛，這個里位具體在哪
？就是在下
。去年，我治療了一個糖尿病患者
，餐后血糖18點多
，換了很多種降糖藥都降不下來，用上胰島素后高低不穩(wěn)
。他當(dāng)時癥見：舌紅無苔
、脈沉細(xì)無力、腰膝酸軟
、腿沉無力
，我就用八味腎氣丸加了一味生石膏
，用上7付，血糖就下來了
。
2.尺脈沉滑
沉主里
，里主水，滑主熱
，水與熱合而成濕熱證
，故尺脈沉滑多提示濕熱下注證。濕熱下注導(dǎo)致的腿沉
、腿腫
，我在臨床上常用四妙散加減。若患者又有胃脘脹滿
、食納少等中焦脾胃癥狀
，也有腹脹滿、大便偏稀等下焦癥狀
，以及口干渴或口干不欲飲等上熱癥狀
，可以用柴胡桂枝干姜湯合四妙散。若患者大便偏稀
，胃脘怕涼
，稍微飲涼或吃水果就會腹瀉，口中和
，可以用附子理中湯合四妙散
。濕熱下注主要在下焦時，除有腿沉
、腿腫、乏力外
，往往還有小便不利包括尿頻
、尿急、尿痛以及灼熱感
，可用豬苓湯
，常見于前列腺炎、腎盂腎炎
、膀胱炎
、泌尿系感染和泌尿系結(jié)石等疾病。
豬苓湯在《傷寒論》里面的脈象為脈浮
，《傷寒論》第223條：“若脈浮
、發(fā)熱、渴欲飲水
、小便不利者
，豬苓湯主之
。”其實對于濕熱下注的腿沉
、腿腫的脈象不一定脈浮
，恰恰多表現(xiàn)為尺脈沉滑，因為濕熱都結(jié)到下焦了
。除了腿沉
、腿腫外，往往還有黃厚苔或黃膩苔
，有時候患者不一定口干
，因里面有濕有熱，口里多發(fā)黏
。濕熱下注的大便往往是大便發(fā)黏
，解的不痛快，所以直接清熱利濕氣
。如果大便干燥
，就是陽明腑實了，可以用豬苓湯加大黃
。
值得注意的是
，臨床上對于濕熱下注導(dǎo)致的腿沉、腿腫
，有時候不一定口干渴
，舌苔也不一定都是黃厚膩的，與寒濕下注所致的腿沉
、腿腫鑒別點主要在尺脈的滑與不滑
。
（四）腰痛
腰痛一癥很少單獨出現(xiàn)，往往兼有其他癥狀
，可見于表證
，也可見于里證。其脈象常有脈浮和脈沉兩種表現(xiàn)
。
1.脈浮
《傷寒論》第3條：“太陽病
，或已發(fā)熱，或未發(fā)熱
，必惡寒
，體痛，嘔逆
，脈陰陽俱緊者
，名為傷寒?div id="4qifd00" class="flower right">
！睏l文中的“體痛”包括“腰痛”
，其脈象多表現(xiàn)為三部脈皆浮
，若患者又有惡寒、發(fā)熱
，口中和
，可與麻黃湯。若患者腰背部疼痛
，惡寒發(fā)熱
，可與葛根湯。若患者脈浮緊
，發(fā)熱惡寒
，口干，煩躁
，腰背疼痛
，可與大青龍湯。
若患者寸脈浮細(xì)
，重按無力
，寸脈沉，又有周身關(guān)節(jié)尤其是腰部酸痛
，可以用麻杏苡甘湯
。《金匱要略?痙濕暍病脈證治》第21條：“病者一身盡疼
，發(fā)熱
，日晡所劇者，名風(fēng)濕
。此病傷于汗出當(dāng)風(fēng)
，或久傷取冷所致也，可與麻杏苡甘湯
?div id="4qifd00" class="flower right">
！鄙踩剩陡饰⒑?div id="4qifd00" class="flower right">
，《
神農(nóng)本草經(jīng)》謂：“主筋急拘攣，久風(fēng)濕痹
?div id="4qifd00" class="flower right">
！?/p>
2.脈沉
脈沉主里，當(dāng)責(zé)有水
。腰痛部位相當(dāng)于下焦部位
，脈沉多表現(xiàn)為尺脈。若患者腰痛連帶后背不舒
，尺脈沉
，這時亦可以用葛根湯加減
。《傷寒論》中葛根湯的條文有兩條
，第31條：“太陽病
，項背強幾幾，無汗惡風(fēng)者
，葛根湯主之
。”還有地32條：“太陽與陽明合病者
，必自下利
，葛根湯主之?div id="4qifd00" class="flower right">
！睏l文中沒有明確提到葛根湯的具體脈象
，通過藥物分析，葛根湯的脈象應(yīng)該是浮脈
，為太陰病
，但若患者體內(nèi)有水飲，這時的脈象往往是沉脈
，這時多為少陰病
，方中可以加用利濕的藥物如茯苓、蒼術(shù)
、附子等藥物
。
去年，我治療了一個男性患者
，27歲
，腰痛不舒10余年了，口中和
，大便干
，舌淡紅，苔薄白
，脈沉細(xì)無力
。我辨證為少陰病，就用葛根湯加茯苓
、蒼術(shù)
、附子；另外
，患者大便偏干
，我又加了一味大黃，用了2克
，有大黃附子湯之意
。因“久痛必入血”
，取大黃“入血分通絡(luò)”之功?div id="d48novz" class="flower left">
；颊叱粤?付藥以后
，腰痛消失若無，而且脈象也變浮了
，大便也通暢了
。因此，臨床上只要有腰部肌肉的發(fā)板
、僵硬
、酸痛不適，多可以考慮用葛根湯
。葛根具有解肌及緩解筋脈拘急的作用
，尤其有解項背強急的特點，故《神農(nóng)本草經(jīng)》中謂葛根治“諸痹”
。
尺脈沉
，寒濕之氣下注，且聚到腰的部位
，就會出現(xiàn)腰痛
、腰涼，有時候臀部
、下肢也涼
。女性白帶增多，帶下如水
，男同志陰囊部位潮濕
、發(fā)涼，可以用腎著湯
。腎著湯的腰涼痛
，是從里往外來的，表面上沒有腰痛
，只是里邊發(fā)空
、發(fā)涼的那種感覺。因此
，腎著湯的主證為腰痛
，下半身好像坐在水里一樣，腰痛融融如坐水中
，腰重如帶五千錢?div id="d48novz" class="flower left">
！督饏T要略·五臟風(fēng)寒積聚病脈證并治》第16條：“腎著之病
，其人身體重
，腰中冷，如坐水中
，形如水狀
，反不渴，小便自利
，飲食如故
，病屬下焦，身勞汗出
，衣里冷濕
，久久得之，腰以下冷痛
，腹重如帶五千錢
，甘姜苓術(shù)湯主之?div id="jpandex" class="focus-wrap mb20 cf">！?/p>
我前段時間治療了一個腰痛的患者：楊某
