1、但寒不熱：是指患者只感到怕冷而不感覺發(fā)熱的癥狀，可分為以下類型：
（1）新病惡寒：可見于外感病初起尚未發(fā)熱之時，或寒邪直中臟腑經(jīng)絡。突起惡寒，四肢不溫，或腹部冷痛，或咳喘痰鳴者，為里實寒癥，多因感受寒邪較重，陽氣嚴重閉郁，皮毛失去溫煦所致。（2）久病畏寒：指患者經(jīng)常畏寒肢冷，得溫可緩，為里寒虛證，多因陽氣虛衰，形體四肢失去溫煦而成。 2、但熱不寒：患者只覺得發(fā)熱不覺得寒冷，或反惡熱，多屬陽盛陰虧的里熱證，可分以下類型：（1）壯熱：高熱（39度以上）不退，不惡寒反惡熱，稱為壯熱。多因風寒入里化熱，或風熱內傳，陽熱熾盛所致，多見于外感溫熱病的“陽明病證”或“氣分證”階段，屬里實熱癥。（2）潮熱：即按時發(fā)熱或按時發(fā)熱加劇，象海有潮汐一樣有一定規(guī)律，稱為潮熱。外感及內傷疾病都可見到，分日間潮熱和午后及夜間潮熱（以前專門講過潮熱，這里不再贅述）。（3）微熱：發(fā)熱不高，一般不超過38度，或僅為患者自己覺得發(fā)熱而體溫并不高，稱為微熱或長期低熱，大多發(fā)病時間較長，病因與病證較為復雜，如溫病后期，內傷陰虛、氣虛，情志不舒、內郁化火均可表現(xiàn)為微熱。此外，小兒在夏季氣候炎熱時長期低熱不退，至秋涼不治自愈，稱為小兒夏季熱，是因小兒氣陰不足，不能適應夏季炎熱所致。3、寒熱往來：指惡寒與發(fā)熱交替進行，寒時覺得寒而不熱，熱時覺得熱而不寒，是邪正相爭，互為進退的病理表現(xiàn)，為半表半里證的特征表現(xiàn)，常見于少陽病、溫病、瘧疾。分以下類型：（1）寒熱往來，發(fā)無定時：是指患者時冷時熱，一日多次，無時間規(guī)律，可見于少陽病，主半表半里證。由于外感病邪處于半表半里階段，正邪相爭相持不下，邪氣既不能入里，正氣也不能驅邪外出，所以惡寒與發(fā)熱交替發(fā)作。（2）寒熱往來，發(fā)有定時：即寒戰(zhàn)與高熱交替發(fā)作，有時間規(guī)律，每日或每兩三天發(fā)作一次，兼有頭痛劇烈、口渴、多汗等癥，常見于瘧疾。由于瘧邪伏藏于半表半里，入與陰爭則寒，出與陽爭則熱，故寒熱往來，休作有時。 此外，氣郁化火，有時也可出現(xiàn)往來寒熱，似瘧非瘧；婦女月經(jīng)期間出現(xiàn)寒熱往來，經(jīng)水時來時斷，為“熱入血室”之證。1、丹溪手鏡--惡寒：不待風而寒，雖身大熱而不欲去衣，厚衣猶言冷也，向火不能遏其寒。又云：身大熱不欲去衣，表熱里寒也；身大寒不欲衣者，表寒里熱也。有虛實之別：汗出惡寒，表虛也，可解?。粺o汗惡寒，表實也，可汗。有陰陽之別：惡寒而蹌，脈沉細而緊者，發(fā)于陰也，可溫之；寒熱相繼者，發(fā)于陽也，可發(fā)汗。2、景岳全書--十問篇：問寒熱者，問內外之寒熱，欲以辨其在表在里也。人傷于寒則病為熱，故凡病身熱、脈緊、頭疼、體痛拘急無汗，而且得于暫者，必外感也。蓋寒邪在經(jīng)，所以頭痛身疼，邪閉皮毛，所以拘急發(fā)熱。若素日無疾，而忽見脈證若是者，多因外感。----若無表證，而身熱不解，多屬內傷，然必有內證相應，合而察之，自得其真。----凡內證發(fā)熱者，多屬陰虛，或因積熱，然必有內證相應，而其來也漸。蓋陰虛者必傷精，傷精者必連臟，故其在上而連肺者必為喘急咳嗽；在中而連脾者或妨飲食，或生懊儂，或為躁煩焦渴；在下而連腎者或精血遺淋，或二便失節(jié)，然必倏熱往來，時作時止，或氣怯聲微，是皆陰虛證也。----凡內傷積熱者，在癥痞必有形證，在血氣必有明證，或九竅熱于上下，或臟腑熱于三焦。若果因實熱，凡火傷形體而無涉真元者，則其形氣聲色脈侯，自然壯麗，無弗有可據(jù)而察者，此當以實火治之。凡寒癥尤屬顯然，或外寒者陽虧于表，或內寒者火衰于中，諸如前證。但熱者多實，而虛熱最不可誤，寒者多虛，而實寒者間亦有之，此寒熱之在表在里，不可不辨也。3、醫(yī)碥—發(fā)熱：晝熱夜靜，是陽邪自旺于陽分也；晝靜夜熱，是陽邪下陷于陰分也；晝夜俱熱，煩躁，是重陽無陰，當亟瀉其陽，峻補其陰。4、醫(yī)碥—惡寒：夜寒者，陰氣旺于陰分，晝寒者，陰邪加于陽分，晝夜俱寒者，重陰也。按陽虛則畏寒而惡陰，故旦安而暮亂，陰虛則畏熱而惡陽，故夜寧而朝爭，此正虛之候也。陽邪實者遇陽而愈旺，故朝熱而暮輕，陰邪實者，逢陰而更強，故夜寒而晝減，此邪實之候也。陽虛而陰邪乘于陽分，則氣行陽二十五度而病發(fā)，故日寒而夜息，陰虛而陽邪陷于陰分也，則氣行陰二十五度而病發(fā)，故夜熱而晝涼，此正虛挾邪之候也。其有晝夜俱熱甚者，為重陽無陰，晝夜俱寒甚者，為重陰無陽；晝寒夜熱者，為陰陽交錯也。其有久病虛弱，無分晝夜，作止不時者，以正氣不能主持，而陰陽相乘，勝復無常也。汗是陽氣蒸化津液，從腠理到達體表肌膚而成。汗的有無、多少，是體內陰陽平衡或失調的表現(xiàn)之一。正常人在體力活動、進食辛辣、氣候炎熱、衣被過厚、情緒激動等情況下汗出，屬生理現(xiàn)象。如果應當汗出而無汗、不當汗出而多汗，或僅見身體局部汗出則屬于病理現(xiàn)象，與正氣不足和病邪侵擾有密切關系，由于病邪性質和正氣虧損的程度不同，可出現(xiàn)各種不同情況的汗出，所以，了解患者汗出的異常情況，對診察疾病有著重要意義。1、表證有汗：外感病出氣有汗出，多屬中風表虛證，或為風熱表證。由于風性開泄，熱性升散，風熱襲表，腠理疏松，故見汗出。若衛(wèi)陽素虛，肌表不固，則更易汗出。2、表證無汗：外感病初期不出汗，多屬外感寒邪所致的傷寒表實證。因寒性收引，腠理致密，玄府閉塞，因而證見無汗惡寒、頭身疼痛、脈浮緊。3、里熱汗出：發(fā)熱甚而汗出多，多屬里熱熾盛，迫津外泄所致的里實熱癥，常伴有煩渴飲冷等表現(xiàn)。4、里證無汗：內傷久病，多因津血虧耗，汗無化源所致，或由陽氣不足，無力蒸化津液所致。指身體某一局部汗出（有時實際上是某一局部不出汗），其病癥有寒熱虛實之別，應注意查詢具體部位和兼證。 1、但頭汗出：僅見頭部或頭項部汗出較多者，其因有四：上焦熱盛，迫津外泄；中焦?jié)駸崽N結，濕郁熱蒸（汗多為粘膩）；陰寒內盛，元氣將脫，虛陽浮越，為亡陽之象（冷汗淋漓）；素體陽氣偏盛，熱蒸于上。 2、半身汗出：指身體的一半出汗，另一半不出汗，或見于左半身、右半身，或見于上半身、下半身。多因風痰或痰濕、風濕之邪閉阻經(jīng)絡，氣血運行不周所致，故無汗的半身為病變部位，多見于中風、痿病及截癱等患者。 3、手足心汗：手足心微汗出者，一般為生理現(xiàn)象。熱郁于內或陰虛陽亢，迫津外出而達于四肢，故見手足心汗出?？梢娪陉幗?jīng)郁熱熏蒸、陽明熱盛、中焦?jié)駸嵊粽舻茸C。 4、心胸汗出：指心胸部易汗出或汗出過多，多見于心脾兩虛或心腎不交之證。此外，問汗還需了解汗的冷熱、色澤等，以作辯證依據(jù)。一般說來，冷汗多由陽氣虛衰所引起，熱汗多由外感風熱或內熱蒸迫所致。汗出粘衣，色黃如黃柏汁者，謂之黃汗，多因風濕熱邪交蒸之故。所謂特殊汗出，是指具有某些特征（出汗的時間、出汗的狀況）的病理性汗出，分以下四種： 1、自汗：經(jīng)常日間汗出不止，活動后尤甚，稱為自汗。多見于氣虛、陽虛證，常伴氣短乏力、畏冷等癥。由于陽氣虧虛，不能固護肌表，玄府不密，津液外邪所致。每當活動則更加耗傷陽氣，因而汗出尤甚。 2、盜汗：入睡之后汗出，醒后則汗止，稱為盜汗。多見于陰虛內熱證，常伴有潮熱顴紅等癥。因入睡時衛(wèi)陽入里，肌表不固，虛熱蒸津外泄，所以睡時汗出；醒后衛(wèi)陽復歸于表，肌表固密，雖陰虛內熱，也不能蒸津外出，故醒后汗止。 3、絕汗：指在病情危重情況下，出現(xiàn)大汗不止，經(jīng)常導致亡陰或亡陽，又稱脫汗。如病勢危重，在高熱煩渴、脈細數(shù)情況下，見汗出如油，汗熱粘手，為亡陰之汗；若病勢危重，在身涼肢厥、脈微欲絕情況下，見大汗淋漓、汗稀而涼者，為亡陽之汗。 4、戰(zhàn)汗：在病勢深重時，先見全身惡寒戰(zhàn)栗，而后汗出，稱為戰(zhàn)汗。戰(zhàn)汗是邪正相爭，病變好轉與惡化的轉折點，應注意觀察病情的變化。若汗出熱退，脈靜身涼，是邪去正復的好現(xiàn)象；若汗出而身熱不減，仍煩躁不安，脈來急疾，為邪盛正衰的危候。1、景岳全書--十問篇：問汗者，亦以察表里也。凡表邪盛者，必無汗。而有汗者邪隨汗去，已無表邪，此理之自然也。故有邪盡而汗者，身涼熱退，此邪去也。有邪在經(jīng)而汗在皮毛者，此非真汗也。有得汗后，邪雖稍減而未得全盡者，猶有余邪，又不可因汗而必謂其無表邪也，須因脈證而詳察之。凡溫暑等癥，有因邪而作汗者，有雖汗而邪未去者，皆表證也。總之表邪未除者，在外則連經(jīng)，故頭身或有疼痛，在內則連臟，故胸脯或生躁煩，在表在里，有證可憑，或緊或數(shù)，有脈可辨，須察其真假虛實，孰微孰甚而治之。2、景岳全書--汗證：汗證有陰陽，陽汗者熱汗也，陰汗者冷汗也。人但知熱能致汗，而不知寒亦致汗，所謂寒者非曰外寒，正以陽氣內虛，則寒生于中，而陰中無陽。陰中無陽則陰無所主而汗隨氣泄。故凡大驚、大恐、大懼，皆能令人汗出，是皆陽氣頓消，真元失守之兆，至其甚者，則如病后、產(chǎn)后，或大吐、大瀉、失血之后，必多有汗出者是豈非氣去而然乎。故經(jīng)曰：陰盛則身寒，汗出，身常清，數(shù)栗而寒，寒則厥，厥則腹?jié)M死，仲景曰：極寒反汗出，身必冷如冰。是皆陰汗之謂也。3、張氏醫(yī)通--汗：自汗雖由衛(wèi)氣不固，胃中之津液外泄，而實關乎臟腑蒸發(fā)使然。心之陽不能衛(wèi)外而為固，則自汗出，包絡之火郁發(fā)也；腎之陰不能退藏于密，則盜汗出，陰火乘虛蒸發(fā)也。4、醫(yī)碥--問證：外感身熱有汗為傷風，無汗為傷寒。盜汗為邪初傳陽明，又為陽入擾陰。自汗為陽明邪實（手足心、腋下皆汗），又為表虛不固。自汗身重鼾睡為風溫。服藥后得汗，表應解，不解是汗未徹也（必汗出至足乃為徹）。----凡熱汗必澀（肌肉熱而澀也），冷汗必滑（肌肉冷而滑也）。汗味淡而不咸，綴而不流者為絕汗，即死。問飲食是指對病理情況下的口渴、飲水、進食、口味等的詢問，通過這些詢問，可了解體內津液的盈虧及輸布是否正常，脾胃及有關臟腑功能的盛衰，對臨床診斷具有重要意義。渴飲，指口渴與飲水，指詢問口渴的特點，及實際飲水量的多少。 1、口不渴飲：指患者口不渴、不欲飲水，說明津液未傷，多見于寒癥、濕證。由于寒邪、濕邪并不消耗津液，故口不渴不欲飲，也可見于無明顯燥熱的病證。 2、口渴欲飲：指患者口渴想飲水，是津液損傷的表現(xiàn)，多見于燥證、熱證，如外感溫熱病初期，或里熱熾盛的陽明經(jīng)證?？诳识囡?、小便量多、多食易饑、體漸消瘦者，為消渴。 3、渴不多飲：指患者雖感口渴，但飲水不多或不想飲水。口渴而不多飲，多屬濕熱證，也可見于溫病營分證；若口渴喜熱飲、飲水又不多，多為痰濕內停，或陽氣虛弱所致。若口干，但欲漱水而不欲咽下，多屬內有瘀血。 4、飲水即吐：先渴飲而后作嘔，或飲后即吐，多為飲停于胃的“水逆”證。但是，先見嘔吐而后欲飲水者，是津液耗傷以飲水自救之證。食納即進食情況，注意詢問食欲及食量。食欲是指對進食的要求和欣快感覺；食量是指實際的進食量，詢問這些，對于判斷脾胃功能強弱以及疾病的預后轉歸有重要意義。 1、食欲減退：包括不欲食、納少、納呆。不欲食是指不想進食，或食之無味，又稱食欲不振；納少指食量減少，常由不欲食引起；納呆指無饑餓感和進食要求，可食可不食，甚則惡食。新病食欲減退，一般是正氣抗邪的保護性反應，故病情較輕，預后良好；久病食欲減退，兼精神疲倦、面色萎黃、舌淡、脈虛者，多屬脾胃虛弱。納呆食少，伴有頭身困重、脘悶腹脹、舌苔厚膩者，多由濕盛困脾所致。 2、厭食：即厭惡食物或惡聞食味?？梢蝻嬍巢还?jié)，食滯胃脘，或脾胃、肝膽濕熱內蘊所致。如孕婦若見厭食嘔吐，是因妊辰?jīng)_脈之氣上逆，胃失和降所致，輕微者屬生理反應，可逐漸消失。 3、消谷善饑：指食欲過于旺盛，食后不久就感饑餓、進食量多的癥狀，乃胃火熾盛所致。若消谷善饑形體反而消瘦者，多見于消渴病。 4、饑不欲食：指患者有饑餓感，但不想進食或進食不多，，多因胃陰不足、虛火內擾所致。 5、偏嗜食物：因地域與生活習慣不同，飲食偏嗜一般不會發(fā)生疾病。若偏嗜過甚，可導致疾病（婦女懷孕期間嗜酸擇食，不屬病態(tài)），若嗜食生米、泥土等異物，稱為嗜食異物，常見于小兒，多屬蟲積。在疾病過程中，食欲漸復、食量漸增，是胃氣恢復、疾病向愈的好兆頭，若食欲逐漸不振、食量漸減，是脾胃功能逐漸衰弱的表現(xiàn)，提示病情加重。久病患者，本不能食，若突然欲食或暴食，稱為“除中”，是胃氣將絕、全力一搏的病危征象。口味是指口中有無異常的味覺和氣味，口味異常多為脾胃功能失?；蚱渌K腑病癥的反映。 1、口淡：指口中無味，味覺減退，多為脾胃氣虛，或見于寒癥。 2、口苦：指自覺口中有苦味，多見于肝膽火旺、膽氣上逆的病癥。 3、口甜：指自覺口中有甜味。若口中味甜而粘膩不爽，舌苔黃膩者，多屬脾胃濕熱。若舌苔薄凈，口中涎沫也稀薄者，多屬脾虛。 4、口酸：指自覺口中有酸味，多由肝胃蘊熱、肝胃不和所致。若口中酸餿，則屬傷食。 5、口澀：指口中有如吃了生柿子后的口澀感覺，經(jīng)常與舌燥同時出現(xiàn)，為燥熱傷津或臟腑陽熱偏盛，氣火上逆所致。 6、口咸：指自覺口中有咸味，多與腎虛及寒水上泛有關。 7、口粘膩：指口中粘膩不爽，常伴舌苔厚膩，多由濕濁停滯、痰飲食積所致。若粘膩而甜，多為脾胃濕熱，若粘膩而苦，多屬肝膽濕熱。此外，還有口麻、口腔疼痛等癥，雖不屬口味異常，但有臨床意義，所以也歸納在問口味一節(jié)。若口舌麻木而感覺減退者，因注意肝陽化風，或是否因某些藥物過量所致?？谇惶弁炊酁槠⑽富馃嵘涎谆蜿幪摶鹜C。 1、景岳全書--十問篇：問飲食者，一可查胃口之清濁，二可查臟腑之陰陽。病由外感而食不斷者，知其邪未及臟，而惡食不惡食者可知。病因內傷而食飲變常者，辨其味有喜惡，而愛冷愛熱者可知。素欲溫熱者，知陰臟之宜暖，素好寒冷者，知陽臟之可清?；蚩诟怪Ч?jié)以致誤傷，而一時之權變，可因以辨。故故飲食之性惰，所當詳查，而藥餌之宜否，可因以推也。凡豬病得食稍安者，必是虛證；得失更甚者，或虛或實皆有之，當辨而也。 2、景岳全書--十問篇：問渴與不渴，可以察里證之寒熱，而虛實之辨亦從以見。凡內熱之甚則大渴，喜冷冰水不絕，而腹堅便結，脈實氣壯者，此陽證也。凡口雖渴而喜熱不喜冷者，此非火證，中寒可知，既非火證何以作渴？則水虧故而。凡病人問其渴否，則曰口渴，問其欲湯水否，則曰不欲，蓋其內無邪火，所以不欲湯水，真陰內虧，所以口無津液。此口干也，非口渴也，不可以干做渴治。 3、醫(yī)法心傳--診病須察陰臟陽臟論：凡人陰臟、陽臟、平臟，本性使然。如素系陰臟者，一切飲食必喜熱物，偶食生冷，腹中即覺凝滯不爽；大便一日一度，絕不堅燥，甚則稀溏，食不消化。若系陽臟者，一切飲食必喜寒冷，偶食辛辣之物，口中便覺干燥，甚則口瘡咽痛，大便數(shù)日一次，必然堅燥，甚則燥結。 4、醫(yī)宗己任編--口渴：有一等中氣虛寒，寒水犯上，逼其浮游之火于咽喉口舌之間者，渴欲引飲，但飲水不過一二口即厭，少頃復渴飲，亦不過如此。-----又一等口欲飲水，但飲下少頃即吐，吐出少頃復求飲，藥食毫不能下，此是陰盛格陽，腎經(jīng)傷寒之證。詢問大小便的排泄狀況，是判斷脾胃運化功能、水液代謝狀況及疾病寒熱虛實的重要依據(jù)。問二便應注意了解大小便的性狀、顏色、氣味、時間、量的多少、排便次數(shù)、排便感覺及兼有情況。健康成人一般每日大便一次，成形不燥，干濕適中，排便通暢，多呈黃色，便內無膿血、粘液、及未消化食物等。本節(jié)重點討論便次、便質及排便感異常的臨床意義。便秘：大便秘結不通，排便時間延長，或欲便而艱澀不暢的，稱為便秘或大便難。多因熱結腸道，或津液虧少，或陰血不足所致，亦有因氣虛或陽虛寒凝者。臨床主要根據(jù)兼證的不同，判斷病癥的寒熱虛實。泄瀉：便次增多，便質稀薄，甚至便稀如水樣，稱為泄瀉。內傷飲食、感受外邪、機體陽氣不足、情志失調等均可引起泄瀉。一般新病瀉急者，多屬實證；病久瀉緩者，多屬虛證。若瀉下黃糜，腹痛、肛門爍熱者，多屬濕熱所致。黎明前腹痛做瀉，泄后則安，形寒肢冷，腰膝酸軟者，稱為“五更瀉”，多由命門火衰所致。完谷不化：即大便中經(jīng)常含有較多未消化的食物，多見于脾胃虛寒或命門火衰所致的泄瀉。溏結不調：即大便時干時稀，或先干后溏，前者多因肝郁脾虛、肝脾不調所致，后者多因脾胃虛弱。膿血便：大便中夾有膿血粘液，多見于痢疾。此外，若先便后血，便血紫暗為遠血，便血鮮紅為近血。肛門灼熱：指排便時肛門有灼熱感，多因大腸濕熱下注，或大腸郁熱下迫所致，多見于熱瀉或濕熱痢。里急后重：腹痛窘迫，時時欲便，肛門重墜，便出不爽，稱為“里急后重”，多因濕熱內阻、腸道氣滯所致，為痢疾的主癥之一。排便不爽：即排便不通暢，有滯澀難盡之感?？梢驖駸崽N結，腸道氣機不暢，肝氣犯脾，腸道氣滯；食滯腸胃所致。滑瀉失禁：指大便不能控制，滑出不禁，甚至便出而不自知。多因脾腎虛衰，肛門失約所致，多見于久泄患者。肛門氣墜：即肛門有下墜之感。常因勞累或排便而加重，多屬脾虛中氣下陷，常見于久瀉或久痢不愈者。了解小便有無異常變化，可診查體內津液盈虧和有關臟腑氣化功能是否正常，一般應詢問尿量的多少、排尿的次數(shù)及排尿時的感覺。尿量增多：指尿次、尿量明顯超過正常量次。臨床常為診斷某些疾病的重要依據(jù)，如消渴?。愃片F(xiàn)在所說的糖尿病）出現(xiàn)的三多之一就是多尿。在一般病癥中，小便清長量多者，多屬虛寒證。尿量減少：指尿次尿量皆明顯少于正常量次。多由熱盛津傷，或汗下傷津，或肺、脾、腎功能失常所致，多見于各種熱病和水腫病。小便頻數(shù)：即排尿次數(shù)增多，時欲小便。如新病小便頻數(shù)，短赤而急迫，是膀胱濕熱。小便頻數(shù)，量多色清，夜間尤甚，為下焦虛寒，多因腎陽不足，腎氣不固，膀胱失約所致。癃閉：小便不暢，點滴而出為癃，小便不通點滴不出為閉。因腎陽不足，氣化失常，或由腎陰虧損，津液內虧所致者，多屬虛證；若因濕熱下注，或有瘀血，結石阻塞而成者，多屬實證。小便澀痛：即小便排出不暢而痛，或伴有急迫、灼熱等感覺，多因心火下移或膀胱濕熱所致，可見于淋病。余瀝不盡：小便后點滴不盡，又稱尿后余瀝，多因腎關不固所致，常見于老年人或久病體衰者。小便失禁：指小便不能隨意控制而自遺。多因腎氣不固或下焦虛寒所致。若神昏而小便自遺，屬于危重癥候。遺尿：指睡眠中小便自行排出，俗稱尿床。多因腎氣不固或心腎不交所致。
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