適合自學中醫(yī)：處方用藥技巧(實戰(zhàn)運用)

中醫(yī)診、治疾病的過程，就是理、法、方藥的程序，每一個程序都至關重要。本文試圖在選方之后，組織藥物時從選藥、配伍及劑量大小等幾個方面，淺談一下用藥技巧，在這些技巧里面涉及到人與自然的關系，臟腑之間的生理聯(lián)系，矛盾病理的處理及長幼、體質(zhì)等諸多方面的細節(jié)問題。以冀對提高療效有所裨益。

中醫(yī)療效的提高涉及到知識結構、診斷水平，審癥求因的能力，治法的確立，方劑的選擇，藥物的運用等幾個重要方面。由于涉及的內(nèi)容較多，為之，本文僅對處方用藥的技巧，談一下自己的粗淺體會。

一.選藥的技巧

1.選擇對病因最有效的藥物      

如清肺火，黃芩最有力。瀉肝火，丹皮、山梔最佳。填補腎精，首選熟地。祛寒濕，用炒蒼術。利濕，用苡米、防己等。張仲景治黃疸病，用茵陳蒿湯，方中茵陳退黃最擅長。

2．病機復雜時，用藥較嚴格

①.肝火旺兼脾胃氣虛時清肝火用丹皮、山梔、黃芩，但益脾胃之氣藥不可燥，只能平淡，如扁豆、山藥、云苓，不宜用白術、黃芪等溫性藥以免助肝火。

②.脾虛便溏納減，兼肝風肢麻眩暈時用木瓜、牡蠣，既可熄風，又可止泄，兩得其用。

③.肝血虛兼脾濕盛時養(yǎng)肝血用白芍不如制首烏，因白芍斂濕留邪。

④.肺陰虛兼脾胃氣虛時可用百合、沙參，而不用麥冬、天冬，因其滋膩礙胃。肺喜潤，脾喜燥，性情之不同。健脾益氣可用太子參、生山藥，不宜用焦白術、黨參之燥性藥，恐其耗陰。

⑤.胃陰虛兼肝郁氣滯時舒肝理氣藥用佛手、香櫞、生麥芽，而不用香附，青皮、柴胡，因其香竄傷陰、劫陰。中陽虛，兼肝氣郁結時，用桂枝以舒肝兼溫中；中焦?jié)駸峒娓斡魰r，用茵陳舒肝又利濕熱。

3.補氣藥之選擇       

肺、心、脾胃氣虛時，均可用人參、黃芪、炙甘草、大棗補氣。腎氣虛時，用熟地配仙靈脾，補水、火以化氣，且可輔以巴戟天、肉蓯蓉、黑杜仲、菟絲子等以助腎氣。黃芪、炙甘草非補腎氣之品。

4.病機不同，用藥有別     

如肝氣郁結引起的咳嗽、吐血、嘔吐等病，舒肝不用柴胡，因柴胡主升，助氣之上逆則不利，可用青皮、香櫞、蘇葉。腎虛不藏引起的尿血、尿糖、遺精、帶下等，即使腰酸痛，亦不能用懷牛膝強壯筋骨治腰痛，只能用杜仲、桑寄生、川斷等藥，因氣機下陷，牛膝又引之下行，故不宜。

5.陰陽四時，用藥各異    

如肝郁氣滯證，發(fā)生在春夏兩季時，舒肝用郁金、青皮、薄荷，而不用柴胡，因春夏陽氣已升，用柴胡恐升之太過，反助肝陽之上亢。秋冬季陽氣潛斂而降，用柴胡舒肝不致為害。

二.配伍技巧

藥物配伍一是為了增強療效，相當于“臣”藥的作用。另一方面是針對病機、次癥而用藥，相當于“佐”藥的功能。還有制約主藥副作用的藥物，即“使”藥功能。所有選用的藥均不能與證有沖突，這是一條原則。下面分別討論：

1.增強療效

清肺火時，以黃芩為主藥，可配山梔、黃連。心肺肝腎陰虛時，配養(yǎng)胃陰藥如細石斛、生山藥，因“胃主經(jīng)營之氣?！?嘔吐時，除了對因治療的藥物和胃降逆藥外，配杷葉以肅肺，因“諸氣者，皆屬于肺?！睔馓摫忝?，用黃芪配柴胡、荷葉升提中氣。脾胃虛弱證。健脾的同時，加舒肝藥如佛手、防風、小量炒白芍，因“土虛木易乘”。外感咳嗽：①屬風寒引起者用桔梗配荊芥、麻黃、透邪力佳。②屬風熱所致者，用桔梗配桑葉、薄荷、透邪力強。行氣時，行氣藥配蘇葉、藿香；舒肝時，柴胡配薄荷，合用以增強了行氣與舒肝的作用。咽喉腫痛癥，清熱解毒藥配丹參、赤芍活血，不至于冰伏使熱難解。腎陰虛相火旺，丹皮、黃柏、知母與白茅根、車前子相伍能網(wǎng)開一面，導熱下行，相火易去。

2.佐使作用

目的，一是制約主藥的副作用；二是顧護脾胃；三是防止證的轉化，如由寒變熱等；四是病機的需要。

川芎茶調(diào)散，方中茶葉味苦以制約發(fā)散藥使不致于升散太過以傷正。用黃芪時，防止補氣壅遏氣機，常配陳皮；防止黃芪助陽傷陰而配知母，此種配伍是為了制藥主藥之副作用。當滋養(yǎng)各臟之陰時，加胃動力藥，如陳皮、山楂、佩蘭，以防礙胃。止嗽散中紫菀與百部同用，溫涼相配，使化痰藥呈平性，防止痰從熱化，此乃中庸之法。定喘湯之白果，補肺湯之五味子等，是處于病機之需要而使用，因咳喘日久，肺氣易散。

3.產(chǎn)生新功效

黃芩或黃連加半夏，是清熱化痰作用，主要用于痰濕化熱生成的痰火。并有升降氣機作用，用于治療虛痞。左金丸中：黃連之寒主降，吳茱萸之熱主升，可調(diào)理氣機之升降，恢復中焦之氣的升降運動，達到治療吞酸、吐酸目的。

三.制藥的使用

1.保護脾胃   

胃為水谷之海，無論治哪一臟病的藥物均先到胃，當某種藥物有損胃氣時，可通過炮制手段予以消除。如用桔梗、白芍、丹皮、梔子時，如右關脈沉細弱（脾胃虛），因這些藥物寒氣偏重，可用炒的炮制方法降低寒性。

2.制約藥物的副作用    

如當歸潤腸通便，在用補中益氣湯時，當歸雖可養(yǎng)血藏氣，但潤腸不利，此時可用炒當歸。參苓白術散以健脾，其中桔梗雖升提中氣而寒涼則不宜，若用炒桔梗即無此弊端。又如，用遠志安神時，服藥后常感咽喉有刺激感而不舒服，這時可用炙遠志以消除其副作用。

3.增強療效    

血虛便秘需通便時，可用油當歸。黃芪生用時固表氣，氣虛自汗用之；而當心肺脾胃氣虛時，用炙黃芪以提高補氣之效。

4.增加功用   

如山楂是活血化瘀藥，當出血留瘀，或因瘀血引起的出血，可用山楂炭消瘀止血。山梔是清熱涼血藥，當用黑梔子時，就有了涼血止血效果。

金銀花、玄參乃清解氣分熱毒藥，若炒至炭狀就象紫草一般，可清解血分熱毒。

四.劑量大小的確定

這里討論的技巧不涉及中藥教材中介紹的自然用量（規(guī)定用量范圍），只介紹規(guī)定范圍內(nèi)量大、小之變化。

1.一般規(guī)律，治療實證時 祛邪藥的用量是由大到小，因邪減少時，用量仍較大，無邪可去時，就耗傷正氣。如用寒涼藥清熱瀉火時，當熱退只留下余熱時，寒涼藥就易傷中陽；當濕邪很少時，大量的利濕藥就耗津傷陰。治療虛證時，特別是脾胃氣弱證，由于運化吸收無力，常虛不受補，若一開始用補藥量大，尤其黨參、黃芪、炙甘草之類，會使胃氣壅塞，引起脘腹脹滿。所以，脾胃氣虛時，補氣藥一般是由小量到大量使用；脾胃不虛，他臟正氣虛，可直接用大劑量補藥使用。

2.藥量   

某些藥物，用量不同，功效有別。如柴胡3～5g是升提作用，12～18g是舒肝作用，24～30g是解表退熱作用，這里是指成人用量。白芍小劑量，包括中等量時是滋陰養(yǎng)血平肝之效，但當用至25～30g時，就出現(xiàn)了較好的止血效果。大黃大量入煎劑是泄積導瘀功能，如大黃粉，每次2g沖服時，就具止血作用。

3.依藥物在治療中起的作用而定  

①對因治療的藥物量偏大。②調(diào)理病機或起佐使作用的藥物用量宜小。③另外，當病理過程中產(chǎn)生的第二病因，但它又不是引起本病或現(xiàn)階段的主因時，祛除第二病因藥物的量也宜小。④次要癥狀在治療時用藥量亦小，總之要分清主次矛盾，用量不能喧賓奪主。

4.用量大小受季節(jié)因素影響   

如風寒感冒證，發(fā)生在冬季，辛溫解表藥，用量宜大；發(fā)生在春夏季節(jié)，用量宜小，此乃季節(jié)使然，氣溫條件之不同耳。

5.當令藥用量不宜大   

在“天人相應”觀的指導下，在不同的季節(jié)中，常加入一味當令藥，這類藥起到輔助作用，不屬君臣佐使用藥范疇。如春季肝木當今，木生長有生機，相應耗水量大，易致肝腎精血不足，故應加白芍、地黃輔助，養(yǎng)血榮木，尤其適用于中老年人有慢性病者。夏季暑邪當令，暑氣通于心，溫病學家認為：“治暑之法，清心利小便最好”，因此，在夏季處方用藥時，可加入一味淡竹葉。秋季燥氣值令，燥氣通于肺，易傷肺津，“燥勝則干”，空氣中水分少，易缺津而干燥，此時常加一味麥冬，滋陰生津。冬季寒氣外束，陽氣內(nèi)藏，郁而易生熱，故在冬令常加一味清熱藥，以清解里熱，如生石膏、黃芩、生地之類。在用當令藥時，有一個原則，只要當令藥與當時患者的病證不相矛盾，即可使用，小量輔助，增強治療效果。

年齡及體質(zhì)強弱情況作為用量大小之依據(jù) 老年人及少年兒童，由于其正氣與成年人相比較弱，對藥物的耐受性差一些，用量偏小。同一年齡組，體型肥瘦、體質(zhì)強弱亦有很大差異，藥量自然亦應有所不同。

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