正確認(rèn)識阿司匹林抵抗及其臨床意義

正確認(rèn)識阿司匹林抵抗及其臨床意義

仍要繼續(xù)提高該藥應(yīng)用率

陳韻岱

阿司匹林在防治血栓栓塞性血管疾病方面有著廣泛的應(yīng)用。研究表明，它用于心腦血管疾病高危患者，可分別使心腦血管病事件如死亡、心肌梗死（MI）或卒中降低25%，冠狀動脈搭橋及動脈栓塞事件降低48%，肺栓塞減少67%，深靜脈血栓形成減少23%。

阿司匹林抵抗分為兩種

阿司匹林的抗血小板作用存在個體差異，有的患者盡管長期服用常規(guī)劑量（75～325毫克/天）的阿司匹林，但實驗室檢測卻發(fā)現(xiàn)其血小板聚集能力未被很好抑制，有的患者仍發(fā)生血栓栓塞事件。這些患者可能存在阿司匹林抵抗（AR），前者稱為生化阿司匹林抵抗，后者稱為臨床阿司匹林抵抗。

臨床阿司匹林抵抗指阿司匹林不能使患者免于缺血性心血管病事件，臨床表現(xiàn)為在服用了阿司匹林的情況下仍然發(fā)生心血管病事件；生化阿司匹林抵抗指服用阿司匹林后不能引起血小板功能試驗的預(yù)期改變，包括：①延長出血時間；②抑制血栓素A2（TXA2）的生物合成；③在體外對血小板功能檢測指標(biāo)產(chǎn)生預(yù)期的影響。

臨床阿司匹林抵抗 定義缺乏臨床意義

根據(jù)臨床阿司匹林抵抗的定義，如果不發(fā)生阿司匹林抵抗，患者只要服用阿司匹林，就不會有發(fā)生心血管病事件之虞；按照這一定義，臨床阿司匹林抵抗發(fā)生率≥75%（匯總分析顯示，阿司匹林減少心血管病事件20%～25%），然而事實是心血管疾病的發(fā)生發(fā)展涉及諸多的因素，阿司匹林治療只能減少而不可能根絕心血管病事件，而且根據(jù)被研究人群的臨床特點、樣本數(shù)量和隨訪時間長短，臨床阿司匹林抵抗的發(fā)生率可以從0～100%不等。因此目前臨床阿司匹林的定義缺乏臨床意義。

臨床阿司匹林抵抗可能與血小板激活的替代途徑、阿司匹林對血栓素的生物合成不敏感、藥物間的相互作用以及阿司匹林劑量過低、同時服用與阿司匹林有不利相互作用的藥物如布洛芬、血小板加速更新、血小板組分或花生四烯酸代謝酶的基因多態(tài)性、非動脈粥樣硬化因素引起心血管病事件等因素相關(guān)。到目前為止，很難用某一種機制解釋清楚所有的阿司匹林抵抗現(xiàn)象。但不可否認(rèn)的是，阿司匹林抵抗存在一定的群體特征，在不同的人群當(dāng)中，不同的原因可能導(dǎo)致相同的特征結(jié)果。

生化阿司匹林抵抗 缺乏肯定檢測手段

對于生化阿司匹林抵抗，因目前大多數(shù)試驗缺乏特異性，未針對阿司匹林的作用機制，“生化阿司匹林抵抗”發(fā)生率變化太大，令人無所適從，體外進行的試驗結(jié)果是否與體內(nèi)實際發(fā)生的血小板聚集或抑制狀態(tài)相關(guān)，還并不清楚。目前用來評價阿司匹林及其他抗血小板藥物的實驗技術(shù)雖然較多，但尚未形成規(guī)范，達(dá)成共識的檢測方法和技術(shù)更少。

有臨床使用價值的實驗室指標(biāo)必須具備以下特點：有統(tǒng)一公認(rèn)的檢測方法和評價標(biāo)準(zhǔn)；前瞻性研究證實其與發(fā)生心血管病事件獨立相關(guān)；隨機試驗顯示逆轉(zhuǎn)異常指標(biāo)能顯著改善臨床轉(zhuǎn)歸。而評價生化阿司匹林抵抗的現(xiàn)有血小板功能試驗，無一具備上述任一特點，因此均無肯定臨床實用價值。

目前，阿司匹林抵抗概念的臨床意義仍有待進一步明確，根據(jù)2005年中國專家共識，建議阿司匹林用于抗血小板治療獲益/風(fēng)險比良好的所有臨床情況，長期使用阿司匹林的劑量為100毫克/天（75～150毫克/天）。阿司匹林價格低、使用方便、療效確切，應(yīng)當(dāng)進一步加大宣傳，在有適應(yīng)證的人群中盡量提高應(yīng)用率，以減少心腦血管事件發(fā)生率。

（作者單位：解放軍總醫(yī)院心血管內(nèi)科）

阿司匹林的正確服法 阿司匹林用藥的7個細(xì)節(jié)

5 阿司匹林是早晨還是晚上服有人講，夜間血流緩慢，易生血栓，應(yīng)睡前服用阿司匹林。又有人說，清晨是心肌梗死或腦卒中高發(fā)時段，阿司匹林應(yīng)清晨服。實際上，這兩種說法都沒有科學(xué)根據(jù)。

阿司匹林對于血小板的抑制作用是不可逆性的。雖然該藥的血漿半衰期只有15~20分鐘，但其抗血小板作用卻可以持續(xù)7~10天（即血小板的整個生命周期）。從此角度來講，每天任何時間服用阿司匹林的作用都是相同的。

如果夜間血壓高，難以控制，需用多種降血壓藥物時，可將其中一種降壓藥物放在睡前服，并同時服用阿司匹林，這在一定程度上可加強降血壓的作用。

6 時刻牢記阿司匹林的出血風(fēng)險低劑量阿司匹林長期應(yīng)用也可致食管、小腸、結(jié)直腸的損傷，發(fā)生潰瘍、出血、腸腔狹窄和穿孔。出血癥狀包括：嘔出鮮紅血（上消化道出血）、嘔血呈暗紅色（上消化道出血減緩或停止）以及黑便（腸道出血）等。出現(xiàn)這些癥狀應(yīng)立即就醫(yī)。

長期服用阿司匹林還可引起皮下出血。患者表現(xiàn)為皮膚青紫或有出血點，甚至牙齦出血或鼻出血，老年女性尤為常見。由于阿司匹林具有抗凝血作用，會使手術(shù)出血風(fēng)險加大。這些應(yīng)引起廣泛的重視。

阿司匹林服藥后12個月內(nèi)為消化道損傷的多發(fā)階段，3個月時達(dá)高峰。應(yīng)提醒患者每1~3個月定期檢查糞便潛血及血常規(guī)。一旦出現(xiàn)白細(xì)胞、血小板計數(shù)下降或血紅蛋白降低應(yīng)即停藥。

另外，長期服用阿司匹林還能引起中毒。主要表現(xiàn)為頭痛、眩暈、惡心、嘔吐、耳鳴、聽力和視力減退等癥狀。

7 阿司匹林抵抗阿司匹林抵抗，是指一些一直堅持服用阿司匹林的患者發(fā)生了腦卒中或心肌梗死。這種現(xiàn)象引起了學(xué)術(shù)界的關(guān)注和研究興趣。但至今很難界定哪個患者的確存在“抵抗”。

不少學(xué)者認(rèn)為，與其稱這種現(xiàn)象為“抵抗”，不如稱之為“無效”。不可因為這一不能明確界定的現(xiàn)象導(dǎo)致需用阿司匹林的心血管高危患者對使用阿司匹林產(chǎn)生懷疑和用藥的延遲。

德國一位藥理學(xué)專家說過，一個需要服用阿司匹林的病人，如果因為擔(dān)心“阿司匹林抵抗”而拒絕服用阿司匹林，那才是最明確的“阿司匹林抵抗”。

常用藥阿司匹林你真的了解嗎？來細(xì)數(shù)它的前世今生，漲知識啦

阿司匹林作為老百姓經(jīng)常服用的非甾體類抗炎藥已經(jīng)有很長的一段時間了。最早阿司匹林被用作解熱鎮(zhèn)痛藥，隨著科學(xué)家的慢慢發(fā)掘，阿司匹林的神秘面紗慢慢揭開了……

在古希臘，當(dāng)時的醫(yī)生給患者服用柳樹的樹皮來緩解發(fā)燒發(fā)熱的癥狀，患者通過咀嚼樹皮來達(dá)到解熱鎮(zhèn)痛的效果。后代的科學(xué)家從這個經(jīng)典事件中得到了靈感，通過分離柳樹皮中的有效成分，分離出了水楊酸。經(jīng)過臨床實驗，結(jié)果發(fā)現(xiàn)水楊酸對于胃腸道有很大的刺激作用，比如惡心、嘔吐等等，嚴(yán)重的還會產(chǎn)生胃腸道出血。于是科學(xué)家對水楊酸進行了結(jié)構(gòu)改進，加入乙?；?，成為乙酰水楊酸。這就是我們熟知的阿司匹林。
現(xiàn)在有很多非處方藥當(dāng)中都含有阿司匹林，比如：阿司匹林腸溶片、乙酰水楊酸鋅膠囊、復(fù)方對乙酰氨基酚片、復(fù)方乙酰水楊酸膠囊等等藥物中都含有阿司匹林。這些不同的劑型決定了阿司匹林不同的用途。

阿司匹林作為常用的非處方藥，最常見的適應(yīng)癥之一就是解熱鎮(zhèn)痛，其次就是用于心腦血管的預(yù)防與治療。除了這兩個適應(yīng)癥之外，阿司匹林還有抗風(fēng)濕、抗腫瘤的作用。
阿司匹林的功效如此之多，難道適合所有人嗎？顯然不是的。

首先，孕婦不能服用阿司匹林。隨著二胎政策的開放，孕婦是越來越多了，孕婦感冒或者發(fā)燒時，如果服用阿司匹林的話，阿司匹林會透過胎盤屏障進入胎兒體內(nèi)，引起胎兒畸形、胎兒出血甚至胎死宮內(nèi)。

再者，對解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥過敏的人不能服用阿司匹林。主要是因為阿司匹林抑制了體內(nèi)的環(huán)氧化酶生成之后，堆積的花生四烯酸經(jīng)另一途徑生成了大量的過敏介質(zhì)所造成的。特異體質(zhì)的人服用阿司匹林藥后可引起皮疹、血管神經(jīng)性水腫及哮喘等過敏反應(yīng)。有食用阿司匹林病史，臨床表現(xiàn)的癥狀為皮疹、血管神經(jīng)性水腫及阿司匹林哮喘等，所以當(dāng)患者出現(xiàn)此類癥狀時，要盡快到醫(yī)院就醫(yī)，進行相關(guān)的治療和檢查。

第三、血友病和血小板減少癥的患者禁用阿司匹林。血友病和血小板減少癥主要是由于凝血因子缺乏引起的凝血障礙性疾病，而阿司匹林則屬于一種抗凝藥物，主要作用是抑制血小板聚集，抑制凝血。故血友病與血小板減少癥的患者服用阿司匹林會加重病情。

最后，潰瘍病活動期的患者禁止服用阿司匹林。在臨床上，有潰瘍病的患者服用阿司匹林之后會引發(fā)嚴(yán)重的并發(fā)癥，如胃出血甚至穿孔。如果潰瘍病的患者在感冒發(fā)熱時不得不服用阿司匹林的時候，可以與胃粘膜保護劑同時服用。當(dāng)然，除了胃黏膜保護劑之外，食物也可以做到保護胃粘膜的作用。比如說，阿司匹林也可以與米湯白糖同時服用，在中醫(yī)來講，叫做阿司匹林——白糖米漿湯。米湯可以保護胃粘膜，并且可以補充能量和營養(yǎng)，熱的米湯可以促進發(fā)熱患者的發(fā)汗，促使疾病的康復(fù)。

阿司匹林被用作抗凝藥預(yù)防心腦血管疾病，什么年齡吃才最有效？

我們身邊有很多中老年人服用阿司匹林來預(yù)防心腦血管疾病,事實上并不是所有年齡段的人群服用阿司匹林都可以達(dá)到預(yù)防心腦血管病的效果。美國預(yù)防服務(wù)工作組公布了阿司匹林一級預(yù)防指南最終版，他們將服用阿司匹林的人群分為了兩大類：第一類人群是大于70歲的老年人與小于50歲的中年人，這類人群在全世界范圍內(nèi)，沒有證據(jù)證明服用阿司匹林可以有效的預(yù)防心腦血管疾病，阿司匹林對于這類人群的療效是無法評估的，所以是不推薦服用阿司匹林的。第二類人群是50~60歲與60~70歲的老年人，尤其是50~60歲人群連續(xù)服用阿司匹林10年以上是能夠有效預(yù)防心腦血管疾病的。
不知通過我們以上介紹大家有沒有對于阿司匹林有了更深的認(rèn)識了呢？對于藥物的使用大家還是應(yīng)該謹(jǐn)慎，不要讓一時的粗心釀成不可挽回的后果。
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服用阿司匹林要注意什么？

阿司匹林在心血管病中的治療效果如何 大量的臨床試驗已經(jīng)證實了阿司匹林在心血管病治療中具有無可爭議的地位。阿司匹林對血小板聚集有抑制作用，阻止血栓形成。臨床可用于預(yù)防暫時性腦缺血發(fā)作、心肌梗死、房顫、人工心臟瓣膜、動靜脈瘺或其他手術(shù)后的血栓形成。阿司匹林也可用于治療不穩(wěn)定型心絞痛，是冠心病患者二級預(yù)防的基礎(chǔ)用藥。

心絞痛患者每日一次服用阿司匹林75~150mg，可使急性心肌梗死和猝死的發(fā)生率明顯降低。急性心肌梗死無論是疑診或是確診，應(yīng)立即予阿司匹林300mg嚼服。最好使用非腸溶片劑，以便快速吸收，盡快發(fā)揮抗栓作用，可起到挽救和減少心肌細(xì)胞壞死的作用，并可降低死亡率50%，然后每日服用75~150mg，長期維持。

急性心肌梗死后二級預(yù)防：急性心梗后長期堅持每日一次服用阿司匹林75～150mg，可使猝死和再次心梗發(fā)生率降低25%。因此建議，凡心肌梗死后無禁忌證者，均應(yīng)長期堅持每日一次服用阿司匹林。

對于心腦血管病高危因素的人群進行一級預(yù)防：有高血壓、糖尿病、高脂血癥、C-反應(yīng)蛋白明顯升高及無癥狀心肌缺血者，都能從長期服用阿司匹林中獲益。由于老年患者更容易發(fā)生心腦血管血栓性疾病，故老年高?；颊邞?yīng)及早規(guī)范的使用阿司匹林。

暫時性腦缺血發(fā)作的一級預(yù)防，和缺血性腦卒中后的二級預(yù)防：長期每日服用阿司匹林75~150mg，與對照組比，可使缺血性腦卒中發(fā)生率及再發(fā)率減少25%。

透析患者、動靜脈瘺、外周動脈閉塞性疾病、間歇性跛行、深靜脈血栓、房顫及人工心臟瓣膜或其他手術(shù)后，服用阿司匹林等抗血小板藥物可以預(yù)防血栓形成。

服用阿司匹林的注意事項有哪些 美國心臟協(xié)會、美國卒中協(xié)會及歐洲心臟協(xié)會等指南均推薦：如無禁忌證，小劑量阿司匹林應(yīng)終生應(yīng)用。使用阿司匹林治療時間越長，生存獲益越大。

服用阿司匹林需要注意的事項有： （1）阿司匹林服后有不良反應(yīng)，表現(xiàn)為惡心、嘔吐、腹痛，大劑量和長期服用可引起胃炎、隱性出血，加重潰瘍和消化道出血等。若在餐后與適量碳酸鈣同服，可減少不良反應(yīng)的發(fā)生，但不宜與碳酸氫鈉同服。

（2）由于阿司匹林可抑制血小板凝聚，延長出血時間，故正在使用肝素及香豆素類抗凝劑者、有嚴(yán)重肝病或出血性病變者不可使用，有哮喘病史者禁用。

（3）長期大量應(yīng)用可出現(xiàn)頭痛、眩暈、耳鳴、視聽力減退、嗜睡、出汗等反應(yīng)，此為慢性水楊酸鹽中毒的表現(xiàn)，嚴(yán)重者有精神錯亂和酸堿失衡，此時應(yīng)立即停藥。

（4）患有胃、十二指腸潰瘍者慎用；肝、腎功能不良者慎用；妊娠及哺乳期婦女禁用。

（5）乙醇可加劇阿司匹林對胃黏膜的損害作用，服用期間宜戒酒。

此外，在服藥的細(xì)節(jié)上，需注意：

（1）每次用量不可超過規(guī)定劑量。

（2）按時服藥。

（3）不可將阿司匹林片或緩釋阿司匹林片直接放在牙齒或牙齦上。

（4）糖尿病患者不宜大劑量服用。

（5）牙科、口腔科手術(shù)后7天內(nèi)，如需服用阿司匹林，只能整片吞服，不可咬碎服。

（6）服用泡騰阿司匹林片時，應(yīng)將其先溶于2/3杯水中，然后再飲盡。

（7）如果服用后，未見療效甚至病情惡化，或用藥后引起發(fā)熱持續(xù)3天以上，則應(yīng)及時請醫(yī)生診斷治療。

（8）藥物失效，不可再用。

阿司匹林的功效是什么？

阿司匹林對血小板的聚集有抑制作用，因此阿司匹林腸溶片適應(yīng)癥如下：

1.降低急性心肌梗死疑似患者的發(fā)病風(fēng)險

2.預(yù)防心肌梗死復(fù)發(fā)

3.中風(fēng)的二級預(yù)防

4.降低短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）及其繼發(fā)腦卒中的風(fēng)險

5.降低穩(wěn)定性和不穩(wěn)定性心絞痛患者的發(fā)病風(fēng)險

6.動脈外科手術(shù)或介入手術(shù)后，如經(jīng)皮冠脈腔內(nèi)成形術(shù)（PTCA），冠狀動脈旁路術(shù)（CABG），頸動脈內(nèi)膜剝離術(shù)，動靜脈分流術(shù)

7.預(yù)防大手術(shù)后深靜脈血栓和肺栓塞

8.降低心血管危險因素者（冠心病家族史、糖尿病、血脂異常、高血壓、肥胖、抽煙史、年齡大于50歲者）心肌梗死發(fā)作的風(fēng)險。

其他用途：

用途一：解熱鎮(zhèn)痛藥，用于發(fā)熱、疼痛及類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等。

用途二：是應(yīng)用最早，最廣和最普通解熱鎮(zhèn)痛藥抗風(fēng)濕藥。具有解熱、鎮(zhèn)痛、抗炎、抗風(fēng)濕和抗血小板聚集等多方面的藥理作用，發(fā)揮藥效迅速，藥效肯定，超劑量易于診斷和處理，很少發(fā)生過敏反應(yīng)。常用于感冒發(fā)熱,頭痛、神經(jīng)痛關(guān)節(jié)痛、肌肉痛、風(fēng)濕熱、急性內(nèi)濕性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎及牙痛等。

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