滬一項(xiàng)研究表明近三成急性腎衰源于藥物腎毒性專家建議：警惕藥源性急性腎衰

滬一項(xiàng)研究表明近三成急性腎衰源于藥物腎毒性專家建議：警惕藥源性急性腎衰

據(jù)中國醫(yī)藥報(bào)訊 記者白毅報(bào)道 急性腎功能衰竭（腎衰）患者中，有28.9%源于藥物引發(fā)。在導(dǎo)致腎毒性的藥物中，抗生素占據(jù)首位。這是上海市17家二級以上綜合性醫(yī)院對1200例急性腎衰患者的調(diào)查結(jié)果。近日召開的中國科協(xié)科技期刊與新聞媒體見面會(huì)推薦了《中華醫(yī)學(xué)雜志》上的這篇優(yōu)秀論文。會(huì)上專家提醒，藥源性腎損害的高發(fā)率應(yīng)引起醫(yī)患雙方的高度重視，規(guī)范腎毒性藥物的應(yīng)用。

隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展，抗生素、抗腫瘤藥、造影劑等廣泛用于臨床，伴隨而來的藥源性腎損害問題也日益突出。藥源性腎損害的臨床表現(xiàn)各異，加之腎臟本身有很強(qiáng)的代償能力，早期常難以被發(fā)現(xiàn)而延誤診治，造成不可逆的腎衰竭，甚至死亡。提高對藥物腎毒性的認(rèn)識，了解藥源性急性腎衰的流行病學(xué)特點(diǎn)，有助于早期發(fā)現(xiàn)和早期預(yù)防。

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院腎臟科車妙琳醫(yī)師等，對上海市17家二級以上醫(yī)院（12家三級，5家二級）2004年1月至2006年12月３年間確診的共1200名急性腎衰患者的資料建立數(shù)據(jù)庫并進(jìn)行分析。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，藥物引發(fā)的急性腎衰高達(dá)28.9%，男女比例為1.8∶1，60歲以上者占51%，合并的基礎(chǔ)疾病以慢性腎臟疾病最為常見（約20%），隨后依次為腦血管疾?。?7%）、糖尿?。?2%）、高血壓（12%）和冠心?。?%）。導(dǎo)致腎毒性的藥物中，抗生素占據(jù)首位（為48%），以后依次為利尿劑（22%）和造影劑（13%）。兩種或兩種以上聯(lián)合用藥導(dǎo)致急性腎衰的占22%。調(diào)查還發(fā)現(xiàn)，出現(xiàn)藥源性急性腎衰后，34%的患者進(jìn)行了血液透析等替代治療；院內(nèi)患者死亡率約達(dá)29%；存活者中，54%的腎功能完全恢復(fù)，12%部分恢復(fù)，5%死亡。

研究人員表示，藥源性急性腎衰的發(fā)生率較高，應(yīng)引起全社會(huì)的關(guān)注，加強(qiáng)對抗生素等腎毒性藥物應(yīng)用的規(guī)范化管理。對腎功能受損或危重病患者，更應(yīng)慎用或禁用腎毒性藥物。同時(shí)也要認(rèn)識到，藥源性急性腎衰不是不可逆的，不少患者是可以恢復(fù)的，早期預(yù)防、早期控制是關(guān)鍵。

腎功能衰竭疾病

急性腎功能衰竭 為腎缺血及腎中毒，引起腎前性氮質(zhì)血癥的各種因素持續(xù)作用使腎缺血、缺氧 ;各種腎毒性物質(zhì)如藥物、細(xì)菌的內(nèi)毒素、重金屬毒物及生物毒等作用于腎臟均可致病。此外誤型輸血及藥物可引起急性血管內(nèi)溶血，擠壓傷、燒傷及嚴(yán)重肌病，可因血紅蛋白及肌紅蛋白堵塞腎小管，而發(fā)生急性腎小管壞死和急性腎衰。急性腎衰發(fā)病機(jī)理仍不明，急性腎小管損傷學(xué)說不能圓滿解釋，近年來認(rèn)為，血管收縮活性物質(zhì)釋放紊亂引起的腎內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)改變以及細(xì)胞的鈣內(nèi)流和氧自由基在急性腎衰發(fā)病機(jī)理中均起重要作用。 慢性腎功能衰竭 急、慢性腎炎，急、慢性腎盂腎炎，腎小動(dòng)脈硬化，腎結(jié)核，尿路梗阻，系統(tǒng)性紅斑狼瘡，糖尿病，痛風(fēng)，多發(fā)性骨髓瘤和多囊腎，以及長期服用解熱鎮(zhèn)痛劑及接觸重金屬等病史。

什么是急性腎功能衰竭？病因及表現(xiàn)是什么？

急性腎衰竭（ARF）是指由各種原因引起腎臟功能短時(shí)間內(nèi)（數(shù)小時(shí)或數(shù)天）

急劇下降的臨床綜合征。臨床主要表現(xiàn)為突然少尿、無尿，水、電解質(zhì)失衡及酸堿平衡紊亂，血肌酐及尿素氮迅速增高，以及全身各系統(tǒng)并發(fā)癥。其血肌酐平均每日增加≥4

4．2μmol／L。本病有廣義和狹義之分，廣義的急性腎衰竭是由多種病因引起的一個(gè)臨床綜合征，包括腎前性氮質(zhì)血癥、腎后性氮質(zhì)血癥及腎臟實(shí)質(zhì)疾病所致的急性腎衰竭；臨床上ARF主要為狹義的急性腎衰竭，即是急性腎小管壞死（ANT）。本病屬中醫(yī)“癃閉”、“關(guān)格”等病證范疇。

【病因與發(fā)病機(jī)制】

1．病因ANT的病因很多，但主要分為兩大類：一是腎血流灌注不足（缺血性），為造成ANT的最常見的原因。引起ANT時(shí)，腎血流灌注壓和腎血流量減少的程度及持續(xù)時(shí)間有很大不同，可從數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)甚或數(shù)天不等。病因有嚴(yán)重創(chuàng)傷、外科手術(shù)后、產(chǎn)科并發(fā)癥、嚴(yán)重感染、嚴(yán)重的血容量不足、循環(huán)功能不全、降壓藥物使用過量、各種肝病、非甾體類抗炎藥物的應(yīng)用等。二是腎毒性物質(zhì)（腎中毒），可分為：

①外源性。如碳?xì)浠衔铩⒂袡C(jī)溶劑、重金屬、X線造影劑、抗菌藥物（如氨基糖苷類抗生素）等。

②內(nèi)源性。肌紅蛋白、血紅蛋白、尿酸、鈣等可引起，如廣泛肌肉創(chuàng)傷和出血時(shí)，使大量肌紅蛋白和血紅蛋白進(jìn)入血循環(huán)，可致ARF；高鈣血癥、高尿酸血癥同樣可致ARF。

2．發(fā)病機(jī)制目前對于缺血所致ANT的發(fā)病機(jī)制，主要有以下解釋：

①腎血流動(dòng)力學(xué)異常。主要腎血漿流量下降，腎內(nèi)血流重新分布，表現(xiàn)為腎皮質(zhì)血流量減少，腎髓質(zhì)充血等。造成血流動(dòng)力學(xué)障礙的原因主要有；交感神經(jīng)過度興奮；腎內(nèi)腎索一血管緊張素系統(tǒng)興奮；腎內(nèi)舒張血管性前列腺素合成減少，縮血管性前列腺素產(chǎn)生增多；由于血管缺血，導(dǎo)致血管物內(nèi)皮損傷，血管收縮因子（內(nèi)皮素）產(chǎn)生過多，舒張因子（一氧化氮）產(chǎn)生相對過少，目前認(rèn)為本機(jī)制可能為最重要機(jī)制；管一球反饋過強(qiáng)，造成腎血流及腎小球?yàn)V過率進(jìn)一步下降。

②腎小管上皮細(xì)胞代謝障礙。主要為缺氧所致，表現(xiàn)為：ATP含量明顯下降，Na+-K+-ATP酶活力下降，使細(xì)胞內(nèi)Na-、CI-濃度上升，K+濃度下降，細(xì)胞腫脹；Ca2+-ATP酶活力下降，使胞質(zhì)內(nèi)Ca2+濃度明顯上升，線粒體腫脹，能量代謝失常；細(xì)胞膜上磷脂酶因能量代謝障礙而大量釋放，進(jìn)一步促使線粒體及細(xì)胞膜功能失常；細(xì)胞內(nèi)酸中毒等。

③腎小管上皮脫落，管腔中管型形成。腎小管管腔堵塞造成壓力過高，一方面妨礙了腎小球?yàn)V過，另一方面積累于被堵塞管腔中的液體沿受損的細(xì)胞間隙進(jìn)入組織間隙，加重已有的組織水腫，進(jìn)一步降低腎小球?yàn)V過及腎小管聞質(zhì)缺血性障礙。

【病理】ARF病理損害部位和程度隨病因和疾病嚴(yán)重程度不同而異。一般肉眼檢查：腎腫大、蒼白、重量增加，切面皮質(zhì)蒼白，髓質(zhì)呈暗紅色。光鏡檢查：腎小管上皮細(xì)胞變性、脫落，管腔內(nèi)充滿壞死細(xì)胞、管型和滲出物。腎毒性物質(zhì)引起者，腎小管病變主要分布在近曲小管，上皮細(xì)胞的變性、壞死多累及細(xì)胞本身，分布均勻，腎小管基底膜完整。一般病程一周左右，壞死腎小管上皮細(xì)胞開始再生，并很快重新覆蓋于基底膜上，腎小管的形態(tài)逐漸恢復(fù)正常。腎缺血所致者，小葉間動(dòng)脈末梢部分最早受累，并且程度嚴(yán)重，皮質(zhì)區(qū)小管，特別是小管髓襻升段和遠(yuǎn)端小管的病變最明顯，上皮細(xì)胞呈灶性壞死，隨缺血程度加重，病變發(fā)展累及腎小管各段和集合管，因此病變分布很不均勻。上皮細(xì)胞壞死、脫落和脂肪變性，受損嚴(yán)重部位的小管基底膜發(fā)生斷裂、潰破，以致管腔內(nèi)容物進(jìn)入間質(zhì)，引起間質(zhì)水腫和炎性細(xì)胞浸潤。腎小管上皮細(xì)胞基底膜損害嚴(yán)重者，細(xì)胞往往不能再生，被結(jié)締組織增生所代替，因此，缺血型損害恢復(fù)時(shí)間較長。

【臨床表現(xiàn)】ARF常繼發(fā)于各種嚴(yán)重疾病所致的周圍循環(huán)衰竭或腎中毒后。常因發(fā)現(xiàn)患者血肌酐（Cr）或尿素氮（BUN）在嚴(yán)重疾病過程中突然明顯上升，尿量明顯減少，或出現(xiàn)其他有關(guān)腎功能急性減退的癥狀，如神經(jīng)、心血管或肺部等相應(yīng)癥狀而被注意。臨床病程典型者分為起始期、維持期及恢復(fù)期，但在許多病例中三個(gè)時(shí)期并不一定均出現(xiàn)。

1．起始期此期患者常有腎小管壞死的病因，但未發(fā)生明顯的腎實(shí)質(zhì)損傷。

隨著病情發(fā)展，腎實(shí)質(zhì)損傷，腎小球?yàn)V過率突然下降，臨床出現(xiàn)急性腎衰竭表現(xiàn)，進(jìn)入維持期。

2．維持期又稱為少尿期。一般為7～14d，短者2d，長者可達(dá)4周，腎小球?yàn)V過率保持在低水平。腎中毒所致者較短，擠壓傷、嚴(yán)重創(chuàng)傷所致較長，提示腎損害嚴(yán)重，預(yù)后多不良。有以下表現(xiàn)：

（1）尿量常明顯減少：尿量＜400ml／d稱為少尿，＜100ml／d稱為無尿。

（2）全身系統(tǒng)癥狀：

①消化系統(tǒng)表現(xiàn)食欲缺乏、惡心嘔吐、腹脹腹痛、消化道出血；

②循環(huán)系統(tǒng)出現(xiàn)高血壓、心力衰竭、心律失常、心包炎等；

③呼吸系統(tǒng)可出現(xiàn)呼吸困難、咳嗽、憋氣、胸痛等；

④神經(jīng)系統(tǒng)多見煩躁頭痛、嗜睡、譫語、抽搐、昏迷，或癲癇發(fā)作；

⑤血液系統(tǒng)可有出血及貧血。

（3）水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂：

①水、鈉潴留可見全身水腫，血壓升高，其中肺水腫、腦水腫、充血性心力衰竭常危及生命。

②高鉀血癥可見煩躁、嗜睡、四肢乏力、手足麻木、胸悶、憋氣、感覺異常、肌腱反射消失、遲緩性癱瘓等癥狀，并致心率緩慢、心律失常、心臟驟停等。

③低鈉血癥見疲乏無力、表情淡漠、嗜睡、驚厥、抽搐、昏迷等。

④鈣、磷代謝紊亂表現(xiàn)為血磷升高，血鈣降低，后者常致抽搐發(fā)作并使高血鉀對心肌毒性作用加重。

⑤代謝性酸中毒表現(xiàn)疲倦，嗜睡，出現(xiàn)深而快的呼吸，食欲缺乏，惡心嘔吐，甚至昏迷。

3．恢復(fù)期腎小管細(xì)胞再生、修復(fù)，腎小管完整性恢復(fù)。腎小球?yàn)V過率逐漸恢復(fù)正?；蚪咏７秶Ｉ倌蚧颊唛_始出現(xiàn)利尿，可有多尿表現(xiàn)，尿量可達(dá)3 000～5 000ml／d。此期一般持續(xù)1～3周，血尿素氮、血肌酐開始下降，尿毒癥狀逐漸改善，但易發(fā)生水、電解質(zhì)平衡紊亂，出現(xiàn)脫水、低血鉀、低血鈉等表現(xiàn)。多尿后，腎功能恢復(fù)正常約需數(shù)月至1年，表現(xiàn)為肌酐清除率逐漸升高，血肌酐、尿素氮逐漸降至正常，但腎小管的濃縮和酸化功能尚有障礙，需經(jīng)數(shù)月才能完全復(fù)原。部分患者遺留不同程度的腎功能損害，嚴(yán)重者需長期透析療法以維持生命。

臨床上有25％～50％的急性腎衰竭患者尿量并不減少，尿量可在500ml／d以上，稱為非少尿型急性腎衰竭。一般尿量在800～1 000ml／d以上，但血肌酐每日仍可上升4

4．2～8

8．4μmol／L以上。非少尿型患者臨床病情較輕，病程較短，并發(fā)癥少，但臨床病死率仍可達(dá)20％左右。

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