小柴胡湯有何罪?

小柴胡湯有何罪?

小柴胡湯有何罪?

馮世綸 中日友好醫(yī)院

某大城市為加強(qiáng)中藥不良反應(yīng)監(jiān)管力度，把小柴胡湯與關(guān)木通、關(guān)防己同列！為什么如此對(duì)待小柴胡湯，小柴胡湯何罪之有？有關(guān)小柴胡湯不良反應(yīng)的翔實(shí)資料，國(guó)內(nèi)并未多見(jiàn)（1980年～2000年僅4例），而是主要來(lái)自日本的報(bào)道。因此有必要回顧近三十多年來(lái)日本對(duì)小柴胡湯的研究和應(yīng)用的概況。

“小柴胡湯”曾風(fēng)靡日本

20世紀(jì)70年代初期，日本的津村順天堂制成了小柴胡湯顆粒制劑（ エキス顆粒劑）。1972年～1976年，近畿大學(xué)東洋醫(yī)學(xué)研究所主任有地滋教授通過(guò)４年研究，在和漢藥研討會(huì)上發(fā)表了“津村小柴胡湯顆粒對(duì)慢性肝炎有治療效果”的報(bào)告，在日本引起不同凡響。此后又有21家漢方廠家加入生產(chǎn)開(kāi)發(fā)小柴胡湯行列，對(duì)小柴胡湯進(jìn)行多方面的研究，呈現(xiàn)了空前的小柴胡湯熱。

理論研究：證實(shí)了對(duì)肝損害的預(yù)防作用

小柴胡湯最先應(yīng)用于治療慢性肝炎，因此實(shí)驗(yàn)室注意了保護(hù)肝細(xì)胞的研究：小柴胡湯對(duì)四氯化碳和半乳糖胺造成的急性肝損傷具有保護(hù)作用，不僅抑制肝細(xì)胞的壞死，而且能直接抑制肝纖維化。對(duì)肝再生的實(shí)驗(yàn)研究表明，肝組織的有絲分裂指數(shù)為對(duì)照組的２倍。小柴胡湯通過(guò)加速細(xì)胞周期，作用于細(xì)胞G1（細(xì)胞準(zhǔn)備復(fù)制DNA的時(shí)期）后期而促進(jìn)了肝臟再生。以丙肝患者外周單核細(xì)胞分析白細(xì)胞介素1（IL－1）、白細(xì)胞介素3（IL－３）、白細(xì)胞介素4（IL－4）、白細(xì)胞介素5（IL－5）、白細(xì)胞介素10（IL－10）及r－干擾素（r－IFN）等細(xì)胞因子的產(chǎn)生以及小柴胡湯對(duì)其影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)丙肝患者細(xì)胞因子產(chǎn)生過(guò)量，可引起變態(tài)反應(yīng)及體液免疫異常，小柴胡湯可糾正其異常。又應(yīng)用簡(jiǎn)化mRNA差異顯示法分離和鑒定，從分子水平提示該方對(duì)肝損害具有預(yù)防作用機(jī)制。

免疫調(diào)節(jié)研究：證實(shí)對(duì)乙肝治療有效

小柴胡湯可增強(qiáng)產(chǎn)生IL－１和IL－２；雖抑制IL－３的產(chǎn)生，但可增強(qiáng)IL－３的感受性，并呈濃度依賴性；還增強(qiáng)通過(guò)Ｂ細(xì)胞增殖與抗體產(chǎn)生系統(tǒng)有關(guān)的IL－４以及最終誘導(dǎo)Ｂ細(xì)胞抗體IL－６的產(chǎn)生，具有增強(qiáng)抗體產(chǎn)生的作用；既可誘導(dǎo)抑制性Ｔ細(xì)胞活性，又可激活輔助性Ｔ細(xì)胞活性。由于小柴胡湯能促進(jìn)生成IL－１、IL－２，所以有誘導(dǎo)ｒ－IFN的作用。ｒ－IFN不僅有抗病毒作用，而且增強(qiáng)天然殺傷細(xì)胞（NK）和殺傷性Ｔ細(xì)胞的活性，因而使用IFN及其誘導(dǎo)劑可以破壞感染的肝細(xì)胞，排除乙肝病毒。小柴胡湯誘導(dǎo)ｒ－IFN的作用，是對(duì)乙肝治療有效的機(jī)制之一。

臨床應(yīng)用：擴(kuò)大了治療范圍

小柴胡湯原是《傷寒論》治療半表半里少陽(yáng)證的方劑，當(dāng)津村順天堂等廠家制成顆粒劑后又?jǐn)U大了臨床應(yīng)用范圍，如應(yīng)用于治療感冒、發(fā)熱等病，70年代以來(lái)有地滋等不斷發(fā)表的有關(guān)研究顯示，小柴胡湯被廣泛應(yīng)用于慢性乙肝、丙肝、肝硬化、肝癌等治療。如有連續(xù)報(bào)道：小柴胡湯可明顯改善HBeAg陽(yáng)性慢性肝炎患者的GPT及GOT，其后隨投藥時(shí)間的繼續(xù)而持續(xù)降低。小柴胡湯可以有效地治療丙肝，抑制或延緩肝硬化、肝癌的發(fā)生。小柴胡湯可引起巨噬細(xì)胞等免疫細(xì)胞的連鎖反應(yīng)，表明小柴胡湯對(duì)患癌機(jī)體和癌細(xì)胞有生物反應(yīng)調(diào)節(jié)物（BRM）作用。認(rèn)為小柴胡湯還可通過(guò)免疫機(jī)制調(diào)節(jié)可用于腫瘤的預(yù)防及治療。另外，小柴胡湯治療支氣管哮喘、過(guò)敏性皮膚病、習(xí)慣性流產(chǎn)、中樞性味覺(jué)障礙、癲癇、IgA腎病、黑色素瘤、艾滋病等。

日本對(duì)小柴胡湯研究之深、應(yīng)用之廣，引起了中國(guó)乃至世界很多國(guó)家的關(guān)注。

小柴胡湯副作用引風(fēng)波

有關(guān)資料顯示，小柴胡湯在日本是使用最多的藥物，估計(jì)每年服用小柴胡湯者有100萬(wàn)人，消費(fèi)金額約90億～130億日元。但在廣泛地應(yīng)用于治療慢性肝炎過(guò)程中，卻連續(xù)出現(xiàn)了小柴胡湯引起間質(zhì)性肺炎甚至死亡的報(bào)道。最初報(bào)道的１例，是1989年報(bào)道小柴胡湯引起間質(zhì)性肺炎?；颊邽橐幻?0歲的女性，主訴發(fā)熱、干咳、呼吸困難，胸部Ｘ線檢查兩肺呈彌漫性粒狀網(wǎng)狀陰影，小柴胡湯引起的淋巴細(xì)胞刺激試驗(yàn)（DLST）陽(yáng)性，初步診斷為小柴胡湯引起的間質(zhì)性肺炎。立即停服小柴胡湯，并給予類固醇劑治療，約2個(gè)月后肺炎痊愈。其后再用小柴胡湯進(jìn)行誘發(fā)試驗(yàn)，結(jié)果同樣呈陽(yáng)性反應(yīng)。因此，認(rèn)為是小柴胡湯引起的間質(zhì)性肺炎。1991年2月，日本厚生省決定對(duì)漢方藥提取劑進(jìn)行再評(píng)價(jià)，即把漢方藥提取劑適應(yīng)證變換為西藥適應(yīng)癥表現(xiàn)形式進(jìn)行。1994年3月，小柴胡湯被最先通過(guò)。醫(yī)生們（包括不大了解漢方的西醫(yī)）更喜歡應(yīng)用小柴胡湯治療慢性肝炎，尤其是丙型肝炎。然而，此后不斷報(bào)出因服小柴胡湯出現(xiàn)間質(zhì)性肺炎的新聞。1996年3月，日本厚生省在“緊急安全情報(bào)”中發(fā)出了“關(guān)于小柴胡湯嚴(yán)重的副作用——間質(zhì)性肺炎的警告”。《朝日新聞》還在頭版頭條刊登“1994年以來(lái)，得間質(zhì)性肺炎88人，其中有10人死亡”消息。此后，NHK以及其他報(bào)紙、周刊也陸續(xù)播放或刊登了一些醫(yī)學(xué)專家對(duì)小柴胡湯以及漢方藥副作用的看法。人們對(duì)小柴胡湯更加關(guān)注。至1999年底，因服小柴胡湯造成間質(zhì)性肺炎已升為188例，死亡22例。日本厚生省2000年1月14日發(fā)出“醫(yī)藥品醫(yī)療用具等安全性情報(bào)”通令：全面禁止肝炎、肝硬化、肝癌患者使用小柴胡湯。

“安全性情報(bào)”對(duì)小柴胡湯評(píng)價(jià)偏頗

1989年12月《日本胸部疾患學(xué)會(huì)雜志》首次報(bào)道了小柴胡湯引起藥物性肺炎１例，之后其他報(bào)刊也陸續(xù)刊登了小柴胡湯引起肝功損傷之類的報(bào)道，對(duì)間質(zhì)性肺炎尤為重視?！度毡緰|洋醫(yī)學(xué)雜志》從1996年第47卷第1期起開(kāi)辟了漢方藥副作用情報(bào)專攔。對(duì)小柴胡湯引起間質(zhì)性肺炎，1998年第49次日本東洋醫(yī)學(xué)會(huì)學(xué)術(shù)會(huì)上針對(duì)這一問(wèn)題進(jìn)行了專題討論。從西醫(yī)的病理看，小柴胡湯引起的淋巴刺激試驗(yàn)（DLST）陽(yáng)性，所以考慮可能與變態(tài)反應(yīng)有關(guān)。實(shí)驗(yàn)研究亦發(fā)現(xiàn)，在培養(yǎng)的肺成纖維細(xì)胞中加入小柴胡湯，會(huì)使IL－6、IL－8生成增加，這與干擾素的作用相似。所以小柴胡湯與干擾素合用，更易引起間質(zhì)性肺炎。發(fā)生間質(zhì)性肺炎者多為50歲～70歲的老人，而且長(zhǎng)期患有慢性肝炎，所以考慮小柴胡湯引起間質(zhì)性肺炎可能與免疫力低下有關(guān)。通過(guò)小柴胡湯對(duì)肺成纖維細(xì)胞產(chǎn)生細(xì)胞因子的影響觀察到：間質(zhì)性肺炎患者的支氣管肺泡的活性化中性粒細(xì)胞比正常人增加10～100倍，服用小柴胡湯進(jìn)一步促進(jìn)IL－8的產(chǎn)生，分解細(xì)胞外基質(zhì)而使肺纖維化進(jìn)展，但是人體具有防御功能，IL－6產(chǎn)生亢進(jìn)有抑制炎癥的作用，而且小柴胡湯也有抑制肺纖維化細(xì)胞增殖的作用，不能證實(shí)小柴胡湯引起間質(zhì)性肺炎。有人報(bào)道小柴胡湯還能治療間質(zhì)性肺炎。有的研究認(rèn)為，小柴胡湯引起的肺炎屬藥物性、變態(tài)反應(yīng)性肺炎，是完全能夠治愈的，但是為什么出現(xiàn)死亡呢？這確是一個(gè)值得研究的問(wèn)題。通過(guò)對(duì)死亡病例的研究表明，患有特發(fā)性間質(zhì)性肺炎者服用小柴胡湯，部分患者出現(xiàn)急性炎癥，即一種變應(yīng)性肺炎，此時(shí)若停用小柴胡湯，則這種藥物性肺炎很容易治愈，如給激素就能使病情完全得到控制。之所以出現(xiàn)使病情惡化甚至死亡的肺纖維化，是由于在已病狀態(tài)下長(zhǎng)期服用小柴胡湯，使IL－6、IL－8乃至整個(gè)細(xì)胞因子網(wǎng)絡(luò)的功能失調(diào)，其反應(yīng)超過(guò)變態(tài)反應(yīng)，從而引起能夠?qū)е路卫w維化的細(xì)胞因子的重新表達(dá)，使急性炎癥惡化，肺組織迅速纖維化而致死亡。小柴胡湯引起間質(zhì)性肺炎歸為變態(tài)反應(yīng)的主要依據(jù)是DLST陽(yáng)性，其作用機(jī)制尚不明確，但過(guò)度服用、不正確服用是重要原因之一。因此，在日本有４種看法：①?gòu)臐h方藥引起變態(tài)反應(yīng)報(bào)告分析，認(rèn)為黃芩與變態(tài)反應(yīng)有關(guān)，這是比較一致的看法。②可能與漢方藥本身所具有的免疫增強(qiáng)作用有關(guān)。③可能與漢方藥的香氣成分有關(guān)。④漢方藥提取劑在肺內(nèi)沉著被巨噬細(xì)胞吞食其作為異物可能引起沉積或纖維化。

從藥理學(xué)流行病學(xué)進(jìn)行探討，血清藥理研究認(rèn)為小柴胡湯抑制成纖維細(xì)胞增殖，從而抑制臟器纖維化；抑制肝細(xì)胞損害，特別具有細(xì)胞膜穩(wěn)定作用等。未能證實(shí)小柴胡湯引起間質(zhì)性肺炎。日本1996年3月統(tǒng)計(jì)表明，引起間質(zhì)性肺炎的發(fā)病率為十萬(wàn)分之一，死亡率為百萬(wàn)分之一。這一統(tǒng)計(jì)數(shù)字表明，小柴胡湯安全性是目前西藥所達(dá)不到的高度。因而對(duì)小柴胡湯引起間質(zhì)性肺炎有３種觀點(diǎn)：①是小柴胡湯毒性副作用或誤治結(jié)果。②是一種變態(tài)反應(yīng)。③小柴胡湯與間質(zhì)性肺炎無(wú)因果關(guān)系。一部分醫(yī)生認(rèn)為小柴胡湯是一種藥物，既然是藥物就會(huì)有副作用。干擾素?zé)o論是副作用嚴(yán)重程度，還是出現(xiàn)率，都高于小柴胡湯。但小柴胡湯副作用死亡事件驚心動(dòng)魄，人們懼怕小柴胡湯，再也不敢服用。不少人認(rèn)為，風(fēng)波的產(chǎn)生與目前日本醫(yī)療體系在行政管理上以西醫(yī)為基礎(chǔ)不無(wú)關(guān)系。人們對(duì)日本厚生省的管理不滿，對(duì)厚生省2000年1月14日發(fā)出對(duì)“肝癌、肝硬化患者全面禁止使用小柴胡湯”禁令不滿，認(rèn)為厚生省忽視中醫(yī)理論、只重視西醫(yī)觀察指導(dǎo)，使能治愈的患者沒(méi)有治愈反致死亡?！鞍踩郧閳?bào)”只強(qiáng)調(diào)了對(duì)小柴胡湯不利的消息。

藥方無(wú)錯(cuò)

辨證有誤

日本漢方界普遍認(rèn)為：震驚世界的小柴胡湯風(fēng)波是一個(gè)嚴(yán)重事件，其元兇是有地滋論文：有地滋的論文提出只根據(jù)西醫(yī)的診斷（慢性肝炎肝硬化）就用小柴胡湯，使新藥開(kāi)發(fā)走向一條新路。其業(yè)績(jī)得到西醫(yī)醫(yī)師的高度評(píng)價(jià)，也引起中國(guó)、韓國(guó)及使用中藥的世界各國(guó)的關(guān)注。漢方界認(rèn)為，只根據(jù)西醫(yī)診斷，就用一個(gè)處方治療，這不符合中醫(yī)辨證理論，又把小柴胡湯當(dāng)成是慢性肝炎、肝硬化的特效藥更是錯(cuò)誤，是言過(guò)其實(shí)。特別值得注意的是，有地滋在宣講其論文時(shí)，強(qiáng)調(diào)“漢方藥非常安全，長(zhǎng)期服用也沒(méi)問(wèn)題”、“漢方的證容易消失，這是重要有效信號(hào)，但即使肝功能沒(méi)有恢復(fù)，證也可以消失，只是證消失就認(rèn)為成功了，這樣會(huì)耽誤病情”，故主張慢性肝炎患者，沒(méi)有了小柴胡湯方證也要長(zhǎng)期服用小柴胡湯。更值得注意的是，在近畿大學(xué)演講時(shí)，有地滋指責(zé)徒弟學(xué)習(xí)《傷寒論》是落后于時(shí)代、是徒勞的，而強(qiáng)調(diào)惟有他對(duì)小柴胡湯進(jìn)行西洋醫(yī)學(xué)的研究才是正確的學(xué)術(shù)研究方向。有地滋這種只重西醫(yī)輕視中醫(yī)的思想，受到眾多漢方界強(qiáng)烈的批判。

日本春光苑漢方研修會(huì)主持者栗島行春揭露“因小柴胡湯副作用死亡事件”的真相認(rèn)為：“讓慢性肝炎、肝硬化等患者長(zhǎng)期服用小柴胡湯，發(fā)生間質(zhì)性肺炎而死亡，是由一個(gè)追求名利的醫(yī)師發(fā)表論文開(kāi)始的……進(jìn)一步探討其真相，發(fā)現(xiàn)有的患者并用了攻下劑（桃核承氣湯顆粒、桂枝茯苓丸顆粒），使體液（津液）損傷，致生間質(zhì)性肺炎，這是誤治，不是副作用”。明確指出：“小柴胡湯副作用死亡事件，是不學(xué)習(xí)中醫(yī)理論，只用西醫(yī)的病名來(lái)決定處方的結(jié)果，是研究失敗的根本，而把責(zé)任委過(guò)于小柴胡湯有副作用，是錯(cuò)上加錯(cuò)”。

對(duì)這一事件，國(guó)內(nèi)中醫(yī)界一致認(rèn)為：不是方藥有過(guò)錯(cuò)，而是用藥的人錯(cuò)誤地使用中藥。1991年在香港召開(kāi)的中日學(xué)術(shù)會(huì)上，爭(zhēng)論的焦點(diǎn)是中藥的副作用，中國(guó)學(xué)者一致認(rèn)為，用中醫(yī)治病是以偏糾偏，以毒攻毒，強(qiáng)調(diào)辨證論治，有是證用是方。即便在辨證不正確時(shí)，是藥不對(duì)證，為辨證失誤，應(yīng)重新辨證，改換用藥。就是說(shuō)小柴胡湯有其適應(yīng)證，辨證準(zhǔn)確，方藥對(duì)證則能治愈疾病，辨證不準(zhǔn)確，則不能治病，且對(duì)人體起傷害作用，如同西地蘭主要用于心衰，如用于無(wú)心衰者便可造成死亡，這怎么稱作副作用、不良反應(yīng)呢？怎能與關(guān)木通、關(guān)防己一樣被列為“問(wèn)題藥”呢？這一事件應(yīng)引起我們冷靜深思。

對(duì)小柴胡湯“蒙冤”的思考

思考一：濫用小柴胡湯是造成悲劇的主因

重視兩種科學(xué)觀的不同：對(duì)中藥的研究與應(yīng)用，不但要重視西醫(yī)的理論而且要重視中醫(yī)理論：中醫(yī)和西醫(yī)是兩種不同的科學(xué)體系，西醫(yī)理論接近于現(xiàn)代科技，備受人們重視，是理所應(yīng)該的。而中醫(yī)理論成熟于古代，往往難于理解，甚至被否定其科學(xué)價(jià)值。研究開(kāi)發(fā)中藥往往重視現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的理論，而忽視中醫(yī)的理論，應(yīng)該引起人們警惕。有地滋用小柴胡湯治療慢性肝炎、肝硬化的研究，其科研設(shè)計(jì)、方法、完全符合西醫(yī)的科研要求，其科學(xué)性似無(wú)可懷疑。但中醫(yī)的辨證論治體系是通過(guò)患病人體的癥狀反應(yīng)，經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期臨床實(shí)踐總結(jié)出的具有普遍規(guī)律性的科學(xué)理論，是經(jīng)過(guò)了幾千年臨床考驗(yàn)的。如果不根據(jù)癥狀反應(yīng)用小柴胡湯，又長(zhǎng)期服用一個(gè)方藥，就脫離了中醫(yī)辨證論治理論。特別是小柴胡湯出自于《傷寒論》，《傷寒論》則是中醫(yī)經(jīng)方的辨證論治體系，更講求辨方證。書中提出了“病皆與方相應(yīng)者，乃服之”（《傷寒論》第317條），即指出：臨床用方必須辨清其適應(yīng)方證，即“有是證，用是方”。有地滋強(qiáng)調(diào)：“慢性肝炎肝硬化患者有關(guān)小柴胡湯的‘證’消失了，還要繼續(xù)長(zhǎng)期服用小柴胡湯”、“漢方非常安全，長(zhǎng)期服用也沒(méi)有問(wèn)題”，誤導(dǎo)人們?yōu)E用小柴胡湯，不遵守“有是證，用是方”方證對(duì)應(yīng)原則，是造成悲劇的主要原因。

實(shí)際有關(guān)小柴胡湯的使用注意事項(xiàng)，早在《傷寒論》已有說(shuō)明，如第97條：“血弱、氣盡、腠理開(kāi)，邪氣因入……往來(lái)寒熱，休作有時(shí)，嘿嘿不欲飲食……小柴胡湯主之。服柴胡湯已，渴者屬陽(yáng)明，以法治之?！奔捶〔窈鷾粍┖螅C變了，所用的方藥也要變化。以法治之，即渴者屬陽(yáng)明病，治用清陽(yáng)明熱的白虎、承氣等。應(yīng)根據(jù)證用方，即絕不能再用小柴胡湯了。中醫(yī)治病，不論是急性病還是慢性病，皆是服一次藥即看變化，根據(jù)癥狀變化而變換方藥，不允許長(zhǎng)期服一個(gè)處方，一方到底。由臨床經(jīng)驗(yàn)也可知，不論是急性病還是慢性病、不論是感冒、肺炎、肝炎、膽囊炎、胃炎……患者都可能出現(xiàn)小柴胡湯方證，用小柴胡湯治療肯定有效。但不根據(jù)患者臨床癥狀，一見(jiàn)感冒、肺炎、肝炎、膽囊炎、胃炎……不見(jiàn)小柴胡湯方證就用小柴胡湯治療那必然無(wú)效，而且還必會(huì)傷害人體。

思考二：中藥必須在中醫(yī)理論指導(dǎo)下應(yīng)用

必須重視中西醫(yī)的用語(yǔ)不同：副作用一詞來(lái)自于西醫(yī)科學(xué)體系，其詞義《辭?！分^：“①泛指在主要作用之外的作用，多指不良反應(yīng)。②藥物不良反應(yīng)的主要類型之一，指藥物在防治某些疾病時(shí)發(fā)生的不需要的藥理作用，而這些作用別的場(chǎng)合可能有用，如阿托品抑制唾液分泌的作用，在流涎癥為治療作用，但對(duì)消化性潰瘍便成為口干的副作用。副作用－詞有時(shí)也用來(lái)泛指任何類型的藥物不良反應(yīng)。③化學(xué)上副反應(yīng)的別名?！币陨弦蔡岬?，一些人認(rèn)為，凡是藥物都有副作用，是西醫(yī)理論的觀點(diǎn)，副作用一詞適用于西醫(yī)。而中醫(yī)是根據(jù)癥狀反應(yīng)用藥，又認(rèn)為凡是藥皆有毒?！痘茨献印分^：“神農(nóng)嘗百草……一日而遇七十毒”。《周禮》謂：“聚毒藥以共醫(yī)事”，這里的毒藥為中藥的總稱，毒性即為藥物。明代張景岳認(rèn)為：“藥以治病，因毒為能，所謂毒者，因氣味之偏也”。中醫(yī)的理論是來(lái)自長(zhǎng)期用藥的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，《漢書·藝文志》曰：“經(jīng)方者，本草石之寒溫，量疾病之淺深，假藥味之滋，因氣感之宜，辨五苦六辛，致水火之齊，以通閉解結(jié)，反之于平。及失其宜者，以熱益熱，以寒增寒，精氣內(nèi)傷，不見(jiàn)于外，是所獨(dú)失也?！敝嗅t(yī)治病的實(shí)質(zhì)，是以藥物之偏，糾正疾病之偏，以毒攻毒，不能失其宜。日本的“小柴胡湯副作用死亡事件”實(shí)質(zhì)，是違反了中醫(yī)辨證論治的原則，違反了經(jīng)方“有是證，用是方”必辨方證的原則，用藥“失其宜”，造成患者“精氣內(nèi)傷，不見(jiàn)于外，是所獨(dú)失也?！倍鴽](méi)有副作用概念。有地滋用小柴胡湯治療慢性肝炎、肝硬化時(shí)，當(dāng)患者沒(méi)有了小柴胡湯對(duì)應(yīng)證后仍給長(zhǎng)期服用，這當(dāng)然是服毒藥，不能治病而是添病，豈能稱是副作用？這里西醫(yī)、中醫(yī)的藥理概念存在明顯不同。因此，副作用一詞是西醫(yī)藥理論的用語(yǔ)，不適用于中醫(yī)藥理論用語(yǔ)。中醫(yī)把誤治服藥稱之為“獨(dú)失”。此用語(yǔ)已引起國(guó)內(nèi)一些科技研究者、專家的關(guān)注，趨向于把不正確服用中藥造成的后果，稱之為藥害。

思考三：從“小柴胡湯事件”中引取教訓(xùn)

要分清問(wèn)題性質(zhì)的不同：關(guān)木通、關(guān)防己引起腎損害，報(bào)道后引起人們注意，經(jīng)進(jìn)一步查為300年前誤用品種，稱其為問(wèn)題藥，“定罪”事實(shí)清楚。而小柴胡湯為中藥復(fù)方，中醫(yī)據(jù)證用方幾千年，不存在什么副作用問(wèn)題，即便按西醫(yī)實(shí)驗(yàn)室研究，小柴胡湯的副作用比干擾素明顯小，沒(méi)有確鑿的證據(jù)說(shuō)其造成了間質(zhì)性肺炎，在日本并沒(méi)有給其“定罪”。但目前，不論是西醫(yī)、中醫(yī)皆未把小柴胡湯與關(guān)木通、關(guān)防己同視為問(wèn)題方藥，主要是由于在日本產(chǎn)生的“小柴胡湯副作用事件風(fēng)波”中日本的媒體和厚生省誤導(dǎo)起了主要作用。試想，如果按照有地滋們的研究方法應(yīng)用小柴胡湯和經(jīng)方，又按照日本的厚生省、媒體那樣對(duì)待小柴胡湯和經(jīng)方，那么《傷寒雜病論》的方劑無(wú)一不會(huì)出現(xiàn)副作用和不良反應(yīng)甚至死人；由于這些經(jīng)方都與關(guān)木通、關(guān)防己同列，所以中醫(yī)將無(wú)方無(wú)藥可用。因此，我國(guó)的科研和管理部門及媒體都必須重視中醫(yī)理論，從“小柴胡湯”事件中引取教訓(xùn)，分清問(wèn)題的性質(zhì)，慎把小柴胡湯與關(guān)木通、關(guān)防己同列，不要重蹈日本媒體厚生省誤導(dǎo)的覆轍。

高建忠.讀方用方筆記（一四四）臨證談小柴胡湯之內(nèi)傷病

小柴胡湯出自于傷寒論，小柴胡湯只為治療外感病出生的，治療邪入少陽(yáng)，或者，邪轉(zhuǎn)屬少陽(yáng)，治療始終是針對(duì)的是邪氣，需要把邪氣由半表半里把它清解了。我們?cè)谂R床上可以把小柴胡湯引用于治療內(nèi)傷病。引用于治療內(nèi)傷病，可能與治療外感病多少有一點(diǎn)不一樣。

明朝的薛己在《內(nèi)科摘要》里寫道：小柴胡湯：治肝膽癥，寒熱往來(lái)，或日晡發(fā)熱，或潮熱身熱，默默不欲食；或怒火口苦耳聾，咳嗽發(fā)熱，脅下作痛，甚者轉(zhuǎn)側(cè)不便，兩胠痞滿；或泄瀉咳嗽；或吐酸食苦水；或因怒而患瘧痢等癥。

我們從薛己的這一段文字得知，小柴胡湯的使用范圍很大，寒熱往來(lái)，日晡發(fā)熱，這是指的內(nèi)傷。我們?cè)谕鈧锩嬲f(shuō)到的日晡發(fā)熱，經(jīng)常是陽(yáng)明發(fā)熱見(jiàn)多?；蛘呤浅睙幔?jīng)常是陽(yáng)明發(fā)熱見(jiàn)得比較多。而在內(nèi)傷發(fā)熱里面，小柴胡湯可以治療，寒熱往來(lái)，日晡發(fā)熱，潮熱身熱。

我們單拿外感發(fā)熱去涵蓋內(nèi)傷發(fā)熱經(jīng)常會(huì)出問(wèn)題的。或者拿內(nèi)傷的表現(xiàn)去涵蓋外感的表現(xiàn)也經(jīng)常會(huì)用錯(cuò)的。

小柴胡湯用于外感病和小柴胡湯用于內(nèi)傷病有什么不同呢？

小柴胡湯用于外感病，主要作用在于和解表里，祛邪外出。小柴胡湯用于內(nèi)傷病，每每用其疏調(diào)肝脾、疏解郁熱等。

小柴胡湯用于外感病，我們辨證用的是六經(jīng)辨證，小柴胡湯于內(nèi)傷病，我們辨證用的是臟腑辨證。

我們來(lái)看薛己在《內(nèi)科摘要》里的一則醫(yī)案：太守朱陽(yáng)山因怒腹痛作瀉，或兩脅作脹，或胸乳作痛，或寒熱往來(lái)，或小便不利，飲食不入，嘔吐痰涎，神思不清。此肝木乘脾土，用小柴胡加山梔，泡姜，茯苓，陳皮，制黃連，一劑即愈。

這個(gè)病因是怒，癥狀是腹痛作瀉，兩脅作脹，胸乳作痛，寒熱往來(lái)，小便不利，飲食不入，嘔吐痰涎，神思不清。這一組病癥反復(fù)或者交替出現(xiàn)，這一組病證上下，里外都有。

開(kāi)了一劑病就好了，這個(gè)療效是很快的?？此陌Y狀表現(xiàn)確實(shí)是很重的。如果這個(gè)病證，我們從六經(jīng)辨證應(yīng)該怎么來(lái)辨？會(huì)不會(huì)辨證辨到少陽(yáng)上來(lái)？如果是辨到少陽(yáng)，應(yīng)該如何來(lái)治療？

薛己在這里用的是臟腑辨證，肝脾不和，肝木乘脾土，方用小柴胡湯加山梔，泡姜，茯苓，陳皮，制黃連。這個(gè)制黃連是用黃連和吳茱萸各等分，用熱水拌濕罨兩三天，同時(shí)炒焦，取黃連為用。實(shí)際上就是左金丸。也就是說(shuō)小柴胡湯和左金丸，在這個(gè)基礎(chǔ)上用了泡姜，茯苓和陳皮，小柴胡湯里有人參，甘草，再加上泡姜，這就是半個(gè)理中湯了。

小柴胡湯合理中湯合左金丸，小柴胡湯里有半夏，半夏配上茯苓，陳皮，二陳湯又出來(lái)了；半夏，泡姜，黃連，人參，炙甘草，這差不多半夏瀉心湯又出來(lái)了。這樣一來(lái)，就是小柴胡湯合半夏瀉心湯合理中湯合二陳湯，四個(gè)方子合起來(lái)，藥味都不多。而臟腑辨證的用方用藥，經(jīng)常會(huì)這樣用。而這種風(fēng)格和六經(jīng)辨證用方用藥的風(fēng)格完全不一樣。這里，實(shí)際上是把小柴胡湯改造成了一張治療內(nèi)傷病肝脾同調(diào)的一張方子了。

分析本案處方，實(shí)為小柴胡湯、半夏瀉心湯、二陳湯三方合方加減(如果把“制黃連”看作左金丸法，則為四方化裁)如果治療外感病，如果從六經(jīng)辨證法用方，小柴胡湯不該有這種用法。如果我們從六經(jīng)辨證用方，小柴胡湯不會(huì)隨便和半夏瀉心湯，二陳湯，左金丸這些方合方的，這一合就合亂了，就沒(méi)有辦法去治療少陽(yáng)病。

而治療內(nèi)傷病，用臟腑辨證法用方，本案中小柴胡湯的這種用法似乎非常自然、合理。這應(yīng)該是經(jīng)方從張仲景開(kāi)始，通過(guò)后世的發(fā)展，把經(jīng)方在臨床運(yùn)用的一種自然的發(fā)展，自然的拓展。

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