從日本的小柴胡湯事件說起

從日本的小柴胡湯事件說起

從日本的小柴胡湯事件說起

馮世綸

20世紀70年代初期，日本的津村順天堂制成了小柴胡湯顆粒制劑，同時有地滋教授發(fā)表了“津村小柴胡湯顆粒對慢性肝炎有治療效果”的報告，剎時間在日本引起不同凡響。小柴胡湯成了暢銷藥，輿論認為日本漢方走向現(xiàn)代化。短短的幾年里，津村順天堂便成了日本乃至世界注目的制藥企業(yè)，財富積累走向巔頂。但自20世紀90年代初起不斷爆出小柴胡湯有副作用的新聞，1991年4月日本厚生省向醫(yī)師、藥劑師下達了要注意小柴胡湯導致間質(zhì)性肺炎的通告。1994年1月～1999年12月報道了因小柴胡湯顆粒的副作用發(fā)生了188例間質(zhì)性肺炎，其中22人死亡。結果津村順天堂1997年破產(chǎn)，2000年津村順天堂社長津村昭被判刑3年。

一個藥方可使一個企業(yè)興旺，又可使其滅亡，這是值得人們深思的。

一、關于小柴胡湯的副作用

小柴胡湯出自《傷寒論》，方由柴胡、黃芩、人參、半夏、炙甘草、生姜、大棗七味藥組成。方中柴胡苦平，是一味疏氣行滯的解熱藥，而有治胸脅苦滿的特點，方中用為主藥。佐以黃芩除熱止煩，半夏、生姜逐飲止嘔，復以人參、大棗、甘草補胃以滋津液。該方的典型適應證是《傷寒雜病論》第96條(趙開美本，以下同)所示：“傷寒五六日中風，往來寒熱、胸脅苦滿、嘿嘿不欲飲食、心煩喜嘔……”。造成這種方證的主要原因是《傷寒雜病論》第97條所述：“血弱、氣盡、腠理開，邪氣因入，與正氣相搏，結于脅下。正邪分爭，往來寒熱，休作有時，嘿嘿不欲飲食，臟腑相連，其痛必下，邪高痛下，故使嘔也，小柴胡湯主之。服柴胡湯已，渴者屬陽明，以法治之”。這些條文不但指明了小柴胡湯為太陽病初傳少陽的主治方，不論傷寒、雜病，凡有其證俱宜用之，同時又告誡后人，凡不見小柴胡湯方證時，絕不能用該方治療。凡學中醫(yī)者皆熟悉其功能，并能恰到好處地用其治療急、慢性病。所謂日本小柴胡湯的副作用，主要原因是應用時脫離了辨證論治理論指導的結果。為了早日得到中西醫(yī)結合的成果，日本學者探索了用西醫(yī)病名診斷指導用中藥的道路。其中對小柴胡湯治療慢性肝炎的研究規(guī)模最大，發(fā)表論文最多。值得注意的是，有地滋強調(diào)：“慢性肝炎、肝硬化患者有關小柴胡湯的‘證’消失了，還要繼續(xù)長期服用小柴胡湯”、“漢方藥非常安全，長期服用也沒有問題”，這無疑給濫用小柴胡湯開了綠燈。再加上廠家通過雜志、學術會議等宣傳，小柴胡湯還能治各種急性熱性病、感冒、肺炎、慢性胃腸障礙等等，人們不論有無小柴胡湯方證，僅僅依據(jù)這些西醫(yī)診斷病名就紛紛爭服小柴胡湯。但當報紙、廣播、電視等媒體報道小柴胡湯副作用造成間質(zhì)性肺炎甚至死亡的消息時，人們又懼之如虎。從爭相服用到懼怕服用，很顯然是對小柴胡湯缺乏認識，是對中醫(yī)缺乏認識。

小柴胡湯是中醫(yī)的經(jīng)方之一，有地滋們宣揚慢性肝炎、肝硬化臨床上不見小胡湯方證，仍可長期服用小柴胡湯，正是違反了中醫(yī)辨證論治原則，使患者“精氣內(nèi)傷不見于外，是所獨失也”。這正是造成間質(zhì)性肺炎的主要原因，而不是小柴胡湯有副作用。

二、關于中醫(yī)中藥現(xiàn)代化

當前，中醫(yī)中藥現(xiàn)代化是人們共同關心的問題。應當看到，現(xiàn)代化代表了國內(nèi)外對中醫(yī)中藥發(fā)展的一種急切心理，也是中醫(yī)中藥在自身發(fā)展中的具體問題。但是，中醫(yī)中藥是中華民族優(yōu)秀傳統(tǒng)文化的重要組成部分，它與西醫(yī)是完全不同的另一種醫(yī)學科學體系。所以，筆者認為，在中醫(yī)、中藥的現(xiàn)代化問題上，應首先認清中醫(yī)中藥的科學內(nèi)涵，也就是說，中醫(yī)藥現(xiàn)代化絕不能脫離中醫(yī)的基本理論。20世紀，人們在中醫(yī)藥發(fā)展上進行了探索，取得了一些經(jīng)驗和教訓。近三十年來，劑型改革普遍展開，一改以往的丸、散、膏、丹傳統(tǒng)劑型，出現(xiàn)了沖劑、顆粒劑、膠囊、口服液、肌肉及靜脈注射液等劑型，大大方便了人們的用藥。中藥產(chǎn)業(yè)成為中國最紅火的產(chǎn)業(yè)。但回顧歷史，我們驚奇地發(fā)現(xiàn)，中國國內(nèi)也有很多像津村、有地滋一樣的人，即臨床用藥不是依據(jù)辨證，而僅根據(jù)西醫(yī)診斷病名。更值得注意的是，每種藥都稱經(jīng)急、慢毒實驗觀察皆無毒副反應，其意是讓人們放心大膽地長期服用。更有甚者，某一新藥改劑型后生產(chǎn)、銷售有一定規(guī)模，并推向國際市場，便通過各種渠道，聲稱其產(chǎn)品的開發(fā)是中醫(yī)藥現(xiàn)代化的結果。劑型的改革是否成功，當然取決于技術、工藝是否可靠，中藥的療效是否能得到保證，但更重要的是不能脫離中醫(yī)理論指導來應用。小柴胡湯顆粒置津村、有地滋于死地，其主要原因是脫離了中醫(yī)理論指導。此事件給我們提供了很深刻的教訓，值得我們深思。

三、關于中醫(yī)學術與中醫(yī)教育

小柴胡湯出自《傷寒論》，應用小柴胡湯應對《傷寒論》有所研究，看到它能治療許多疾病，開發(fā)成新藥，是件好事，本應進一步研究中醫(yī)藥理論，但有地滋卻反其道而行之。他們使用中藥不遵照中醫(yī)理論，而只是依照西醫(yī)理論，他的悲哀、罪過也就出在這里。

小柴胡湯事件給我們上了生動的一課，它的出現(xiàn)，是中西文化交流、中西醫(yī)發(fā)展過程中出現(xiàn)的代表性事件，是在人們試圖進行中西醫(yī)探索中發(fā)生的，這一事件的發(fā)生，人們付出了慘痛的代價，但也得到了很大教訓。我國在探索中醫(yī)藥發(fā)展過程中，也付出了巨大的代價，其中也探索了中西醫(yī)結合的道路，走進了科研、教育、中藥發(fā)展誤區(qū)。尤其近20年來，發(fā)展了中藥肌肉、靜脈注射用藥，用藥反應時有發(fā)生，但并未引起足夠的重視；類似小柴胡湯的新藥不斷推出，有的新藥還標以“國家中藥保護品種”或因藥物組成保密不納入辨證論治，因而為真正中醫(yī)者所不用……這些都應引起我們的注意、深思。當然業(yè)內(nèi)人士對小柴胡湯事件的看法，可能還有學術上的思考、爭議，但是不論怎樣，總結經(jīng)驗教訓，弘揚傳統(tǒng)文化，發(fā)展中醫(yī)是我們的重任。是應該冷靜思考、嚴肅對策的時候了。

?小柴胡湯 ——和解表里之劑

小柴胡湯：「柴胡半斤，黃芩三兩，人參三兩，半夏（洗）半升，甘草（炙）、生姜（切）各三兩，大棗（擘）十二枚。上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升，溫服一升，日三服。」
成無己在《傷寒明理論》中是從和解表里作解的。
「傷寒邪氣在表者，必漬形以為汗。邪氣在里者，必蕩滌以為利。其于不外不內(nèi)，半表半里，既非發(fā)汗之所宜，又非吐下之所對，是當和解則可矣。小柴胡為和解表里之劑也。柴胡味苦平微寒，黃芩味苦寒。《內(nèi)經(jīng)》曰：熱淫于內(nèi)，以苦發(fā)之。邪在半表半里，則半成熱矣。熱氣內(nèi)傳，攻之不可，則迎而奪之，必先散熱，是以苦寒為主，故以柴胡為君，黃芩為臣，以成徹熱發(fā)表之劑。人參味甘溫，甘草味甘平，邪氣傳里，則里氣不治，甘以緩之，是以甘物為之助，故用人參、甘草為佐，以扶正而復之也。半夏味辛微溫，邪初入里，則里氣逆，辛以散之，是以辛物為之助，故用半夏為佐，以順逆氣而散邪也。里氣平正，則邪氣不得深入，是以三味佐柴胡以和里。生姜味辛溫，大棗味甘溫?！秲?nèi)經(jīng)》曰：辛甘發(fā)散為陽。表邪未已，迤邐內(nèi)傳，既未作實，宜當兩解，其在外者，必以辛甘之物發(fā)散，故生姜、大棗為使，輔柴胡以和表。七物相和，兩解之劑當矣?！?br>此處和解表里，實即兩解表里。后世通常解讀為柴胡解表，黃芩清里，人參、甘草、半夏、生姜、大棗和中而扶正。
但半表半里證，既非表證，也非里證，與后世所說表里同病是有區(qū)別的。從兩解表里解讀小柴胡湯，似欠妥貼。
清代醫(yī)家王子接在《絳雪園古方選注》中指出：「柴胡湯，不從表里立方者，仲景曰：少陽病，汗之則譫語，吐下則悸而驚，故不治表里，而以升降法和之，蓋遵《經(jīng)》言?！?br>從升降法作解，則柴胡升清，黃芩苦降，人參、甘草、半夏、生姜、大棗和中而扶正。升降復則半表半里之邪或出表，或入里，隨證治之。
也有不從表、里、半表半里作解，而從臟腑作解者。如章楠在《傷寒論本旨》中指出：「人身陽氣，由肝膽而升，從肺胃而降，邪客少陽，則升降不利。柴胡味薄氣清，專舒肝膽之郁，以升少陽之氣；黃芩味薄苦降，涼而解熱，同半夏從肺胃散逆止嘔。此三味通調(diào)陰陽，以利升降之氣也。人參、甘草補中，生姜、大棗調(diào)營衛(wèi)，上下表里之氣皆調(diào)達，故為少陽和解之主方。」
外邪初客，甚或五六日、十余日，治療立方仍著眼于祛邪外出，而從舒肝膽、降肺胃、補中調(diào)營衛(wèi)著眼，似非捷徑。倘用小柴胡湯治療內(nèi)傷病，此解頗為可從。
此解中，「上下表里之氣皆調(diào)達」一語，盡管并非指全方之效，但移用于全方，似頗吻合。服用小柴胡湯確有使「上下表里之氣皆調(diào)達」之效。
證之臨證，柴胡可升可散。綜合諸家之論，可以認為：小柴胡湯中，君以柴胡升散，臣以黃芩清降，二藥相合，以治半表半里之郁熱。他藥和中扶正為佐使，以治正氣之不足，所以謂之和解表里之名方。

小柴胡湯四大主癥及兼癥

? 血弱氣虛，腠理開，邪氣因入，與正氣相搏，結于脅下，正邪紛爭，往來寒熱，休作有時，嘿嘿不欲飲食；臟腑相連，其痛必下，邪高痛下，故使嘔也，小柴胡湯主之。服柴胡湯已，渴者，屬陽明也，以法治之。臟腑相連，其痛必下，邪高痛下，故使嘔也”
傷寒與中風，有柴胡證，但見一證便是，不必悉具。凡柴胡湯病證而誤下之，若柴胡證不罷者，復與柴胡湯，必蒸蒸而振，卻復發(fā)熱，汗出而解。在太陽病的主證范疇之中，出現(xiàn)一點點柴胡證就要用柴胡湯，可以用柴胡湯，太陽病范圍里面的柴胡證的抓法。

血弱氣虛，腠理開，邪氣因入，與正氣相搏，結于脅下，正邪紛爭，往來寒熱，休作有時，嘿嘿不欲飲食；臟腑相連，其痛必下，邪高痛下，故使嘔也，小柴胡湯主之。服柴胡湯已，渴者，屬陽明也，以法治之。
“腠者，是三焦通會元真之處”，從三焦把身體的元氣引導運轉(zhuǎn)的地方，就是身通氣的縫隙，為氣血所注，是皮膚臟腑的縫隙?；旧想砝碓诎凳救说娜箙^(qū)塊。

太陽病的世界在剛受邪的時候，是用營或者衛(wèi)來擋病邪的。當氣血都不夠，營衛(wèi)都不足以形成戰(zhàn)場的時候，就有可能鉆到身體營衛(wèi)之間的縫隙（人體的三焦場域），以脅下為主戰(zhàn)場，就進入少陽區(qū)塊了。

正、邪之氣互打，所以就一陣一陣發(fā)燒，不想吃東西了，氣悶在那里的時候會影響食欲。

身體里很多系統(tǒng)是相關聯(lián)的，在少陽區(qū)塊有邪氣打來打去，整個消化系統(tǒng)的機能都會亂，肝乘脾了，就很容易吐。

柴胡：味苦平，“治心腹，去腸胃中結氣，飲食積聚”，疏導腸胃里面的訊息流動，除寒熱的邪氣，“推陳致新”，柴胡、大黃、芒硝這三味藥可以冠得上“推陳致新”這四個字。柴胡雖然藥性喝下去覺得很溫和，但是不見得有我們想象的那么溫和。

傷寒與中風，有柴胡證，但見一證便是，不必悉具。凡柴胡湯病證而誤下之，若柴胡證不罷者，復與柴胡湯，必蒸蒸而振，卻復發(fā)熱，汗出而解。

在太陽病的主證范疇之中，要注意有沒有兼癥，少陽證，如果出現(xiàn)一點點柴胡證就要用柴胡湯。但是純粹的少陽證，脈弦，口苦，目眩都要有才行。這是基本原則。

柴胡證在太陽病之中非常不明顯，所以常常先會用錯藥，可能已經(jīng)用麻黃湯發(fā)過汗，或打過點滴或吃過西藥退燒藥，身體很虛了，但只要還有柴胡證，就要用小柴胡湯，虛的人吃小柴胡湯常常會有冥眩反應。

小柴胡湯的冥眩反應是劇烈的顫抖，又發(fā)一陣熱，然后身上擠出汗就好了，就象電腦重新開機；

麻黃湯的冥眩反應是出鼻血；

真武湯的冥眩反應是出水，吐水、拉水都有可能。

柴胡是一個很劇烈的藥，劇烈的地方在三焦、下視丘、血液，所以人不會感覺到那種劇烈，比如淋巴腫，一顆一顆淋巴腫起來，代表血液在發(fā)炎，二兩四的柴胡湯，喝一碗消炎，三碗淋巴腫全退，這是常有的事情。或者按到脅下有壓痛，有一坨東西，柴胡湯一碗下去，10分鐘，一按，就沒有了。柴胡湯很猛，跟大黃、芒硝拉肚子的猛很接近。如果是沒有冥眩，喝起來的感覺讓人覺得好溫和，在不知不覺間病就好了。

柴胡在中醫(yī)里面有一個特征，就是它的用量，重劑量、中劑量、輕劑量，用起來藥性是不同的。

輕劑量的柴胡，五分左右或者五分以下，是升提元氣用的引經(jīng)藥；

中劑量的柴胡，疏肝解郁跟調(diào)暢氣機的；

重劑量的柴胡，處理少陽區(qū)塊的少陽病。

小柴胡湯是一帖神奇的藥方，一是中醫(yī)感慨柴胡湯不可創(chuàng)造，柴胡湯的比例是很怪的，以一般經(jīng)驗法則在操作的中醫(yī)，沒有辦法去觸及柴胡湯那個劑量比例的領域；二是西醫(yī)在感慨柴胡湯不可研究；三是它治過的病最多。

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