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視瞻昏渺

醫(yī)案日記 2023-05-16 08:52:32

視瞻昏渺

本病外眼無異常,而視力減退,以致視物模糊不清,故《證治準(zhǔn)繩·雜病·七竅門》稱之為視瞻昏渺

。癥狀類似西醫(yī)學(xué)之脈絡(luò)膜
、視網(wǎng)膜炎
,以及慢性球后視神經(jīng)炎

[病因病機(jī)]

、濕熱痰濁內(nèi)蘊(yùn)
,上犯清竅

二、情志不舒

,氣滯血郁
,玄府不利。

、肝腎不足
,精血虧耗;或心脾兩虛
,氣血不足
,目失所養(yǎng),神光衰微

[臨床表現(xiàn)]

患眼外觀端好

,視物昏朦,有如遮隔輕紗薄霧
,或見眼前黑花飛舞
,或有閃光幻覺,或見眼前中央有一團(tuán)灰色或黃褐色陰影
,視物變形
,如視直如曲、視大為小等
。檢視眼底可見各種不同的病理表現(xiàn)

1.屬西醫(yī)學(xué)之脈絡(luò)膜炎者,可見脈絡(luò)膜

、視網(wǎng)膜等處有大小不同
、形態(tài)各異的滲出斑。

滲出初期色黃,邊緣模糊不清

。滲出斑可全部吸收
。若經(jīng)數(shù)周或數(shù)月后,滲出物機(jī)化
,該處之脈絡(luò)膜
、視網(wǎng)膜萎縮,常形成黑白夾雜的萎縮灶
。此類病變可有玻璃體混濁。

2.屬西醫(yī)學(xué)之視網(wǎng)膜炎者

,可見視網(wǎng)膜水腫
,反光增強(qiáng),或有皺褶
,或可見大小不等之出血點(diǎn)
。沿血管可出現(xiàn)白色或黃白色軟性滲出物,或白斑
、靜脈血管紆曲擴(kuò)張
。后期視網(wǎng)膜上多數(shù)有色素病灶。本病亦可引起玻璃體混濁

3.屬中心性漿液性視網(wǎng)膜病變者

,初起黃斑區(qū)及其周圍可出現(xiàn)局限性水腫,呈圓形或橢圓形
,范圍約為1—3個(gè)視乳頭直徑
,與正常視網(wǎng)膜交界處形成一反光暈輪,或光反射弧
,水腫區(qū)顏色較暗
,黃斑中心凹光反射減弱、彌散或消失
。數(shù)周后
,病變區(qū)內(nèi)常有黃白色點(diǎn)狀滲出,偶可見暗紅色小出血點(diǎn)
。2—3個(gè)月后
,病變逐漸恢復(fù),如果水腫全部吸收
,可不留任何痕跡
,或遺留色素沉著,中心凹光反射恢復(fù)
。屢次發(fā)作者
,黃斑部色素紊亂明顯,甚至可發(fā)生黃斑囊樣變性
,預(yù)后視力恢復(fù)不佳

4.屬西醫(yī)學(xué)之球后視神經(jīng)炎者

,眼球略有牽拉性疼痛,轉(zhuǎn)動(dòng)時(shí)尤甚
,壓迫眼球則疼痛加劇
。早期眼底一般無改變,晚期則見視乳頭或視乳頭顳側(cè)顏色蒼白
,邊界清楚
。視野檢查有中心暗點(diǎn)。

[診斷依據(jù)]

、眼外觀端好
,視力逐漸下降,視物昏朦日增

、檢視眼底可見脈絡(luò)膜、視網(wǎng)膜及目系的慢性或陳舊性病變

[辨證論治]

本病起病較緩

,外無赤痛。古人認(rèn)為主要是由神勞
、血少
、元虛、精虧等所致
,故治療強(qiáng)調(diào)補(bǔ)虛培本?div id="jfovm50" class="index-wrap">,F(xiàn)代,經(jīng)臨床檢查所見
,內(nèi)眼病變多種多樣
,結(jié)合全身辨證,則有虛有實(shí)
,因而不可一味從虛論治

一、內(nèi)治

(一)濁邪上犯

[主證]自覺視物昏朦

,或兼見黑花飛舞
,或視瞻有灰色或黑色陰影,視物變形
,如視直如曲
,視大為小等。眼底可見視網(wǎng)膜
、脈絡(luò)膜有邊界模糊之黃白色滲出斑
,或僅見黃斑區(qū)水腫、滲出,中心凹反光不清等
。眼癥常纏綿不愈
。全身癥見頭重胸悶,食少口苦
,小便黃少
,舌苔黃膩,脈濡數(shù)
;或脘悶多痰
,口苦而膩,舌苔黃膩
,脈滑數(shù)等

[證候分析]濕熱內(nèi)蘊(yùn),熏蒸清竅

,或痰濕化熱,上泛目內(nèi)
,引起脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜水腫
、滲出等病變,出現(xiàn)視物不清
,眼見黑花
。若病變位于黃斑區(qū),水腫
、滲出較重
,則眼前正中出現(xiàn)灰黑色陰影,視物變形
,視力下降明顯
。濕熱偏重者,水腫較甚
;痰濁為重者
,滲出物多呈團(tuán)狀,且病變區(qū)比較污穢
。因系濕邪致病
,故病程纏綿。濕熱郁遏
,氣機(jī)不暢
,清陽不升,濁陰不降
,故致頭重胸悶
,食少口苦,小便黃少,舌苔黃膩
,脈濡數(shù)
。若見腹?jié)M痰多,口苦而膩
,舌苔黃膩
,脈滑數(shù),又屬痰熱偏重

[治法]利濕清熱

,祛痰化濁。

[方藥]三仁湯或溫膽湯加減

。三仁湯功效在于運(yùn)脾化痰
,清熱利濕,用于濕熱痰濁上犯清竅
,而以濕熱偏重
,眼底水腫比較明顯者。若選加黃芩
、梔子
、茺蔚子、澤蘭
、車前子之類
,則更增清熱利濕消腫的作用。溫膽湯以半夏
、茯苓
、陳皮、甘草燥濕祛痰
,理氣和胃
;竹茹、枳實(shí)降上逆之痰濁
。適用于痰熱偏重
,眼底滲出物較多者。若選加黃連
、膽星
、車前子、茺蔚子
、澤蘭之類
,則清熱除濕之力更強(qiáng)。

(二)氣滯血郁

[主證]自覺眼珠隱痛

,視力漸降
,或眼前中央有帶色陰影遮隔
,視物變形。檢視眼底
,可無明顯異常
,或有視乳頭輕度充血,或者僅見黃斑區(qū)暗紅
,有滲出物及色素沉著
,小血管彎曲,中心凹反光不清等病變
。全身癥有情志不舒
,頭暈脅痛,口苦咽干
,脈弦細(xì)數(shù)

[證候分析]肝失條達(dá),氣滯血郁

,壅遏目竅
,故致視神經(jīng)乳頭充血,或致視網(wǎng)膜黃斑區(qū)呈暗紅色
,小血管彎曲
,并引起視物不明,眼珠作痛
。肝郁不舒
,氣滯血郁
,且已化熱
,因而頭暈脅痛,口苦咽干
,脈弦細(xì)而數(shù)

[治法]清熱疏肝,行氣活血

[方藥]丹梔逍遙散加減

。原方清熱疏肝,理氣和營
。再加丹參
、郁金、川芎
、茺蔚子
,可增清熱疏肝、行氣活血之功效

(三)肝腎不足

[主證]眼內(nèi)干澀

,視物昏朦
,或視物變形。眼底可無明顯異常
,或見脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病灶色素沉著
,病變比較陳舊,問或夾雜新的滲出斑
,抑或黃斑區(qū)輕度水腫
,有滲出物及色素沉著。全身癥見頭暈耳鳴
,夜眠多夢(mèng)
,腰膝酸軟,脈細(xì)

[證候分析]肝腎兩虧

,精血不足,目失濡養(yǎng)
,故眼內(nèi)干澀
,視物昏朦,或眼前陰影遮隔
。肝腎精血不充
,血脈不利,則眼內(nèi)滯留之滲出物以及沉著之色素難以消退
。全身兼見之脈癥
,亦皆肝腎精血虧虛所致。

[治法]補(bǔ)益肝腎

[方藥]杞菊地黃丸或加減駐景丸加減

。前方補(bǔ)養(yǎng)肝腎,益精明目
。若用于眼底滲出物及色素較多者
,可加當(dāng)歸、牛膝
、丹參之類
,以增養(yǎng)血活血、通絡(luò)消滯的作用
。后方以菟絲子
、楮實(shí)子、五味子
、枸杞
、熟地、當(dāng)歸補(bǔ)益肝腎
,滋養(yǎng)精血
;川椒溫陽以配陰
,且能行氣,使諸藥補(bǔ)而不滯
;車前子利水而瀉肝腎邪熱
,既抑諸藥之溫燥,又防滋膩之礙濕
。諸藥合用
,具有補(bǔ)肝益腎、填精養(yǎng)血的功效
。若陽虛不顯者
,可去方中川椒,選加山楂
、雞內(nèi)金
、茺蔚子、丹參助消積滯
,祛瘀生新
。若陽氣偏衰者,可去方中車前子
,選加紫河車
、鹿角膠、肉蓯蓉
、乳香
、三七等,溫腎益精
,養(yǎng)血活血

(四)心脾兩虛

[主證]眼癥同前,全身癥見面色無華

,頭暈心悸
,食少神疲
,舌淡脈弱

[證候分析]久病過勞,或產(chǎn)后哺乳

,致心脾虧虛
,氣血不足,目失濡養(yǎng)
,神光衰微
,且血不榮脈,血流滯緩
,眼底之滲出物及沉著之色素難以消除
,所以視物不清
。血不上榮,則面色無華而頭暈
;血不養(yǎng)心
,故心悸。脾虛失于健運(yùn)
,氣血不足以養(yǎng)神
,則食少神疲。血不充舌脈
,故致舌淡脈弱

[治法]養(yǎng)心益脾,補(bǔ)血行血

[方藥]人參養(yǎng)榮湯加減

。原方是以八珍湯去川芎作益氣補(bǔ)血之基礎(chǔ),加五味子
、遠(yuǎn)志養(yǎng)心寧神
,陳皮理氣健脾,使之補(bǔ)而不滯
。若再加川芎
、丹參,則更增祛瘀生新之效

此外

,產(chǎn)后哺乳而患本病者,當(dāng)斷奶
,否則更耗氣血
,于治療不利。

、針灸療法

常用穴:睛明

、球后、頭臨泣
、太陽
、風(fēng)池、翳明
、合谷
、養(yǎng)老、光明
、肝俞
、腎俞、足三里等
。每次局部取2穴
,遠(yuǎn)端配2穴
,每日針1次,10次為一療程
。偏陽虛者
,遠(yuǎn)端穴位施灸或針灸并用,但眼部穴位忌灸

[預(yù)后]

本病應(yīng)堅(jiān)持積極治療

,若拖延失治,則視力難以恢復(fù)
。部分嚴(yán)重者
,日久可發(fā)展為青盲而失明。

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