暴盲
醫(yī)案日記
2023-05-16 08:53:26
暴盲
暴盲是指眼外觀端好，猝然一眼或兩眼視力急劇下降
，甚至失明的嚴(yán)重內(nèi)障眼病
。病名見(jiàn)《證治準(zhǔn)繩·雜病，七竅門(mén)》
?div id="jpandex" class="focus-wrap mb20 cf">；佳弁庥^雖無(wú)明顯異常
，但瞳內(nèi)病變卻多種多樣
，病因病機(jī)則更為復(fù)雜。由于發(fā)病急劇
，應(yīng)及早救治。西醫(yī)學(xué)有多種眼底病可以引起暴盲的癥狀
，最常見(jiàn)者如視網(wǎng)膜中央血管阻塞
、視網(wǎng)膜靜脈周?chē)准凹毙砸暽窠?jīng)炎等
。
[病因病機(jī)]
一
、暴怒驚恐，氣機(jī)逆亂
，血隨氣逆；或情志抑郁
，肝失調(diào)達(dá)
，氣滯血瘀，以致脈絡(luò)阻塞
。
二、嗜好煙酒
，恣食肥甘
，痰熱內(nèi)生
，上壅目竅
。
三、外感熱邪
，內(nèi)傳臟腑，致邪熱內(nèi)熾
，上攻于目
。
四、肝腎陰虧
，陽(yáng)亢動(dòng)風(fēng)
，風(fēng)陽(yáng)上旋；或陰虛火旺
，上擾清竅。
此外
，視網(wǎng)膜脫離
；頭眼部外傷以及某些全身病的眼部并發(fā)癥亦可引起暴盲，但不屬本節(jié)討論范圍
。
[臨床表現(xiàn)]
發(fā)病前眼無(wú)不適，突然視力急劇下降
，甚至失明
，或伴有眼脹
，頭疼
，或目珠轉(zhuǎn)動(dòng)作痛，甚或初起自覺(jué)眼前有蚊蠅飛舞
、云霧飄動(dòng)，或視物呈現(xiàn)紅色
，繼而一眼或雙眼視力驟然下降
，至明暗不分。外眼檢查：一般無(wú)異常
，完全失明者可有瞳神散大不收。查視眼底：
1．屬視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈阻塞者
，可見(jiàn)視網(wǎng)膜動(dòng)脈變細(xì)
，高度彎曲，呈線(xiàn)狀或串珠狀
，甚至呈白色線(xiàn)條狀，或部分動(dòng)脈呈間斷狀
，靜脈亦變細(xì)
；視網(wǎng)膜出現(xiàn)乳白色的混濁
，以后極部為甚
；黃斑呈櫻桃紅色，中心反光消失
。后期視神經(jīng)
、視網(wǎng)膜可出現(xiàn)萎縮征象。
2．屬視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞者
，可見(jiàn)視神經(jīng)乳頭充血
、水腫
，邊界模糊
，或表面被出血斑所遮蓋。視網(wǎng)膜靜脈高度紆曲怒張．呈紫紅色
，如節(jié)段狀或臘腸狀，時(shí)隱時(shí)現(xiàn)
。動(dòng)脈血管變細(xì)
，動(dòng)脈壁反光增強(qiáng)。視網(wǎng)膜上可見(jiàn)廣泛性出血
，以視乳頭為中心，沿靜脈走向呈放射狀或火焰狀出血
，亦可呈點(diǎn)狀或條狀出血（彩圖16）
。出血波及黃斑部
，則中心視力嚴(yán)重受損
。視網(wǎng)膜灰白水腫，繼而可出現(xiàn)棉絮狀滲出斑
。出血量大時(shí)，可滲入玻璃體內(nèi)
。后期黃斑常出現(xiàn)囊樣水腫
。視乳頭、視網(wǎng)膜出現(xiàn)新生血管
。
3、屬視網(wǎng)膜靜脈周?chē)渍?div id="4qifd00" class="flower right">
，可?jiàn)視網(wǎng)膜靜脈充盈怒張而紆曲
，甚至呈螺旋狀，并有白鞘伴行
。相應(yīng)視網(wǎng)膜上有點(diǎn)、片狀出血
。嚴(yán)重者
，出血進(jìn)入玻璃體內(nèi)，形成玻璃體積血
。日久
，視網(wǎng)膜或玻璃體中出現(xiàn)團(tuán)塊狀—奈索狀機(jī)化物，可牽引視網(wǎng)膜而造成視網(wǎng)膜脫離
。同時(shí)新生血管增生
，容易引起反復(fù)出血。
4．屬急性視神經(jīng)乳頭炎者
，可見(jiàn)視乳頭充血，輕度隆起
，邊界模糊，生理凹陷消失
；視網(wǎng)膜靜脈擴(kuò)張?div id="m50uktp" class="box-center"> ？捎泻髽O部視網(wǎng)膜水腫、出血或滲出
。晚期視乳頭呈灰白色萎縮
，邊緣不清，血管變細(xì)
。
5．屬急性球后視神經(jīng)炎者，視力驟降
，但早期眼底多無(wú)明顯改變
；有時(shí)可見(jiàn)視神經(jīng)乳頭輕度充血
，邊緣稍模糊
，靜脈輕度擴(kuò)張。晚期多出現(xiàn)視神經(jīng)乳頭顳側(cè)蒼白萎縮
。
[診斷依據(jù)]
一、起病眼無(wú)不適
，或自覺(jué)眼前有黑花飄動(dòng)
，或視物呈現(xiàn)紅色，一眼或雙眼視力驟然下降
，甚至失明
。或伴有眼脹頭疼
、目珠轉(zhuǎn)動(dòng)時(shí)作痛等
。
二
、檢查眼底
，可見(jiàn)視網(wǎng)膜中央血管阻塞、視網(wǎng)膜靜脈周?chē)?div id="4qifd00" class="flower right">
、急性視神?jīng)炎等眼底改變。若玻璃體大量積血者
，瞳孔對(duì)光反射減弱或消失
，眼底不能窺清。有條件時(shí)
，應(yīng)作眼底熒光血管造影等特殊檢查。
[辨證論治]
本病眼外見(jiàn)癥較少
，應(yīng)將自覺(jué)癥狀結(jié)合眼內(nèi)檢查所見(jiàn)
，參合全身脈癥辨證論治以提高療效，挽救視力
。
一、內(nèi)治
（一）眼絡(luò)阻塞
1．氣血瘀阻
[主證]視力驟喪
，視神經(jīng)乳頭蒼白
，動(dòng)脈顯著變細(xì)
，視網(wǎng)膜灰白混濁
，黃斑區(qū)呈一櫻桃紅點(diǎn)；或視力于數(shù)日內(nèi)迅速下降
，視神經(jīng)乳頭充血
、水腫
，邊界模糊，靜脈高度迂曲
、怒張，呈臘腸狀，視網(wǎng)膜水腫
，且有大量出血以視神經(jīng)乳頭為中心呈放射狀分布
。其人情志不舒，或暴怒之后突然發(fā)病
。全身癥見(jiàn)頭暈頭痛，胸脅脹痛
，脈弦或澀
。
[證候分析]情志不舒，肝郁氣滯而血瘀
，或暴怒傷肝，氣血逆亂
，上壅竅道
，致目中脈絡(luò)阻塞
。若阻塞視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈
，致輸注入眼的氣血驟斷，引起暴盲
。眼底缺血?jiǎng)t見(jiàn)視神經(jīng)乳頭蒼白
，血管極細(xì)
，視網(wǎng)膜灰白混濁。黃斑部網(wǎng)膜因供血途徑不同
，獨(dú)能保持一點(diǎn)血紅
。若阻塞視網(wǎng)膜中央靜脈
，致眼內(nèi)氣血不得回流
，瘀郁眼底，則見(jiàn)視神經(jīng)乳頭充血
、水腫，靜脈高度迂曲
、怒張
，呈臘腸狀。瘀血阻絡(luò)
，津液不行
，致視網(wǎng)膜水腫
。血不循經(jīng)
，泛溢絡(luò)外
，故視網(wǎng)膜上大量出血。氣滯血瘀
，頭部血流不暢，則頭暈頭痛
，脈弦或澀皆肝郁氣滯血瘀之故
。
[治法]活血通竅
。
[方藥]通竅活血湯加減
。方中桃仁、紅花
、赤芍
、川芎活血化瘀；麝香活血
，通絡(luò)開(kāi)竅；生姜
、大棗調(diào)和營(yíng)衛(wèi)
；黃酒、老蔥散達(dá)升騰
，通利血脈，且使活血化瘀之藥力上達(dá)
。本病初起
，即宜以此方活血通竅。肝郁氣滯甚者
，加郁金、青皮
；視網(wǎng)膜水腫甚者
，加琥珀
、澤蘭
、益母草之類(lèi)活血化瘀，利水消腫
；眼底出血甚者
，加蒲黃、茜草
、三七之類(lèi)化瘀止血
。本方活血通竅之作用專(zhuān)一，久服易傷正氣
。如用藥已達(dá)通絡(luò)開(kāi)竅的目的，或使用一段時(shí)間療效不顯
，宜改用其他行氣活血化瘀之劑
。
2．痰熱上壅
[主證]眼癥同前，全身癥有頭眩而重
，胸悶煩躁，食少惡心
，痰稠口苦
，舌苔黃膩，脈弦滑
。
[證候分析]恣酒嗜燥，過(guò)食肥甘
，脾失健運(yùn)
，聚濕生痰
，痰郁生熱
，上壅清竅，脈絡(luò)阻塞
，清陽(yáng)不升
，故視力驟喪或急劇下降
，頭重而眩；痰熱阻滯中焦
，則胸悶煩躁
，食少惡心
；痰稠口苦
，舌苔黃膩，脈弦滑皆痰熱之象
。
[治法]滌痰開(kāi)竅。
[方藥]滌痰湯加減。本方以半夏
、橘紅
、枳實(shí)、茯苓燥濕祛痰
，理氣降逆；膽南星
、竹茹清熱化痰
；人參、甘草
、生姜、大棗益氣健脾
，治痰之源
；菖蒲化濕開(kāi)竅。諸藥合用
，滌痰開(kāi)竅。若加僵蠶
、地龍
、川芎、牛膝
、麝香則更增滌痰通絡(luò)開(kāi)竅之力。若熱邪較盛
，可去方中人參
、生姜、大棗
，酌加黃連、黃芩
。
3．肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)
[主證]眼癥同前
，全身癥見(jiàn)頭暈耳鳴，面時(shí)潮紅
，煩躁易怒，少寐多夢(mèng)
，口苦
，舌紅苔黃脈弦
；或有腰膝酸軟
，遺精神疲
，舌絳脈細(xì)。
[證候分析]陰虛陽(yáng)亢
，肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，氣血逆亂
，并走于上
，脈道閉阻
，故視力驟降或失明。風(fēng)陽(yáng)上擾
，清竅不利
，則頭暈耳鳴，面時(shí)潮紅
；擾動(dòng)心神
，則少寐多夢(mèng)
，煩躁不寧
。口苦
、舌紅、苔黃脈弦乃肝陽(yáng)亢盛之象
。若真陰大虧
，腦髓、骨骼失養(yǎng)
，且虛火擾動(dòng)精室，則頭暈耳鳴較甚
，腰膝酸軟
，遺精神疲，舌絳脈細(xì)
。
[治法]平肝潛陽(yáng)
，滋陰熄風(fēng)
。
[方藥]天麻鉤藤飲或大定風(fēng)珠加減
，前方以天麻、鉤藤
、石決明為主，平肝潛陽(yáng)
；黃芩
、山梔清肝火；牛膝
、益母草活血通絡(luò)，引血下行
；杜仲
、桑寄生補(bǔ)肝腎；夜交藤
、茯神安神寧心，全方重在乎肝潛陽(yáng)熄風(fēng)
。后方以阿膠
、雞子黃為主，滋陰熄風(fēng)
；芍藥、五味子
、甘草酸甘化陰
，滋陰柔肝；地黃
、麥冬、麻仁滋陰養(yǎng)血潤(rùn)燥
；龜板
、鱉甲、牡蠣育陰潛陽(yáng)
，全方重在滋陰潛陽(yáng)熄風(fēng)。因此
，證偏陽(yáng)亢動(dòng)風(fēng)者
，宜用前方；偏于陰虛動(dòng)風(fēng)者
，宜用后方
。
由于肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，氣血逆亂
，脈道被阻
，方致暴盲，故方中應(yīng)選加丹參
、紅花、桃仁
、川芎
、地龍之類(lèi)，活血通絡(luò)
。
4．虛火傷絡(luò)
[主證]初起眼無(wú)不適，或自覺(jué)眼前有蚊蠅飛舞
、云霧飄動(dòng)
，或視物呈現(xiàn)紅色，繼而一眼或雙眼視力驟然下降
，甚至失明。眼底可見(jiàn)視網(wǎng)膜靜脈紆曲擴(kuò)張
，靜脈旁有白鞘伴行
，相應(yīng)的網(wǎng)膜上有點(diǎn)片狀出血，甚至玻璃體積血
，眼底不能窺清。全身癥可伴有頭暈耳鳴
，煩熱口干
，舌紅少苔，脈弦細(xì)數(shù)
。
[證候分析]肝腎陰虧，水不制火
，虛火上炎
，灼傷眼絡(luò)，血溢絡(luò)外
，故見(jiàn)視網(wǎng)膜靜脈病變，以及視網(wǎng)膜出血
、玻璃體積血等
。出血多時(shí)
，視力驟降
。陰精虧虛，清竅失養(yǎng)
，復(fù)受虛火擾動(dòng)
，故頭暈耳鳴。煩熱口干
，舌紅少苔，脈弦細(xì)數(shù)均為陰虛火旺之象
。
[治法]滋陰涼血
，止血化瘀。
[方藥]寧血湯或生蒲黃湯加減
。本證在出血期，當(dāng)先用前方止血
，待出血趨于靜止
，即宜改用后方。如此
，既能取得滋陰止血之效，又能促使眼內(nèi)瘀血盡快吸收
。方解及加減化裁均參照云霧移睛之虛火傷絡(luò)型
。
（二）目系猝病
1．肝火亢盛
[主證]單眼或雙眼發(fā)病，視力急降
，甚至失明。常伴眼珠壓痛及轉(zhuǎn)動(dòng)時(shí)珠后作痛
。眼底可見(jiàn)視神經(jīng)乳頭充血
、水腫，生理凹陷消失
，邊界不清，視網(wǎng)膜靜脈擴(kuò)張
，視乳頭附近網(wǎng)膜有水腫
、滲出、出血等
，或發(fā)病時(shí)眼底無(wú)明顯改變
。全身癥見(jiàn)頭痛耳鳴，口苦咽干
，舌紅苔黃
，脈弦數(shù)。
[證候分析]目系乃厥陰肝經(jīng)所主
，包括視神經(jīng)及球后血管。肝火上攻目系
，竅道閉阻
，遂致失明。因熱盛血壅為紅赤腫痛
，熱灼津液為滲出物
，灼傷脈絡(luò)為血溢，故眼珠疼痛
，視神經(jīng)乳頭充血、水腫
，視網(wǎng)膜靜脈擴(kuò)張
，并波及附近網(wǎng)膜亦水腫、滲出
、出血等。頭痛耳鳴
，口苦咽干
，舌紅苔黃，脈弦數(shù)皆肝膽火盛之全身癥
。
[治法]清肝瀉火。
[方藥]龍膽瀉肝湯加減
。本方清肝瀉火
，用于視乳頭充血、水腫較重或附近視網(wǎng)膜滲出
、出血較多者，酌加丹皮
、赤芍
、毛冬青涼血活血。
2．氣滯血郁
[主證]眼癥同前，其人神情抑郁
，常胸脅脹痛，脘悶食少
，苔白脈弦
。
[證候分析]情志不舒，肝失條達(dá)
，氣滯血郁，壅遏通光竅隧
，故視力驟降，頭眼疼痛
。
氣血不行
，筋脈不利，則轉(zhuǎn)動(dòng)眼珠時(shí)牽引作痛
。眼底見(jiàn)癥皆氣滯血郁所致。厥陰肝經(jīng)布于胸脅
，肝郁氣滯
，血脈不和，故胸脅脹痛
。肝氣乘脾胃則食少脘悶，苔白脈弦
。
[治法]疏肝解郁
，行氣活血。
[方藥]柴胡疏肝散加減
。方中以柴胡、枳殼
、香附疏肝行氣解郁
；川芎、芍藥
、甘草活血止痛
。用于本證
，酌加當(dāng)歸
、郁金、丹參、山楂
、神曲，可增行氣活血
，消滯健脾之功
。若口苦咽干，苔黃脈數(shù)
，為肝郁化熱之象
，酌加梔子
、丹皮
、黃芩，以清肝熱
。
3．陰虛火旺
[主證]眼癥同前，全身常見(jiàn)頭暈耳鳴
，顴赤唇紅
，五心煩熱，口干舌紅
，脈弦細(xì)數(shù)
。
[證候分析]熱病傷陰
，水不制火
，火性上炎，熱盛血壅
，故眼珠疼痛
，視神經(jīng)乳頭紅腫
，視力驟降
。陰精虧虛，清竅失養(yǎng)
，復(fù)受虛火擾動(dòng)
，故頭暈耳鳴。顴赤唇紅
，五心煩熱
，口干舌紅
，脈弦細(xì)數(shù)均為陰虛火旺之象
。
[治法]滋陰降火
。
[方藥]知柏地黃丸加減。原方滋陰降火治其本
，酌加丹參、郁金
、琥珀
、毛冬青活血消腫兼治標(biāo)。若陰虛火邪尚盛
，方中可再加玄參、旱蓮草
、女貞子
、龜板之類(lèi)，增強(qiáng)滋陰降火之力
。
除以上分證論治外
，由頭眼部外傷引起之暴盲
，詳見(jiàn)第6章眼外傷。
二
、針刺療法
常用穴：睛明
、攢竹、球后
、承泣、瞳子寥
、太陽(yáng)
、風(fēng)池、翳明
、合谷、外關(guān)等
。每次局部取2穴
，遠(yuǎn)端取2穴，中刺激
，不留針。
三
、其他治法
本病急重
，為及時(shí)搶救視力，宜配合使用必要的西藥。
（一）由視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈阻塞而暴盲者
，可配合應(yīng)用血管擴(kuò)張劑，如亞硝酸異戊酯吸人
，或硝酸甘油片舌下含化等
。
（二）視神經(jīng)乳頭充血水腫者，可配合應(yīng)用皮質(zhì)激素
，如靜脈滴注地塞米松
，口服或球后注射地塞米松
、強(qiáng)的松之類(lèi)
。
[預(yù)后]
本病暴急，治不及時(shí)或無(wú)有效治療
，視力難以挽救
，不能復(fù)明
。
[現(xiàn)代研究]
鄭建中等《視網(wǎng)膜動(dòng)脈阻塞的針刺治療》（摘要）針刺治療本病共245例
，245只眼，取得較好療效
。針刺取穴分為兩組。第一組
，主穴：球后
、睛明、健明
、承泣等
；配穴：太陽(yáng)
、四白
、翳明、風(fēng)池等
。第二組
，主穴：同第一組
；配穴：曲池
、翳風(fēng)、天柱
、光明
、命門(mén)
、腎俞
、太沖等
。每次選主穴1個(gè)，配穴2個(gè)
，平補(bǔ)平瀉
，留針20分鐘
，每天1次
，10次為一療程。結(jié)果245例中顯效61例
，有效70例
，進(jìn)步83例
，無(wú)效31例
，總有效214例，占87
。4％
。作者對(duì)針刺治療的60例患者隨訪(fǎng)1—4年以上
，有3／4患者保持了針刺結(jié)束時(shí)的良效
。
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