胸痹心痛
醫(yī)案日記
2023-05-16 10:03:15
胸痹心痛
胸痹心痛是由于正氣虧虛
，飲食、情志
、寒邪等所引起的以痰濁、瘀血
、氣滯、寒凝痹阻心脈
，以膻中或左胸部發(fā)作性憋悶
、疼痛為主要臨表現(xiàn)的一種病證
。輕者偶發(fā)短暫輕微的胸部沉悶或隱痛
，或?yàn)榘l(fā)作性膻中或左胸含糊不清的不適感；重者疼痛劇烈
，或呈壓榨樣絞痛
。常伴有心悸，氣短
，呼吸不暢，甚至喘促
，驚恐不安
，面色蒼白
，冷汗自出等
。多由勞累
、飽餐
、寒冷及情緒激動(dòng)而誘發(fā)
，亦可無明顯誘因或安靜時(shí)發(fā)病。
胸痹心痛是威脅中老年人生命健康的重要心系病證之一
，隨著現(xiàn)代社會(huì)生活方式及飲食結(jié)構(gòu)的改變，發(fā)病有逐漸增加的趨勢
，因而本病越來越引起人們的重視
。由于本病表現(xiàn)為本虛標(biāo)實(shí)
，有著復(fù)雜的臨床表現(xiàn)及病理變化，而中醫(yī)藥治療從整體出發(fā)
，具有綜合作用的優(yōu)勢
，因而受到廣泛的關(guān)注
。
“心痛，病名最早見于馬王堆古漢墓出土的《五十二病方》
。“胸痹”病名最早見于《內(nèi)經(jīng)》
，對(duì)本病的病因、一般癥狀及真心痛的表現(xiàn)均有記載
。《素問·藏氣法時(shí)論》：“心病者
，胸中痛，脅支滿
，脅下痛，膺背肩胛間痛
，兩臂內(nèi)痛?div id="jfovm50" class="index-wrap">！薄鹅`樞·厥病》：“真心痛，手足青至節(jié)
，心痛甚，旦發(fā)夕死
，夕發(fā)旦死?div id="m50uktp" class="box-center"> ！啊督饏T要略，胸痹心痛短氣病脈證治》認(rèn)為心痛是胸痹的表現(xiàn)
，“胸痹緩急”，即心痛時(shí)發(fā)時(shí)緩為其特點(diǎn)
，其病機(jī)以陽微陰弦為主
，以辛溫通陽或溫補(bǔ)陽氣為治療大法．
，代表方劑如瓜蔞薤白半夏湯、瓜蔞薤白白酒湯及人參湯等
。后世醫(yī)家豐富了本病的治法，如元代危亦林《世醫(yī)得效方》用蘇合香丸芳香溫通治卒暴心痛
。明代王肯堂《證治準(zhǔn)繩，JC／痛胃脘痛》明確指出心痛
、胸痛、胃脘痛之別
，對(duì)胸痹心痛的診斷是一大突破
，在諸痛門中用失笑散及大劑量紅花
、桃仁、降香
、失笑散活血理氣止痛治死血心痛。
清代陳念祖《時(shí)方歌括》用丹參飲活血行氣治療心腹諸痛
。清代王清任《醫(yī)林改錯(cuò)》用血府逐瘀湯活血化瘀通絡(luò)治胸痹心痛等，對(duì)本病均有較好療效。
胸痹心痛病相當(dāng)于西醫(yī)的缺血性心臟病心絞痛
，胸痹心痛重癥即真心痛相當(dāng)于西醫(yī)學(xué)的缺血性心臟病心肌梗死
。西醫(yī)學(xué)其他疾病表現(xiàn)為膻中及左胸部發(fā)作性憋悶疼痛為主癥時(shí)也可參照本節(jié)辨證論治
。
【病因病機(jī)】
I．年老體虛本病多發(fā)于中老年人，年過半百
，腎氣漸衰。腎陽虛衰則不能鼓動(dòng)五臟之陽
，引起心氣不足或心陽不振
，血脈失于陽之溫煦
、氣之鼓動(dòng)，則氣血運(yùn)行滯澀不暢
，發(fā)為心痛
；若腎陰虧虛，則不能滋養(yǎng)五臟之陰
，陰虧則火旺
，灼津?yàn)樘?div id="jpandex" class="focus-wrap mb20 cf">，痰熱上犯于心，心脈痹阻
，則為心痛。
2．飲食不當(dāng)恣食肥甘厚味或經(jīng)常飽餐過度
，日久損傷脾胃，運(yùn)化失司
，釀濕生痰，上犯心胸
，清陽不展，氣機(jī)不暢
，心脈痹阻，遂成本?div id="4qifd00" class="flower right">
。?div id="4qifd00" class="flower right">
、或痰郁化火，火熱又可煉液為痰
，灼血為瘀，痰瘀交阻
，痹阻心脈而成心痛。
3．情志失調(diào)憂思傷脾
，脾虛氣結(jié)，運(yùn)化失司
，津液不行輸布
，聚而為痰
，痰阻氣機(jī)，氣血運(yùn)行不暢
，心脈痹阻
，發(fā)為胸痹心痛
。或郁怒傷肝
，肝郁氣滯，郁久化火
，灼津成痰，氣滯痰濁痹阻心脈
，而成胸痹心痛。沈金鰲《雜病源流犀燭·心病源流》認(rèn)為七情除“喜之氣能散外
，余皆足令心氣郁結(jié)而為痛也”。由于肝氣通于心氣
，肝氣滯則心氣澀，所以七情太過
，是引發(fā)本病的常見原因
。
4．寒邪內(nèi)侵素體陽虛，胸陽不振
，陰寒之邪乘虛而人
，寒凝氣滯
，胸陽不展，血行不暢
，而發(fā)本病
。飛素問·舉痛論》：“寒氣人經(jīng)而稽遲
，泣而不行，客于脈外則血少
，客于脈中則氣不通
，故卒然而痛
。”《諸病源候論·心腹痛病諸候》曰：“心腹痛者
，由腑臟虛弱
，風(fēng)寒客于其間故也
。”《醫(yī)門法律·中寒門》云：“胸痹心痛
，然總因陽虛，故陰得乘之
。”闡述了本病由陽虛感寒而發(fā)作
，故天氣變化、驟遇寒涼而誘發(fā)胸痹心痛
。
胸痹心痛的病機(jī)關(guān)鍵在于外感或內(nèi)傷引起心脈痹阻
，其病位在心
，但與肝、脾
、腎三臟功能的失調(diào)有密切的關(guān)系。因心主血脈的正常功能
，有賴于肝主疏泄，脾主運(yùn)化
，腎藏精主水等功能正常
。其病性有虛實(shí)兩方面
，常常為本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜
，虛者多見氣虛
、陽虛
、陰虛、血虛
，尤以氣虛
、陽虛多見
；實(shí)者不外氣滯、寒凝
、痰濁、血瘀
，并可交互為患，其中又以血瘀
、痰濁多見。但虛實(shí)兩方面均以心脈痹阻不暢
，不通則痛為病機(jī)關(guān)鍵。發(fā)作期以標(biāo)實(shí)表現(xiàn)為主
，血瘀、痰濁為突出
，緩解期主要有心
、脾、腎氣血陰陽之虧虛
，其中又以心氣虛
、心陽虛最為常見。以上病因病機(jī)可同時(shí)并存
，交互為患，病情進(jìn)一步發(fā)展
，可見下述病變：瘀血閉阻心脈，心胸猝然大痛
，而發(fā)為真心痛
；心陽阻遏
，心氣不足，鼓動(dòng)無力
，而表現(xiàn)為心動(dòng)悸
，脈結(jié)代
，甚至脈微欲絕
；心腎陽衰，水邪泛濫
，凌心射肺而為咳喘、水腫
，多為病情深重的表現(xiàn)
，要注意結(jié)合有關(guān)病種相互參照
，辨證論治。
【臨床表現(xiàn)】
本病以胸悶
、心痛、短氣為主要證候特征
。《金匱要略·胸痹心痛短氣病》即首次將胸悶、心痛
、短氣三癥同時(shí)提出，表明張仲景對(duì)本病認(rèn)識(shí)的深化
。多發(fā)于40歲以上的中老年人，表現(xiàn)為胸骨后或左胸發(fā)作性悶痛
，不適，甚至劇痛向左肩背沿手少陰心經(jīng)循行部位放射
，持續(xù)時(shí)間短暫
，常由情志刺激
、飲食過飽、感受寒冷
、勞倦過度而誘發(fā)
，亦可在安靜時(shí)或夜間無明顯誘因而發(fā)病。多伴有短氣乏力
，自汗心悸，甚至喘促
，脈結(jié)代。多數(shù)患者休息或除去誘因后癥狀可以緩解
。
胸痹心痛以胸骨后或心前區(qū)發(fā)作性悶痛為主，亦可表現(xiàn)為灼痛
、絞痛
、刺痛或隱痛
、含糊不清的不適感等
，持續(xù)時(shí)間多為數(shù)秒鐘至15分鐘之內(nèi)。若疼痛劇烈
，持續(xù)時(shí)間長達(dá)30分鐘以上
，休息或服藥后仍不能緩解，伴有面色蒼白
，汗出，肢冷
，脈結(jié)代，甚至旦發(fā)夕死
，夕發(fā)旦死，為真心痛的證候特征
。
本病舌象
、脈象表現(xiàn)多種多樣
，但因臨床以氣虛、陽虛
、血瘀、痰濁的病機(jī)為多
，故以相應(yīng)的舌象、脈象多見
。
【診斷】
．左側(cè)胸膺或膻中處突發(fā)憋悶而痛，疼痛性質(zhì)為灼痛
、絞痛、刺痛或隱痛
、含糊不清的不適感等，疼痛?div id="4qifd00" class="flower right">
？筛Z及肩背
、前臂
、咽喉
、胃脘部等，甚者可卅手少陰
、手厥陰經(jīng)循行部位竄至中指或小指
，常兼心悸
。
2．突然發(fā)病
，時(shí)作時(shí)止，反復(fù)發(fā)作
。持續(xù)時(shí)間短暫，一般幾秒至數(shù)十分鐘
，經(jīng)休息或服藥后可迅速緩解
。
3．多見于中年以上
，常因情志波動(dòng)，氣候變化
，多飲暴食
，勞累過度等而誘發(fā)
。亦有無明顯誘因或安靜時(shí)發(fā)病者。
4．心電圖應(yīng)列為必備的常規(guī)檢查
，必要時(shí)可作動(dòng)態(tài)心電圖、標(biāo)測心電圖和心功能測定
、運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)心電圖。休息時(shí)心電圖明顯心肌缺血
，心電圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽性，有助于診斷
。
若疼痛劇烈
，持續(xù)時(shí)間長
，達(dá)30分鐘以上
，含化硝酸甘油片后難以緩解，可見汗出肢冷
，面色蒼白
，唇甲青紫，手足青冷至肘膝關(guān)節(jié)處
，甚至旦發(fā)夕死
、夕發(fā)旦死
，相當(dāng)于急性心肌梗死，常合并心律失常
、心功能不全及休克
，多為真心痛表現(xiàn)
，應(yīng)配合心電圖動(dòng)態(tài)觀察及血清酶學(xué)
、白細(xì)胞總數(shù)
、血沉等檢查
，以進(jìn)一步明確診斷。
【鑒別診斷】
1．胃痛疼痛部位在上腹胃脘部
，局部可有壓痛
，以脹痛
、灼痛為主，持續(xù)時(shí)間較長
，常因飲食不當(dāng)而誘發(fā)，并多伴有泛酸
、噯氣
、惡心
、嘔吐
、納呆、泄瀉等消化系統(tǒng)癥狀
。配合B超
、胃腸造影
、胃鏡
、淀粉酶等檢查
，可以鑒別
。某些心肌梗死亦表現(xiàn)為胃痛，應(yīng)予警惕
。
2．胸痛疼痛部位在胸
，疼痛隨呼吸
、運(yùn)動(dòng)、轉(zhuǎn)側(cè)而加劇
，常合并咳嗽
、咯痰
、喘息等呼吸系癥狀。胸部X線檢查等可助鑒別
。
3．脅痛疼痛部位以右脅部為主
，可有肋緣下壓痛
，可合并厭油、黃疸
、發(fā)熱等，常因情志不舒而誘發(fā)
。膽囊造影
、胃鏡、肝功能
、淀粉酶檢查等有助于鑒別。
【辨證論治】
辨證要點(diǎn)
1．辨疼痛部位局限于胸膺部位
，多為氣滯或血瘀
；放射至肩背
、咽喉、脘腹
、甚至臂屬
、手指者，為痹阻較著
；胸痛徹背、背痛徹心者
，多為寒凝心脈或陽氣暴脫。
2．辨疼痛性質(zhì)是辨別胸痹心痛的寒熱虛實(shí)
，在氣在血的主要參考，臨證時(shí)再結(jié)合其他癥狀
、脈象而作出準(zhǔn)確判斷。屬寒者
，疼痛如絞，遇寒則發(fā)
，或得冷加?div id="jpandex" class="focus-wrap mb20 cf">?div id="jpandex" class="focus-wrap mb20 cf">；屬熱者，胸悶
、灼痛
，得熱痛甚
；屬虛者
，痛勢較緩
，其痛綿綿或隱隱作痛
，喜揉喜按
；屬實(shí)者，痛勢較劇
，其痛如刺
、如絞
；屬氣滯者，悶重而痛輕
；屬血瘀者，痛如針刺
，痛有定處。
3．辨疼痛程度疼痛持續(xù)時(shí)間短暫
，瞬間即逝者多輕，持續(xù)不止者多重
，若持續(xù)數(shù)小時(shí)甚至數(shù)日不休者常為重病或危候
。一般疼痛發(fā)作次數(shù)與病情輕重程度呈正比
，即偶發(fā)者輕，頻發(fā)者重
。但亦有發(fā)作次數(shù)不多而病情較重的情況
，必須結(jié)合臨床表現(xiàn)
，具體分析判斷。若疼痛遇勞發(fā)作
，休息或服藥后能緩解者為順證
，若服藥后難以緩解者常為危候
。
治療原則
針對(duì)本病本虛標(biāo)實(shí)
，虛實(shí)夾雜，發(fā)作期以標(biāo)實(shí)為主
，緩解期以本虛為主的病機(jī)特點(diǎn)
，其治療應(yīng)補(bǔ)其不足
，瀉其有余。本虛宜補(bǔ)
，權(quán)衡心之氣血陰陽之不足
，有無兼見肝
、脾、腎臟之虧虛
，調(diào)陰陽補(bǔ)氣血
，調(diào)整臟腑之偏衰，尤應(yīng)重視補(bǔ)心氣
、溫心陽；標(biāo)實(shí)當(dāng)瀉
，針對(duì)氣滯、血瘀
、寒凝、痰濁而理氣
、活血
、溫通
、化痰，尤重活血通絡(luò)
、理氣化痰
。補(bǔ)虛與祛邪的目的都在于使心脈氣血流通，通則不痛
，故活血通絡(luò)法在不同的證型中可視病情
，隨證配合
。由于本病多為虛實(shí)夾雜
，故要做到補(bǔ)虛勿忘邪實(shí)，祛實(shí)勿忘本虛
，權(quán)衡標(biāo)本虛實(shí)之多少
，確定補(bǔ)瀉法度之適宜
。同時(shí)
，在胸痹心痛的治療中
，尤其在真心痛的治療時(shí)
，在發(fā)病的前三四天內(nèi)，警惕并預(yù)防脫證的發(fā)生
，對(duì)減少死亡率
，提高治愈率更為重要
。必須辨清證候之順逆，一旦發(fā)現(xiàn)脫證之先兆
，如疼痛劇烈，持續(xù)不解
，四肢厥冷，自汗淋漓
，神萎或煩躁，氣短喘促
，脈或速
、或遲、或結(jié)
、或代
、或脈微欲絕等必須盡早使用益氣固脫之晶，并中西醫(yī)結(jié)合救治
。
分證論治
·寒疑心脈
癥狀：卒然心痛如絞
，或心痛徹背
，背痛徹心
，或感寒痛甚，心悸氣短
，形寒肢冷
，冷汗自出
，苔薄白
，脈沉緊或促
。多因氣候驟冷或感寒而發(fā)病或加重。
治法：溫經(jīng)散寒
，活血通痹
。
方藥：當(dāng)歸四逆湯
。；
方以桂枝
、細(xì)辛溫散寒邪，通陽止痛
；當(dāng)歸、芍藥養(yǎng)血活血
；芍藥、甘草緩急止痛
；通草通利血脈；大棗健脾益氣。全方共呈溫經(jīng)散寒
，活血通痹之效
?div id="jfovm50" class="index-wrap">？杉庸鲜V、薤白
，通陽開痹
。疼痛較著者
，可加延胡索
、郁金活血理氣定痛
。
若疼痛劇烈
，心痛徹背，背痛徹心
，痛無休止
，伴有身寒肢冷
，氣短喘息，脈沉緊或沉微者
，為陰寒極盛
，胸痹心痛重證
，治以溫陽逐寒止痛，方用烏頭赤石脂丸
。
蘇合香丸或冠心蘇合香丸，芳香化濁
，理氣溫通開竅
，發(fā)作時(shí)含化可即速止痛
。
陽虛之人
，虛寒內(nèi)生，同氣相召而易感寒邪
，而寒邪又可進(jìn)一步耗傷陽氣
，故寒凝心脈時(shí)臨床常伴陽虛之象
，宜配合溫補(bǔ)陽氣之劑，以溫陽散寒
，不可一味用辛散寒邪之法
，以免耗傷陽氣
。
·氣滯心胸
癥狀：心胸滿悶不適，隱痛陣發(fā)
，痛無定處，時(shí)欲太息
，遇情志不遂時(shí)容易誘發(fā)或加重
，或兼有脘腹脹悶
，得噯氣或矢氣則舒，苔薄或薄膩
，脈細(xì)弦
。
治法：疏調(diào)氣機(jī)
，和血舒脈。
方藥：柴胡疏肝散
。
本方由四逆散（枳實(shí)改枳殼）加香附
、川芎
、陳皮組成
，四逆散能疏肝理氣，其中柴胡與枳殼相配可升降氣機(jī)
，白芍與甘草同用可緩急舒脈止痛，加香附
、陳皮以增強(qiáng)理氣解郁之功
，香附又為氣中血藥，川芎為血中氣藥
，故可活血且能調(diào)暢氣機(jī)。全方共奏疏調(diào)氣機(jī)
，和血舒脈功效。
若兼有脘脹
、噯氣、納少等脾虛氣滯的表現(xiàn)
，可用逍遙散疏肝行氣，理脾和血
。若氣郁日久化熱，心煩易怒
，口干
，便秘
，舌紅苔黃，脈數(shù)者
，用丹梔逍遙散疏肝清熱。如胸悶心痛明顯
，為氣滯血瘀之象，可合用失笑散
，以增強(qiáng)活血行瘀、散結(jié)止痛之作用
。
氣滯心胸之胸痹心痛
，可根據(jù)病情需要
，選用木香
、沉香、降香
、檀香、延胡索
、厚樸、枳實(shí)等芳香理氣及破氣之晶
，但不宜久用，以免耗散正氣
。如氣滯兼見陰虛者可選用佛手、香椽等理氣而不傷陰之晶
。
·痰濁閉阻
癥狀：胸悶重而心痛輕，形體肥胖
，痰多氣短
，遇陰雨天而易發(fā)作或加重
，伴有倦怠乏力，納呆便溏
，口粘
，惡心，咯吐痰涎，苔白膩或白滑
，脈滑
。
治法：通陽泄?jié)幔硖甸_結(jié)
。
方藥：瓜蔞薤白半夏湯加味
。
方以瓜蔞
、薤白化痰通陽
，行氣止痛
；半夏理氣化痰
。常加枳實(shí)、陳皮行氣滯
，破痰結(jié)
；加石菖蒲化濁開竅；加桂枝溫陽化氣通脈
；加干姜
、細(xì)辛溫陽化飲，散寒止痛
。全方加味后共奏通陽化飲，泄?jié)峄?div id="d48novz" class="flower left">
，散結(jié)止痛功效。
若患者痰粘稠
，色黃，大便于
，苔黃膩，脈滑數(shù)
，為痰濁郁而化熱之象
，用黃連溫膽湯清熱化痰
，因痰阻氣機(jī)，可引起氣滯血瘀
，另外，痰熱與瘀血往往互結(jié)為患
，故要考慮到血脈滯澀的可能
，常配伍郁金、川芎理氣活血
，化瘀通脈。
若痰濁閉塞心脈
，卒然劇痛，可用蘇合香丸芳香溫通止痛
；因于痰熱閉塞心脈者用猴棗散，清熱化痰
，開竅鎮(zhèn)驚止痛
。
胸痹心痛
，痰濁閉阻可酌情選用天竺黃、天南星
、半夏、瓜蔞
、竹茹
、蒼術(shù)
、桔梗、萊菔子
、浙貝母等化痰散結(jié)之晶
，但由于脾為生痰之源
，臨床應(yīng)適當(dāng)配合健脾化濕之品。
·瘀血痹阻
癥狀：心胸疼痛劇烈
，如刺如絞
，痛有定處
，甚則心痛徹背，背痛徹心，或痛引肩背
，伴有胸悶，日久不愈
，可因暴怒而加重
，舌質(zhì)暗紅
，或紫暗，有瘀斑
，舌下瘀筋，苔薄
，脈澀或結(jié)
、代
、促。
治法：活血化瘀
，通脈止痛。
方藥：血府逐瘀湯
。
由桃紅四物湯合四逆散加牛膝、桔梗組成
。以桃仁、紅花
、川芎、赤芍
、牛膝活血祛瘀而通血脈；柴胡
、桔梗
、枳殼
、甘草調(diào)氣疏肝；當(dāng)歸
、生地補(bǔ)血調(diào)肝
，活血而不耗血
，理氣而不傷陰
。
寒（外感寒邪或陽虛生內(nèi)寒）則收引、氣滯血瘀
、氣虛血行滯澀等都可引起血瘀，故本型在臨床最常見
，并在以血瘀為主癥的同時(shí)出現(xiàn)相應(yīng)的兼癥。兼寒者
，可加細(xì)辛、桂枝等溫通散寒之品
；兼氣滯者
，可加沉香
、檀香辛香理氣止痛之品；兼氣虛者
，加黃芪
、黨參
、白術(shù)等補(bǔ)中益氣之晶。若瘀血痹阻重證
