除顫器可識別小兒的心律失常(各類心律失常)

除顫器可識別小兒的心律失常

（路透社醫(yī)學新聞）研究發(fā)現(xiàn)，在心臟停搏時用來恢復正常心跳的裝置也可識別兒童心律失常。

美國愛荷華大學的Dianne L.Atkins博士表示，最近，為了提供更好的急救措施，機場、警局等公共場所都設(shè)置了自動外置式除顫器(AEDs)。

但她在接受路透社采訪時指出，到目前為止，F(xiàn)DA還沒有批準任何一種AEDs用于8歲以下的兒童。

Atkins博士表示，這主要是考慮到AEDs對兒童心律失常可能會錯誤分類從而給予不必要的電擊。她指出，除顫器是針對成人的心率失常設(shè)計的，而成人的心臟活動和兒童是有一些差別的。

例如，Atkins指出，兒童的心率比成人快。她說，只有某些特定的心律失?？赏ㄟ^電擊來糾正。

但在該研究中，一種最近FDA批準用于兒童的AED對12歲及以下兒童心律失常卻有相當高的分辨率。Atkins和她的同事對該AED分辨兒童心律失常的正確率進行了研究。受試對象為191名兒童，其中44%小于1歲。一部分兒童的情況直接由AED來評估，而另一部分兒童的心律情況由專門的分析儀器來處理。事先對AED的程序進行了設(shè)置，使其在發(fā)現(xiàn)心律失常時不進行電擊。

研究發(fā)現(xiàn)，該裝置正確地識別出所有不需進行電除顫的心律失常。對需要進行電除顫的室顫，識別正確率為96%。

Atkins認為：“即使是最小的孩子，我們也有信心識別其心律情況?！?/p>

她說：“我們很高興能為所有年齡的孩子提供這一治療。我們現(xiàn)在掌握了可正確用于兒童的技術(shù)。”

雖然該研究沒有對這種AED進行電除顫的性能進行測試，但Atkins表示研究者“希望收集證據(jù)來證實該裝置在這方面的功能”。

該AED的制造商，華盛頓州西雅圖的Agilent技術(shù)公司贊助了這項研究。

美國心臟學會心血管急診治療委員會的主席Vinay Nadkarni博士在聲明中表示：“我們對于AED在兒童應(yīng)用方面展開的良好的研究工作感到非常激動?！?/p>

他還說：“AED的使用越來越廣，一旦我們有足夠的證據(jù)表明AED用于兒童是安全、正確的，我們的兒童復蘇分會將會對兒童使用AED進行評估，并推薦AED在兒童中的使用?！?/p>

各類心律失常

一、竇性心動過速

（一）臨床要點 指竇房結(jié)發(fā)出激動的頻率超過正常心率范圍的上限。其原因有生理性和病理性

（二）心電圖特征 竇性心律

（三）治療 主要針對病因。有癥狀者可用β-受體阻滯劑如普萘洛爾（心得安）

二、竇性心動過緩

（一）臨床要點 指竇房結(jié)發(fā)出的激動頻率低于正常心率范圍的下限。一般無癥狀，心率顯著緩慢時，可有頭暈、胸悶，甚至暈厥。

（二）心電圖特征 竇性心律，心率低于該年齡正常心率范圍

（三）治療 可口服阿托品

三、期前收縮

期前收縮（又稱過早搏動，簡稱早搏）是較心臟主導心律（通常為竇性心律）提前出現(xiàn)的一種異位節(jié)律。按照起源部位的不同可分為房性、房室交接區(qū)性及室性期前收縮，小兒以室性期前收縮多見。

（一）臨床要點 多數(shù)小兒無癥狀，少數(shù)有心悸、胸悶、心前區(qū)不適。心臟聽診聞及提前搏動之后有較長的間歇，脈搏短促。若期前收縮于運動后增多，往往提示同時有器質(zhì)性心臟病存在的可能。

（二）心電圖特征

1.房性期前收縮(atrial premature beat)

3.室性期前收縮(ventricular premature beat)

（三）治療

包括病因治療及應(yīng)用抗心律失常藥物治療.

1可給予普羅帕酮（心律平）或β-受體阻滯劑治療。可用地高辛。

2.交接區(qū)性期前收縮 多不需特殊治療。

3.室性期前收縮

四、陣發(fā)性室上性心動過速

多見于無器質(zhì)性心臟病者，可因呼吸道感染、疲勞、情緒激動等誘發(fā)

（一）臨床要點

1.陣發(fā)性室上性心動過速突然發(fā)生突然停止。聽診第一心音強度完全一致，心率同定而規(guī)則。由于心動過速后心肌氧耗量增加，心輸出量減少，冠狀動脈血供減少，嬰幼兒常煩躁不安、拒食、嘔吐、面色蒼白、呼吸急促，聽診肺部有啰音，心率230～300次/分。一次發(fā)作時間可為數(shù)秒或數(shù)小時。若時間長達24小時以七可導致心力衰竭或休克，易誤診為重癥肺炎。兒童發(fā)作時心率約160～200次/分，常訴心悸、頭昏疲乏、煩躁，伴有惡心、嘔吐、腹痛，少數(shù)可有短暫暈厥，但較少發(fā)生心力衰竭或休克。

2.心電圖特征 ①R-R間期絕對勻齊，嬰兒常為230～300次/分，兒童常為160～200次/分；②異位P′波形態(tài)視激動起源部位而定。大部分P′波可以辨認，當心率過快時，P′波與T波重疊，而不易辨認；③QRS波群形態(tài)正常，少數(shù)合并室內(nèi)差異傳導或逆向型折返心動過速時，QRS增寬；④心室率過快，且持續(xù)時間久者，可出現(xiàn)繼發(fā)性ST-段壓低及/或T波倒置；⑤突發(fā)突止，刺激迷走神經(jīng)可中止發(fā)作。

（二）治療 包括終止發(fā)作和預防復發(fā)。

1.終止發(fā)作

(1)興奮迷走神經(jīng)：對無器質(zhì)性心臟病或無明顯心力衰竭者可用此法。如小嬰兒用冰水毛中敷面部，每次10～15s。兒童可深吸氣屏住呼吸或刺激咽后壁使作嘔，或壓迫一側(cè)頸動脈10～20s。

(2)抗心律失常藥物：①普羅帕酮（心律平）對折返性心動過速和自律性增高均有效 ②維拉帕米（異搏定）：為鈣離子通道阻滯劑，通過延長房室結(jié)不應(yīng)期而阻斷折返。若有心衰、低血壓、房室傳導阻滯者忌用。③三磷酸腺苷(ATP) ④地高辛：有心力衰竭者宜選用 ⑤普萘洛爾

(3)同步直流點擊復律

(4)射頻消融術(shù)

五、陣發(fā)性室性心動過速

室性心動過速（室速）是一種嚴重的快速心律失常，可導致血流動力學障礙。常見于缺氧、酸中毒、感染、藥物、高血鉀、低血鉀等情況。慢性多見于有器質(zhì)性心臟病者，如心肌炎、心肌病、二尖瓣脫垂、原發(fā)心臟腫瘤、Q-T間期延長、心導管檢查及心臟手術(shù)后、冠狀動脈起源異常、右心室發(fā)育不全。少數(shù)小兒為原因不明的特發(fā)性室速，無器質(zhì)性心臟病的臨床證據(jù)，用射頻消融治療有效。根據(jù)波形特征，分單性或多形性室速。每次發(fā)作時間30秒內(nèi)自行終止為非持續(xù)性室速；大于30秒或患者發(fā)生暈厥者為持續(xù)性室速。

（一）臨床要點 癥狀較嚴重，常有頭暈、心悸、疲乏、心前區(qū)疼痛，嚴重者可暈厥抽搐或猝死。嬰幼兒易出現(xiàn)心力衰竭或休克。

（二）心電圖特征

1.連續(xù)3次或3次以上的室性期前收縮，心室率150～250次/分，R-R間期可略有不齊。

2.P波與QRS波各自獨立，無固定關(guān)系。當室率快于房率，形成干擾性房室脫節(jié)。室率較慢時可出現(xiàn)室性融合波或心室奪獲。

3.若QRS波群寬大畸形，且QRS波群的振幅和波峰方向呈周期性改變，圍繞等電基線扭轉(zhuǎn)，則稱為尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速。

（三）治療 包括終止室速發(fā)作，預防室速復發(fā)。

1.消除病因如藥物不良反應(yīng)、電解質(zhì)紊亂等。

2.危重患兒首選同步直流電復律，用量為2～15瓦秒/kg，嬰兒每次<50瓦秒，兒童每次<100瓦秒，無效者隔20～30分鐘重復1次。洋地黃中毒者忌電擊治療。

3.抗心律失常藥物

(1)利多卡因：首選，(2)普羅帕酮（心律平）

(3)苯妥英鈉 其對洋地黃中毒及心臟手術(shù)者效果較好。

(4)胺碘酮

(5)異丙基腎七腺素

4.射頻消融術(shù) 尤其是特發(fā)性室速，可行射頻消融治療。

六、房室傳導阻滯

房室傳導阻滯是小兒較常見的緩慢心律失常，按房室傳導阻滯的程度可分為一度，二度和三度房室傳導阻滯

（一）一度房室傳導阻滯(first-degree AV block)

1.臨床要點 臨床一般無癥狀，不影響原有的心率和心律。但由于P′-R間期延長，聽診可發(fā)現(xiàn)第一心音減弱，音質(zhì)變鈍。

2.心電圖特征 ①P-R間期延長，超過正常最高值（與年齡和心率相關(guān)）。心率過快時，P波可與其前T波相重疊而不易辨認。1歲內(nèi)P-R間期>0.14秒，學齡前期P-R間期>0.16秒，學齡期P-R間期>0.18秒，青春期P-R間期>0.20秒。②每個P波均能下傳心室。

3.治療 針對病因治療，不需用抗心律失常藥，隨著病因的消除，一度房室傳導阻滯可消失。

（二）二度房室傳導阻滯(second-degree AV block)

1.臨床要點 臨床癥狀隨阻滯程度的不同及心室率快慢而定?？蔁o癥狀或因心室率過緩引起心悸、頭暈等。聽診除原有心臟病的改變外，可為顯著而規(guī)則的心動過緩，尚有心律不齊，脫落搏動。

2.心電圖特征 二度房室傳導阻滯分為Ⅰ型（莫氏Ⅰ型，又稱文氏現(xiàn)象）和Ⅱ型（莫氏Ⅱ型）

(1)二度Ⅰ型（文氏現(xiàn)象）：①一系列P波下傳心室時，P-R間期隨每次心搏逐次延長，直到P波后脫落一個QRS波，周而復始，呈規(guī)律性改變；②P-R間期逐漸延長的同時，R-R間期逐次縮短，繼以一個較長的R-R間期；③伴有心室漏搏的長R-R間期小于任何兩個R-R間期之和。

(2)二度Ⅱ型：①P-R間期正?；蛏匝娱L，但固定不變；②P波規(guī)律出現(xiàn)，P波后QRS波周期性脫落；③伴有心室漏搏的長R-R間期為短R-R間期的倍數(shù)；④房室阻滯的比例為5:4、4:3或3:2不等，當阻滯比例大于或等于3:1時，稱為高度房室傳導阻滯。

3.治療 主要針對病因治療，二度Ⅰ型多是暫時的，可恢復，而二度Ⅱ型可逐漸演變?yōu)棰蠖确渴覀鲗ё铚?。當心室率過緩，心搏量減少時，可用阿托品、異丙腎上腺素治療。

（三）三度房室傳導阻滯(third-degree AV block)

1.臨床特征 先天性者部分小兒可無癥狀。獲得性者除有原發(fā)病、病毒性心肌炎、先天性心臟病等的表現(xiàn)外，聽診由于心房、心室收縮各自獨立，互不相干，第一心音強弱不等，脈緩而規(guī)則。當心室與心房同時收縮時，尚可聽到大炮音或第四心音。當嬰兒心室率<80次/分，兒童心室率<60次/分，因心搏量減少，有疲乏無力、眩暈等；嚴重者當心室率<40次/分，可發(fā)生阿-斯綜合征或心力衰竭。

2.心電圖特征 ①P與QRS之間沒有同定關(guān)系，心房率>心室率；②P-R間期和R-R間期有各自的規(guī)律；③QRS波群形態(tài)依阻滯部位的不同而異，若起搏點在房室束以上，QRS波群不寬，在希氏束以下QRS波群增寬。

3.治療 ①先天性無癥狀者不需治療；②病因治療：如心肌炎或手術(shù)暫時損失者，用皮質(zhì)激素治療；③提高心室率：阿托品每次0.01～0.03mg/kg，每天3～4次，口服或皮下注射；異丙基腎上腺素，用0.5～1mg加5%葡萄糖250ml按每分鐘0.05～0.25μg/kg，靜脈推注，或用5～10mg舌下含服；④放置人工起搏器的參考指征：阿-斯綜合征或心力衰竭、心室率持續(xù)緩慢，嬰兒心率<50次/分，兒童心率<45次/分、房室傳導阻滯部位在希氏束或其分支以下、兒童運動耐受量低，不能適應(yīng)日常生活、伴室性心律失常，藥物治療無效者。

七、長Q-T間期綜合征

長Q-T間期綜合征的主要特征：心電圖顯示Q-T間期的延長，常伴惡性室性心律失常、暈厥發(fā)作或心源性猝死。多為遺傳性，也可為獲得性。遺傳性并發(fā)先天性耳聾者稱Jerrll-Lange-Nielson綜合征，為常染色體隱性遺傳；聽力正常者稱Romano-Ward綜合征，為常染色體顯性遺傳。遺傳性LQTS根據(jù)相關(guān)基因及其所在染色體上的位置不同分為不同亞型。Romano-Ward綜合征分為LQT、LQT、LQT、LQT、LQT及LQT型。Jerrll-Lange-Nielson綜合征分為JIN和JIN型。此病發(fā)病原因不明，可能與先天性心肌缺乏某種酶引起代謝異常、自主神經(jīng)功能障礙及心臟內(nèi)神經(jīng)變性有關(guān)。獲得性者發(fā)病因素可為病毒性心肌炎、電解質(zhì)紊亂（低鉀、低鎂）、某些抗心律失常藥物過敏或中毒（奎尼丁/佛卡胺）等。

（一）臨床特征 ①多數(shù)有家族史。初發(fā)多在嬰幼兒期。②反復發(fā)作性暈厥，輕者發(fā)作時患者面色蒼白、出汗、惡心、嘔吐，意識正常；重者意識障礙、抽搐、尿失禁等。③發(fā)作誘因常為勞累、運動、緊張、興奮、焦慮、噩夢等。如LQT和LQT90%的癥狀發(fā)生在運動和情緒激動時；LQT90%的心源性猝死發(fā)生在睡眠時；LQT癥狀的出現(xiàn)幾乎在運動、情緒激動、熟睡與喚醒之間。④發(fā)作間期可無癥狀，但也可發(fā)生猝死。

（二）心電圖特征 ①Q(mào)-T間期延長，Q-Tc≥0.47秒（女Q-Tc≥0.48秒），個別人休息時Q-T間期正常，活動后延長；②T波形態(tài)易變，T波寬大可有切跡、高尖，或雙向或倒置，常伴異常U波；③在暈厥、抽搐發(fā)作時，心電圖常能描記到室速、室顫或停搏。

（三）治療

1.遺傳性LQTS的治療 ①減少活動，注意休息、避免勞累和過度緊張、驚嚇等。②避免使用延長Q-T間期的藥物。③藥物治療：首選β-受體阻滯劑，普萘洛爾（心得安）1mg/(kg·d)，每天3～4次，注意用量要足。若用藥后心率過慢時，可加服阿托品或東莨菪堿。④起搏器治療：睡眠.心動過緩誘發(fā)暈厥者應(yīng)安裝起搏器。⑤藥物治療無效者，可行左側(cè)星狀神經(jīng)節(jié)阻滯或切除術(shù)(LCSD)，術(shù)后仍用普萘洛爾維持。⑥埋植式心臟復律一除顫器(ICD)：上述治療無效或反復暈厥發(fā)作和心臟停搏復蘇后可植入ICD。

2.獲得性LQTS的治療 ①糾正或解除誘因，包括藥物誘發(fā)及電解質(zhì)紊亂等因素；②藥物治療：發(fā)生尖端扭轉(zhuǎn)性室速者，以0.05～0.5μg/(kg·min)的異丙基腎上腺素靜脈滴注，也可用阿托品；若有嚴重心動過緩，可考慮安裝心臟起搏器；③禁用ⅠA、ⅠC及Ⅲ類抗心律失常藥，可試用ⅠB類藥；④靜脈補鉀、補鎂；⑤持續(xù)發(fā)作者，以直流電擊終止發(fā)作。

八、預激綜合征

又稱W-P-W(Woff-Pakinson-White)綜合征，為異常房室旁道傳導使心房激動提前到達心室。已知的異常房室傳導旁路有以下三種：①James束，它是后結(jié)間束的延續(xù)，繞過房室結(jié)的體部，進入結(jié)間束下部或之間，與房室束相連；②Kent束位于右心房和右心室之間，激動自心房經(jīng)Kent束提前到達心室的某一部分；③Mahaim纖維，起于房室結(jié)下部，房室束或左右束支，終止于室間隔肌部?；颊叱o器質(zhì)性心臟病變，但易反復發(fā)作陣發(fā)性室上性心動過速等快速室上性心律失常。

（一）臨床特征 未發(fā)作時多無癥狀。陣發(fā)性室上性心動過速發(fā)生時，可有心悸、胸悶、頭暈、出汗等癥狀。發(fā)生心房顫動或心房撲動時，心室率可快達220～360次/分，而導致休克、心力衰竭，甚至猝死。

（二）心電圖特征

1.典型預激綜合征（通過Kent束或James束加Mahaim纖維傳導） ，可分為A型、B型和C型。A型在各胸導聯(lián)QRS波群主波向上（呈R或Rs型），且δ波在R波上升部分，其旁道位于左心室后基底部。B型QRS波群主波在V導聯(lián)向下（呈QS型或rS型），其起始部分有負向δ波，在V，V導聯(lián)主波向上（呈R波），起始部分有δ波，整個圖形酷似不完全性左束支傳導阻滯，其旁道位于右室外側(cè)壁。C型少見，V～V導聯(lián)QRS波群主波向上（呈R型），V，V導聯(lián)QRS波群主波主波向下（呈Qr或QR型），伴電軸右偏。整個圖形酷似不完全性右束支傳導阻滯。為左室側(cè)壁預激。

2.L-G-L型綜合征（通過James束傳導） ①PR間期縮短，嬰幼兒≤0.08秒，年長兒≤0.10秒；②QRS波群時限正常；③QRS波起始部無δ波。

3.Mahaim纖維預激圖形 ①PR間期正常；②QRS波群增寬，嬰幼兒≥0.08秒，年長兒≥0.10秒；③QRS波群始部有δ波；④繼發(fā)性ST-T改變。

（三）治療

1.一般不需治療。

2.藥物治療 可選用心律平、β-受體阻滯劑、胺碘酮等。

3.射頻消融術(shù)或外科手術(shù)

AED每次除顫功率多少？

心肺復蘇的標準主要表現(xiàn)在以下幾點:
1、按壓的頻率以前在100/分左右,目前強調(diào)在100次/分以上,但不要超過120次/分;
2、按壓的深度方面,以前要求在4-5cm,目前要求成人超過5cm,嬰兒要求4cm,兒童要求5cm;
3、呼吸和按壓的比例目前成人要求是30:2,按壓30次連續(xù)吹氣2次,兒童和嬰兒要求15:2;
4、用藥方面提倡使用腎上腺素,阿托品目前不常規(guī)使用,腎上腺素的劑量以前要求成倍的翻比,如第一次使用1mg,第二次是2mg,第三次是4mg翻倍使用,目前要求劑量是每3-5分鐘1mg,可反復多次使用,劑量不提倡翻倍增量;
5、電復率電除顫的使用方面,如現(xiàn)場使用AED自動除顫儀,除顫劑量是固定的,通常為200焦耳、300焦耳、360焦耳,若不使用AED,而是臨床工作中使用除顫儀,可直接使用360焦耳,小兒按公斤體重使用,每公斤體重2焦耳的劑量除顫。
心肺復蘇(CPR)技術(shù)產(chǎn)生于60年代,隨著CPR知識的普及與急救技術(shù)的培訓,近40多年來,復蘇成功率不斷提高。心臟驟停約50％發(fā)生在院外,故院外急救十分重要,應(yīng)對公眾進行CPR的培訓,并主張開展公眾參與的除顫。復蘇后存活的病人中,約有20～40％可留有永久性神經(jīng)傷殘,近幾年來,特別強調(diào)在CPR過程中加強腦缺血與再灌注損傷的防治。成人的生存鏈是由四"早"組成,即盡早進入急救系統(tǒng)、盡早行初級心肺復蘇、盡早除顫、盡早行高級心肺復蘇。
　　一、初級心肺復蘇
　　初級心肺復蘇是指支持基礎(chǔ)生命活動,迅速恢復重要臟器的供血供氧。包括迅速識別和采取措施,預防心肌梗死和卒中患者發(fā)生循環(huán)呼吸驟停、對呼吸停止者進行救生呼吸、對心跳和呼吸停止者進行救生呼吸和胸外按壓、用自動體外除顫器對心室顫動和室性心動過速患者除顫、識別和清除氣道梗阻等。
　　近年來特別強調(diào)應(yīng)在初級心肺復蘇時啟用急救醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)。一旦遇到意識喪失的大于等于18歲的成人患者,首先應(yīng)打電話(phone first)啟動急救醫(yī)療系統(tǒng)。但遇到成人因溺水、外傷和藥物過量所致呼吸心跳驟停者應(yīng)先行CPR,然后盡快打電話(phone fast)。急救醫(yī)療系統(tǒng)可使患者得到更有效的救治。
　　開放氣道仍然是心肺復蘇的首要措施。氣道異物是引起心臟驟停罕見但可預防的因素。氣道開通后,應(yīng)先行氣道異物清除。
　　若未發(fā)現(xiàn)正常呼吸,即應(yīng)立即行救生呼吸?？尚锌趯诨蚩趯Ρ呛粑?。如有救生呼吸所用的屏護裝置(隔板裝置、面罩)可采用口對屏護裝置呼吸。有條件者可用面罩或簡易呼吸器進行救生呼吸。經(jīng)過培訓的救生員可選用氣道輔助裝置。
　　在以往的心肺復蘇指南中過份地強調(diào)了脈搏檢查。脈搏檢查的特異性只有90％?；颊邿o脈搏而被誤判為有脈搏的機率為10％,從而貽誤了治療時機。因此,現(xiàn)場救生員不再要求脈搏檢查。正確的做法是:對于沒有意識、沒有呼吸的患者先予兩次救生呼吸,再判斷循環(huán)征象(聽、看、感覺有否正常呼吸或咳嗽,迅速查看有否活動),如沒有這些征象應(yīng)立即胸外按壓。衛(wèi)生保健人員仍要求檢查脈搏及循環(huán)征象,判斷時間不超過10秒。胸部按壓要注意胸部按壓時手的正確位置和姿勢,要采用正確的按壓方法,如下壓與放松時間要求相同,各占50％,按壓頻率應(yīng)為100次/分,無論單人還是雙人復蘇,按壓與救生呼吸比率均為15:2。
　　初級心肺復蘇的順序采用ABC,但亦有些國家采用CAB,兩者的結(jié)果無明顯差別。但尚無人類的直接比較。如果不愿意或不能進行口對口通氣,指南規(guī)定也可以行單純按壓的心肺復蘇。
　　由于大多數(shù)非外傷性心臟驟停是由室顫所致,每延遲1分鐘除顫生存率下降7％～10％。因此,2000年國際心肺復蘇指南首次把除顫列入初級心肺復蘇之中。公眾進行除顫可使除顫時間縮短至3～5分鐘。公眾除顫是自心肺復蘇發(fā)明以來在治療院前心臟猝死方面最大的進步。應(yīng)掌握初級心肺復蘇及自動體外除顫器(automated external defibrillators AED)的人員包括警察、消防人員、保安人員、運動指導人員、滑雪巡邏員、航運工作人員、空乘人員、高?；颊呒彝コ蓡T及朋友等。機場、飛機、賭場、公共建筑、綜合企業(yè)、商場、高爾夫球場等公共場所應(yīng)安置AED。
　　二、高級心肺復蘇
　　高級心肺復蘇是指進一步生命支持,內(nèi)容包括繼續(xù)進行的初級心肺復蘇、除顫、給氧、通氣和氣道支持的輔助裝置、循環(huán)輔助裝置、藥物治療、復蘇后治療等。
　　迅速除顫是室顫患者存活的主要決定性因素。早期曾有人主張"盲目除顫"以爭取時間,但目前所有除顫器上均有心電監(jiān)護裝置,盲目除顫已無必要。建議使用電極板示波,以鑒別暈厥的性質(zhì)。自動體外除顫器可自動分析心律失常,識別室顫,使操作更簡便。室顫可從200焦耳開始,如一次電擊無效,應(yīng)在短期內(nèi)(3分鐘內(nèi))以同樣能量或增大的能量(200～300焦耳)再次電擊,第3次電擊可采用360焦耳。單形性室速,無論有無脈搏均從100焦耳開始。多形性室速開始電擊需從200焦耳開始。1996年,美國FDA批準雙相波除顫用于AED。150J的雙相波第一次除顫效果相當于200J的單向波除顫。目前,對雙相波除顫的電量尚無一致意見,可采用增加電量或不增加電量方式。
　　心肺急癥時應(yīng)立即輔助給氧,應(yīng)吸入100％氧。通氣的輔助設(shè)施包括面罩、氣囊-活瓣裝置(簡易呼吸器)、自動運送呼吸器、氧驅(qū)動―手動呼吸器、氣道支持裝置(口咽及鼻咽導氣管和氣管插管)。
　　人工循環(huán)的輔助設(shè)施包括間斷腹部按壓心肺復蘇術(shù)、高頻心肺復蘇術(shù)(胸部按壓頻率大于100次/分)、按壓與主動胸部擴張心肺復蘇術(shù)、心肺復蘇背心、機械心肺復蘇、同時通氣按壓、相性胸腹按壓與胸部擴張、開胸心臟按壓、心肺轉(zhuǎn)流等。與普通CPR相比,這些替代技術(shù)需要額外的人員、培訓及設(shè)備。通過實施這些技術(shù),在CPR中能增加前向血流20～100％(但仍遠低于正常心輸出量),目前這些技術(shù)仍限于醫(yī)院內(nèi)應(yīng)用,在復蘇的晚期或高級心肺復蘇失敗后應(yīng)用效果較差?，F(xiàn)在尚無資料顯示院前的初級心肺復蘇中采取這些技術(shù)優(yōu)于普通的CPR。
　　三、高級心肺復蘇的藥物治療
　　1、給藥途徑
　　給藥途徑可選擇靜脈、氣管內(nèi)和心內(nèi)。周圍靜脈只有肘前靜脈或頸外靜脈可選,周圍靜脈給藥時,藥物峰值較中心靜脈給藥低,循環(huán)時間較長。為使藥物盡快達到中央循環(huán),可采取以下方式:彈丸式快速推注,用20ml液體沖入并抬高該側(cè)肢體10～20秒或插管至中央循環(huán)直接給藥。中心靜脈可選擇頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈、股靜脈。頸內(nèi)靜脈與鎖骨下靜脈,離中央循環(huán)最近,但并發(fā)癥較多且需停止心肺復蘇。股靜脈穿刺容易,并發(fā)癥較少,但離中心循環(huán)較遠,需插入一根長導管。氣管內(nèi)給藥存在給藥品種少和不能反復給藥等局限性。心內(nèi)注射只在不具備靜脈和氣管內(nèi)途徑時才可選用。
　　2、抗心律失常
　　對于快速性心律失常如伴有血流動力學不穩(wěn)定,應(yīng)首先考慮電復律。血流動力學穩(wěn)定者,則應(yīng)在進一步鑒別其性質(zhì)的基礎(chǔ)上選擇藥物。
　　血流動力學穩(wěn)定的寬QRS心動過速應(yīng)盡量根據(jù)病史、12導聯(lián)心電圖、食管心電圖明確診斷,在無法明確診斷時可經(jīng)驗性使用普魯卡因酰胺或胺碘酮,有心功能損害時只可使用胺碘酮。
　　血流動力學穩(wěn)定的室速可首先靜脈應(yīng)用普魯卡因胺、索他洛爾、胺碘酮或β阻滯劑。利多卡因終止室速療效相對較差。心功能不全者首選胺碘酮,也可以直接使用電復律。
　　多形性室速血流動力學多不穩(wěn)定,可蛻變?yōu)槭翌?。血流動力學穩(wěn)定者應(yīng)進一步鑒別有否QT間期延長。對于QT間期延長所致尖端扭轉(zhuǎn)性室速應(yīng)停止使用可致QT延長的藥物、糾正電解質(zhì)紊亂。亦可采用靜脈注射鎂劑、臨時起搏、異丙腎上腺素、b受體阻滯劑(在應(yīng)用臨時起搏后,可作為輔助措施)和利多卡因。不伴QT間期延長的室速先行病因治療,如伴缺血可使用b受體阻滯劑或利多卡因。其它情況的室速可選用靜脈胺碘酮、利多卡因、普魯卡因胺、索他洛爾或b阻滯劑。
　　室顫/無脈搏的室速應(yīng)首先進行3次除顫,不能轉(zhuǎn)復或無法維持穩(wěn)定灌注者,通過應(yīng)用呼吸輔助設(shè)施如氣管插管等改善通氣,應(yīng)用腎上腺素、加壓素等措施后,再行除顫1次,若仍未成功,可用抗心律失常藥物改善電除顫效果,首選胺碘酮,利多卡因和鎂劑也可使用。已有證據(jù)表明,除顫不成功的室顫或無脈搏的室速,繼腎上腺素后,首選胺碘酮可改善電除顫效果。胺碘酮具有恢復自主循環(huán)、改善住院成活率的作用。隨機比較胺碘酮與利多卡因,胺碘酮具有更高的復蘇成功率。隨機比較利多卡因與腎上腺素,在利多卡因組停搏的發(fā)生率更高,兩者在恢復自主循環(huán)方面無區(qū)別。急性心肌梗死患者預防性應(yīng)用利多卡因不但沒有益處反而增加死亡率。因此,2004年AHA/ACC急性心肌梗死指南中已不再建議在室顫搶救中應(yīng)用利多卡因。
　　血流動力學不穩(wěn)定的快速房顫或房撲,不論持續(xù)時間長短,也應(yīng)立即電復律。血流動力學穩(wěn)定的快速房顫或房撲可用藥物控制心室率。心功能正常者可選用b阻滯劑、鈣拮抗劑或地高辛。對常規(guī)控制心室率措施無效或有禁忌時可考慮用靜脈胺碘酮。

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