五聯(lián)法可提高菌陰肺結(jié)核檢出率(繼發(fā)性肺結(jié)核的疾病診斷)

五聯(lián)法可提高菌陰肺結(jié)核檢出率

曾繁玉

2002-03-1308:56:43

河南省結(jié)核病防治所王國(guó)斌主任醫(yī)師等，經(jīng)近6年的研究，找到了可以提高菌陰肺結(jié)核檢出率的方案——五種方法聯(lián)合同步檢測(cè)法。

痰菌陰性肺結(jié)核的診斷缺乏“金標(biāo)準(zhǔn)”，極易發(fā)生漏診、誤診。王國(guó)斌、葉德普主任醫(yī)師等在傳統(tǒng)診斷方法的基礎(chǔ)上，從多環(huán)節(jié)入手，采用PCR法檢測(cè)TB-DNA，ELISA法檢測(cè)血清結(jié)核分枝胞壁酸糖脂(LAM)IgG，卡介苗IgG，結(jié)核特異性循環(huán)免疫復(fù)合物(SCIC)與結(jié)核菌素(PPD)0.1U皮試等五種方法進(jìn)行同步檢測(cè)試驗(yàn)。對(duì)初治菌陽(yáng)肺結(jié)核31例、初治菌陰肺結(jié)核54例、非結(jié)核性肺部疾病30例、健康對(duì)照組54例作了對(duì)照研究。

結(jié)果表明，單項(xiàng)檢測(cè)對(duì)菌陰肺結(jié)核的檢出率相應(yīng)為41.7%、28.9%、44.4%、28.9%、21.4%；5項(xiàng)聯(lián)合檢測(cè)檢出率為85.7%，可提高檢出率40%以上。

有關(guān)專(zhuān)家認(rèn)為，該法簡(jiǎn)便、易行、快速，在我國(guó)縣以上醫(yī)院可常規(guī)開(kāi)展，能明顯提高對(duì)菌陰肺結(jié)核的診治水平。

繼發(fā)性肺結(jié)核的疾病診斷

一．肺結(jié)核診斷依據(jù)
1.患者病史和臨床表現(xiàn)仍然是診斷的基礎(chǔ)。病史應(yīng)注意結(jié)核病接觸史，有無(wú)一般結(jié)核病中毒癥狀及遷延不愈的呼吸道癥狀。對(duì)有結(jié)核病易感因素的患者，如 : 應(yīng)用免疫抑制劑、糖尿病、硅沉著病、慢性腎衰竭、胃大部切除、器官移植術(shù)后者 , 更應(yīng)提高警惕。
2. 病原學(xué)檢查：痰結(jié)核菌檢查是確診的特異性方法,多次痰涂片檢查是診斷肺結(jié)核常用方法 , 但非結(jié)核分枝桿菌肺病其臨床癥狀、 X 線(xiàn)表現(xiàn)與繼發(fā)性肺結(jié)核很難區(qū)分 , 有條件應(yīng)在痰涂片檢查同時(shí)送檢痰結(jié)核菌培養(yǎng)， 作進(jìn)一步菌種鑒定。
3. 胸部 X 線(xiàn)檢查是肺結(jié)核診斷的必要手段，繼發(fā)性肺結(jié)核胸部 X 線(xiàn)表現(xiàn)為多種形態(tài)混合存在 , ?？沙试菩鯛罨虬唿c(diǎn) ( 斑片 ) 結(jié)節(jié)狀 , 干略性病變密度偏高而不均勻 , 常有透亮區(qū)或空洞形成。病期延長(zhǎng)可同時(shí)出現(xiàn)纖維化或鈣化灶，結(jié)合上葉尖后段或下葉背段好發(fā)部位和X線(xiàn)特點(diǎn)可為診斷提供重要參考。
4. 其他檢查 PPD 皮膚試驗(yàn)強(qiáng)陽(yáng)性、血清抗結(jié)核抗體陽(yáng)性、患者痰結(jié)核菌 DNA PCR 十探針檢測(cè)呈陽(yáng)性，可作為診斷參考。
二．菌陰肺結(jié)核的診斷
肺結(jié)核患者痰病原學(xué)檢查陽(yáng)性率不高 , 部分肺結(jié)核患者最終不能得到病原學(xué)的證實(shí)。這部分患者臨床稱(chēng)為菌陰肺結(jié)核 , 中華醫(yī)學(xué)會(huì)結(jié)核病分會(huì)提出診斷標(biāo)準(zhǔn)如下 :
菌陰肺結(jié)核為三次痰涂片及一次培養(yǎng)陰性的肺結(jié)核,其診斷標(biāo)準(zhǔn)為：
1. 典型的肺結(jié)核臨床癥狀和胸部X線(xiàn)表現(xiàn)。
2. 抗結(jié)核治療有效。
3. 臨床可排除其他非結(jié)核性肺部疾患。
4. PPD (5TU) 強(qiáng)陽(yáng)性 ; 血清抗結(jié)核抗體陽(yáng)性。
5. 痰結(jié)核菌 PCR+探針檢測(cè)呈陽(yáng)性。
6. 肺外組織病理證實(shí)結(jié)核病變。
7. 支氣管肺泡灌洗液檢出抗酸桿菌。
8. 支氣管或肺部組織病理證實(shí)結(jié)核病變。
肺內(nèi)有病變且具備1-6中3項(xiàng)或7-8條中任何1項(xiàng)可確診。
三．肺結(jié)核活動(dòng)性判定
肺結(jié)核有無(wú)活動(dòng)性對(duì)治療和管理十分重要。痰菌檢查 ( 涂片和培養(yǎng) ) 是判斷肺結(jié)核是否活動(dòng)的重要依據(jù) , 但由于痰菌檢查現(xiàn)行方法不太敏感 , 陽(yáng)性率不高。大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為有以下幾點(diǎn)均提示結(jié)核病灶具有活動(dòng)性：
典型的結(jié)核中毒癥狀，胸部影像學(xué)具有滲出、增殖或干酪樣病灶的一種，即使僅見(jiàn)纖維增殖性病灶。
胸部影像學(xué)上病灶密度不均勻，呈小葉中央結(jié)節(jié)影、樹(shù)芽樣改變、邊緣模糊或部分模糊。
CT肺窗顯示斑點(diǎn)狀或條索狀陰影，邊緣較為清楚，但縱膈窗大部分病灶消隱。
CT肺窗病變密度較高，邊緣較為清楚，但縱膈窗部分病灶消隱，遺留病灶非鈣化灶，且PPD強(qiáng)陽(yáng)性或血沉增快或痰結(jié)核分枝桿菌PCR陽(yáng)性（定量PCR≥102拷貝）。
一些患者影像學(xué)上的病灶的活動(dòng)性不能確定，可通過(guò)動(dòng)態(tài)觀察病灶變化來(lái)判斷，若病灶有吸收或惡化可診斷為活動(dòng)性結(jié)核病。

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