脂肪肝與肝活檢

脂肪肝與肝活檢

1.肝活檢的價值:Ｂ超和/或CT已成為診斷脂肪肝的主要方法。它可基本判斷肝內脂肪分布，作出彌漫性及局灶性脂肪肝的診斷；結合病史、體檢和實驗室檢查，在排除其它原因所致慢性肝炎 肝炎后，可明確脂肪性肝炎的有無及其病因和伴隨疾病狀態(tài)。單純性脂肪肝和脂肪性肝炎的確診現已很少需要依賴肝活檢。另一方面，肝活檢是診斷和定量判斷肝組織炎癥、壞死和纖維化的唯一可靠方法，是進行脂肪肝分期最敏感和最特異的檢查手段，并可能有助于了解預后。然而，迄今對脂肪肝的自然史仍知之甚少，肝活檢現尚不能明確哪些脂肪肝病人會從推薦的治療措施中明顯受益。

2.肝活檢的適應征:對于各種脂肪性肝疾患的診斷，肝活檢主要用于：（1）局灶性脂肪肝或彌漫性脂肪肝伴正常肝島難以與惡性腫瘤鑒別，需在Ｂ超引導下進行目的性經皮肝穿刺；（2）探明膽固醇酯貯積病、糖原貯積病、Wilson氏病等少見脂肪性肝疾患；（3）可疑的無癥狀性非酒精性脂肪性肝炎，肝活檢是唯一確診手段；（4）酒精性肝病有不能解釋的臨床或生化異常表現者，以及酒精性肝炎考慮皮質類固醇治療前，后者需肝活檢排除活動性感染；部分酒精性肝炎因伴有嚴重脂肪浸潤或阻塞性終末肝小靜脈病變，可出現腹水及門靜脈高壓，極易誤診為肝硬化，肝活檢有助于明確診斷及指導治療；（5）肥胖性脂肪肝患者減少原有體重的10%后，肝功能損害仍持續(xù)存在者，需肝活檢尋找有無其它肝損原因；（6）懷疑重型肝炎系小泡性脂肪肝所致，需肝活檢明確診斷并了解其病因；（7）評估某些實驗室指標以及影像學檢查診斷脂肪肝、纖維化的可靠性，需以肝活檢組織學診斷為金標準；（8）任何懷疑不是單純性肝細胞脂肪變或疑多種病因引起的脂肪肝或肝功能損害者，需通過肝活檢明確具體病因或以何種病因為主。

3.肝活檢組織學診斷:完整的病理學評估包括脂肪肝的類型、肝腺泡累及部位以及脂肪肝的病理分型和分期三方面。

根據肝細胞內脂滴直徑可將脂肪肝分為小泡性和大泡性兩大類型，前者可為后者的早期或恢復期表現，但典型的小泡性脂肪肝多呈急性起病，而大泡性脂肪肝常為慢性隱匿性發(fā)生。各種病因所致肝細胞脂肪變在小葉內分布范圍不一，但通常首先累及肝腺泡Ⅲ帶，累及Ｉ帶者預后較差。根據肝活檢組織HE染色光鏡下肝細胞脂肪變性程度，可將脂肪肝分為輕、中、重三型。輕度，即光鏡下每單位面積見1/3～2/3的肝細胞脂肪變；中度，即2/3以上的肝細胞脂肪變；重度，即幾乎所有肝細胞均發(fā)生脂肪變。少數肝細胞內雖有脂滴沉積，但未達脂肪肝診斷標準者，稱為肝細胞脂肪變性。脂肪囊腫、脂肪性肉芽腫及脂肪性肝炎、纖維化常繼發(fā)于中重度大泡性脂肪肝。根據肝組織內炎癥、壞死的有無及纖維化的程度，可將脂肪性肝疾患分為三期，即：單純性脂肪肝，僅見肝細胞脂肪變性；脂肪性肝炎，脂肪變的基礎上伴有肝細胞變性、壞死和炎性細胞浸潤，并可有Mallory小體和中央靜脈周圍及肝細胞周圍纖維化；脂肪性肝硬化，為繼發(fā)于脂肪肝的重度纖維組織增生和肝小葉結構改進、假小葉及再生結節(jié)形成。臨床病理研究表明，脂肪肝的分型與分期之間以及脂肪肝的病理改變與臨床表現之間雖有一定相關性，但并無必然聯系。

脂肪肝怎么治療最好？

脂肪肝治療以藥物治療為輔，采取飲食控制，去除導致脂肪肝的病因，促進脂肪代謝，如通過積極進行運動、鍛煉等措施來減輕體重，減輕脂肪肝。

常用藥物有，比如維生素B，維生素C，熊去氧膽酸，水飛薊素，還原型谷胱甘肽等進行綜合治療。對于用藥，建議去醫(yī)院檢查后根據檢查結果在醫(yī)生指導下服用藥物，不要擅自購買藥物服用。

脂肪肝病人飲食，建議戒煙，戒酒，低脂肪飲食，避免進食動物內臟，豬大腸等高脂肪食物，避免吃油炸食品，避免進食辛辣，刺激性食物，要清淡飲食，多吃蔬菜，水果，特別是粗纖維食物，增加排泄，促進減重。
脂肪肝病人，通過病史，檢查，進行診斷。常見的檢查有，肝功能，血脂，B超，外形體重是否超標等，就能判斷脂肪肝。也可以進行肝纖四項檢測，確定脂肪肝的程度。

如果是長期飲酒導致脂肪肝的病人，建議進行戒酒治療，戒酒是關鍵，去除誘因后，再配合適當用藥治療，病人肝臟脂肪肝就能有效減輕。

脂肪肝的癥狀有哪些？

一、臨床表現
脂肪肝的臨床表現與其病因、病理類型及其伴隨疾病狀態(tài)密切相關。臨床上，根據起病緩急可將脂肪肝分為急性和慢性兩大類。前者相對少見，病理上多表現為典型的小泡性肝細胞脂肪變;后者主要指由肥胖、糖尿病和酗酒等引起的大泡性肝細胞脂肪變。
1.急性小泡性脂肪肝急性小泡性脂肪肝臨床表現類似急性或亞急性重癥病毒性肝炎，常有疲勞、惡心、嘔吐和不同程度黃疸，甚至出現意識障礙和癲癇大發(fā)作。嚴重病例短期內迅速發(fā)生肝性腦病、腹水、腎功能衰竭以及彌散性血管內凝血(disseminatedintravascularcoagulation，DIC)，最終可死于腦水腫和腦疝。當然，也有部分急性小泡性脂肪肝臨床表現輕微，僅有一過性嘔吐及肝功能損害的表現。肝活檢提示小泡性脂肪變，但炎癥細胞浸潤和壞死并不明顯，電鏡可見線粒體異常。
2.慢性大泡性脂肪肝慢性大泡性脂肪肝即通常所述脂肪肝，好發(fā)于中老年人，男性可能多于女性。起病隱匿，一般多呈良性經過，癥狀輕微且無特異性。即使已發(fā)生脂肪性肝炎和肝硬化，有時肝病相關癥狀仍可缺如，故多在評估其他疾病或健康體檢作肝功能及影像學檢查時偶然發(fā)現。
肝臟腫大為脂肪肝的常見體征，發(fā)生率可高達75%以上，多為輕至中度肝臟腫大，表面光滑、邊緣圓鈍、質地正?；蛏杂捕鵁o明顯壓痛。門靜脈高壓等慢性肝病的體征相對少見，脾腫大的檢出率在脂肪性肝炎病例中一般不超過25%。局灶性脂肪肝由于病變范圍小，臨床表現多不明顯，但同時并存其他肝病時例外。
(1)癥狀：輕度脂肪肝可無任何臨床癥狀，尤其是老年人由于飲食過量或高脂飲食造成者，臨床稱為“隱性脂肪肝”。中度或重癥患者，特別是病程較長者癥狀較明顯。常見的癥狀有癥狀者多表現為疲乏、食欲不振、右季脅痛、惡心、腹脹等肝功能障礙癥狀。可伴腹痛，主要是右上腹痛，偶爾中上腹痛，伴壓痛，嚴重時有反跳痛、發(fā)熱，白細胞計數增高，似急腹癥的表現，需要及時處理，此種表現少見。手術中見肝包膜被伸張、肝韌帶被牽扯，病人疼痛原因是肝包膜受伸張、肝韌帶被牽拉、脂肪囊腫破裂和發(fā)炎等所致。重癥脂肪肝可合并門靜脈高壓癥和消化道出血。同時由于維生素缺乏還可伴有貧血、舌炎、外周神經炎以及神經系統癥狀，可以有腹水和下肢水腫，其他還可有蜘蛛痣、男性乳房發(fā)育、睪丸萎縮、陽痿，女子有閉經、不孕等。
(2)體征：體質超重肥胖者占64%。肝臟腫大占15%，可有肝區(qū)叩壓痛，脾腫大，以及皮膚出現蜘蛛痣和肝掌等。
二、診斷
脂肪肝的診斷主要依靠病史、臨床表現及實驗室檢查，尤其是B超和CT具有一定特征，確診有賴于肝活檢。
1.病史酒精性脂肪肝有長期酗酒史，尤其是酒精成分高的白酒。此外，還有肥胖、糖尿病、靜脈高能營養(yǎng)、使用有關藥物及接觸毒物等。
2.臨床表現脂肪肝形成后，大部分表現食欲不振、惡心、嘔吐、體重下降、乏力、腹脹、肝區(qū)不適或隱痛。
3.體格檢查可觸及腫大的肝臟(一般在右肋下2-3厘米以內)，表面光滑，邊緣圓鈍，質地軟或中等硬度，可有輕度壓痛，部分病人有叩擊痛。重癥病人可出現肝硬化表現。
4.實驗室及其他輔助檢查丙氨酸轉氨酶(ALT)升高，少數病人可出現輕度黃疸。

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