難治性心肌缺血患者可考慮應(yīng)用經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療

難治性心肌缺血患者可考慮應(yīng)用經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療

《美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)雜志》報(bào)道，對(duì)部分難治性心肌缺血患者來(lái)說(shuō)，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）能夠替代冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG）。

亞利桑那州圖森VA醫(yī)學(xué)中心的Birjiniuk V博士及其同事對(duì)經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生指示或自主選擇登記的PCI或CABG病人的三年生存率與經(jīng)手術(shù)死亡率極高的心絞痛評(píng)價(jià)（AWESOME）的隨機(jī)化試驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行了比較。AWESOME多中心隨機(jī)化試驗(yàn)和登記資料比較了PCI和CABG治療難治性心肌缺血后的長(zhǎng)期存活情況以及導(dǎo)致CABG不良后果的至少一種其他危險(xiǎn)因素。

科研人員發(fā)現(xiàn)，這一隨機(jī)化試驗(yàn)證實(shí)PCI和CABG病人的三年存活率相似。在5年時(shí)間內(nèi)，共發(fā)現(xiàn)有2，431例病人存在難治性心肌缺血和5種危險(xiǎn)因素（心臟手術(shù)史、最近7天內(nèi)發(fā)生心肌梗塞、左室射血分?jǐn)?shù)70歲、需要主動(dòng)脈內(nèi)氣囊來(lái)穩(wěn)定病情）中的至少一種。

根據(jù)內(nèi)科醫(yī)生的一致意見，1，650例病人組成了內(nèi)科醫(yī)生指示的登記組，分別進(jìn)行CABG（692例）、PCI（651例）或進(jìn)一步治療（307例）。781例經(jīng)血管造影顯示符合隨機(jī)化分組，其中454例組成隨機(jī)化實(shí)驗(yàn)組，剩余的327例組成病人選擇登記組。應(yīng)用卡普蘭-邁耶曲線和對(duì)數(shù)等級(jí)檢驗(yàn)來(lái)比較CABG和PCI的生存率。

結(jié)果顯示，隨機(jī)化組病人中CABG和PCI的36個(gè)月生存率分別為79%和80%，內(nèi)科醫(yī)生指示登記組均為76%，病人選擇登記組分別為80%和89%。總體生存率對(duì)數(shù)等級(jí)檢驗(yàn)證實(shí)各組之間沒有明顯的差異。兩登記組結(jié)果均支持隨機(jī)化實(shí)驗(yàn)的結(jié)論：對(duì)某些難治性高危病人來(lái)說(shuō)，PCI可以代替CABG。

為什么心梗死的那么快？

心梗導(dǎo)致死亡那么快與惡性心律失常、心源性休克等因素有關(guān)。心梗在1小時(shí)之內(nèi)就會(huì)導(dǎo)致患者死亡，因?yàn)樵?小時(shí)內(nèi)發(fā)生了惡性的心律失常，如果室速?zèng)]有得到及時(shí)治療，就會(huì)惡化為室顫，如果在4分鐘之內(nèi)沒有得到有效救助，患者會(huì)進(jìn)入生物學(xué)死亡階段。心源性休克造成的患者死亡速度也較快，心源性休克的死亡率超過(guò)百分之50，在1周之內(nèi)死亡風(fēng)險(xiǎn)比較高，度過(guò)1周后還有1個(gè)月危險(xiǎn)期，度過(guò)1個(gè)月后還有半年危險(xiǎn)期，之后危險(xiǎn)程度才會(huì)有所下降。

治療方式：
藥物治療
1.硝酸甘油
為血管擴(kuò)張劑，主要擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，增加冠狀動(dòng)脈血流量以及增加靜脈容量，降低回心血量，使左室舒張末壓和肺血管壓降低。

2.美托洛爾
為β-受體拮抗劑，減少心肌耗氧量，改善心肌缺血區(qū)的氧供量失衡，縮小心肌梗死面積，減少并發(fā)癥，降低病死率，無(wú)禁忌癥者，應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)盡早常規(guī)服用。

3.阿司匹林聯(lián)合替格瑞洛或氯吡格雷
抗血小板藥物，防止血栓形成。

4.肝素
抗凝劑，無(wú)論病人是否采用溶栓治療，均應(yīng)該在抗血小板的基礎(chǔ)上常規(guī)聯(lián)合抗凝治療。

5.他汀類
為降脂藥物，如阿托伐他汀、瑞舒伐他汀等。

手術(shù)治療
1.經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療
若患者在120分鐘內(nèi)可轉(zhuǎn)運(yùn)至有PCI條件的醫(yī)院，可以優(yōu)先選擇PCI策略，力爭(zhēng)在90分鐘內(nèi)完成再灌注，所有發(fā)病12小時(shí)以內(nèi)的急性ST段抬高型心肌梗死患者，均應(yīng)進(jìn)行直接PCI治療。

2.冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)
介入治療失敗或者溶栓治療無(wú)效有手術(shù)指征者，宜爭(zhēng)取6~8小時(shí)內(nèi)施行緊急冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(CABG)術(shù)。

缺血性心肌病的治療

由于本病的最主要發(fā)病原因是冠心病，臨床表現(xiàn)同原發(fā)性擴(kuò)張性心肌病。故其治療主要以早期診斷、早期治療心肌缺血為主，控制冠心病，防治冠心病危險(xiǎn)因素，積極治療各種形式的心肌缺血，推遲或減緩充血型心力衰竭的發(fā)生和發(fā)展，控制心功能的進(jìn)一步惡化。
1.減輕或消除冠心病危險(xiǎn)因素
冠心病危險(xiǎn)因素包括吸煙、血壓升高、糖尿病、高膽固醇血癥、超重、有患冠心病的家族史以及男性，其中除家族史和性別外，其他危險(xiǎn)因素都可以治療或預(yù)防。
（1）降低血壓 控制舒張期或收縮期血壓升高，降低左心室射血阻力，可以預(yù)防心力衰竭的惡化，阻止左心室功能的進(jìn)行性損害。
（2）降低血清膽固醇 冠心病危險(xiǎn)因素的下降直接與血清膽固醇水平降低幅度的大小和持續(xù)時(shí)間的長(zhǎng)短有關(guān)。對(duì)血清總膽固醇和（或）低密度脂蛋白（LDL）升高者，應(yīng)通過(guò)合理膳食進(jìn)行防治，必要時(shí)合并應(yīng)用調(diào)脂藥物。應(yīng)多吃含蛋白質(zhì)豐富、膽固醇少的食物，如瘦肉、魚（帶魚除外）、蝦、豆類及豆制品、蔬菜和水果；少吃含飽和脂肪酸和膽固醇高的食品，如動(dòng)物內(nèi)臟、帶魚、未去皮的雞肉以及肥肉。經(jīng)膳食和改善生活方式無(wú)效者可考慮降脂藥物治療。
（3）治療糖尿病 應(yīng)積極治療糖尿病，將血糖水平控制在合理范圍內(nèi)。
（4）控制或減輕體重 肥胖與超重和血漿中總膽固醇、三酰甘油、LDL、VLDL、血漿胰島素、葡萄糖水平和血壓之間呈正相關(guān)；與HDL水平呈負(fù)相關(guān)?？梢酝ㄟ^(guò)減少熱量攝入和增加運(yùn)動(dòng)量來(lái)達(dá)到目標(biāo)。
（5）戒煙 研究表明吸煙為冠心病發(fā)病的一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素，如與其他危險(xiǎn)因素同時(shí)存在，則起協(xié)同作用?？梢杂绊戵w內(nèi)的凝血機(jī)制促使心肌缺氧以及誘發(fā)冠狀動(dòng)脈痙攣，促進(jìn)血小板的黏附和纖維蛋白原含量升高，加速冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)展。因此，冠心病患者戒煙非常重要。
2.改善心肌缺血
對(duì)于有心絞痛發(fā)作或心電圖有缺血改變而血壓無(wú)明顯降低者，可考慮應(yīng)用血管擴(kuò)張藥改善心肌缺血。
3.治療充血性心力衰竭
缺血性心肌病一旦發(fā)生心力衰竭，應(yīng)重點(diǎn)糾正呼吸困難、外周水腫和防治原發(fā)病，防止心功能的進(jìn)一步惡化，改善活動(dòng)耐受性，提高生活質(zhì)量和存活率。
（1）一般治療 應(yīng)給予易消化的清淡食物，以流質(zhì)或半流質(zhì)為宜，少食多餐，以減輕心臟的負(fù)擔(dān)，有利于心力衰竭的恢復(fù)。有明顯勞力性呼吸困難的患者應(yīng)臥床休息，間斷吸氧，并給予鎮(zhèn)靜藥物。
（2）水、電解質(zhì)紊亂 應(yīng)掌握好適應(yīng)證，避免濫用利尿藥，尤其是快速?gòu)?qiáng)效利尿藥，以免發(fā)生嚴(yán)重的電解質(zhì)紊亂、低血容量或休克等嚴(yán)重后果。在應(yīng)用利尿藥過(guò)程中，要嚴(yán)密觀察臨床癥狀、血壓、液體出入量、電解質(zhì)及酸堿平衡以及腎功能等變化。
（3）血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制藥（ACEI） 能阻斷腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS），使得血管緊張素Ⅱ與醛固酮生成減少，可使周圍動(dòng)脈擴(kuò)張，對(duì)靜脈亦有擴(kuò)張作用，使外周阻力降低，鈉、水潴留減少，從而降低心臟前后負(fù)荷，心排血量增加。
（4）洋地黃以及其他正性肌力藥物
（5）β-受體阻滯藥 對(duì)于心力衰竭經(jīng)洋地黃控制不理想有交感神經(jīng)活性增高者，均可用β-受體阻滯藥治療。故β-受體阻滯藥應(yīng)從小劑量開始，逐步調(diào)整至有效劑量。
4.限制型缺血性心肌病的處理
主要病理改變?yōu)樾募∪毖鸬睦w維化和灶性瘢痕，表現(xiàn)為心室舒張功能不全性心力衰竭。故要著重應(yīng)用改善舒張功能的藥物，以硝酸酯類、β-受體阻滯藥、鈣通道拮抗藥為主進(jìn)行治療。該類型患者不宜使用洋地黃和擬交感胺類正性肌力藥物。
5.并發(fā)癥的防治
（1）心律失常 在缺血性心肌病的患者中，各種心律失常非常常見，心律失常會(huì)加重原有心功能不全的癥狀和體征，應(yīng)注意防治。在應(yīng)用抗心律失常藥物時(shí)，應(yīng)考慮到有些抗心律失常藥物對(duì)心肌的負(fù)性肌力作用可影響心臟功能。
（2）血栓與栓塞 有心腔擴(kuò)張并伴心房纖顫者，特別是過(guò)去有血栓栓塞病史者，易發(fā)生附壁血栓以及其他臟器的栓塞?？鼓涂寡“逯委熆梢苑乐寡ㄋㄈ?。
6.經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)（PTCA）
是采用經(jīng)皮穿刺股動(dòng)脈法將球囊導(dǎo)管逆行送入冠狀動(dòng)脈的病變部位，加壓充盈球囊以擴(kuò)張狹窄處，使血管管腔增大，從而改善心肌血供、緩解癥狀。
7.心臟移植術(shù)

冠心病治療【冠心病治療】

早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療對(duì)疾病的療效、預(yù)后都具有重要意義，冠心病也不例外。通常所說(shuō)的冠心病的介入治療，在醫(yī)學(xué)專業(yè)上稱謂“經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)”，以下簡(jiǎn)稱冠脈介入治療。
　　這包括經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈成型術(shù)(PTCA)、冠狀動(dòng)脈支架置入術(shù)、冠狀動(dòng)脈斑塊旋磨術(shù)、激光血管成型術(shù)等技術(shù)。
　　國(guó)際上于1977年首先將經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈成型術(shù)(PTCA)應(yīng)用于臨床。我國(guó)在1984年開始進(jìn)行第一例PTCA。20余年來(lái)，我國(guó)冠心病介入治療技術(shù)得到了突飛猛進(jìn)的發(fā)展，中國(guó)心臟介入治療中心專家說(shuō)道，冠心病介入治療技術(shù)由于簡(jiǎn)便、安全、無(wú)痛苦、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，已經(jīng)成為廣大冠心病患者樂于接受的治療技術(shù)。
　　PTCA技術(shù)是冠心病介入治療的基本技術(shù)。這是指用經(jīng)皮穿刺的方法(穿刺大腿窩部的股動(dòng)脈或手腕部的橈動(dòng)脈部位)，將帶有球囊的擴(kuò)張管插入到冠狀動(dòng)脈狹窄部位，然后充氣加壓，使球囊擴(kuò)張，通過(guò)對(duì)冠狀動(dòng)脈壁上粥樣斑塊的機(jī)械擠壓及牽張作用，使狹窄血管腔擴(kuò)張，減少血管狹窄的程度，增加冠脈血流量，改善局部心肌血液供應(yīng)，從而使心肌缺血引起的各種癥狀如胸痛和/或胸悶減輕或消失，達(dá)到治療的目的。
　　PTCA術(shù)后有少部分患者，因各種原因(血管彈性回縮、血管內(nèi)膜增生、血栓形成等)使被擴(kuò)張的冠脈血管重新發(fā)生狹窄(稱再狹窄)，從而導(dǎo)致胸痛和/或胸悶癥狀可以再出現(xiàn)。為減少PTCA術(shù)后再狹窄及一些其他并發(fā)癥的發(fā)生，在狹窄血管被擴(kuò)張后，于被擴(kuò)張的血管部位再放置一個(gè)支架(stent)。支架多是由合金制成的非常精細(xì)的呈網(wǎng)狀管柱樣形狀。支架大小的選擇，主要是根據(jù)狹窄病變血管段的直徑及其狹窄病變的長(zhǎng)度而決定的。
　　這些年來(lái)，由于冠脈介入治療的設(shè)備條件日趨改善，性能良好的新器材(如支架)等大量問(wèn)世及醫(yī)生操作技術(shù)水平的不斷提高，對(duì)一些冠脈狹窄病變?cè)谠试S的情況下，可不預(yù)先擴(kuò)張狹窄病變段血管，而直接把支架放置到狹窄血管部位，即所謂的“直接支架”置入技術(shù)。需指出的是，支架植入術(shù)后，仍有少數(shù)患者在支架植入部位發(fā)生再狹窄(支架內(nèi)狹窄)。
　　近些年來(lái)研制出一種減少支架植入術(shù)后再狹窄發(fā)生率的所謂“藥物涂層支架”。該類支架的表面涂有一種特殊藥物，可防止或減少支架內(nèi)再狹窄的發(fā)生?！八幬锿繉又Ъ堋彪m然價(jià)格比較昂貴，但由于臨床上取得較為滿意的效果，而且方法較為簡(jiǎn)便、安全，患者也樂于接受。

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