慢性間質(zhì)性腎炎

慢性間質(zhì)性腎炎

中醫(yī)病名

勞淋,虛勞,腰痛,關(guān)格。

定義及釋義

慢性間質(zhì)性腎炎是一臨床病理綜合征，其原發(fā)過(guò)程累及腎間質(zhì)及有關(guān)結(jié)構(gòu)，隨著時(shí)間推移，引起一系列具有特征性的功能異常。若伴有間質(zhì)炎癥，宜稱之為慢性間質(zhì)性腎炎。通常病理變化只見(jiàn)萎縮、硬化或腫瘤浸潤(rùn)，則宜稱之為間質(zhì)性腎病(或腎小管間質(zhì)性疾病)。

病 因

中醫(yī)病因

屬勞淋者，與腎虛外邪屢犯有關(guān)，《諸病源候論·淋病 淋病諸候》說(shuō)：“諸淋者，由腎虛而膀胱熱故也?！I虛則小便數(shù)，膀胱熱則水下澀，數(shù)而且澀，則淋瀝不宣，故謂之淋?！睂偬搫谡?，虛自內(nèi)生，其來(lái)也漸，或由于長(zhǎng)期的毒物傷耗、臟氣日衰。氣化無(wú)力，見(jiàn)多尿、夜尿，如《千金要方》所說(shuō)：“若府有寒病，則泡滑小便數(shù)而多白。若至夜則尿偏甚者，夜則內(nèi)陰氣生?！比羝⒛I虛極，下關(guān)上格，呈關(guān)格之病。

1.外邪屢犯

由于外邪屢犯，腎虛愈甚，每因勞累，引發(fā)淋證，是為勞淋。勞淋不已，終致脾腎受損。

2.毒物傷腎

長(zhǎng)期服用某些藥物或接觸環(huán)境毒物，由于歸經(jīng)等原因，嗜傷腎臟，初雖不覺(jué)、日積月累，遺害無(wú)窮，每使腎氣耗竭、脾腎受損。

3.稟賦不足

有的疾病與生俱來(lái)，是為先天不足，有的稟賦不足，體質(zhì)薄弱，臟腑功能失調(diào)，容易罹患影響腎臟的疾病，使腎氣受損。

西醫(yī)病因

1.梗阻性腎病

腎乳頭部位以下尿路梗阻是半數(shù)以上間質(zhì)性腎炎的原發(fā)性病 性病因。2.鎮(zhèn)痛劑引起的腎臟損害。3.慢性(非梗阻性)腎盂腎炎在無(wú)梗阻或其他腎臟病的原發(fā)病因時(shí)，腎臟細(xì)菌感染引起的慢性進(jìn)行性腎盂腎炎是慢性腎衰較少見(jiàn)的原因。

4.免疫性間質(zhì)性腎病

間質(zhì)及其有關(guān)結(jié)構(gòu)的免疫性損傷，可以是一些慢性腎臟病的重要促發(fā)因素。

5.巴爾干腎病

本病是一慢性進(jìn)行性間質(zhì)性疾病，發(fā)病隱襲，病因不明，病例局限于多瑙河流域。

6.特發(fā)性間質(zhì)性腎炎約10%有間質(zhì)性腎炎的患者查不到致病原因。

發(fā)病機(jī)理

各種原因引起腎小管間質(zhì)損傷的機(jī)理大致可分為以下幾個(gè)方面，即微血管損傷、腎小管細(xì)胞損傷、腎小管細(xì)胞。炎癥細(xì)胞相互作用、纖維母細(xì)胞表現(xiàn)型的變化，腎小管細(xì)胞一纖維母細(xì)胞相互作用，使腎小管萎縮、間質(zhì)纖維化、間質(zhì)浸潤(rùn)等。慢性腎小管損傷，釋放生長(zhǎng)因子和細(xì)胞因子，致使細(xì)胞成分合成與降解失調(diào)，出現(xiàn)腎小管萎縮。生長(zhǎng)因子和細(xì)胞因子使間質(zhì)成纖維細(xì)胞增殖，細(xì)胞外基質(zhì)沉積增加，形成間質(zhì)纖維化。釋放的生長(zhǎng)因子和細(xì)胞因子具有化學(xué)吸引作用，使細(xì)胞浸潤(rùn)及浸潤(rùn)細(xì)胞增殖。腎小管萎縮、間質(zhì)纖維化、間質(zhì)浸潤(rùn)及管周毛細(xì)血管病變都可導(dǎo)致球后毛細(xì)血管腔閉塞，結(jié)果是繼發(fā)性腎小球毛細(xì)血管壓力升高，腎功能進(jìn)行性喪失。

病機(jī)探微

本病主證以虛損為主，同時(shí)可兼有外邪、水濕及瘀血，呈虛中挾實(shí)之證?！熬珰鈯Z則虛”，由于脾腎在人身之重要作用，久病虛候，也以脾腎見(jiàn)證為多，如腰酸腿軟、乏力納少等。若腎陰不足，水不涵木，肝失所養(yǎng)，見(jiàn)肝腎陰虛的表現(xiàn)，如頭暈?zāi)垦?、耳鳴、腰膝酸軟、口干咽燥、五心煩熱等。若脾不生血，精不化血，即呈氣血兩虛之證，見(jiàn)面色蒼白無(wú)華或萎黃，乏力倦怠，動(dòng)則心慌氣短，爪甲色淡。病至后期，脾腎衰敗，濕濁內(nèi)阻，下關(guān)上格，見(jiàn)少尿嘔惡納少。

病理生理學(xué)

大體標(biāo)本，在疾病晚期，腎臟小于正常，外觀不規(guī)則，見(jiàn)多發(fā)的瘢痕。有認(rèn)為1個(gè)或多個(gè)腎盞擴(kuò)張及相應(yīng)的皮質(zhì)有瘢痕，是細(xì)菌感染的病理特異指征，但對(duì)此尚有不同看法。顯微鏡檢，間質(zhì)呈典型的慢性炎癥變化，主要見(jiàn)淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞和成纖維細(xì)胞。有大量的膠原和含粘多糖的基質(zhì)沉積。腎小管細(xì)胞萎縮扁平，腎小管外形因周圍的纖維組織而扭曲，并常見(jiàn)管腔擴(kuò)張，內(nèi)含嗜酸性管型。腎小管基底膜特征性增厚。疾病后期腎小球才繼發(fā)性受累，周圍繞以纖維組織，最后腎小球簇發(fā)生纖維化和透明樣變。血管組織受累的程度各異，但有高血壓 高血壓的患者(約占間質(zhì)性腎炎患者的50%)可見(jiàn)腎小動(dòng)脈硬化。因腎間質(zhì)主要位于髓質(zhì)區(qū)。髓質(zhì)及乳頭在硬化和變形病變中嚴(yán)重受累。有時(shí)可見(jiàn)腎乳頭壞死。尤其是在鎮(zhèn)痛劑腎病患者。

1.梗阻性腎病 梗阻最初的影響是阻塞尿流，同時(shí)腎臟不停地產(chǎn)生尿液，梗阻近端的輸尿管持續(xù)蠕動(dòng)，不久，梗阻近端管腔和腎盂內(nèi)的流體靜壓上升。該壓力傳遞到腎內(nèi)腎單位，最終導(dǎo)致GFR下降。GFR下降的幅度取決于梗阻是否完全和壓力升高的幅度。2.基本上各種主要的非類固醇抗炎藥(NSAID)都可引起腎臟不良反應(yīng)。NSAID抑制環(huán)氧合酶，減少前列腺素合成，抑制11-脂氧合酶和15-脂氧合酶，促進(jìn)白三烯形成，NSAID還干擾白細(xì)胞移行及其功能。低容量、缺鹽、充血性心衰和其他伴有腎上腺能神經(jīng)高活性狀態(tài)時(shí)，腎臟釋放前列腺素是防止腎缺血的主要機(jī)理之一。NSAID抑制這種保護(hù)性機(jī)理可使腎血流量和GFR下降，導(dǎo)致原來(lái)處于邊緣狀態(tài)的腎功能惡化，出現(xiàn)急性腎衰。

診 斷

中醫(yī)診斷

辨 證:

1.脾腎虧虛證候：表現(xiàn)有脾腎氣虛、脾腎陽(yáng)虛和脾腎氣陰兩虛之異。脾腎氣虛者，見(jiàn)疲乏無(wú)力，腰膝酸軟，食欲不振，失眠健忘，或有小便澀痛、淋瀝不暢，遇勞即發(fā)，舌淡紅，苔白，脈沉細(xì)。屬脾腎陽(yáng)虛者，見(jiàn)面色晄白，肢冷畏寒，腹脹便溏，腰酸冷痛沉重，尿清長(zhǎng)，夜尿多，或見(jiàn)少尿，舌淡胖苔薄白，脈沉緩。脾腎氣陰兩虛者，表現(xiàn)為全身乏力，腰膝酸軟，手足心熱，口干不欲飲水，食欲不振，大便不調(diào)，舌質(zhì)偏紅，苔薄白，舌邊有齒痕，脈沉細(xì)帶數(shù)。

2.肝腎陰虛證候：頭暈耳鳴，咽干口燥，腰膝酸軟，煩躁易怒，舌偏紅少苔，脈細(xì)數(shù)。

3.氣血兩虛證候：頭暈?zāi)垦＃贇鈶醒?，?dòng)則心慌心悸，易汗出，面色蒼白無(wú)華或萎黃，舌淡嫩，苔薄白，脈沉細(xì)。4.濕濁內(nèi)阻證候：神情疲憊，面色無(wú)華，少尿或尿多清淡，或見(jiàn)水腫，惡心嘔吐，食欲不振，舌淡胖苔白膩或黃膩，脈細(xì)或兼數(shù)。

西醫(yī)診斷

診 斷：明確慢性間質(zhì)性腎炎的診斷有一定難度，主要是有的患者直到腎功能不全出現(xiàn)癥狀時(shí)才就診，很容易將原發(fā)病診斷為慢性腎小球疾病。因此，對(duì)這類患者應(yīng)詳細(xì)詢問(wèn)病史及其他有關(guān)情況，結(jié)合各項(xiàng)檢查，判斷有無(wú)慢性間質(zhì)性腎病的可能性。對(duì)于由急性期遷延而來(lái)的、病因明確的、表現(xiàn)典型的病例，根據(jù)臨床及實(shí)驗(yàn)室資料即可做出診斷。

病 史：發(fā)病緩慢，早期癥狀不明顯。

癥 狀：早期癥狀不明顯，后期見(jiàn)腎衰的表現(xiàn)，如厭食、惡心、嘔吐、疲乏、體重減輕及貧血 貧血、高血壓等。

體 征：

盡管各種原因所致的慢性間質(zhì)性腎病都有一種或一種以上特異性的臨床表現(xiàn)，如梗阻性尿路病見(jiàn)腎盂積水，尿酸性腎病有痛風(fēng)的表現(xiàn)，某些代謝性疾病見(jiàn)尿路結(jié)石等，但間質(zhì)性腎病本身的臨床和實(shí)驗(yàn)室所見(jiàn)卻極為相似。除非有另外的誘發(fā)因素如尿路梗阻，急性感染一般不常見(jiàn)。如果在發(fā)展至終末期腎臟病之前的任何時(shí)期除去或治療可根治或可逆性因素，病情可趨于穩(wěn)定、中止，或延緩其進(jìn)展。在出現(xiàn)腎功能衰竭前，患者的癥狀及體征較少，而在實(shí)驗(yàn)檢查可發(fā)現(xiàn)一些異常。后期見(jiàn)腎衰的表現(xiàn)，如厭食、惡心、嘔吐、疲乏、體重減輕及貧血等。

慢性間質(zhì)性腎炎后期常有高血壓，但不如在慢性腎小球腎炎常見(jiàn)，前者發(fā)生率約50%，后者大于80%。在原發(fā)性間質(zhì)性腎病，高血壓的嚴(yán)重程度低于腎小球腎炎。慢性間質(zhì)性腎炎患者有時(shí)由于腎臟保鈉功能障礙，引起缺鈉和低容量可導(dǎo)致急性低血壓發(fā)作。

體 檢：消?C、貧血貌及腎衰的體征。

影象診斷：腎臟影像檢查尿路的X線照片一般無(wú)特異性。某些原因的間質(zhì)性腎炎有其相應(yīng)的特異性表現(xiàn)，如梗阻性尿路病的腎盂積水和輸尿管積水，鎮(zhèn)痛劑腎病和鐮狀細(xì)胞病的乳頭壞死等。在疾病早期，腎臟大小和輪廓可正常，但雙腎縮小為本病的普遍特征。由于皮質(zhì)瘢痕形成，腎臟輪廓一般不 規(guī)則，腎盞常扭曲、擴(kuò)張及變鈍。尿路造影片偶可正常。近些年來(lái)隨著腎臟超聲和CT掃描的開(kāi)展，在闡明各種間質(zhì)性腎病的原因及其分期方面有很大幫助。超聲波檢查對(duì)梗阻性腎病和腎臟囊性病具有診斷價(jià)值，超聲和CT掃描對(duì)確定腎內(nèi)結(jié)石的部位和大小都極為有用。

實(shí)驗(yàn)室診斷：1.腎臟濃縮能力障礙2.腎臟保鈉障礙3.腎性酸中毒4.腎臟鉀排泄障礙5.腎臟內(nèi)分泌功能不全等檢驗(yàn)。

尿沉渣常無(wú)特異性異常，有時(shí)可正常，一般可見(jiàn)中等量的紅細(xì)胞、白細(xì)胞和腎小管上皮細(xì)胞。在活動(dòng)感染期間可見(jiàn)白細(xì)胞管型。大量蛋白尿不是本病的特征，尿蛋白微量到＋，24小時(shí)尿蛋白定量少于2.5g，通常少于1.5g。尿蛋白中白蛋白成分少于腎小球腎炎，腎小管蛋白如溶菌酶或β2微球蛋白的比例較高。β2微球蛋白常作為腎小管性蛋白尿的標(biāo)志。

腎活檢:慢性間質(zhì)性腎炎的組織病理學(xué)表現(xiàn)對(duì)病因?qū)W無(wú)特異性。疾病早期，盡管髓旁和髓質(zhì)區(qū)域有嚴(yán)重病變，活檢的皮質(zhì)標(biāo)本可無(wú)異常。當(dāng)與腎小球腎炎鑒別有困難時(shí)，可用腎活檢來(lái)排除腎小球腎炎。

預(yù) 后

慢性間質(zhì)性腎炎的病預(yù)后隨病因及腎功能損害程度而異。病因能被徹底清除時(shí)，慢性間質(zhì)性腎炎可以治愈。若已至發(fā)展慢性腎功能不全階段，則多形成慢性腎功能衰竭，預(yù)后不良。

治 療

中醫(yī)治療

治法與方藥：

1.脾腎虧虛：治法：健脾補(bǔ)腎。

方藥：脾腎氣虛者，用五子衍宗丸加參芪；脾腎陽(yáng)虛者，用無(wú)比山藥丸或腎氣丸加減；脾腎氣陰兩虛者，用參芪地黃湯加味(黨參、生黃芪、麥冬、五味子、生地、山藥、山萸肉、丹皮、茯苓、澤瀉、杜仲、牛膝、菟絲子)。

2.肝腎陰虛：治法：滋補(bǔ)肝腎。

方藥：用杞菊地黃湯加味(枸杞子、菊花、生地、山藥、山萸肉、丹皮、茯苓、澤瀉、杜仲、牛膝、桑寄生、當(dāng)歸、赤芍)或大補(bǔ)元煎加減。

3.氣血兩虛：治法：益氣養(yǎng)血。

方藥：用八珍湯或十全大補(bǔ)丸。藥用黨參、白術(shù)、茯苓、甘草、生地、當(dāng)歸、白芍、川芎、山萸肉、龍眼肉、陳皮、半夏、廣木香、砂仁。

4.濕濁內(nèi)阻：治法：偏濕熱用黃連溫膽湯加味(陳皮、半夏、茯苓、甘草、黃連、枳實(shí)、竹茹、白蔻仁、生大黃、生姜)、三仁湯；偏寒濕用胃苓湯、濕脾湯。

西醫(yī)治療

1.對(duì)癥治療

慢性間質(zhì)性腎病的自然病程各不相同，如能在早期治療原發(fā)病因，?？裳泳徏膊〉倪M(jìn)展，有時(shí)腎功能也可獲得某種程度的改善，最突出的例子是尿路梗阻的解除。如不能除去病因或疾病進(jìn)展至晚期，在腎功能不全水平相當(dāng)時(shí)，本病進(jìn)展至終末期的速度要比慢性腎小球腎炎慢。通過(guò)適當(dāng)?shù)刂委煹腿萘俊⑺嶂卸?、高血鉀或高血壓，?？墒辜眲夯哪I功能逆轉(zhuǎn)。終末期腎衰可用透析和腎移植療法。

2.病因治療(1)尿路感染：對(duì)于細(xì)菌感染引起的慢性間質(zhì)性腎炎，應(yīng)用抗生素抗感染。用藥時(shí)注意細(xì)菌敏感性的變化、用量和療程，并根據(jù)腎功能狀態(tài)調(diào)整藥物用量，盡量選擇對(duì)腎臟毒性小的藥物。(2)鎮(zhèn)痛劑性腎病：早期診斷至為重要，作出診斷后即應(yīng)停止服用有關(guān)藥物。減少非那西汀投放量有助于預(yù)防本病的發(fā)生。(3)梗阻性腎病：根據(jù)梗阻的病因解除梗阻，同時(shí)控制感染，保存腎功能。(4)中毒性腎?。核幬镆鸬闹卸拘阅I病，應(yīng)停用該藥。重金屬引起的中毒性腎病，應(yīng)減少接觸并用解毒藥。5)其他原發(fā)?。浩渲委熆蓞㈤営嘘P(guān)疾病的治療。

急性間質(zhì)性腎炎簡(jiǎn)介

目錄1概述2疾病名稱3英文名稱4急性間質(zhì)性腎炎的別名5分類6ICD號(hào)7病因8發(fā)病機(jī)制9感染性急性小管間質(zhì)性腎炎的臨床表現(xiàn)10感染性急性小管間質(zhì)性腎炎的并發(fā)癥11實(shí)驗(yàn)室檢查12輔助檢查13診斷14鑒別診斷15感染性急性小管間質(zhì)性腎炎的治療 15.1病因治療15.2抗感染15.3注意休息和補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)15.4注意維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡15.5其他支持治療 16預(yù)后17感染性急性小管間質(zhì)性腎炎的預(yù)防18相關(guān)藥品19相關(guān)檢查附：1治療急性間質(zhì)性腎炎的中成藥2急性間質(zhì)性腎炎相關(guān)藥物這是一個(gè)重定向條目，共享了感染性急性小管間質(zhì)性腎炎的內(nèi)容。為方便閱讀，下文中的感染性急性小管間質(zhì)性腎炎 已經(jīng)自動(dòng)替換為急性間質(zhì)性腎炎 ，可點(diǎn)此恢復(fù)原貌 ，或使用備注方式展現(xiàn) 1概述 急性間質(zhì)性腎炎（acute infectious tubulointerstitial nephritis，感染性ATIN），是腎間質(zhì)直接感染引起的急性小管間質(zhì)性腎炎。急性腎盂腎炎可并發(fā)腎實(shí)質(zhì)的小管間質(zhì)發(fā)生感染，導(dǎo)致感染性ATIN，但急性腎盂腎炎并不一定并發(fā)感染性ATIN。因此急性間質(zhì)性腎炎與急性腎盂腎炎是不同概念的疾病。

感染性急性小管間質(zhì)性腎炎（acute interstitial nephritis）是一個(gè)由各種不同原因引起的、數(shù)天內(nèi)突然發(fā)生的、以腎間質(zhì)水腫和炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)為主要病理改變、以急性腎小管間質(zhì)損害為主要表現(xiàn)的臨床病理綜合征。最常見(jiàn)的原因是藥物、感染和免疫性疾病，還有一些原因不明。近年來(lái)，對(duì)EB病毒和TammHorsfall蛋白引起的間質(zhì)性腎炎研究較多。感染所致的感染性急性小管間質(zhì)性腎炎有兩種情況。一種是急性嚴(yán)重的全身性感染，特別是敗血癥引起的感染性急性小管間質(zhì)性腎炎；另一種是急性腎盂腎炎。除細(xì)菌感染可引起感染性急性小管間質(zhì)性腎炎以外，結(jié)核、真菌、病毒的嚴(yán)重感染也可引起感染性急性小管間質(zhì)性腎炎。

臨床主要為寒戰(zhàn)、高熱、血白細(xì)胞增高、核左移等全身感染性癥狀，以及腎小管性蛋白尿、鏡下血尿、白細(xì)胞尿、管型尿、尿比重和尿滲透壓明顯下降等腎損害的表現(xiàn)，嚴(yán)重者可發(fā)生急性腎衰竭綜合征。

染性感染性急性小管間質(zhì)性腎炎出現(xiàn)急性腎功能衰竭時(shí)需和腎血管炎、急性腎小管壞死、急進(jìn)性腎小球腎炎、粥樣硬化栓塞腎病和急性鏈球菌感染后腎炎進(jìn)行鑒別。另外，急性間質(zhì)性腎炎應(yīng)與腎結(jié)核相鑒別，腎結(jié)核可有肺或肺外結(jié)核；尿中可找到結(jié)核桿菌；尿培養(yǎng)有結(jié)核菌生長(zhǎng)；IVP有特殊的結(jié)核影像學(xué)改變。

急性間質(zhì)性腎炎治療目的在于盡快控制炎癥反應(yīng)，防止纖維化的發(fā)生。治療原則包括：尋找并除去病因，切斷致病因素的來(lái)源；積極控制感染，阻止致病因素對(duì)腎臟的進(jìn)一步損害；維持足夠的尿量和水、電解質(zhì)、酸堿平衡，防治腎功能惡化；如有腎功能不全，應(yīng)早期進(jìn)行血液凈化治療。

多數(shù)與藥物和感染有關(guān)的ATIN是自限性的，在找出并去除可能的致病因子后許多病例腎功能在數(shù)天內(nèi)得到改善。甚至在控制感染后ATIN可以治愈。能否完全治愈與腎功能衰竭持續(xù)時(shí)間有關(guān)。持續(xù)和活動(dòng)的小管間質(zhì)炎癥易導(dǎo)致疾病不能痊愈與不可逆的間質(zhì)纖維化。另一影響預(yù)后的因素可能是間質(zhì)受單個(gè)核細(xì)胞浸潤(rùn)的程度和范圍。如不能去除繼續(xù)侵犯的因素，急性間質(zhì)性腎炎患者可能進(jìn)展到終末腎。

主要是對(duì)各種原因引起的感染和系統(tǒng)性疾病積極對(duì)癥治療，預(yù)防引起間質(zhì)腎炎的發(fā)生。對(duì)急性間質(zhì)性腎炎更應(yīng)密切注意液體和電解質(zhì)失衡。適當(dāng)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持療法，防止急性腎功能衰竭等致命并發(fā)癥發(fā)生，采取多種措施避免加重感染和促使胃腸道出血的因素。

2疾病名稱 急性間質(zhì)性腎炎

3英文名稱 acute infectious tubulointerstitial nephritis

4急性間質(zhì)性腎炎的別名 acute interstitial nephritis；急性化膿性間質(zhì)性腎炎；感染性急性小管間質(zhì)性腎炎

5分類 腎內(nèi)科 > 腎小管間質(zhì)疾病 > 急性腎小管間質(zhì)性腎炎

6ICD號(hào) N10

7病因 急性間質(zhì)性腎炎主要見(jiàn)于急性腎盂腎炎，也可由血源性感染引起。最常見(jiàn)的病因是細(xì)菌，真菌、病毒和原蟲(chóng)感染。近來(lái)由于吸毒造成的HIV感染和在男性生殖器官的藥物濫用而引起的急性間質(zhì)性腎炎也逐漸增多。感染性ATIN的病因主要有：

1.細(xì)菌：大腸埃希桿菌、副大腸桿菌、變形桿菌、分枝桿菌、葡萄球菌、克雷白桿菌、產(chǎn)氣桿菌、產(chǎn)堿桿菌、銅綠假單胞菌、糞鏈球菌。

2.螺旋體：鉤端螺旋體。

3.真菌：組織胞質(zhì)菌。

4.立克次體。

5.病毒：巨細(xì)胞病毒、漢灘病毒、腺病毒、腸道病毒。

8發(fā)病機(jī)制 全身性感染所致的感染性急性小管間質(zhì)性腎炎，其發(fā)病機(jī)制可能不是細(xì)菌直接侵犯腎間質(zhì)引起，而是細(xì)菌或其毒素對(duì)腎間質(zhì)的免疫損傷。另一種可能是感染因子直接侵入腎間質(zhì)引起，間質(zhì)水腫和中性粒細(xì)胞炎性浸潤(rùn)，主要出現(xiàn)在腎髓質(zhì)，而皮質(zhì)炎癥是反應(yīng)性小管間質(zhì)性腎炎的特點(diǎn)。

急性腎盂腎炎引起的急性間質(zhì)性腎炎，其間質(zhì)損害呈局灶性，炎癥病灶呈放射狀分布，這與全身鏈球菌感染引起的反應(yīng)性小管間質(zhì)性腎炎的病理變化明顯不同。在后者，浸潤(rùn)圍繞血管呈環(huán)帶狀，主要集中在皮質(zhì)和皮髓交界區(qū)。急性腎盂腎炎是細(xì)菌直接侵犯腎間質(zhì)引起的急性化膿性炎癥，又稱急性化膿性間質(zhì)性腎炎。常見(jiàn)的致病菌為大腸埃希桿菌，其次為副大腸桿菌、變形桿菌及銅綠假單胞菌。誘發(fā)感染的因素有尿路梗阻或其他尿路異常，妊娠、高齡、免疫力低下，尿道功能紊亂等。

9急性間質(zhì)性腎炎的臨床表現(xiàn) 急性間質(zhì)性腎炎臨床主要為寒戰(zhàn)、高熱、血白細(xì)胞增高、核左移等全身感染性癥狀，以及腎小管性蛋白尿、鏡下血尿、白細(xì)胞尿、管型尿、尿比重和尿滲透壓明顯下降等腎損害的表現(xiàn)，嚴(yán)重者可發(fā)生急性腎衰竭綜合征。與急性感染后腎小球腎炎的腎損害出現(xiàn)于致病微生物感染后2～3周的情形不同，急性間質(zhì)性腎炎發(fā)病時(shí)間較早，一般在感染的最初幾天，偶爾在感染10～12天后出現(xiàn)癥狀。

急性間質(zhì)性腎炎以急性腎盂腎炎引起的臨床表現(xiàn)最具有特征性，患者可突起發(fā)熱，畏寒，腎區(qū)疼痛和壓痛，尿痛，可見(jiàn)白細(xì)胞尿、膿尿和菌尿，尿中見(jiàn)管型，尿培養(yǎng)常陽(yáng)性。

急性細(xì)菌性腎盂腎炎一般不引起腎功能下降，除非伴發(fā)或并發(fā)于糖尿病或尿路梗阻。當(dāng)急性腎盂腎炎引起ATIN時(shí)，常見(jiàn)臨床表現(xiàn)為輕微的小管功能損害，可有尿濃縮和酸化功能受損，一般為可逆性，在感染控制后病情可以恢復(fù)。腎功能急性減退可見(jiàn)于出血熱腎綜合征、鉤端螺旋體病、布魯士菌病和念珠菌病引起的感染性ATIN。在落后地區(qū)，急性細(xì)菌性腎盂腎炎引起的ATIN可因治療不及時(shí)發(fā)生腎實(shí)質(zhì)廣泛性出血壞死，導(dǎo)致腎功能衰竭，但較少見(jiàn)。

急性間質(zhì)性腎炎的蛋白尿多為 ～ ，24h尿蛋白一般少于2g，腎病范圍的蛋白尿不常見(jiàn)。

10急性間質(zhì)性腎炎的并發(fā)癥 嚴(yán)重的急性間質(zhì)性腎炎患者可并發(fā)腎實(shí)質(zhì)廣泛性出血壞死性急性腎衰竭綜合征。

11實(shí)驗(yàn)室檢查 診斷方法與尿路感染者相同，關(guān)鍵是上、下尿路感染的鑒別。

1.尿液檢查：在急性腎盂腎炎者尿抗體包裹試驗(yàn)陽(yáng)性，可見(jiàn)白細(xì)胞尿和（或）膿尿，尿細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性；其他急性間質(zhì)性腎炎尿中可見(jiàn)白細(xì)胞、紅細(xì)胞管型，以及腎小管性蛋白尿、鏡下血尿、尿比重和尿滲透壓明顯下降。尿培養(yǎng)通常陰性。尿NAG酶升高。尿β2m升高。

2.血液檢查：血白細(xì)胞增高、核左移等全身感染性癥狀，TammHorsfall抗體陽(yáng)性,IgG升高。發(fā)生急性腎功能減退時(shí)可有氮質(zhì)血癥和血肌酐水平升高，最常見(jiàn)的血清電解質(zhì)紊亂是高鉀血癥、高氯血癥和低碳酸氫根血癥。高鉀高氯性代謝性酸中毒常在GFR嚴(yán)重降低（小于20ml/min）以前出現(xiàn)，當(dāng)濃縮能力下降時(shí)可出現(xiàn)高鈉。如果近端小管功能不全加重，可出現(xiàn)血鉀正常的代謝性酸中毒、低磷血癥和低尿酸血癥。

12輔助檢查 1.腎活檢對(duì)感染性急性小管間質(zhì)性腎炎的診斷及治療的選擇具有重要意義。病理上腎間質(zhì)可見(jiàn)局灶性或彌漫性炎癥，單核細(xì)胞、漿細(xì)胞或多形核細(xì)胞浸潤(rùn)，腎小管上皮細(xì)胞變性，在腎間質(zhì)有時(shí)可見(jiàn)免疫物質(zhì)沉積。

2.特殊檢查：B超、KUB、IVP檢查腎臟無(wú)形態(tài)學(xué)變化。

13診斷 診斷主要根據(jù)上述臨床表現(xiàn)即確定有尿路感染或全身性感染，如有寒戰(zhàn)、高熱、血白細(xì)胞增高、核左移等全身感染性癥狀，以及腎小管性蛋白尿、鏡下血尿、白細(xì)胞尿、管型尿、尿比重和尿滲透壓明顯下降等腎損害的表現(xiàn)，嚴(yán)重者突然發(fā)生急性腎衰竭綜合征。實(shí)驗(yàn)室檢查支持上尿路感染，B超、KUB、IVP檢查腎臟無(wú)形態(tài)學(xué)變化，腎活檢腎間質(zhì)可見(jiàn)局灶性或彌漫性炎癥，單核細(xì)胞、漿細(xì)胞或多形核細(xì)胞浸潤(rùn)，腎小管上皮細(xì)胞變性，有時(shí)可見(jiàn)免疫物質(zhì)沉積等特點(diǎn)，可考慮急性間質(zhì)性腎炎的診斷。

14鑒別診斷 感染性感染性急性小管間質(zhì)性腎炎出現(xiàn)急性腎功能衰竭時(shí)需和腎血管炎、急性腎小管壞死、急進(jìn)性腎小球腎炎、粥樣硬化栓塞腎病和急性鏈球菌感染后腎炎進(jìn)行鑒別（表1）。

這些疾病均可發(fā)生腎衰竭，但應(yīng)有原發(fā)病的臨床特點(diǎn)。急性腎小管壞死，少尿或無(wú)尿時(shí)間長(zhǎng)、尿?yàn)V過(guò)鈉分?jǐn)?shù)＞1、尿鈉濃度＞40、腎衰指數(shù)＞2、尿滲透壓＜250mO *** /L。急性腎小球腎炎通常在感染后1～3周后發(fā)病，血尿和高血壓見(jiàn)于90%以上病例，有腎炎性水腫、一過(guò)性低補(bǔ)體血癥。急進(jìn)性腎炎通常亞急性起病，病變進(jìn)行性加重。鑒別有困難時(shí)，腎活檢可澄清診斷，急進(jìn)性腎炎約半數(shù)以上腎臟腎小球有新月體形成。近年有學(xué)者報(bào)告167Ga掃描檢查，感染性急性小管間質(zhì)性腎炎其腎攝取增加呈高密度陰影，而急性腎小管壞死則不能攝取，有助于鑒別診斷。

另外，急性間質(zhì)性腎炎應(yīng)與腎結(jié)核相鑒別，腎結(jié)核可有肺或肺外結(jié)核；尿中可找到結(jié)核桿菌；尿培養(yǎng)有結(jié)核菌生長(zhǎng)；IVP有特殊的結(jié)核影像學(xué)改變。

15急性間質(zhì)性腎炎的治療 急性間質(zhì)性腎炎治療目的在于盡快控制炎癥反應(yīng)，防止纖維化的發(fā)生。治療原則包括：尋找并除去病因，切斷致病因素的來(lái)源；積極控制感染，阻止致病因素對(duì)腎臟的進(jìn)一步損害；維持足夠的尿量和水、電解質(zhì)、酸堿平衡，防治腎功能惡化；如有腎功能不全，應(yīng)早期進(jìn)行血液凈化治療。根據(jù)病因制定相應(yīng)的治療方案，感染所致的感染性急性小管間質(zhì)性腎炎，宜用敏感抗生素積極控制感染；值得注意的是，要嚴(yán)密觀測(cè)藥物的副作用，以防發(fā)生新的過(guò)敏和腎毒性。多數(shù)病例在全身或局部感染控制以后腎臟病變得到緩解。以急性腎盂腎炎為病因的ATIN，治療應(yīng)選用血濃度較高的抗生素。在病變進(jìn)展為慢性間質(zhì)性腎炎、間質(zhì)纖維化、小管萎縮和殘余腎時(shí)，病情已進(jìn)入慢性腎功能衰竭期，此時(shí)以對(duì)癥治療為主，并應(yīng)積極預(yù)防和治療反復(fù)發(fā)作的感染。

15.1病因治療

各種感染性疾病所致的感染性急性小管間質(zhì)性腎炎，均宜積極治療原發(fā)病。間質(zhì)性腎炎常因原發(fā)病的好轉(zhuǎn)而好轉(zhuǎn)、加重而加重。積極抗感染和對(duì)癥治療，能有效緩解病情。大多數(shù)感染性急性小管間質(zhì)性腎炎去除病因后，腎臟可以完全恢復(fù)正常。有人認(rèn)為，感染性急性小管間質(zhì)性腎炎發(fā)病后2周內(nèi)即行有效治療，血肌酐水平最終?？山抵?8.4μmol/L；而3周后方明確診斷再進(jìn)行治療，則血肌酐有的只能降至265.2μmol/L。感染性急性小管間質(zhì)性腎炎延誤診治可導(dǎo)致不可逆的慢性間質(zhì)纖維化，最終發(fā)生尿毒癥。因此，早期正確的診斷并進(jìn)行及時(shí)有效的治療，是非常重要的。而治療的關(guān)鍵就是去除病因。有的甚至只需去除病因，病情就可自然緩解。

15.2抗感染

針對(duì)感染所致的感染性急性小管間質(zhì)性腎炎，尤其是急性化膿性間質(zhì)性腎炎，應(yīng)積極抗感染治療。其原則是合理選擇抗菌藥物，即以最少的不良反應(yīng)、最低的治療費(fèi)用、取得最好的治療效果。具體選擇包括：

（1）對(duì)致病菌敏感的藥物：培養(yǎng)結(jié)果未出來(lái)之前，宜選用對(duì)革蘭陰性桿菌有效的抗生素，因急性化膿性間質(zhì)性腎炎大多由大腸埃希桿菌引起，宜選擇有效殺菌劑。

（2）在尿和腎內(nèi)藥物濃度較高的抗生素：腎盂腎炎是腎實(shí)質(zhì)的深部感染，抗菌藥在尿內(nèi)和血中要有較高的濃度，才能使腎內(nèi)達(dá)到有效濃度。

（3）對(duì)腎臟毒副作用少的抗菌藥物：盡可能避免使用腎毒性抗生素，特別是對(duì)腎功能不全者，尤應(yīng)注意。使用β內(nèi)酰胺類抗生素前，必須做皮膚藥敏試驗(yàn)。有藥物過(guò)敏史的患者，用藥要謹(jǐn)慎，以免發(fā)生藥物性急性間質(zhì)腎炎。

（4）嚴(yán)格掌握聯(lián)合用藥指征：避免用相互有拮抗作用或毒性疊加作用的藥物。聯(lián)合用藥只適應(yīng)于單一藥物治療失敗、嚴(yán)重感染、混合感染以及有耐藥菌株出現(xiàn)的情況。

（5）確定治療療程：如急性化膿性間質(zhì)性腎炎，多采用14天療程。中等度的急性化膿性間質(zhì)性腎炎，可口服磺胺甲惡甲惡唑/甲氧芐芐芐啶（復(fù)方新諾明）2片/次，2次/d以及碳酸氫鈉1g/次，2次/d；或口服氧氟沙氟沙氟沙星（氟嗪酸）0.2g/次，2次/d。嚴(yán)重感染者宜靜脈給予抗生素，可用氨芐西林（氨芐青霉霉霉霉素）3g/次，每8～12小時(shí)1次；或頭孢噻肟（Cefotaxime）2g/次，每8小時(shí)1次；或頭孢哌酮（Cefoperazone）2g/次，每8～12小時(shí)1次；或頭孢曲松（頭孢三嗪）（Ceftriaxone）1g/次，每12～24小時(shí)1次。

15.3注意休息和補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)

感染性急性小管間質(zhì)性腎炎，無(wú)論是否并發(fā)急性腎衰竭，均要注意休息。同時(shí)既要加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，又要避免可能致敏的蝦、蟹等動(dòng)物蛋白的攝入。多給予低蛋白高熱卡飲食，低蛋白飲食可減輕腎單位的負(fù)荷，高熱卡可減少體內(nèi)蛋白質(zhì)的分解。

15.4注意維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡

感染性急性小管間質(zhì)性腎炎并發(fā)的急性腎衰竭，相當(dāng)一部分是非少尿型的，注意攝入適量的水、鈉、鉀，避免脫水對(duì)腎臟的進(jìn)一步損害，維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡，是非常重要的?？筛鶕?jù)血容量及血生化指標(biāo)，調(diào)整每天輸液的質(zhì)和量，量出為入，保持足夠的尿量。

15.5其他支持治療

包括口服雙嘧達(dá)莫、維生素E；靜脈點(diǎn)滴三磷腺苷、肌苷等；合并尿少水腫而又不能進(jìn)行透析治療時(shí)，可用呋塞米或布美他尼（丁尿胺）等利尿藥以及血管活性藥。維生素E可促進(jìn)依前列醇的合成，抗血小板凝聚和擴(kuò)張血管，改善腎血流量；雙嘧達(dá)莫及丹參均能抑制凝血，丹參還能調(diào)節(jié)腎臟的血流動(dòng)力學(xué)，改善微循環(huán)；三磷腺苷能 *** 腎臟合成前列腺素，提高細(xì)胞內(nèi)三磷腺苷含量，保證細(xì)胞的正常功能和存活；呋塞米與多巴胺合用，可加強(qiáng)利尿和利鈉效應(yīng)，使腎小管阻塞緩解，降低管內(nèi)壓，增加腎小球?yàn)V過(guò)率。

16預(yù)后 多數(shù)與藥物和感染有關(guān)的ATIN是自限性的，在找出并去除可能的致病因子后許多病例腎功能在數(shù)天內(nèi)得到改善。甚至在控制感染后ATIN可以治愈。能否完全治愈與腎功能衰竭持續(xù)時(shí)間有關(guān)。持續(xù)和活動(dòng)的小管間質(zhì)炎癥易導(dǎo)致疾病不能痊愈與不可逆的間質(zhì)纖維化。另一影響預(yù)后的因素可能是間質(zhì)受單個(gè)核細(xì)胞浸潤(rùn)的程度和范圍。如不能去除繼續(xù)侵犯的因素，急性間質(zhì)性腎炎患者可能進(jìn)展到終末腎。

17急性間質(zhì)性腎炎的預(yù)防 主要是對(duì)各種原因引起的感染和系統(tǒng)性疾病積極對(duì)癥治療，預(yù)防引起間質(zhì)腎炎的發(fā)生。對(duì)急性間質(zhì)性腎炎更應(yīng)密切注意液體和電解質(zhì)失衡。適當(dāng)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持療法，防止急性腎功能衰竭等致命并發(fā)癥發(fā)生，采取多種措施避免加重感染和促使胃腸道出血的因素。

18相關(guān)藥品 磺胺、磺胺甲惡唑、氧、甲氧芐啶、碳酸氫鈉、氧氟沙星、氨芐西林、青霉素、頭孢噻肟、頭孢哌酮、頭孢曲松、雙嘧達(dá)莫、維生素E、腺苷、肌苷、呋塞米、布美他尼、依前列醇、丹參、多巴胺

19相關(guān)檢查 尿比重、尿滲透壓、漿細(xì)胞、維生素E、腎血流量

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簡(jiǎn)述慢性間質(zhì)性腎炎的病因。

常見(jiàn)病因有：①微生物感染：如細(xì)菌、病毒、真菌等感染；②理化因素?fù)p傷：如藥物(包括鎮(zhèn)痛藥、環(huán)孢素及含馬兜鈴酸的中藥)、放射線照射、重金屬；③免疫性疾?。喝缦到y(tǒng)性紅斑狼瘡、干燥綜合征、冷球蛋白血癥等；④代謝性疾?。喝绺吣蛩嵫Y、高鈣血癥；⑤病因不明：如巴爾干腎病。

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