血管內皮生長因子治療可改善腎小球損傷

血管內皮生長因子治療可改善腎小球損傷

《美國病理學雜志》上載文報道注射一種關鍵的血管生成生長因子能改善大鼠的腎小球功能。

日本東京的日本醫(yī)學院病理學系的Yukinari Masuda及其他人報道，血管內皮生長因子（VEGF）165在有嚴重腎小球腎炎的大鼠中可促進毛細血管修復，改善腎小球損傷。

Masuda及其合作者解釋道：“VEGF通過誘導內皮細胞增生來調節(jié)血管形成，它在損傷的腎小球的毛細血管修復中起著重要的作用。鑒于VEGF有血管生成和血管重構的性質，我們驗證了這一假說：VEGF可能對有腎小球腎炎的大鼠的嚴重腎小球損傷有益。”

為了驗證這一假說，研究人員先在一些實驗大鼠中誘導腎小球損傷，然后腹膜內注射重組人VEGF165治療數天。

Masuda小組報道：“VEGF在腎小球上皮細胞、增生的系膜細胞和一些浸潤的白細胞上表達，在第5和7天，損傷的腎小球中的VEGF165蛋白水平升高?！?/p>

對照治療組大鼠在治療后的8周出現進展性腎衰，而VEGF165治療的大鼠在治療8周后表現出毛細血管網絡的形成、腎小球的恢復和腎功能的改善。

Masuda及其同事總結道，這些結果表明毛細血管的修復對治療腎小球損傷是很重要的，VEGF165特別能對這一類型腎臟疾病的患者有益。

腹腔積液簡介

目錄1概述2疾病名稱3英文名稱4腹腔積液的別名5分類6ICD號7病因8發(fā)病機制 8.1全身性因素8.2局部性因素 9腹水的臨床表現10實驗室檢查 10.1一般性檢查10.2生化檢查 11輔助檢查12診斷 12.1漏出性腹水12.2滲出性腹水12.3血性腹水 13鑒別診斷 13.1巨大卵巢囊腫13.2漏出液與滲出液的鑒別13.3良惡性腹水的鑒別13.4腫瘤標志物檢測13.5近年來研究的其他腹水腫瘤標記物 14腹水的治療 14.1限制水、鈉的攝入14.2應用利尿藥14.3補充白蛋白或加速蛋白合成14.4放腹水治療14.5腹水濃縮回輸、腹水頸靜脈回流或經頸靜脈肝內門體靜脈分流術（TIPS）14.6應用血管擴張藥 15相關藥品16相關檢查附：1治療腹腔積液的穴位這是一個重定向條目，共享了腹水的內容。為方便閱讀，下文中的腹水 已經自動替換為腹腔積液 ，可點此恢復原貌 ，或使用備注方式展現 1概述 正常狀態(tài)下，人體腹腔內有少量液體（一般少于200ml），對腸道蠕動起潤滑作用。任何病理狀態(tài)下導致腹腔內液體量增加，超過200ml時，稱為腹腔積液（ascites）。腹腔積液僅是一種病征，產生腹腔積液的病因很多，比較常見的有心血管病、肝臟病、腹膜病、腎臟病、營養(yǎng)障礙病、惡性腫瘤腹膜轉移、卵巢腫瘤、結締組織疾病等。腹腔積液的診斷除影像學檢查外，主要依據腹部叩診法：腹腔積液達500ml時，可用肘膝位叩診法證實；1000ml以上的腹腔積液可引起移動性濁音，大量腹腔積液時兩側脅腹膨出如蛙腹，檢查可有液波震顫；小量腹腔積液則需經超聲檢查才能發(fā)現。

腹腔積液是多種疾病的表現，根據其性狀、特點，通常分為漏出性、滲出性和血性叁大類。漏出性腹腔積液常見原因有：肝源性、心源性、靜脈阻塞性、腎源性、營養(yǎng)缺乏性、乳糜性等；滲出性腹腔積液常見原因有：自發(fā)性細菌性腹膜炎，繼發(fā)性腹膜炎（包括癌性腹腔積液），結核性腹膜炎，胰源性、膽汁性、乳糜性真菌性腹膜炎等；血性腹腔積液常見原因有：急性門靜脈血栓形成、肝細胞癌結節(jié)破裂、急性亞大塊肝壞死、肝外傷性破裂、肝動脈瘤破裂、宮外孕等。

實驗室檢查常為發(fā)現病因的重要手段。肝功能受損、低蛋白血癥可提示有肝硬化，大量蛋白尿，血尿素氮及肌酐升高提示腎功能受損，免疫學檢查對肝臟和腎臟疾病的診斷也有重要意義。通過腹腔穿刺液的檢查可確定腹腔積液的性質和鑒別腹腔積液的原因。

對腹腔積液的體格檢查除有移動性濁音外常有原發(fā)病的體征。由心臟疾病引起的腹腔積液查體時可見有發(fā)紺、周圍水腫、頸靜脈怒張、心臟擴大、心前區(qū)震顫、肝脾腫大、心律失常、心瓣膜雜音等體征。肝臟疾病常有面色晦暗或萎黃無光澤，皮膚鞏膜黃染、面部、頸部或胸部可有蜘蛛痣或有肝掌、腹壁靜脈曲張、肝脾腫大等體征。腎臟疾病引起的腹腔積液可有面色蒼白，周圍水腫等體征。面色潮紅、發(fā)熱、腹部壓痛，腹壁有柔韌感可考慮結核性腹膜炎。患者有消瘦、惡病質、淋巴結腫大或腹部有腫塊多為惡性腫瘤。

腹腔積液的診斷一般較容易，腹腔內積液超出500ml，叩診可檢出腹部移動性濁音，大量腹腔積液時可有液波震顫；少于500ml的腹腔積液可借超聲和腹腔穿刺檢出，超聲示肝腎交界部位有暗區(qū)。CT的靈敏度不如超聲。

雖然一些指標可較好地鑒別良惡性腹腔積液，但迄今為止，尚無一種檢測方法可達到100%的準確，且某些檢測方法很難在臨床上推廣應用，故應強調多種腫瘤標志物聯合檢測可提高對腹腔積液鑒別的準確性。在臨床上確診惡性腹腔積液還應結合其他方法如影像學檢查、病理檢查等。

腹腔積液的形成是腹腔內液體的產生和吸收失去動態(tài)平衡的結果，每種疾病腹腔積液的形成機制是幾個因素聯合或單獨作用所致。由于引起腹腔積液的病因甚多，無論是腹腔積液呈漏出性還是滲出性，均可因多種疾病而引起，因此，遇腹腔積液患者時，應盡快地確定其腹腔積液的性質，繼而再積極尋找病因。只有針對病因治療，腹腔積液才可能減少或消失；如果在病因尚未明確，為了減輕大量腹腔積液引起的癥狀（包括腹脹、呼吸受限等）可進行必要的對癥治療。此外，像晚期肝硬化、肝功能嚴重受損、結締組織病等所致的腹腔積液，雖然針對病因進行了治療，但其腹腔積液常不能完全消退，有時甚至成為頑固性腹腔積液，這種情況下，也僅能進行綜合性治療。

2疾病名稱 腹腔積液

3英文名稱 ascites

4腹腔積液的別名 abdominal dropsy；ascitic fluid；dropsy of belly；hydrogaster；hydroperitoneum；hydroperitonia；hydrops abdominis；peritoneal dropsy；水腹；腹水

5分類 消化科 > 消化系統(tǒng)癥狀學

6ICD號 R18

7病因 腹腔積液是多種疾病的表現，根據其性狀、特點，通常分為漏出性、滲出性和血性三大類。漏出性腹腔積液常見原因有：肝源性、心源性、靜脈阻塞性、腎源性、營養(yǎng)缺乏性、乳糜性等；滲出性腹腔積液常見原因有：自發(fā)性細菌性腹膜炎，繼發(fā)性腹膜炎（包括癌性腹腔積液），結核性腹膜炎，胰源性、膽汁性、乳糜性真菌性腹膜炎等；血性腹腔積液常見原因有：急性門靜脈血栓形形形形成、肝細胞癌結節(jié)破裂、急性亞大塊肝壞死、肝外傷性破裂、肝動脈瘤破裂、宮外孕等。

8發(fā)病機制 腹腔積液的形成是腹腔內液體的產生和吸收失去動態(tài)平衡的結果，每種疾病腹腔積液的形成機制是幾個因素聯合或單獨作用所致。

8.1全身性因素

（1）血漿膠體滲透壓降低：血漿膠體滲透壓主要依靠白蛋白來維持。血漿白蛋白蛋白低于25g/L或同時伴有門靜脈高壓，液體容易從毛細血管漏入組織間隙及腹腔，若水分漏入腹腔則形成腹腔積液。此種情況見于重度肝功能不全、中晚期肝硬化（蛋白合成減少）、營養(yǎng)缺乏（蛋白攝入不足）、腎病綜合征與蛋白丟失性胃腸病等情況。

（2）鈉、水潴留：常見于心、腎功能不全及中晚期肝硬化伴繼發(fā)性醛固酮增多癥。肝硬化與右心衰竭時，利鈉因子活性降低，使腎近曲小管對鈉的重吸收增加。近年認為近曲小管的鈉重吸收機制較醛固酮作用于遠曲小管更為重要；心功能不全及晚期肝硬化引起大量腹腔積液使有效血容量減少， *** 容量感受器及腎小球裝置；交感神經活動增強，激活腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)；抗利尿激素釋放增加，使腎血流量減低，腎小球濾過率下降，腎小管回吸收增加，促使鈉、水潴留，使腹腔積液持續(xù)不退，因此認為腎臟的鈉、水潴留是腹腔積液的持續(xù)因素。

（3）內分泌障礙：肝硬化或肝功能不全時，肝降解功能減退。一方面抗利尿激素與醛固酮等滅活功能降低致鈉、水潴留；另一方面血液循環(huán)中一些擴血管性血管活性物質濃度增高，這些物質引起外周及內臟小動脈阻力減低，心排血量增加，內臟處于高動力循環(huán)狀態(tài)。由于內臟血管床擴張，內臟淤血，造成有效循環(huán)血容量相對不足及低血壓，機體代償性釋放出血管緊張素Ⅱ及去甲腎上腺上腺上腺素，以維持血壓。這樣因反射性地興奮交感神經系統(tǒng)釋放出一些縮血管物質，使腎血流量減低，腎小球濾過率下降，加之抗利尿激素釋放，引起腎小管鈉、水回吸收增加，導致鈉、水潴留并形成腹腔積液。

8.2局部性因素

（1）液體靜水壓增高：因肝硬化及門靜脈外來壓迫或其自身血栓形成導致門靜脈及其毛細血管內壓力增高，進而引起腹腔積液。

（2）淋巴流量增多、回流受阻：肝硬化時因門靜脈及肝竇壓明顯增高，包膜下淋巴管如枯樹枝狀，吸收面積縮小，淋巴液生長增加，超過了淋巴循環(huán)重吸收的能力，引起淋巴液淤積。由淋巴管漏出經腹膜臟層或肝表面進入腹腔，加重腹腔積液的積聚，在腹膜后腫瘤、縱隔腫瘤、絲蟲病等所引起的胸導管或乳糜池阻塞，以及損傷性破裂、乳糜漏入腹腔形成乳糜性腹腔積液。

（3）腹膜血管通透性增加：腹膜的炎癥、癌腫浸潤或臟器穿孔，引起膽汁、胰液、胃液、血液的 *** ，均可促使腹膜的血管通透性增加引起腹腔積液。

（4）腹腔內臟破裂：實質性或空腔臟器破裂與穿孔可分別引起胰性腹腔積液、膽汁性腹腔積液、血性腹腔積液及血腹。

9腹腔積液的臨床表現 對腹腔積液的體格檢查除有移動性濁音外常有原發(fā)病的體征。由心臟疾病引起的腹腔積液查體時可見有發(fā)紺、周圍水腫、頸靜脈怒張、心臟擴大、心前區(qū)震顫、肝脾腫大、心律失常、心瓣膜雜音等體征。肝臟疾病常有面色晦暗或萎黃無光澤，皮膚鞏膜黃染、面部、頸部或胸部可有蜘蛛痣或有肝掌、腹壁靜脈曲張、肝脾腫大等體征。腎臟疾病引起的腹腔積液可有面色蒼白，周圍水腫等體征。面色潮紅、發(fā)熱、腹部壓痛，腹壁有柔韌感可考慮結核性腹膜炎?；颊哂邢?、惡病質、淋巴結腫大或腹部有腫塊多為惡性腫瘤。

10實驗室檢查 實驗室檢查常為發(fā)現病因的重要手段。肝功能受損、低蛋白血癥可提示有肝硬化，大量蛋白尿，血尿素氮及肌酐升高提示腎功能受損，免疫學檢查對肝臟和腎臟疾病的診斷也有重要意義。

通過腹腔穿刺液的檢查可確定腹腔積液的性質和鑒別腹腔積液的原因。

10.1一般性檢查

（1）外觀：漏出液多為淡黃色，稀薄透明，滲出液可呈不同顏色或混濁。不同病因的腹腔積液可呈現不同的外觀，如化膿性感染呈黃色膿性或膿血性；銅綠假單胞菌感染腹腹腔積液呈綠色；黃疸時呈黃色；血性腹腔積液見于急性結核性腹膜炎、惡性腫瘤；乳糜性腹腔積液呈乳白色可自凝，因為屬非炎性產物故仍屬漏出液。

（2）相對密度：漏出液相對密度多在1.018以下；滲出液相對密度多在1.018以上。

（3）凝塊形成：滲出液內含有纖維蛋白原及組織、細胞破壞釋放的凝血活素，故易凝結成塊或絮狀物。

10.2生化檢查

（1）黏蛋白定性（qualitative test of mucin）試驗：漏出液為陰性；滲出液為陽性。定量，漏出液小于0.25g/L；滲出液大于0.25g/L。

（2）胰性腹腔積液淀粉淀粉酶升高。

（3）細菌學及組織細胞學檢查：腹腔積液離心后涂片染色可查到細菌，抗酸染色可查到結核桿菌，必要時可進行細菌培養(yǎng)或動物接種?？稍诟骨环e液中查瘤細胞，對腹腔腫瘤的診斷非常必要，其敏感度和特異性可達90%。

11輔助檢查 1.超聲及CT檢查：不僅可顯示少量的腹腔積液、還可顯示肝臟的大小、肝臟包膜的光滑度，肝內占位性病變，心臟的大小、結構、心臟流入道及流出道的情況、血流情況、腎臟的大小、形態(tài)、結構等。

2.心電圖檢查：可發(fā)現心律的變化、心臟供血情況。

12診斷 腹腔積液的診斷一般較容易，腹腔內積液超出500ml，叩診可檢出腹部移動性濁音，大量腹腔積液時可有液波震顫；少于500ml的腹腔積液可借超聲和腹腔穿刺檢出，超聲示肝腎交界部位有暗區(qū)。CT的靈敏度不如超聲。引起漏出性腹腔積液、滲出性腹腔積液（包括乳糜性腹腔積液、血性腹腔積液）的常見病因或疾病可歸納如下，以供診斷時參考或借鑒。

12.1漏出性腹腔積液

（1）肝源性：常見于重癥病毒性肝炎、中毒性肝炎、各型肝硬化、原發(fā)性肝癌等。

（2）營養(yǎng)不良性：已較少見。長期營養(yǎng)不良者血漿白蛋白蛋白常降低，可引起水腫及漏出性腹腔積液。

（3）腎源性：見于急、慢性腎炎，腎功能衰竭，系統(tǒng)性紅斑狼瘡等結締組織病。

（4）心源性：見于慢性右心功能不全或縮窄性心包炎等。

（5）胃腸源性：主要見于各種胃腸道疾病導致的蛋白質從胃腸道丟失的疾病，如腸結核、胃腸克羅恩病、惡性淋巴瘤、小腸淋巴管擴張癥、先天性腸淋巴管發(fā)育不良、兒童及成人乳糜瀉等。

（6）靜脈阻塞性：常見于肝靜脈阻塞綜合征（BuddChiari Syndrome）、下腔靜脈阻塞或受壓、門靜脈炎、門靜脈阻塞、血栓形成或受壓等。

（7）黏液水腫性：見于甲狀腺功能減退、垂體功能減退癥等所致的黏液性水腫。

12.2滲出性腹腔積液

（1）腹膜炎癥：常見于結核性腹膜炎、自發(fā)性細菌性腹膜炎、腹腔臟器穿孔導致的急性感染性腹膜炎、癌性腹膜炎（包括腹腔或盆腔內惡性腫瘤腹膜轉移）、真菌性腹膜炎、嗜酸性細胞浸潤性腹膜炎等。

（2）胰源性：多見于急性壞死性胰腺炎、胰腺假性囊腫、慢性胰腺炎、胰腺癌、胰管發(fā)育不良等。

（3）膽汁性：多見于膽囊穿孔、膽管破裂，膽囊、膽管手術或膽管穿刺損傷等。

（4）乳糜性：引起乳糜性腹腔積液的病因較為復雜，可見于腹腔內或腹膜感染（結核、絲蟲病）、惡性腫瘤（如淋巴瘤、胃癌、肝癌）、先天性腹腔內或腸淋巴管發(fā)育異常、淋巴管擴張或局部性受壓、腹部外傷或腹腔內醫(yī)源性損傷及少數肝硬化、門靜脈血栓形形形形成及腎病綜合征等。

12.3血性腹腔積液

雖然引起血性腹腔積液的原因很多，但一定要有血管或毛細血管的破裂或血管滲透壓增高或有凝血機制障礙等因素存在，血液才能滲入或漏入腹腔。

（1）肝臟疾病：重癥肝炎、爆發(fā)性肝衰竭、壞死后性肝硬化、肝癌晚期（主要是凝血機制障礙、血液從肝包膜表面滲出），肝細胞癌癌結節(jié)破裂、妊娠期自發(fā)性肝破裂、肝動脈瘤破裂、巨大肝血管瘤破裂及肝外傷性破裂等。

（2）腹膜疾?。航Y核性腹膜炎、腹腔或盆腔內惡性腫瘤腹膜轉移、原發(fā)性腹膜間皮瘤、腹膜或網膜血供障礙等。

（3）腹腔內其他病變：如腹主動脈瘤破裂、急性出血性壞死性胰腺炎、外傷性或創(chuàng)傷性脾破裂、腹腔內其他臟器損傷、腸系膜動脈或靜脈栓塞或血栓形成、門靜脈高壓伴空、回腸靜脈曲張破裂、腹腔內淋巴瘤、脾原發(fā)性淋巴瘤、胃癌與結腸癌漿膜受累、慢性腎炎、尿毒癥。

（4）盆腔內病變：宮外孕、黃體破裂、子宮內膜異位、卵巢癌或卵巢黏液囊性癌。

13鑒別診斷

13.1巨大卵巢囊腫

女性病人應與巨大卵巢囊腫相鑒別。卵巢囊腫在仰臥位時腹部向前膨隆較明顯，略向上移位，腹兩側多呈鼓音；卵巢囊腫的濁音不呈移動性。尺壓試驗：若為卵巢囊腫，腹主動脈的搏動可經囊腫傳到硬尺，呈節(jié)奏性跳動，如為腹腔積液，則硬尺無此跳動。 *** 及超聲檢查均有助于鑒別。

13.2漏出液與滲出液的鑒別

見表1。

13.3良惡性腹腔積液的鑒別

良惡性腹腔積液鑒別指標較多，主要有腹腔積液細胞學、生物化學、免疫學及影像學等指標，但均為非特異性指標，為減少和避免判斷失誤，還應結合臨床資料綜合分析，聯合檢測，不宜過分依賴某項指標。Gerbes認為鑒別良、惡性腹腔積液的診斷程序為：第一步是選用敏感性較高的膽固醇作為篩選，排除良性腹腔積液。膽固醇在惡性腹腔積液中顯著增高，尤其大于2.85μmol/L時，鑒別價值更大；第二步聯合使用特異性高的癌胚抗原（CEA）、乳酸脫氧酶（LDH）、腹腔積液鐵蛋白（FA）含量和細胞學檢測作為確診依據。腹腔積液CEA＞15mg/L，腹腔積液CEA/血清CEA＞1；腹腔積液LDH＞1270U/L或腹腔積液LDH/血清LDH＞1.0，腹腔積液FFA＞100μg/L，腹腔積液FFA/血清FA＞1，則惡性腹腔積液可能性大，若腹腔積液中找到腫瘤細胞即可明確診斷；繼之是影像學診斷以明確病變的部位和范圍。

13.4腫瘤標志物檢測

近年來已廣泛開展了血液及腹腔積液的多種惡性腫瘤標志物檢測，對鑒別良、惡性腹腔積液有重要意義。常用的標志物有以下幾種。

（1）癌胚抗原（CEA）相關的癌癥：結腸癌、胃癌、原發(fā)性肝癌、宮頸癌、卵巢癌、乳腺癌、胰腺癌、肺癌、膽管細胞癌、肝轉移性腺癌。CEA是第一個胃腸道腺癌的特征性標志物。

（2）甲胎蛋白（AFP）相關的癌癥：原發(fā)性肝癌、轉移性肝癌、胃癌、生殖腺胚胎瘤。原發(fā)性肝癌者70%～80%的AFP顯著增高。

（3）前列腺癌相關抗原：PSA、FreePSA。

（4）乳腺癌特異性相關抗原：CA153或BR。

（5）卵巢癌特異性相關抗原：CA125或OV。

（6）消化道腫瘤多種特異性相關抗原：CA199、CA242、CA50。

聯合檢測多種腫瘤標志物可提高診斷陽性率。

13.5近年來研究的其他腹腔積液腫瘤標記物

（1）內皮素（Endotheliolysin，ET）：ET產生于血管內皮細胞，具有強烈而持續(xù)的血管收縮作用，近年來研究發(fā)現它具有許多血管外功能：它是細胞促有絲分裂劑，參與細胞生長代謝，對細胞DNA合成，原始基因表達及細胞增殖都有一定的影響。國外已將ET1引入腫瘤學研究領域，放射免疫證實：肺癌、腎癌、乳腺癌、胰腺癌等腫瘤細胞中均存在ET1。一般認為，在結核性及惡性腹腔積液中，內皮素水平會顯著升高。

（2）鈣黏附素（Cadherin，Cad）：現已發(fā)現有4種Cad的同種異型因子E、N、P及L型。而突變型Ecad主要在彌漫型胃癌中表達，且與癌細胞的淋巴轉移、肝臟和腹膜轉移、血行播散以及腫瘤的預后等顯著相關。研究發(fā)現，用常規(guī)免疫染色法檢測腹腔積液沉淀細胞中突變型ECad的表達，鑒別良性、惡性腹腔積液的特異性及敏感性可分別達97%和72%。

（3）端粒酶（Teloramerase）：端粒酶的激活是惡性腫瘤一個顯著的生物學特征，是腫瘤細胞區(qū)別于正常細胞之根本所在。癌性腹腔積液中的端粒酶陽性率也顯著高于各種良性腹腔積液，研究發(fā)現，端粒酶對良惡性腹腔積液鑒別的敏感性和特異性分別為76%和95.7%，但也可出現假陽性。

（4）血管內皮生長因子（Vascular endothelial growth factor，VEGF）：大量研究表明，許多腫瘤組織中都有VEGF的較高表達，如乳腺癌、腦腫瘤、腎癌、卵巢癌等，與腫瘤的血管形成、發(fā)展及轉移密切相關。血清中可檢測到VEGF的升高，在腫瘤發(fā)生轉移的患者中可達60%以上。46%～96%的惡性腹腔積液標本中CEGF的含量超過675pg/ml。

（5）β絨毛膜促性腺激素（βHCG）：絨毛膜促性腺激素是胎盤滋養(yǎng)層細胞分泌的一種糖蛋白類激素，有α和β兩個亞基。由于β亞基決定了免疫學的激素的特異性，故大多數檢測β亞基。許多惡性腫瘤的βHCG值均可升高，其鑒別良惡性腹腔積液的敏感性、特異性及準確性可分別達61%、94%及83%。

（6）多胺檢測：多胺中精脒（spermldine，SPD）、尸胺（cadaverine，CA）及總多胺（total polyamine，TPA）的聯合檢測可較好地鑒別良惡性腹腔積液。多胺與細胞生長及增殖有關，對調節(jié)細胞內DNA、RNA和蛋白質的生物合成起重要作用，正常人體內含量極少，患有惡性腫瘤時，腫瘤組織及體液中多胺水平明顯增多。

（7）IL6、IL2（SIL2R）、TNFα聯合檢測：這3種腫瘤標志物在多種惡性腹腔積液中可有增高。國內有研究表明，三者的聯合檢測對肝硬化腹腹腔積液伴自發(fā)性腹膜炎也有診斷價值，故可用于鑒別癌性腹腔積液。

綜上所述，雖然一些指標可較好地鑒別良惡性腹腔積液，但迄今為止，尚無一種檢測方法可達到100%的準確，且某些檢測方法很難在臨床上推廣應用，故應強調多種腫瘤標志物聯合檢測可提高對腹腔積液鑒別的準確性。在臨床上確診惡性腹腔積液還應結合其他方法如影像學檢查、病理檢查等。

14腹腔積液的治療 由于引起腹腔積液的病因甚多，無論是腹腔積液呈漏出性還是滲出性，均可因多種疾病而引起，因此，遇腹腔積液患者時，應盡快地確定其腹腔積液的性質，繼而再積極尋找病因。只有針對病因治療，腹腔積液才可能減少或消失；如果在病因尚未明確，為了減輕大量腹腔積液引起的癥狀（包括腹脹、呼吸受限等）可進行必要的對癥治療。此外，像晚期肝硬化、肝功能嚴重受損、結締組織病等所致的腹腔積液，雖然針對病因進行了治療，但其腹腔積液常不能完全消退，有時甚至成為頑固性腹腔積液，這種情況下，也僅能進行綜合性治療。一般而言，腹腔積液的治療可采取以下措施。

14.1限制水、鈉的攝入

腹腔積液患者，尤其是低蛋白血癥所致者，應嚴格控制鈉鹽的攝入量，其次是水的攝入量；飲食上宜進高糖、高蛋白、高維生素、低脂飲食；低鹽飲食也適用于所有的漏出性或滲出性腹腔積液患者，目的是盡可能多的將體內多余的水經腎臟排出體外。

14.2應用利尿藥

為了加速水分從腎臟的排出，可選擇使用利尿藥。一般情況下，應聯合使用保鉀和排鉀利尿藥，或者聯合使用作用于腎臟不同部位的利尿藥，以達到最佳的利尿效果，而又不發(fā)生電解質紊亂（尤其是防止出現血清鉀離子的增高或降低）。利尿藥的種類與劑量應遵循因人而異、因腹腔積液多少而異及因原發(fā)病而異的原則，一般而言，腹腔積液可經腹膜回吸收入血液中，再經腎臟排出體外，但腹膜每天回吸收入血液中的腹腔積液量有一定的極限，因此，并非利尿藥的用量愈大，腹腔積液減少愈明顯。為此，利尿藥的用量應根據不同疾病而定，并應從小劑量開始逐漸增大用量。

14.3補充白蛋白或加速蛋白合成

如腹腔積液主要是因低蛋白血癥引起血漿膠體滲透壓降低所致者，除多進蛋白含量高的食物外，還應適當靜脈補充白蛋白，以提高血漿膠體滲透壓。輸注白蛋白后，利尿藥的利尿作用可更好發(fā)揮，尿量會明顯增加。近年來有研究發(fā)現，如系肝病低蛋白血癥所致腹腔積液者，可采用重組人生長激素（Human growth hormone rebinant；Somatropin）治療，其機制是該藥可促進肝細胞對蛋白質的合成，以提高血清白蛋白的含量。

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14.4放腹腔積液治療

當大量腹腔積液影響到患者的呼吸或患者腹脹癥狀重而難以忍受時，可采取放腹腔積液治療，以減輕癥狀。每次抽取腹腔積液量以1000～3000ml為宜；抽完腹腔積液后可向腹腔內注射多巴胺20mg，可增強利尿效果。由于大量多次放腹腔積液可導致蛋白質與電解質的丟失，腹腔積液感染的機會也會增加，故應避免。

14.5腹腔積液濃縮回輸、腹腔積液頸靜脈回流或經頸靜脈肝內門體靜脈分流術（TIPS）

如腹腔積液系失代償期肝硬化、門靜脈高壓、低蛋白血癥所致，可采用腹腔積液濃縮回輸法治療，即將腹腔積液超濾后將腹腔積液中的蛋白質、電解質等物質經頸靜脈回輸入體內。腹腔積液頸靜脈回流術是將硅膠管從腹腔內沿腹壁、胸壁下插入到頸靜脈內，使腹腔積液引流入頸靜脈內。TIPS方法對降低門靜脈壓力、消退腹腔積液有較好的作用，但有發(fā)生不可逆的肝性腦病并發(fā)癥，因此，近年來已較少采用。

14.6應用血管擴張藥

當腹腔積液為漏出液且量大而利尿效果欠佳時，為改善腎臟的血流供應，可適當應用血管擴張藥，例如靜脈滴注川芎嗪每天100～150mg或多巴胺20～40mg有利于增強利尿效果。

15相關藥品 去甲腎上腺素、腎上腺素、尿素、重組人生長激素、多巴胺、川芎嗪

16相關檢查 抗利尿激素、腎血流量、血管緊張素Ⅱ、血尿素氮、尿素氮、纖維蛋白原、淀粉酶、血清鉀、生長激素、血清白蛋白

治療腹腔積液的穴位 水分 分布；深層有肋間神經和腹壁上動脈分布；再深層可及腹腔。布有第八、九肋間神經前皮支和腹壁下動、靜脈。水...

風水 分布；深層有肋間神經和腹壁上動脈分布；再深層可及腹腔。布有第八、九肋間神經前皮支和腹壁下動、靜脈。水...

水道 睪丸炎，尿潴留，水腫，尿道炎，小兒睪丸鞘膜積液，腹水，脊髓炎，脫肛等。出處：《針灸甲乙經》：水道，在...

大倉窬 》載：“三焦者，中瀆之府，水道出焉?！比梗感馗骨簧现邢氯幹账商?。三焦，古作三瞧。《集韻》：“...

中守

腎癌的生物治療方法有哪些

放射治療
放射治療是使用高能量的放射線消滅癌細胞。放射源發(fā)出的射線通過體外某一固定距離的空間，經過人體正常組織及鄰近器官及鄰近器官照射到人體的病變部位。

腎癌對于放射線治療并不非常敏感，通常如果患者的健康狀況不適合手術的情況下才會考慮放療，它通常被用于減輕緩解由癌擴散所引起的疼痛，出血的癥狀。
化學藥物治療
腎癌細胞通常抵制化學藥物，所以化療不是治療腎癌的常規(guī)療法。一些化學藥物，如長春堿，氟尿苷，5-氟尿嘧啶，卡培他濱，吉西他濱，能夠幫助小部分腎癌患者。一般在嘗試使用靶向療法或免疫療法后，可使用化學藥物治療腎癌。
免疫療法
腎癌是最有可能對免疫治療有反應的癌癥之一，免疫療法通過提高人體免疫反應對抗腫瘤細胞。多種新型免疫療法正處于臨床試驗中。

1. PD-1, PD-L1
PD-1是 Programmed Death-1 的簡稱，一種細胞膜蛋白受體，調節(jié)免疫細胞功能的一個關鍵哨所，而PD-L1是一種能和PD-1蛋白結合的配體。新的腫瘤藥物通過阻斷PD-L1配體，或者免疫細胞上面的PD-1蛋白，可以幫助免疫系統(tǒng)識別并消滅腫瘤細胞。

針對PD-1的幾種新藥都在研發(fā)中，有些藥品對腎癌顯示出的效果令人期待。PD-1免疫療法藥品Opdivo（nivolumab）獲美國FDA批準，用于既往曾接受過抗血管生成療法的晚期腎細胞癌（RCC）患者。還有其他幾種新藥正在進行臨床試驗。

2. 疫苗
幾種疫苗能夠提升人體對腎癌細胞的免疫反應，目前這種療法處于臨床試驗階段。這些腎癌疫苗的目的是治療腎癌而不是預防。疫苗治療方式潛在的優(yōu)點是只有極少的副作用。目前，這些疫苗只有在臨床試驗中可以獲得。

3. 骨髓或外周血干細胞移植

晚期腎癌患者的免疫系統(tǒng)不能夠有效的控制癌癥，另外一種免疫療法是嘗試使用別人的免疫系統(tǒng)來攻擊腫瘤細胞。

首先，在骨髓或在血液中，從符合條件的捐獻者中收集非常早期的免疫系統(tǒng)細胞（干細胞）。之后，使用化療藥物治療癌癥患者，低劑量抑制免疫系統(tǒng)，或高劑量對免疫細胞與骨髓的其他部位造成更嚴重的損傷。最后，用捐獻者的干細胞建立新的可能攻擊腫瘤細胞的免疫系統(tǒng)。

一些前期研究發(fā)現這種技術前景可觀，發(fā)現它能幫助某些患者減小腎腫瘤。但是這種療法也能夠引起主要的并發(fā)癥與嚴重的副作用。目前這種療法的安全性和用于還有待于進一步臨床試驗考證。
4． 免疫抑制（細胞素）
細胞生長抑制劑是人造蛋白質，用于激活免疫系統(tǒng)。治療腎癌的常見抑制劑有白介素（IL-2）與干擾素（IFN-α），兩種抑制劑能夠使少部分患者的腫瘤變小。

白介素-2（IL-2）能夠促進和調節(jié)淋巴細胞的免疫功能，提高治療晚期腎癌的效果。它是一種T細胞調節(jié)因子，當T淋巴細胞被激活時產生IL-2.IL-2與受體結而后發(fā)揮其生物學效應，隨后發(fā)生細胞毒T淋巴下撥的克隆性增殖。自20世紀90年代以來，IFN-α或IL-2一直被作為轉移性腎癌的一線治療方案，客觀反應率約為13%-15%。在美國IL-2是唯一被批準用于轉移性腎癌的藥物。

干擾素（IFN-α）是第一個用于臨床的基因重組細胞因子，1983年起有文獻報道用于轉移性腎癌的治療。它是一組具有與特定細胞群的基因表達調控相關的多效蛋白質，具有抗病毒、免疫調節(jié)和抗增殖活動性功能。它通過對腫瘤細胞毒作用，抑制細胞內蛋白質合成，從而抑制腫瘤細胞的分裂。

白介素和干擾素治療均有副作用，包括疲勞、胃口差、惡心、低血壓、腎損傷、呼吸困難等等。有些嚴重的副作用甚至可能致命。

方案亮點：
減輕腎臟的損傷
適用人群：
晚期腎癌患者或對靶向藥物無反應的晚期腎癌患者
方案優(yōu)勢：
減少復發(fā)與并發(fā)癥-減少復發(fā)或延緩感染等并發(fā)癥，從而改善患者長期預后。
保護腎功能，減少或延緩終末期腎癌的發(fā)生。
靶向療法
靶向療法是指在分子程度干擾癌細胞的生長和繁殖。腫瘤發(fā)生、發(fā)展過程中的關鍵大分子，包括參與腫瘤發(fā)生發(fā)展過程中的細胞信號傳導和其它生物學途徑靶點，通過特異性阻斷腫瘤細胞的信號傳導，來控制其基因表達和改變生物學途徑，或通過抑制腫瘤血管生成，從而抑制腫瘤細胞的生長和繁殖，發(fā)揮抗腫瘤作用。靶向藥物包括：索拉菲尼、舒尼替尼、西羅莫司、貝伐單抗、帕唑帕尼、阿西替尼、卡博替尼。

1.索拉非尼（Sorafenib，商品名Nexavar，多吉美）：抗血管生成并能阻止癌細胞中生長刺激因子。此外，索拉非尼還能夠阻抗一些細胞生存所需的鉻氨酸激酶。

2.舒尼替尼（Sunitinib，商品名Sutent，索坦）：具有抑制腫瘤血管生成和抗腫瘤細胞生長的多重作用，但與索拉非尼不完全相同，它攻擊抑制血管生長并攻擊其它幫助癌細胞生長的因子。常見副作用為惡心、腹瀉、皮膚毛發(fā)變色、白細胞與紅細胞數量降低。

3.西羅莫司（Temsirolimus，商品名Torisel）：抑制幫助細胞生長分裂的的mTOR細胞蛋白。能夠有效幫助預后較差的腎癌晚期患者。靜脈注射，通常一周一次。常見副作用為頭暈、口痛、惡心、厭食、臉部或腿部水腫、血糖升高、膽固醇升高。

4.貝伐單抗（Bevacizumab,商品名Avastin）：一種單克隆抗體，抑制血管內皮生長因子。常見副作用為高血壓、頭痛。

5.帕唑帕尼（Pazopanib，商品名Votrient）、阿西替尼（Axitinib，商品名Inlyta，英立達）、卡博替尼（Cabozantinib，商品名Cabometyx）、Lenvatinb：激酶抑制劑，抑制腫瘤中癌細胞生長與新血管的生成。

方案亮點：
治療藥物盡量限制在腫瘤部位發(fā)揮作用，不影響正常細胞；
提高療效；
減少毒副作用。
適用人群：
中晚期腎癌患者。
方案優(yōu)勢：
靶向治療與常規(guī)化療相比，其優(yōu)勢在于：
1. 靶向治療不同于常規(guī)化療把正常和病變細胞一起殺滅，它定位準確，針對性強，所以毒副反應較少，尤其適于晚期病人或無法耐受放、化療的患者；
2. 靶向藥物多為口服用藥，服用方便，在家即可，不需住院，相對于手術治療而言，靶向治療是非常方便和輕松的；
靶向治療還可以明顯地延長患者的生存期，提高患者的生存質量。
希望可以幫到你~

免疫學課程-細胞因子

課程鏈接： /video/av20942383?p=10

一. 基本概念

關鍵詞：多種細胞，尤其是免疫細胞產生，有生物活性，小分子量的多肽或糖蛋白

作用：細胞間信息傳遞，參與固有/適應性免疫

二. 細胞因子分類

(一) 按照產生CK的細胞分

單核巨噬細胞產生：IL-1,IL-6,TNF-α

Th1/2細胞產生: IL-2-6, 9-14, IFN-γ， TNF-β

其它細胞產生：紅細胞生成素（EPO），TNF-α, IFN-β

（二）按照功能分類

1. 白細胞介素 （interleukin，IL）: 淋巴細胞、單核-巨噬細胞產生，介導白細胞間相互作用，調節(jié)細胞的生長分化，參與免疫應答和介導炎癥反應等。包括IL-1---IL-30

IL-1:  單核-巨噬細胞產生

作用：局部低濃度-免疫調節(jié)，刺激T細胞活化，促進B細胞增殖和分泌抗體

          大量產生-內分泌效應，誘導肝臟急性期蛋白（eg, MBL)產生，調節(jié)下丘腦中樞，引起發(fā)熱

IL-2:(T細胞生長因子，TCGF）：主要由Th1細胞產生

作用：促進T細胞增殖分化和產生細胞因子；

           刺激NK細胞增殖，增強NK殺傷活性

           促進B細胞增殖和分泌抗體

           激活巨噬細胞

IL-4： 主要由Th2細胞，肥大細胞及嗜堿性粒細胞產生

作用：促進活化B細胞增殖和分化

           抑制Th1細胞活化和分泌細胞因子

           產生IgE類抗體 （與青霉素過敏性休克相關）

           協(xié)同IL-3刺激肥大細胞增殖等

IL-5：主要由Th-2細胞產生

作用與IL-4類似，除了促進活化B細胞產生的是IgA

IL-6：主要由單核巨噬細胞，Th2細胞等產生

作用：引發(fā)炎癥反應

           調節(jié)下丘腦中樞，引起發(fā)熱

          刺激肝細胞合成急性期蛋白

IL-8：主要由單核巨噬細胞產生

作用：趨化作用，吸引中性粒細胞，并使其活化從而吞噬消滅病原異物

IL-10：抑制作用，負向調節(jié) 主要由Th2細胞和單核巨噬細胞細胞產生

作用： 抑制促炎癥細胞因子產生

            抑制Th1細胞合成IL-2, IFN-γ等細胞因子

            促進B細胞分化增殖

IL-12：主要由單核-巨噬細胞，B細胞產生

作用：促進Th0細胞向Th1細胞分化，分泌IL-2和IFN-γ

           抑制Th0細胞向Th2細胞分化和IgE合成

2. 干擾素 （Interferon， IFN）：抗病毒，抗腫瘤及免疫調節(jié)等的可溶性糖蛋白。I型和II型來源于不同細胞，產生原因不同，生物活性類似，各有側重

按照來源，結構及生物學性質分類：

I型包括IFN-α，IFN-β：

    IFN-α由白細胞（主要為單核巨噬細胞）產生；IFN-β由成纖維細胞產生

    兩者均由病毒感染細胞產生

    生物學活性/作用：抗病毒和抗腫瘤（主）和免疫調節(jié)

                                   誘導宿主細胞產生抗病毒蛋白，干擾病毒復制

                                   增強NK細胞殺傷作用

                                  促進MHC-I類分子表達

II 型：IFN-γ

      主要來源于活化的Th1細胞，CD8+CTL細胞，NK細胞

       由抗原或有絲分裂原誘導產生

       生物學活性/作用：抗病毒和抗腫瘤和免疫調節(jié)（主）

                                     增強細胞免疫應答，促進B細胞分化增殖

                                     抑制Th2細胞分化及細胞因子合成

                                     活化巨噬細胞

                                    促進APC表達MHC-II類分子，提高抗原提呈能力

                                    促進MHC-I類分子表達，增強NK和CTL細胞殺傷活性

3. 腫瘤壞死因子（Tumor necrosis factor， TNF）：直接間接誘導腫瘤細胞凋亡的細胞因子

分類

TNF-α：活化的單核-巨噬細胞產生

TNF-β：活化的T細胞產生，也稱為淋巴毒素

兩種TNF的分子量為51KD，結構為同源三聚體，具有相同的結合受體和生物活性

生物學活性：

殺瘤，抑瘤作用：直接殺傷；激活NK細胞和巨噬細胞，間接殺傷；損傷血管內皮細 胞，形成血栓，阻斷腫瘤組織的血流供應，導致腫瘤出血壞死

免疫調節(jié)：刺激靶細胞合成分泌細胞因子；增強T/B細胞的增殖反應；增強Tc細胞對靶細胞的殺傷作用

促進炎癥反應：分泌IL-1,IL-8等炎癥因子和趨化因子，增強中性粒細胞和單核吞噬細胞的吞噬功能

4. 集落刺激因子（colony stimulating factor， CSF）：促進造血細胞，尤其是造血干細胞增殖、分化和成熟的因子

干細胞生成因子，SCF：誘導造血干細胞分化為淋巴樣干細胞和髓樣干細胞

粒細胞-巨噬細胞集落刺激因子（granulocyte-macrophage-CSF， GM-CSF）：髓樣干細胞分化為粒細胞-巨噬細胞

粒細胞集落刺激因子，granulocyte-CSF: 再進一步分化為中性粒細胞

巨噬細胞集落刺激因子，macrophage-CSF，M-CSF）：再進一步分化為單核巨噬細胞

紅細胞生成素（erythropoietin，EPO）：髓樣干細胞分化為紅細胞

多能集落刺激因子（multi-CSF）

5. 趨化因子 （chemokine， CK)：吸引免疫細胞（血液中的單核細胞，中性粒細胞，淋巴細胞等）到免疫應答局部，參與免疫調節(jié)與免疫病理反應

IL-8: 趨化及活化中性粒細胞

MCP-1：單核細胞趨化蛋白-1

6. 生長因子 （Growth Factor， GF）：介導不同類型細胞生長和分化

轉化生長因子β（transforming growth factor-β， TGFβ）：負向調節(jié)，免疫抑制調節(jié)劑

表皮生長因子（epidermal growth factor, EGF)

血管內皮生長因子（vascular endothelial growth factor， VEGF）

成纖維細胞生長因子（fibroblast growth factor， FGF）

三. 細胞因子共同特點

1. 理化特性：大部分為低分子量（15-30KD），100個左右氨基酸組成，多數以單體形式存在，只有少數細胞因子以二聚體（IL-5，12），三聚體（TNF）存在

2. 多源性：一種細胞因子可以由不同類型細胞產生，一種細胞可以產生不同的細胞因子

3. 生物學功能的多效性：多種功能

4. 高效，半衰期多，含量小，活性高：與細胞因子與特異性受體之間的極高親和力有關

5. 生物學作用重疊性，協(xié)同性，拮抗性

6. 需要與響應的受體結合才可以發(fā)揮作用

7. 作用方式是非特異性的

四. 生物學作用，功能，活性

1. 調節(jié)固有免疫應答

IL-1,IL-6,TNF-α，炎癥反應

IL-2，IFN-γ，活化巨噬細胞，NK細胞

2. 調節(jié)適應性免疫應答

Th1與Th2之間通過IL-4和IFN-γ互相一直，Th1可以分泌IL-2,IFN-γ促進B細胞分泌IgG，Th2分泌IL-4,5,10,13促進B細胞分泌IgG，IgE

3. 刺激造血細胞分化發(fā)育

4. 細胞毒性效應

5. 促進損傷修復，VEGF,TGF-β

五. 應用：疾病診斷和治療

1. 組織纖維化疾?。篢GF-β

2. 傳染性疾病：IFN-α，肝炎治療

3. 炎癥性疾病，類風濕，TNF-α

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