要充分重視繼發(fā)性腎臟病的防治

繼發(fā)性腎臟病是指全身系統(tǒng)疾病導(dǎo)致的腎臟損害，包括腎小球疾病、腎小管-j間質(zhì)疾病及腎血管疾病等，其中不少繼發(fā)性腎病發(fā)病率高，危害大，應(yīng)引起充分重視。

隨著糖尿病的發(fā)病率增高，糖尿病腎小球硬化癥(以下簡稱糖尿病腎病)病例亦日益增多。在歐美國家終末期腎功能衰竭病人中，此病所占比例最高，達(dá)30%以上。據(jù)我國1999年初步統(tǒng)計，于血液透析的患者中此病為第二位，約占13.5%；在腹膜透析的患者中此病為第三位，約占12.0%。近年對糖尿病腎病的防治已有很大進(jìn)展。在控制高血糖方面，靶目標(biāo)值已重新修訂，要求更嚴(yán)格(應(yīng)力爭將空腹血糖控制在6.1mmol/L，餐后血糖達(dá)8.0mmol/L，糖化血紅蛋白達(dá)6.2%)；另一方面，治療糖尿病的新藥不斷涌現(xiàn)，控制高血糖更為有效。實踐表明，早期將血糖控制達(dá)標(biāo)是防止糖尿病腎病發(fā)生的重要措施。糖尿病腎病一旦發(fā)生，即應(yīng)將重點放到延緩腎損害進(jìn)展上，除了繼續(xù)有效控制高血糖外，早期應(yīng)用血管

緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ATlRA)，積極治療并發(fā)病高血壓 高血壓及高脂血癥，將它們控制達(dá)標(biāo)，高血壓降壓目標(biāo)值現(xiàn)巳修訂：尿蛋白陰性或定量

與糖尿病腎病相似，高血壓所致良性小動脈性腎硬化癥(以下簡稱高血壓腎病)的發(fā)病率也在與日俱增。在歐美國家終末期腎衰竭病人中，此病所 占比例僅次于糖尿病腎病，居第二位，約占25%。據(jù)我國1999年初步統(tǒng)計，在血液透析的患者中此病占第三位，約為8.9%；在腹膜透析患者中此病占第二位，約為14.8%。高血 壓腎病的防治近年來也有很大進(jìn)展。首先，何時開始控制血壓才能避免高血壓腎損害的發(fā)生?現(xiàn)已明確，在血壓正常偏高時(135/85mmHg)就應(yīng)注意調(diào)整生活方式(減肥 減肥、戒煙、膳食限鹽、增加體力活動等)降低血壓，要力爭將血壓保 持在理想水平(120/80mmHg)。第二，高血壓要降至什么程度才能有效防止高血壓腎病?現(xiàn)在認(rèn)為應(yīng)將平均動脈壓降至100mmHg以下，高危人群(如合并糖尿病、高脂血癥或高尿酸血癥時)還需降得更低，其中降低收縮壓尤為重要。第三，為有效保護(hù)腎臟應(yīng)該如何選用降壓藥?高血壓腎病發(fā)生前，凡能減少腎血管阻力的降壓藥均可選用(目前第一線降壓藥包括ACEI、ATlRT、鈣通道阻滯劑、β受體阻滯劑、a受體阻滯劑及利尿藥)。除了過度利尿引起血容量下降時可繼發(fā)一過性腎血管阻力增加外，上述藥物均可減少腎血管阻力。高血壓腎病發(fā)生后，則應(yīng)以保護(hù)殘存腎單位為主要目的，此時在上述各種降壓藥物中宜首選ACEI或ATlRT，它們除具有血壓依賴性腎臟保護(hù)作用外，還有較多血壓非依賴性腎 臟保護(hù)效應(yīng)。同防治糖尿病腎病一樣，防治高血壓腎病也任重而道遠(yuǎn)，也需要各科醫(yī)師的共同努力及患者的密切配合，尤其是早期將血壓持續(xù)控制在達(dá)標(biāo)水平是防治的關(guān)鍵。

近年來，國內(nèi)對動脈粥樣硬化所致老年人缺血性腎病巳開始重視。據(jù)報道，此病在歐美國家50歲以上終末期腎衰竭患者中占22%，我國尚無統(tǒng)計資料。確診該病除腎動脈血管造影外，螺旋CT血管造影(SCTA，血清肌酐小于221umol/L時選用)及磁共振血管造影(MRA，血清肌酐>221/smol/L時選用)等無創(chuàng)性檢查也很有價值。在治療上，經(jīng)皮經(jīng)腔腎動脈成型術(shù)(PTRA)及支架放置術(shù)現(xiàn)已被廣泛應(yīng)用。

不過，SCTA及MRA診斷此病的準(zhǔn)確性以及PTRA加支架治療的確切療效國內(nèi)尚缺乏經(jīng)驗，有待今后進(jìn)一步探討。風(fēng)濕病腎損害也 是一類常見繼發(fā)性腎臟病。我國系統(tǒng)性紅斑狼瘡發(fā)病率高，初步統(tǒng)計為75.4/10萬人口，顯著高于歐美國家，所以狼瘡性腎炎在我國十分常見，尤其是女性。隨著有關(guān)免疫血清學(xué)檢查及腎穿刺活檢技術(shù)的普及推廣，國內(nèi)對本病的診斷水平已普遍提高。在治療上，用強化療法(如甲基氫化潑尼松沖擊治療、強化血漿置換治療及免疫吸附治療等)頓挫狼瘡活動，用環(huán)磷酰胺沖擊療法改善彌漫增生型狼瘡性腎炎的預(yù)后，以及用新型免疫抑制劑嗎替 麥考酚酯增進(jìn)狼瘡性腎炎的療效，都已積累了很多經(jīng)驗?？墒?，這些治療應(yīng)如何掌握適應(yīng)證及規(guī)范化用藥，今后仍需深入探討。此外，對其他風(fēng)濕病腎損害的認(rèn)識國內(nèi)也有普遍提高，例如隨著抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體(ANCA)化驗的逐步普及，越來越多的ANCA相關(guān)性小血管炎病例已獲得及時診治。在我國，乙肝病毒相關(guān)腎炎也是一個重要的繼發(fā)性腎臟病，發(fā)病率很高。本病確診需要依靠腎活檢免疫組化檢查，且其檢查技術(shù)已逐漸普及；但是有關(guān)本病的治療至今仍缺乏前瞻、對照、雙盲的大樣本試驗報告，方案很不統(tǒng)一，需今后繼續(xù)努力摸索。廣義地講，藥物腎損害也可歸于繼發(fā)性腎臟病。西藥通過毒性或變態(tài)反應(yīng)導(dǎo)致的腎損害己普遍受到重視，對其中抗感染藥物(抗生素及磺胺 等)、非甾類抗炎藥及造影劑所致腎損害巳加強警惕，目前發(fā)病率似有所下降。而中草藥腎損害國內(nèi)近年才開始重 視，由含馬兜鈴酸成分的中草藥(如關(guān)木通及廣防己等)導(dǎo)致的急、慢性腎小管-間質(zhì)損害現(xiàn)已有不少報道；但是，對其發(fā)病機制及防治措施還需深入研究。

總之，繼發(fā)性腎臟病是腎臟病的一個重要組成部分，有些甚至后果嚴(yán)重，應(yīng)予充分重視。近年對其中一些繼發(fā)性腎臟病的認(rèn)識已有顯著提高，某些新概念及診治措施也巳涌現(xiàn)出來，這些新進(jìn)展應(yīng)盡快在國內(nèi)推廣普及，以利于大大推動繼發(fā)性腎臟病的防治。

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