當(dāng)前乳腺癌診治中的病理學(xué)新發(fā)展(乳腺疾病診治的目錄)

當(dāng)前乳腺癌診治中的病理學(xué)新發(fā)展

作者：朱雄增　楊文濤

關(guān)鍵詞：乳腺癌；病理學(xué)

乳腺癌是我國女性常見的一種惡性腫瘤，其死亡率僅次于肺癌而位居第二位，且發(fā)病率呈直線上升趨勢(shì)。據(jù)上海市統(tǒng)計(jì)，乳腺癌發(fā)病率已從1972年的17/10萬上升至1993年的37/10萬。近年來，在有關(guān)乳腺癌的病因、診斷、治療、預(yù)后判斷及乳腺癌發(fā)生、發(fā)展過程中的分子生物學(xué)變化等的研究出現(xiàn)了許多新的進(jìn)展。

一、關(guān)于乳腺癌的早期診斷

乳腺癌的早期診斷需要病理科、外科和放射科醫(yī)師的緊密協(xié)作：以往的早期乳腺癌病人多因能觸及腫塊，而腫塊較小，被認(rèn)為尚處于臨床早期，實(shí)際上這并非真正意義上的早期診斷。早期診斷應(yīng)是針對(duì)在臨床上觸及不到腫塊的乳腺癌病人而言，即亞臨床狀態(tài)。乳腺X線檢查是早期發(fā)現(xiàn)乳腺癌的重要方法。某些臨床觸及不到的病變，在X線片上可表現(xiàn)為小結(jié)節(jié)、微小鈣化或局限致密區(qū)，結(jié)合病理學(xué)檢查可在這些病變中發(fā)現(xiàn)早期乳腺癌。乳腺X線立體定位穿刺活檢是90年代開展起來的新技術(shù)。它是在常規(guī)乳腺X線片的基礎(chǔ)上，通過在電子計(jì)算機(jī)立體定位儀的導(dǎo)引下，將乳腺穿刺針直接刺入可疑病變區(qū)，取得活體組織標(biāo)本，進(jìn)行組織病理學(xué)檢查。該技術(shù)具有先進(jìn)、定位準(zhǔn)確、操作簡(jiǎn)單、安全可靠、病人痛苦小，準(zhǔn)確率高的優(yōu)點(diǎn)。應(yīng)用此技術(shù)為常規(guī)檢查無法確診的某些乳腺微小病變的早期診斷開辟了廣闊的前景。對(duì)病理醫(yī)師來說，該技術(shù)的優(yōu)勢(shì)在于彌補(bǔ)了外科切取活檢和針吸細(xì)胞學(xué)檢查定位困難的不足。由于所取標(biāo)本有一定體積，組織量多，可進(jìn)行組織病理學(xué)檢查，所以價(jià)值頗大，既可為臨床基礎(chǔ)研究提供更多的資料，又可望提高乳腺微小病變的早期診斷水平。

立體定向進(jìn)行乳腺活檢的方法也在日益更新，如由傳統(tǒng)的傳統(tǒng)針芯活檢(conventional core biopsy，CCB)，真空輔助針芯活檢(vacuum-assisted core biopsy，VACB)發(fā)展到今日的高級(jí)乳腺活檢(advanced breast biopsy instrumentation，ABBI)［1］。ABBI具有一次性取材，組織塊大且結(jié)構(gòu)完整的特點(diǎn)，可使病理診斷的準(zhǔn)確性大大提高。相比較而言，傳統(tǒng)的細(xì)針穿刺活檢只能依據(jù)細(xì)胞學(xué)特征做診斷。但需要注意的是，這些檢查不適用于判斷腫瘤邊緣是否切除干凈以及不典型增生、放射狀疤痕的診斷。

病理學(xué)上，導(dǎo)管上皮不典型增生（ADH）與導(dǎo)管內(nèi)癌（DCIS）、小葉不典型增生（ALH）與小葉原位癌（LCIS）的鑒別一直是一個(gè)難題。嚴(yán)格來說，ADH增生的單形性圓形細(xì)胞累及的導(dǎo)管或聚集的小導(dǎo)管橫切面不應(yīng)超過2mm，有時(shí)肌上皮也參與增生。當(dāng)增生時(shí)導(dǎo)管內(nèi)有少量癌細(xì)胞特征出現(xiàn)，而整個(gè)結(jié)構(gòu)仍象典型的導(dǎo)管內(nèi)上皮增生時(shí)，仍應(yīng)診斷為ADH。按Page等的標(biāo)準(zhǔn)［2］，DCIS應(yīng)至少在2個(gè)導(dǎo)管腔內(nèi)具有下列特點(diǎn)：(1)細(xì)胞一致性；(2)細(xì)胞之間腔隙圓而規(guī)則或形成微乳頭的細(xì)胞形態(tài)一致；（3）細(xì)胞核深染。ALH與LCIS相比細(xì)胞較粘著。ALH往往只是部分小葉單元被累及，而LCIS常累及1個(gè)或多個(gè)小葉單元的大部分。ALH腺泡腔不完全消失，仍清晰可見，而LCIS腺泡腔常完全消失。不典型增生與原位癌在形態(tài)上有許多相似之處，且有報(bào)道在ADH中發(fā)現(xiàn)部分上皮細(xì)胞的克隆性增殖，因此從形態(tài)上鑒別不典型增生與原位癌往往帶有一定的主觀性。

乳腺癌的早期診斷依賴分子生物學(xué)和分子流行病學(xué)新技術(shù)：通過傳統(tǒng)病理形態(tài)來早期診斷乳腺癌的概念已逐步發(fā)生了改變。隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，乳腺癌的研究由細(xì)胞病理學(xué)進(jìn)入分子病理學(xué)領(lǐng)域：乳腺癌中越來越多的分子缺陷被揭示，許多分子生物學(xué)技術(shù)被用于乳腺癌的早期診斷，分子病理診斷已逐步成為乳腺癌診斷的一個(gè)重要內(nèi)容。國外已有報(bào)道，通過針吸活檢組織或細(xì)胞學(xué)穿刺進(jìn)行乳腺可疑病變中微量DNA或RNA的提取，并從分子水平檢測(cè)基因異常，可早期發(fā)現(xiàn)乳腺癌。較多的報(bào)道還包括對(duì)有家族性乳腺癌病史的特定人群進(jìn)行BRCA1、BRCA2基因異常的檢測(cè)［3］，對(duì)高危人群進(jìn)行端粒酶活性、8q染色體短臂缺失的檢測(cè)［4］等。有家族性乳腺癌病史的女性，如果攜帶BRCA1基因突變，在40歲左右約20%發(fā)生乳腺癌，到50歲左右達(dá)51%，70歲左右達(dá)87%。檢測(cè)BRCA1基因的胚系突變，有利于高危人群的早期發(fā)現(xiàn)和早期治療，降低乳腺癌的死亡率。但從我國國情來看，大規(guī)模普查費(fèi)用昂貴，且有家族史的乳腺癌病人BRCA1、BRCA2基因突變率報(bào)道不一，因此某些檢測(cè)的實(shí)用價(jià)值還需探討。對(duì)普查陽性者如何進(jìn)一步處理、對(duì)這些人由此產(chǎn)生的心理壓力及某些倫理問題該如何解決等還需進(jìn)行大量深入的工作。

二、乳腺癌的預(yù)后指標(biāo)

淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移仍是目前判斷預(yù)后和制定治療方案的主要參考指標(biāo)。然而單靠淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀況來評(píng)估病人的預(yù)后，將影響對(duì)相當(dāng)數(shù)量病人的正確判斷。目前已經(jīng)明確，不利于乳腺癌預(yù)后的因素包括Ki-67、增殖細(xì)胞核抗原（PCNA）等增殖指數(shù)增高，c-erbB-2蛋白的過度表達(dá)、p53基因突變、癌胚抗原（CEA）、組織蛋白酶D陽性等；有利于預(yù)后的因素有雌激素受體(ER)、PS2陽性、nm23高表達(dá)、p27高表達(dá)等。國際上最新報(bào)道抗細(xì)胞凋亡的多功能蛋白BAG-1［5］、纖維蛋白溶酶原激活抑制劑-1(PAI-1)［6］、血漿血小板反應(yīng)蛋白（PTSP）也是與乳腺癌預(yù)后獨(dú)立相關(guān)的因素。但是直到目前為止，即使某些出現(xiàn)頻率較高的染色體、基因結(jié)構(gòu)改變或蛋白表達(dá)的異常，也還沒完全成為適合于臨床常規(guī)應(yīng)用的檢測(cè)指標(biāo)。其原因有如下幾方面：（1）乳腺癌的組織學(xué)類型較多，而各種報(bào)道中分析的腫瘤類型不盡相同。（2）檢測(cè)的預(yù)后指標(biāo)種類廣泛，包括蛋白或其他抗原、染色體、mRNA、DNA等。（3）各種檢測(cè)技術(shù)的規(guī)范性還欠佳。（4）研究標(biāo)本來自新鮮組織還是細(xì)胞系，是否甲醛固定、石蠟包埋組織，也可能造成實(shí)驗(yàn)結(jié)果的差異。

三、乳腺癌的淋巴結(jié)清掃——前哨淋巴結(jié)的組織病理學(xué)檢測(cè)

早期診斷手段的提高使得大量早期乳腺癌病人被發(fā)現(xiàn)。對(duì)于早期乳腺癌，腋窩淋巴結(jié)檢查雖然可以了解乳腺癌的預(yù)后情況，但意義不大，尤其是對(duì)于那些體檢未捫及腋窩淋巴結(jié)者需要尋找新的預(yù)后判斷方法。前哨淋巴結(jié)活檢是應(yīng)運(yùn)而生的一種新方法［7，8］。所謂前哨淋巴結(jié)即引流某一原發(fā)性腫瘤的第一站淋巴結(jié)（乳腺癌中包括腋窩淋巴結(jié)或內(nèi)側(cè)象限乳腺癌病人的乳內(nèi)淋巴結(jié)）。它接受淋巴液的引流量最大，最容易含有轉(zhuǎn)移的腫瘤細(xì)胞。由于淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是一個(gè)逐步的過程，因此前哨淋巴結(jié)的情況可以反映整個(gè)腋窩淋巴結(jié)的狀態(tài)。如果前哨淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移，則應(yīng)進(jìn)一步進(jìn)行腋窩淋巴結(jié)清掃，如果前哨淋巴結(jié)陰性，則不進(jìn)行清掃。具體操作步驟如下：向腫瘤四周注射一種放射性物質(zhì)或藍(lán)色染料,一定時(shí)間后在腫瘤同側(cè)腋窩下部作一切口，切除攝取了藍(lán)色染料或放射性物質(zhì)的淋巴結(jié)（即前哨淋巴結(jié)），進(jìn)行石蠟切片判斷有無轉(zhuǎn)移［9］。前哨淋巴結(jié)的狀態(tài)與整個(gè)腋窩淋巴結(jié)是否有轉(zhuǎn)移高度一致，兩者的吻合率可達(dá)95%～98%。而且在某些情況下，對(duì)前哨淋巴結(jié)進(jìn)行連續(xù)切片、免疫組織化學(xué)檢測(cè)和逆轉(zhuǎn)錄-聚合酶鏈反應(yīng)（RT-PCR）檢測(cè)，可在常規(guī)腋窩淋巴結(jié)清掃沒有發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)中找到轉(zhuǎn)移。

國際上對(duì)該項(xiàng)工作的開展已較為廣泛，但在國內(nèi)僅少數(shù)醫(yī)療單位剛起步。我們倡議用前哨淋巴結(jié)切除來代替常規(guī)的淋巴結(jié)清掃術(shù)。這樣可以使某些不必要進(jìn)行淋巴結(jié)清掃的病人避免因此而帶來的一些并發(fā)癥，使腋窩淋巴結(jié)切除由原來的治療性切除轉(zhuǎn)變?yōu)樵\斷性取材。

四、乳腺癌骨髓微轉(zhuǎn)移的檢測(cè)

骨髓是乳腺癌轉(zhuǎn)移的常見部位，而且常常是乳腺癌發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移首先累及的器官。目前常規(guī)的骨髓細(xì)胞學(xué)檢查往往不能發(fā)現(xiàn)早期病人骨髓中的微轉(zhuǎn)移，骨掃描、骨骼的X線檢查等對(duì)早期骨髓微轉(zhuǎn)移的檢測(cè)意義也不大。如何提高骨髓微轉(zhuǎn)移的檢出率具有重要意義。

1．應(yīng)用免疫組織化學(xué)技術(shù)檢測(cè)乳腺癌骨髓微轉(zhuǎn)移：乳腺癌為上皮性腫瘤，而骨髓屬間葉來源，本身無上皮性抗原的表達(dá)，故可應(yīng)用針對(duì)上皮抗原如細(xì)胞角蛋白、上皮膜抗原（EMA）等單克隆抗體進(jìn)行染色。Osborne等［10］以乳腺癌細(xì)胞系（MCF-7）按不同細(xì)胞濃度與正常骨髓細(xì)胞相混合，然后進(jìn)行免疫組織化學(xué)染色，能檢測(cè)出2×105骨髓細(xì)胞中的一個(gè)癌細(xì)胞。利用免疫組織化學(xué)技術(shù)檢測(cè)乳腺癌微轉(zhuǎn)移有一定的局限性，如某些正常骨髓細(xì)胞可能會(huì)出現(xiàn)不同程度的交叉反應(yīng)，腫瘤細(xì)胞表面抗原表達(dá)的不均一性也可能影響對(duì)轉(zhuǎn)移細(xì)胞的正確評(píng)判。故在實(shí)際應(yīng)用中，目前用多種抗體組成所謂的“雞尾酒方法”，既可降低假陰性率，又可減少假陽性。

2．利用RT-PCR技術(shù)檢測(cè)乳腺癌骨髓微轉(zhuǎn)移：RT-PCR在檢測(cè)腫瘤隱匿性微小轉(zhuǎn)移灶方面，無論是敏感性還是特異性均優(yōu)于以往的方法。與免疫組織化學(xué)染色相比，敏感性可增加10～100倍。Datta等［11］運(yùn)用RT-PCR檢測(cè)外周血和骨髓中細(xì)胞角蛋白19（CK19）的mRNA，結(jié)果6例淋巴結(jié)陰性的Ⅳ期乳腺癌病人中5例發(fā)現(xiàn)骨髓微轉(zhuǎn)移。Schoenfeld等［12］將MCF-7細(xì)胞與正常骨髓細(xì)胞按不同濃度混合，結(jié)果免疫組織化學(xué)能檢測(cè)出1/105的MCF-7細(xì)胞，而RT-PCR方法能測(cè)出1/106的MCF-7細(xì)胞，其檢測(cè)敏感性比免疫組織化學(xué)提高10倍。當(dāng)然，RT-PCR檢測(cè)最好能與免疫組織化學(xué)相結(jié)合，這樣可以給腫瘤細(xì)胞以正確的定位，排除上皮細(xì)胞污染所導(dǎo)致的假陽性。骨髓微轉(zhuǎn)移與乳腺癌的預(yù)后、復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移有明顯相關(guān)性。確定具有早期復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移危險(xiǎn)的高危人群，在其發(fā)展為臨床轉(zhuǎn)移之前，給予積極輔助治療，可以降低乳腺癌病人的復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移率。此外，骨髓微轉(zhuǎn)移檢測(cè)還可作為判定治療療效的指標(biāo)和預(yù)測(cè)復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移的依據(jù)。

五、乳腺癌治療的新方法——抗HER2/neu單克隆抗體

除傳統(tǒng)治療方式外，目前國際上最新的治療方式是針對(duì)HER2/neu基因（即c-erbB2基因）位點(diǎn)的生物治療。20％～30％乳腺癌病人有HER2/neu基因的過度表達(dá)，此類腫瘤更具浸潤(rùn)性，對(duì)化療較不敏感且容易轉(zhuǎn)移［12］。美國已推出經(jīng)FDA批準(zhǔn)的新藥Herceptin，這是第一個(gè)已在臨床應(yīng)用的人抗HER2/neu單克隆抗體［13］。臨床研究顯示它能有效抑制體內(nèi)HER2/neu高表達(dá)乳腺癌細(xì)胞納饗匝映ER2/neu陽性乳腺癌病人的生存期。每周注射抗細(xì)胞外HER2/neu蛋白的單克隆抗體，對(duì)于13％HER2/neu過度表達(dá)的乳腺癌有效。若同時(shí)給予HER2/neu抗體和順鉑治療，總有效率提高至25％，且部分療效將保持一年以上。Burris總結(jié)了Herceptin與Docetaxel聯(lián)合應(yīng)用的效果，總有效率可達(dá)85.7%。HER2/neu單克隆抗體新治療方式的出現(xiàn)既給乳腺癌病人帶來了希望，同時(shí)也對(duì)病理醫(yī)師提出了嚴(yán)峻的要求。該項(xiàng)治療費(fèi)用昂貴，病理醫(yī)師應(yīng)盡可能提供準(zhǔn)確的HER2/neu基因狀態(tài)，以指導(dǎo)選用最佳的治療方案。目前常用的HER2/neu基因檢測(cè)方法有免疫組織化學(xué)、熒光原位雜交(FISH)和酶聯(lián)免疫吸附測(cè)定(ELISA)［14］。FISH能直接和準(zhǔn)確地判斷HER2/neu基因是否存在擴(kuò)增，但較為昂貴和繁瑣。免疫組織化學(xué)因其簡(jiǎn)便、快速、經(jīng)濟(jì)，已成為最常規(guī)的檢測(cè)方法，但其中有許多問題應(yīng)該引起注意：首先免疫組化的判斷標(biāo)準(zhǔn)不一，使HER2/neu基因蛋白表達(dá)的檢測(cè)結(jié)果不一致，而且是否蛋白表達(dá)陽性就可進(jìn)行Herceptin治療，還是需達(dá)到一定的陽性程度后再進(jìn)行，目前尚無一致的結(jié)論。其次石蠟包埋，甲醛固定可能會(huì)對(duì)免疫組織化學(xué)檢測(cè)結(jié)果產(chǎn)生一定的影響，造成假陰性。第三，采用不同公司的HER2/neu抗體，檢測(cè)結(jié)果也不完全相同。因此，要作出準(zhǔn)確的HER2/neu基因狀態(tài)判斷，首先要對(duì)上述問題進(jìn)行統(tǒng)一。Herceptin治療具有一定的心臟毒性，而且就我國研究現(xiàn)狀來看，要開展此項(xiàng)治療在人力、物力和財(cái)力上消耗較大，有待進(jìn)一步的研究。

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乳腺疾病診治的目錄

第一節(jié) 乳房的發(fā)育
第二節(jié) 乳房的范圍和結(jié)構(gòu)
一、乳房的局部解剖與形態(tài)
二、乳房的主要結(jié)構(gòu)
三、與乳腺手術(shù)相關(guān)的應(yīng)用解剖
四、與乳腺有關(guān)的筋膜
第三節(jié) 乳房的血液供應(yīng)
一、動(dòng)脈血運(yùn)
二、靜脈回流
第四節(jié) 乳房的神經(jīng)分布
第五節(jié) 乳房的淋巴引流
一、乳房?jī)?nèi)淋巴管及相關(guān)淋巴管
二、乳房淋巴的流向
三、與乳房有關(guān)的區(qū)域淋巴結(jié)
第六節(jié) 乳腺與內(nèi)分泌的關(guān)系
第七節(jié) 乳汁的分泌 第一節(jié) 乳房的自我檢查法
第二節(jié) 乳腺病的正規(guī)檢查方法
第三節(jié) 乳腺病的病理學(xué)檢查
一、概述
二、冰凍切片病理診斷
三、切除乳腺標(biāo)本的病理學(xué)檢查
四、乳腺腫物的針吸細(xì)胞學(xué)檢查
五、乳頭溢液及其細(xì)胞學(xué)檢查
第四節(jié) 乳腺病的其他檢查方法
一、乳腺X線檢查
二、乳腺疾病的CT檢查
三、乳腺磁共振成像檢查
四、乳腺超聲波檢查
五、乳腺核醫(yī)學(xué)(ECT)檢查
六、PET/CT對(duì)乳腺腫瘤的診斷
第五節(jié) 乳頭溢液的檢查
一、概述
二、乳頭溢液細(xì)胞學(xué)檢查
三、乳管造影
四、乳管內(nèi)鏡檢查 第一節(jié) 急性乳腺炎
第二節(jié) 積乳囊腫
第三節(jié) 乳腺結(jié)核
第四節(jié) 漿細(xì)胞性乳腺炎
第五節(jié) 乳房濕疹
第六節(jié) 乳頭皸裂
第七節(jié) 乳房外傷及脂肪壞死
第八節(jié) 乳腺肉芽腫 第一節(jié) 乳房絲蟲病
第二節(jié) 乳房囊蟲病
第三節(jié) 乳房包蟲病
第四節(jié) 乳房裂頭蚴病
第五節(jié) 乳房肺吸蟲病
第六節(jié) 乳房血吸蟲病 第一節(jié) 早熟性乳房肥大
第二節(jié) 成人型乳房肥大癥
第三節(jié) 男性乳房肥大癥
第四節(jié) 多余乳房 第一節(jié) 乳腺單純性增生癥
第二節(jié) 乳腺囊性增生癥
第三節(jié) 乳腺囊性增生癥的癌變問題
第四節(jié) 乳腺增生、不典型增生與原位癌 第一節(jié) 乳腺纖維腺瘤
第二節(jié) 乳腺導(dǎo)管內(nèi)(或囊內(nèi))乳頭狀瘤
第三節(jié) 乳房其他良性腫瘤
一、脂肪瘤
二、平滑肌瘤
三、神經(jīng)纖維瘤
四、汗腺腺瘤
五、錯(cuò)構(gòu)瘤
六、海綿狀血管瘤
七、淋巴管瘤
八、顆粒細(xì)胞瘤
九、軟骨瘤和骨瘤
十、腺肌上皮瘤 第一節(jié) 乳腺癌的流行病學(xué)
一、女性乳腺癌的流行病學(xué)特點(diǎn)
二、女性乳腺癌在癌癥譜中的變化
三、男性乳腺癌
第二節(jié) 乳腺癌的發(fā)病因素
第三節(jié) 乳腺癌的病理
第四節(jié) 乳腺癌的發(fā)生、發(fā)展及轉(zhuǎn)移
第五節(jié) 乳腺臨床診治、病理診斷新變化
一、傳統(tǒng)乳腺病理活檢模式的新變化
二、乳腺非手術(shù)活檢病理診斷的新進(jìn)展——乳腺癌新輔助療法新挑戰(zhàn)
三、乳腺癌手術(shù)切除邊緣檢測(cè)——乳腺癌保乳治療的新要求
四、乳腺影像引導(dǎo)下的病理活檢——微小癌病理檢查的新方法
五、乳腺癌前哨淋巴結(jié)病理活檢——確定乳腺癌手術(shù)范圍的新依據(jù)
六、乳腺癌激素受體病理檢測(cè)——乳腺癌內(nèi)分泌治療的新指標(biāo)
七、HER-2及Topo-Ⅱa的基因檢測(cè)——乳腺癌靶向治療病理指標(biāo)的新標(biāo)準(zhǔn)
八、免疫組化在乳腺病理檢查中的應(yīng)用——乳腺癌臨床治療選擇及預(yù)后判斷的新手段
九、乳腺DIN病理診斷——對(duì)乳腺交界性病變的新認(rèn)識(shí)
十、兩種近年提出的乳腺癌病理組織學(xué)類型——值得臨床注意的新類型
十一、乳腺癌分型、分級(jí)的新改變
十二、關(guān)于TDLU——乳腺小葉結(jié)構(gòu)的新概念
第六節(jié) 乳腺癌的相關(guān)基因及腫瘤標(biāo)志物
一、c-erbB-2
二、P53
三、P16
四、Bcl-2
五、組織蛋白酶D
六、BRCA
七、nm23：
八、Cyclin
九、survivin
十、myc
十一、Ki-67
十二、PCNA
十三、粘附分子CD414
十四、VEGF
十五、ADM
十六、CDl05
十七、CEA、CAl53
第七節(jié) 乳腺癌微轉(zhuǎn)移的檢測(cè)及其臨床意義
一、微轉(zhuǎn)移的概念
二、微轉(zhuǎn)移機(jī)制
三、乳腺癌微轉(zhuǎn)移的檢測(cè)方法
四、微轉(zhuǎn)移檢測(cè)的意義
第八節(jié) 乳腺癌的臨床表現(xiàn)
第九節(jié) 乳腺癌的診斷與鑒別診斷
一、對(duì)乳腺癌患者的臨床及輔助檢查
二、特殊類型乳腺癌的診斷
三、乳腺癌的鑒別診斷
第十節(jié) 乳腺癌的臨床分期
一、1978年國際抗癌聯(lián)盟TNM分類分期
二、1988年AJCC和UICC聯(lián)合制定的TNM分類及分期
三、1997年UICC乳腺癌TNM分類分期
四、2002年AJCC乳腺癌TNM分期
五、乳腺癌分期的臨床意義
第十一節(jié) 乳腺癌前哨淋巴結(jié)活檢
一、前哨淋巴結(jié)的定義
二、乳腺癌與前哨淋巴結(jié)
第十二節(jié) 乳腺癌的治療
一、手術(shù)治療
二、乳腺癌的微創(chuàng)外科治療
…… 第九章 乳腺癌中幾個(gè)特殊的問題
第十章 幾種少見的乳腺癌
第十一章 乳腺肉瘤
第十二章 晚期乳腺癌疼痛的治療
第十三章 乳房缺失的重建
第十四章 乳房畸形的矯治
……

小白如何解讀乳腺癌術(shù)后病理報(bào)

? ? ? ? 作為一個(gè)剛踏入癌癥家庭的小白，剛拿到術(shù)后病理報(bào)告時(shí)我是懵的，像看天書一樣，但是迫切想知道每一個(gè)指數(shù)每一個(gè)數(shù)值都是什么意思。我手術(shù)過兩次，第一次解讀病理的欲望更迫切一些。

1.乳腺癌的分類

雖然都是乳腺癌，但是分為多個(gè)病理種類，其中每個(gè)種類的分型也不同。其中包括原位癌，預(yù)后很好；浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌，約占75%以上，浸潤(rùn)性小葉癌約占15%；浸潤(rùn)性特殊癌，約占10%，包括乳頭狀癌、髓樣癌，小管癌，鱗狀細(xì)胞癌等等。

2.分期歸類

最常用的分期方法是由美國癌癥聯(lián)合會(huì)提出的TNM分期系統(tǒng)，包含三個(gè)關(guān)鍵方面:T(tumor)，代表原發(fā)腫瘤的大小，比如2cm，5cm，是否侵犯皮膚或胸壁；N(node)，是否侵犯周圍淋巴結(jié)，具體有哪里的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，腋窩或是鎖骨。M(metastasis).代表腫瘤是否轉(zhuǎn)移至身體的其他區(qū)域。根據(jù)TNM的情況，會(huì)得出最終一個(gè)病理分期，分為一二三四期，一期屬于早期乳腺癌，二期和三期屬于中期，四期乳腺癌已經(jīng)出現(xiàn)了遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移?？偟膩碚f，分期越早，預(yù)后越好。

3.怎樣讀懂免疫組化？

ER（雌激素受體），（+）表示受體陽性，加號(hào)數(shù)越多，表示患者的雌激素受體水平越高，采用內(nèi)分泌治療的效果越好。

PR（孕激素受體），與ER一樣（+）越多代表乳腺癌對(duì)雌激素敏感，預(yù)后比較好。

HER2（人類表皮生長(zhǎng)因子受體2），

HER2（-），表示陰性；HER2（1+）表示輕度表達(dá)；HER2（2+）表示中度表達(dá)，需要進(jìn)一步做FISH（熒光位數(shù)雜交）檢測(cè)明確有無HER2基因擴(kuò)增；HER2（3+）表示過度表達(dá)，說明腫瘤的侵襲性強(qiáng)，容易出現(xiàn)復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，不過比較幸運(yùn)的是19年已有雙靶列入輔助治療得應(yīng)用，并在20年已納入醫(yī)保范圍。

Ki-67（腫瘤增殖指數(shù)），Ki-67陽性百分比越高表示腫瘤增殖活躍性越高。

? ? ? ? 那么這些指數(shù)到底有什么作用呢？乳腺癌的病理情況，可以指導(dǎo)治療，分型不同用到的化療方案也不同，還可以判斷預(yù)后?；蚍中鸵材芘袛囝A(yù)后，Luminal A型和B型預(yù)后好，HER-2過表達(dá)型次之，三陰性乳腺癌的預(yù)后最差，但是現(xiàn)在有關(guān)三陰乳腺癌的研究在不斷的朝好的方向更新變化。

關(guān)于三陰性乳腺癌

因?yàn)槲沂侨幮匀橄侔晕谊P(guān)注這方面的知識(shí)比較多。三陰乳腺癌在之前只能用常規(guī)化療藥物進(jìn)行治療，其中鉑類藥物對(duì)三陰乳腺癌效果較為顯著，去年將紫杉醇白蛋白用于復(fù)發(fā)性乳腺癌，效果也很不錯(cuò)。19年時(shí)將免疫治療加入PCB方案，紫杉醇白蛋白+卡鉑+PD-L1/PD-1。我用過這個(gè)方案，效果很不多，6個(gè)周期的化療下來我的腫瘤基本消除。（后續(xù)會(huì)更新一篇完整的關(guān)于三陰乳腺癌的短文。）

乳腺癌病理報(bào)告怎么看？

一張病理報(bào)告，包含了疾病的診斷和預(yù)后信息。那么，哪些是重要的指標(biāo)呢？看完此文，讓你有個(gè)初步印象，可以初步判斷乳腺癌的分期和預(yù)后。

第一個(gè)重要信息：

癌灶的大小，組織學(xué)分級(jí)。

一般以 2cm，2-5cm， 5cm為界限，癌灶的直徑越大，風(fēng)險(xiǎn)越高。

組織學(xué)分級(jí)分Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級(jí)，級(jí)別越高，預(yù)后越差。

第二個(gè)重要信息：

腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移個(gè)數(shù)。

一般以1-3個(gè)，4-9個(gè)， 9個(gè)為界，腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移越多，復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)越大。

第三個(gè)重要信息：免疫組化與分子分型。

這也就是通常所說的陰性、陽性。

如果雌孕激素受體陽性，并且陽性比率大魚20%，預(yù)后較好。

HER-2指標(biāo)（3+）代表需要應(yīng)用赫賽汀。

ki67，是細(xì)胞增值性抗原指數(shù)，它的數(shù)值越高，說明癌細(xì)胞增值越快，相應(yīng)的預(yù)后就差。

基本上一張病理報(bào)告至少包括這些內(nèi)容，作為一個(gè)患者，了解這些就足夠了，如果需要判斷預(yù)后，復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，治療方案的，私信我或者評(píng)論吧。

拿到報(bào)告以后，首先我們要看病理是什么類型的，它是浸潤(rùn)性癌，還是非浸潤(rùn)性癌呢?再一個(gè)就是看看組織類型。其次我們要看核的分級(jí)，是一級(jí)、二級(jí)、三級(jí)，分級(jí)越高，預(yù)后就越不好。

拿到報(bào)告以后，首先我們要看病理是什么類型的，它是浸潤(rùn)性癌，還是非浸潤(rùn)性癌呢?再一個(gè)就是看看組織類型。其次我們要看核的分級(jí)，是一級(jí)、二級(jí)、三級(jí)，分級(jí)越高，預(yù)后就越不好。

還有就是看淋巴結(jié)的情況，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的數(shù)目越多，惡性程度就越高，越容易復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。再就是看看免疫組化的情況，免疫組化我們包括雌激素受體、孕激素受體，也就是我們所說的ER、PR。還有人表皮生長(zhǎng)因子受體，也就是我們說的是Her-2陰性還是陽性。

還有就是細(xì)胞的增殖指數(shù)，KI67的變化，如果KI67越高，說明腫瘤惡性程度越大，長(zhǎng)得越快。ER、PR陰性，它的惡性程度就大，陽性就是預(yù)后比較好。Her-2陽性，所以預(yù)后就不好，陰性預(yù)后是比較好的。

作為一名普外科醫(yī)生，我來帶大家看懂乳腺癌的病理報(bào)告。病理診斷是診斷腫瘤的金標(biāo)準(zhǔn)，它提供了非常多的信息，包括腫瘤的TNM分期，預(yù)后因素，對(duì)治療是否敏感，可以指導(dǎo)醫(yī)生用藥，判斷患者的預(yù)后。乳腺癌的病理報(bào)告你應(yīng)該這樣看：

第一，病理類型雖然都叫乳腺癌，但是乳腺癌包括很多種病理類型，包括非浸潤(rùn)性癌，就是導(dǎo)管原位癌，預(yù)后很好；早期浸潤(rùn)性癌，還是早期，治療效果好；浸潤(rùn)性非特殊癌，最常見，占80%以上，包括浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌，浸潤(rùn)性小葉癌等等；浸潤(rùn)性特殊癌，包括乳頭狀癌、髓樣癌，小管癌，鱗狀細(xì)胞癌等等。此型分化一般較高，預(yù)后尚好。

第二，腫瘤分期的信息這是非常重要的信息，病理報(bào)告會(huì)從三個(gè)方面描述病理分期，分別是TNM。T代表原發(fā)腫瘤的大小，比如2cm，5cm，N代表有沒有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，哪里的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，是腋窩的淋巴結(jié)，還是鎖骨下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。M代表有沒有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

根據(jù)TNM情況，會(huì)得出最終一個(gè)病理分期，分為一二三四期，分期越早，預(yù)后越好。

第三，雌孕激素受體表達(dá)情況這也是非常重要的，雌激素（ER）和孕激素（PR）受體陽性，代表預(yù)后比較好，而且術(shù)后可以使用抗雌激素治療的藥物，絕經(jīng)前的患者可以使用三苯氧胺，絕經(jīng)后的患者可以使用阿那曲唑，來曲唑等等。

第四，HER-2表達(dá)情況HER-2如果是3個(gè)加號(hào)，說明HER-2是過表達(dá)的，HER-2陽性的患者預(yù)后是不太好的，說明腫瘤的侵襲性強(qiáng)，容易出現(xiàn)復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。幸運(yùn)的是，現(xiàn)在有針對(duì)HER-2的靶向治療藥物，赫賽汀，而且赫賽汀已經(jīng)納入醫(yī)保了，使得很多患者都能享受到靶向藥物的治療。

第五，Ki-67表達(dá)情況ki-67代表腫瘤細(xì)胞的增值情況，以14%為界限，大于14%為高表達(dá)。根據(jù)ER，PR，HER-2和Ki-67表達(dá)情況，可以將乳腺癌進(jìn)行基因分型，分別是Luminal A型，B型，HER-2過表達(dá)型和三陰性乳腺癌，惡性程度依次遞增，治療方案也不同。

乳腺癌患者在手術(shù)后會(huì)收到一份病理報(bào)告，分析了患者腫瘤的具體情況，包括： 病理類型，侵犯范圍，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況等 。

一份完整的病理診斷是正確治療的第一步，可以幫助醫(yī)生判斷患者的預(yù)后情況，安排適合的治療方案；對(duì)于患者來說，也是了解自己病情的一個(gè)重要途徑。

但很多人們都有這樣一個(gè)體會(huì)，乳腺癌的病理報(bào)告太復(fù)雜了，全是專業(yè)術(shù)語，完全看不懂！其實(shí)不然，抓住以下幾個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)，就可能把復(fù)雜的事情簡(jiǎn)單化了，現(xiàn)在就來教教大家如何看懂這份報(bào)告。

乳腺腫瘤的組織學(xué)類型和分級(jí)

關(guān)于乳腺腫瘤的組織學(xué)類型，目前國內(nèi)多采用以下病理分型

1.非浸潤(rùn)性癌 導(dǎo)管內(nèi)癌、小葉原位癌以及大部分的導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀癌、乳頭濕疹樣乳腺癌 都屬于非浸潤(rùn)性癌，這一型屬早期，預(yù)后較好。 2.早期浸潤(rùn)性癌 早期浸潤(rùn)是指 癌的浸潤(rùn)成分小于10％ 。包括早期浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌、早期浸潤(rùn)性小葉癌。此型仍屬早期，預(yù)后較好。 3.浸潤(rùn)性癌 ⑴浸潤(rùn)性特殊癌：

包括乳頭狀癌、髓樣癌（伴大量淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)）、小管癌（高分化腺癌）、腺樣囊性癌、粘液腺癌、大汗腺樣癌、鱗狀細(xì)胞癌等。此型 分化一般較高，預(yù)后尚好 。⑵浸潤(rùn)性非特殊癌：

包括浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌（臨床上最為常見類型）、浸潤(rùn)性小葉癌、硬癌、髓樣癌（無大量淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)）、單純癌、腺癌等。此型 一般分化低，預(yù)后較上述類型差，且是乳腺癌中最常見的類型 ，占80％，但判斷預(yù)后尚需結(jié)合疾病分期等因素。

而組織學(xué)分級(jí)反映的是腫瘤與正常組織的差異，分Ⅰ-Ⅲ級(jí)，分級(jí)越高，腫瘤的生物學(xué)行為越差，惡性程度越高。

腫瘤的大小

病理報(bào)告上的腫瘤大小，指的是 病灶浸潤(rùn)周圍組織的面積 。通常腫瘤的大小可以分為三種情況：小于2cm的腫瘤、2cm至5cm的腫瘤、大于5cm的腫瘤，小的腫瘤比大的腫瘤預(yù)后要好。腫瘤最大徑每增加1cm，復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)即升高12%。

腫瘤部位

腫瘤部位即腫瘤長(zhǎng)在乳房的哪個(gè)方向，一般用 四個(gè)象限 進(jìn)行區(qū)分，即外上象限、外下象限、內(nèi)下象限和內(nèi)上象限。位于中央?yún)^(qū)和內(nèi)象限的乳腺癌患者，一般建議術(shù)后放療。

手術(shù)切緣

手術(shù)切緣為 陰性 ，表示腫瘤已切除干凈；為 陽性 ，則需要再次手術(shù)或者盡早放療。

是否侵犯脈管/淋巴管

幫助臨床醫(yī)生判斷腫瘤的生物學(xué)行為，指導(dǎo)輔助治療。 脈管癌栓提示預(yù)后相對(duì)較差。

腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況

這是病理報(bào)告中非常重要的指標(biāo)。一般來說， 乳腺癌最早轉(zhuǎn)移的部位是腋窩淋巴結(jié) ，淋巴結(jié)是否有轉(zhuǎn)移及轉(zhuǎn)移的數(shù)目可以指導(dǎo)醫(yī)生制定合理的治療方案，如是否需要化療，放療等。 腋窩淋巴結(jié)受累每增加1枚，復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)升高6%。 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是重要的預(yù)后指標(biāo)，用X Y表示。X代表轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)數(shù)，Y代表送檢病理數(shù)。X值愈大預(yù)后越差。

免疫組化報(bào)告

病理報(bào)告中免疫組化的結(jié)果看似復(fù)雜，其實(shí)，只要抓住四個(gè)重要指標(biāo)就可以了：

ER（雌激素受體）、PR（孕激素受體）、Her-2（人類表皮生長(zhǎng)因子受體-2）、ki-67。 這四個(gè)指標(biāo)，減號(hào)代表陰性，加號(hào)代表陽性。

ER、PR其中之一是陽性，說明內(nèi)分泌治療有較好的效果，Her-2陽性的乳腺癌則需要接受靶向治療。

但特別要提醒的是，Her-2指標(biāo)分為四檔：－，1 ，2 ，3 。－和1 ，都代表Her-2是陰性的，3 才代表Her-2是陽性的，2 屬于中間地帶，提示需要進(jìn)一步檢測(cè)來判斷Her-2到底是陰性還是陽性的。

ki-67是細(xì)胞增殖最重要的指標(biāo)，用百分率表示。陽性比率越高，預(yù)后越差。

總而言之，由于包含很多的專業(yè)詞匯，看懂乳腺癌病理報(bào)告單對(duì)于患者和家屬來說不是一件容易的事，但把握了上述幾個(gè)要點(diǎn)后，患者可對(duì)自己的病情有一個(gè)大致的判斷。當(dāng)然，最終的治療方案和藥物選擇還需要由有經(jīng)驗(yàn)的?？漆t(yī)生全面評(píng)估上述指標(biāo)后來制定。

以上問題由美中嘉和醫(yī)療團(tuán)隊(duì)整理回答

乳腺癌的病理報(bào)告一般情況下都需要乳腺科醫(yī)生和病理科醫(yī)生親自看診。病理報(bào)告作為疾病確診的依據(jù)之一，專業(yè)性較強(qiáng)，一般人士是無法看懂的。

確診乳腺疾病后須及時(shí)的采取有效的治療措施進(jìn)行干預(yù)，臨床上常見的治療方案包括手術(shù)治療、化療、放療、中醫(yī)治療、內(nèi)分泌治療等多種治療方案，根據(jù)病情選擇最佳的治療方案進(jìn)行干預(yù)，癌癥的治療原則應(yīng)以早發(fā)現(xiàn)、早治療、早干預(yù)、早康復(fù)為主。另外，癌癥患者需樹立堅(jiān)定的信念，良好的心態(tài)是戰(zhàn)勝疾病的必備因素。

“乳腺癌是女性最常見的腫瘤之一。評(píng)估乳腺癌病理時(shí)，需要從以下幾方面入手：1、明確乳腺癌的來源，因?yàn)橛行┤橄侔┦莵碜杂谛∪~，有些是來源于導(dǎo)管，一般是浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌為多見；2、免疫組化最主要是看ER和PR，如果這兩個(gè)陽性提示著后期可以口服內(nèi)分泌治療藥物；還要看HER2的表達(dá)情況，如果HER2 3+，提示著可以用抗HER2 治療，如用赫賽??；3、還要評(píng)價(jià)kI 67的指數(shù)，因?yàn)閗I 67在乳腺癌是以14%為臨界，大于14%的患者提示著乳腺癌增殖活性較高，惡性程度也相對(duì)比較高?！?/p>

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