腦卒中后下肢功能康復(腦卒中的康復護理方案(一）：體位篇)

腦卒中后下肢功能康復

隨著人口老齡化，腦卒中的發(fā)病率逐年增高。雖然現(xiàn)代臨床急救水平的不斷提高，使腦卒中的死亡率明顯下降〔1〕，但幸存者大多遺留不同程度的肢體功能障礙。下肢肌力減退、步行功能障礙是腦卒中患者功能殘疾的主要表現(xiàn)，嚴重影響患者的日常生活，使患者生活質量下降，給患者帶來極大痛苦，給家庭和社會造成沉重的負擔。因此，促進患者下肢功能障礙最大限度地恢復，提高患者生活自理能力是臨床康復治療的主要目的。

治療方法

1　涌泉穴電療法：將兩極片涂少量生理鹽水，正極固定在患肢的涌泉穴處，負極固定在脛前肌或配穴處，如足三里、三陰交均可。調整輸出通電量，由小逐漸加大，以患者耐受為限，每次治療20～30min，每日治療1次。

2　運動康復:刺激軀干和下肢的主動運動，抑制異常的伸肌痙攣模式。發(fā)展正常的選擇性運動模式，主要內容包括：站立訓練、站立平衡訓練、重心轉移和下肢的運動控制訓練，配合患側脛前肌的按摩。在治療時間內采用一對一的方式，注意循序漸進，同時對陪護人進行康復教育，使其掌握康復要領，以輔助治療師在非治療時間或出院后對病人進行正確的運動康復訓練。對于出院回家的病例進行定期隨訪和康復指導，并對家庭設施提出改造意見。

治療組同時應用涌泉穴電療法和運動康復，對照組只采取運動康復。

3　討論

祖國醫(yī)學認為腦卒中的病機為“竅閉神匿”。腦為神之府，腦竅閉塞則神無所附，肢無所用。故擬醒腦開竅，滋補肝腎為主。所以在對腦卒中后下肢功能康復治療中，我們在電療治療時以涌泉穴為主穴。涌泉穴別名“地沖”、“地衢”、“蹶心”，是足少陰腎經(jīng)井穴，也是經(jīng)氣涌出之處,它具有通關開竅、安神益聰、醒腦之功效，為全身陰陽之氣交接之處。中醫(yī)認為腎為先天之本,人體各組織器官包括腦的生長發(fā)育、衰老病死，無不與腎密切相關。腎主骨生髓，髓聚而成腦，故腦稱為髓海。腎中精氣充盈則髓海得養(yǎng)，電療涌泉穴通過腎經(jīng)的調節(jié)達到通關開竅，益聰醒腦的作用，可以調整腎的蘊精生髓的生理機制，從而影響腦的生理功能，促使腦部疾患康復〔4〕。同時，運動康復可易化肌梭的γ系統(tǒng)，影響肌梭內牽引的敏感性，促進肌張力正?；?〕。涌泉穴電療和運動康復相互配合運用，具有協(xié)同作用，有利于提高康復效果。本研究結果表明，涌泉穴電療配合運動康復對腦卒中患者下肢功能的康復有明顯效果，優(yōu)于單純運動康復組(對照組),提示涌泉穴電療在腦卒中后下肢功能康復中具有明顯的療效。

腦卒中的康復護理方案(一）：體位篇

腦卒中又稱腦血管意外，由于急性腦血管破裂或閉塞，導致局部或全腦功能障礙引起的神經(jīng)功能缺損綜合征，持續(xù)時間>24小時或死亡。腦卒中一周的患者73%~86%有偏癱，在我們目前需要正在進行康復的患者中，腦卒中患者占有相當大的比例。

腦卒中的康復護理中，體位是首當其中而又貫穿始終。

首先是良肢位的擺放與體位轉移。

一個英文單詞：BObath（神經(jīng)發(fā)育療法）在這里會反復出現(xiàn)。 bobath握手是康復自助運動中的最常用姿勢：掌心相對，十指交叉相握，患側手拇指在健側手拇指上方，用健側帶動使肘伸直上抬。

一、良肢位

健側臥位的良肢位是：患肩前伸、上臂抬高與肘關節(jié)伸直呈180度，掌心向下、手指伸開；患側下肢稍彎曲放于健腿前，健腿在后自然彎曲。

患側臥位的良肢位是：患肩向前，肩關節(jié)呈90度，肘關節(jié)伸直呈180度，掌心向上、手指伸開，健側下肢在前、患側下肢向后稍屈膝狀態(tài)。

仰臥位的良肢位是：肩關節(jié)處于上抬前挺，上臂外旋稍外展，肘與腕伸直，掌心向上，手指伸直并分開。骨盆和髖前挺，大腿稍向內加緊并稍內旋。

二、 體位變換： 為了預防壓瘡和肺部感染，盡早使病人學會更換體位。平臥位會強化伸肌優(yōu)勢，健側臥位會強化患側屈肌優(yōu)勢，患側臥位會強化患側伸肌優(yōu)勢，不斷變換體位可使肢體的伸肌張力達到平衡，預防痙攣模式出現(xiàn)。一般2小時變換體位一次。首先進行健側翻身訓練，然后進行患側翻身訓練。

被動向健側翻身訓練：先旋轉上半部軀干，再旋轉下半部軀干。護士一手放在頸部下方，另一手放在患例肩胛骨周圍，將病人頭部及上半部軀干轉呈側臥位，然后一只手放在患側骨盆將其轉向前方，另一手放在患側關節(jié)后方，將患側下肢旋轉并擺放于自然半屈位。

被動向患側翻身訓練：護土先將患側上肢放置于外展90度的位置，再讓病人自行將身體轉向患側，若病人處于昏迷狀態(tài)或體力較差時，則可采用向健側翻身的方法幫助病人翻身。

主動向健側翻身訓練：做Bobath握手動作，伸直肘關節(jié)，屈曲肩關節(jié)90度，頭轉向健側，由健側上肢、軀干帶動患側上皮及軀干翻向健側，同時健側勾住患側小腿、在健側下的帶動下，使骨和患側下轉向健側。

主動向患側翻身訓練：做Bobath握手，伸直肘關節(jié)，屈曲肩關節(jié)90，頭轉向患側。健側下肢屈曲，足蹬踏床面，著力點在外側，向患側用力，在駆干和上肢手配合下翻向患側。

其次提到三個期：軟癱期、痙攣期、恢復期。

軟癱期：病人意識清楚或輕度意識障礙，生命體征平穩(wěn)，但患肢肌力肌張力均很低，腱反射也低。

痙攣期：患者腱反射亢進，患者肌力肌張力增高，出現(xiàn)聯(lián)合反應。

恢復期：早期患側肢體和軀干還沒有足夠的平衡能力。

? ? 一、坐位及坐位平衡訓練（痙攣期及恢復期）

1.床上起坐

從健側起坐：取健側臥位，護士站在健側，囑患者健腿伸人患腿下，以健腿帶動患腿將雙小腿移向床沿下，雙手作Bobath握手，健側前臂支撐床面然后起坐。護士一只手在患者頭部給予向上的輔助，另一只手輔助患者下肢沿床垂下坐好。

從患側起坐：取患側臥位，護士站在患側，囑患者健腿伸入患腿下，以健腿帶動患腿將雙小腿移向床沿下，雙手作Bobath握手，患側前臂支撐床面然后起坐。護士一只手在患者頭部給予向上的輔助，另一只手輔助患者下肢沿床垂下坐好。

2.坐位平衡訓練

患者上肢支撐身體，指尖朝外朝后，重心偏向患側，側肢幫助患側肘關節(jié)伸展保持片刻，再讓重心偏向健側，反復做。

二、自床向輪椅的移動：

①移動：輪椅斜放于患者健側，護士站在患者的患側，利用健側上肢充分支撐，以健側下肢為軸，移動軀干，使臀部正對輪椅，待軀干充分前屈之后，在徐緩坐下。護士保證移動過程的安全及輪椅坐姿的調整。

②保持正確坐姿與床上正確坐姿相同。

站立：在床及輪椅坐位狀態(tài)下進行。

①站立：護士站在患者的正前方，囑患者用健側手摟住護士的腰部，護士再將患側手用自己的前臂固定與一側腰部，護士的另一只手置于患側腋下支撐起立，患者頭抬起面向前方，用腰部向上的力量站立。護士協(xié)助保持正確的站姿后，站在患者的患側保證其安全，為行走做準備。

②保持正確的站姿：護士站在患者的患側，用自己的腳抵住患者的患腳，用自己的髖關節(jié)抵住患者的髖關節(jié)，用自己的手伸入患者患側的腋下使肩關節(jié)上抬，保持正確的解剖位。

腦卒中康復怎么辦？

?物理治療：

包括物理因子治療和運動治療

1）物理因子治療

利用各種物理能量，包括電能、光能、熱能、機械能等作用于機體，引起人體各種反應，借以促進、調節(jié)、維持或恢復各種生理功能，影響病理過程或克制病因，從而達到預防和治療疾病的目的。

2）運動治療

以主、被動活動關節(jié)和肌肉，鼓勵患者主動參與為核心。強調的是循序漸進、由易到難。治療體位從臥位、坐位到站立位?？梢詭椭颊呋謴鸵欢ǖ募∪饬α?，糾正不良姿勢和預防并發(fā)癥。

作業(yè)治療：

對腦卒中患者最終治療目標是最大限度回歸社會，作業(yè)治療師通過發(fā)現(xiàn)患者生活自理方面的問題，給予相應的訓練及配備專業(yè)輔具，幫助腦卒中患者獨立自主的完成更多任務。主要包括以下幾個方面：

1）穿衣活動

穿脫衣服、鞋襪等，穿衣時先穿患肢，脫衣時先脫健肢的順序練習，同時反復練習拉上褲子和脫下褲子動作，以便獨立如廁。

2）進食活動

利用握筷或匙進食，手持杯子飲水，削蘋果皮后食入。

3）居住活動

利用房間設備，如床、車、浴缸、廁所、輪椅等，整理房間，物品的擺放，物品的移動。

4）行動變化

改變體位、移動身體、翻身、坐起、躺下、臥位左右翻身、坐位轉移、站立、坐下、步行或利用輪椅。

5）個人衛(wèi)生

應用自助具刷牙、洗臉、洗手、洗毛巾、修剪指甲、剃須等整容動作，練習自己洗浴，用廁等基本技能，可以帶支具或利用特殊工具進行，逐漸練習到生活自理。

6）職業(yè)技能訓練

進行適當?shù)幕緞趧踊蛑饾u掌握工作的技巧訓練，如打字、電子計算機的應用、裝配機械設備、烹調、文件歸檔、報紙分類、繪畫、書法等，使患者達到重新就業(yè)的需要。

7）結構性作業(yè)訓練

按照要求完成一件成品，如進行編織毛衣、泥塑、制陶、雕刻等作業(yè)訓練。

8）娛樂性治療

組織患者參加棋牌、音樂、舞蹈、游戲，觀看書畫或球賽，以及力所能及的文藝、體育活動。

有針對性，確定患者是否存在失語癥或構音障礙，以及類型和程度。反復利用強的聽覺刺激和多途徑的語言刺激，如給予刺激的同時給予視覺、觸覺、嗅覺刺激，當患者對刺激反應正確時，要鼓勵和肯定。

失語癥的治療包括聽理解訓練、命名訓練、復述、閱讀理解訓練、書寫訓練。

構音障礙的治療一般按照呼吸、喉、腭、舌、唇、下頜運動的順序逐個訓練。還應進行語調、音量、語速訓練、克服鼻音的練習。

吞咽功能治療：

可以通過鼓腮、伸舌、雙側面部按摩，以及對咽部吞咽肌肉的重新訓練，用不同質地食物來刺激吞咽功能恢復。

認知治療：

這是一種心理治療技術，是根據(jù)認知心理學提出的認知過程影響情感和行為的理論假設，通過認知和行為技術來改變患者認知的一種治療方法。是對腦損傷患者進行專業(yè)評估后給予干預的手段，涉及注意力、記憶力、定向力、計劃和組織能力、邏輯能力、解決問題能力、空間構圖能力等原本基礎認知恢復性訓練。其通過多種刺激，誘發(fā)患者主動參與，從而獲得功能的最大化，逐步向正常的狀態(tài)發(fā)展。

神經(jīng)心理治療：

通過對患者評估、抑郁篩查后，進行心理干預。比如幫助患者調整心理預期，保持心境平和，嘗試做喜歡的事情，當患者從中獲得滿足和自信時，便能忘記愁苦。

對于腦卒中康復治療，不僅是患者和家庭需要共同承擔的持久戰(zhàn)，一個好的康復醫(yī)院和醫(yī)療團隊也至關重要。卒中康復中患者不是被動參與者，而是康復實施主體，患者的主觀意志對康復周期長短和效果起著非常關鍵的作用。與此同時，家人的陪伴與心理的安撫對患者同樣至關重要。相信在患者、患者家庭和康復團隊的共同努力下，患者一定會達成康復目標，早日回歸健康生活。

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