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       首頁 >> 中醫(yī)基礎(chǔ)常識 >> 雜談
    
      

      


      
    
      
        
      針刺可誘導(dǎo)腦缺血耐受現(xiàn)象
      
        
      
            醫(yī)案日記
            2023-06-15 18:37:30
        
      

        
      
           
      針刺可誘導(dǎo)腦缺血耐受現(xiàn)象
      腦缺血耐受（ischemic tolerance
      ，IT）現(xiàn)象是指預(yù)先使腦產(chǎn)生亞致死性缺血，使大腦神經(jīng)元增加對隨后發(fā)生的致死性缺血的耐受，阻止腦缺血后遲發(fā)性神經(jīng)元死亡的發(fā)生
        ，對腦缺血損害有保護(hù)作用
      ?div   id="jfovm50"   class="index-wrap">！吨袊R床康復(fù)》2005年第9卷第1期報(bào)道了黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬二院神經(jīng)內(nèi)科孫忠人
      、大連大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科唐偉等對針刺誘導(dǎo)腦缺血耐受實(shí)驗(yàn)研究的報(bào)告
      。
      方法：選取40只大鼠隨機(jī)分為4組
      。正常對照組（10只）常規(guī)飼養(yǎng)
      ；假手術(shù)組（10只）：僅暴露4條血管
      ，不發(fā)生缺血；腦缺血組（10只）：采用4－動脈阻斷法全腦缺血10分鐘
      ；針刺預(yù)處理組（10只）：缺血前7天給予針刺
      ，腦缺血10分鐘，術(shù)后常規(guī)飼養(yǎng)
      。以翻正反射消失
      、1分鐘后動物無反應(yīng)為主要判斷模型成功標(biāo)準(zhǔn)。針刺取穴與方法：針刺預(yù)處理組用0．25mm×40.00mm毫針針刺大鼠雙側(cè)足三里
      ，直刺進(jìn)針5mm
      ，曲池穴，直刺進(jìn)針4mm
      ，雙側(cè)連接KWD－808Ⅱ型全能脈沖電療儀
      ，頻率為1Hz，電壓為2V
      ，強(qiáng)度以肢體輕微抖動為度
      ，1次/天，時(shí)間30分鐘
      ，同時(shí)用0．25mm×25.00mm毫針向百會穴平刺約3mm
      ，間歇5分鐘捻轉(zhuǎn)1次，時(shí)間30分鐘
      。
      結(jié)果顯示：腦缺血組皮質(zhì)
      、海馬CA1區(qū)可見大量棕色TUNEL染色陽性細(xì)胞核，皮質(zhì)為(65.36±10.18)個(gè)／視野
      ，海馬CA1區(qū)(58.34±9.64)個(gè)／視野
      ，針刺預(yù)處理組陽性細(xì)胞核皮質(zhì)(10.63±5.39)個(gè)／視野，海馬CA1區(qū)為(12.16±5.69)個(gè)／視野
      ，較腦缺血組明顯減少(q=6.55
      ，8.73，P
      研究人員指出：足三里
      、曲池是陽明經(jīng)合穴
      ，針刺合穴可以直接鼓動經(jīng)氣暢行，激發(fā)臟腑之氣
      。百會為督脈之穴
      ，督脈上行于腦，故與腦關(guān)系密切
      ，選用陽明經(jīng)足三里
      、曲池穴、督脈百會穴
      ，可以振奮周身之陽氣
      ，疏通經(jīng)絡(luò)
      ，補(bǔ)益全身之氣血，加快全身氣血運(yùn)行
      。臨床研究證實(shí)：針刺預(yù)處理可以誘導(dǎo)腦缺血耐受
      ，減輕缺血后神經(jīng)元損傷，抑制神經(jīng)元凋亡可能是預(yù)先針刺發(fā)揮腦保護(hù)作用的一種途徑
      。
      短暫性腦缺血發(fā)作怎樣治療更好？
      當(dāng)老年人出現(xiàn)短暫性腦缺血現(xiàn)象時(shí)
      ，應(yīng)注意以下幾點(diǎn)： H1Jk_@b
      1
      、發(fā)作時(shí)要絕對臥床休息，保持情緒穩(wěn)定
      ，可服安定或少量安眠藥
      。 aQ.QkM Z
      2、使用乙酰水楊酸（阿司匹林）：有抑制血小板聚集作用
      ，廣泛用于治療動脈硬化
      。用法：0.1-0.3克，1日1次
      ，早飯后即服
      。潰瘍患者及胃炎患者應(yīng)禁用或慎用。 {=I:K|&
      3
      、潘生丁：也有抑制血小板聚集作用
      。有專家認(rèn)為與阿司匹林合用效果更好
      。用法：25-50毫克，1日3次
      ，飯后服
      。 +}VaQ8ti4
      4、選用腦益嗪
      、維腦路通片
      、罌粟堿、丹七片
      、復(fù)方丹參片
      、活血通脈片、腦復(fù)康
      、腦脈寧等對改善腦循環(huán)有效的內(nèi)服藥
      。 eR3v=Q
      為預(yù)防短暫性腦缺血發(fā)作，平時(shí)要積極加強(qiáng)體育鍛煉
        ，保持精神愉快
        ，積極治療高血壓
        、頸椎骨質(zhì)增生和動脈硬化等病癥，同時(shí)還可長期服用維生素C
        、維生素E
        、復(fù)方丹參片、腦益嗪
        、潘生丁
        、阿司匹林等內(nèi)服藥。
      關(guān)于短暫性腦缺血
      關(guān)于短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)
      ，這個(gè)病多見于50--70歲
      ，是歷史短暫。反復(fù)發(fā)作的鬧局部供血障礙
      ，導(dǎo)致供血區(qū)的局限性神經(jīng)功能缺失癥狀
      。
      每次的發(fā)作持續(xù)數(shù)分鐘只一小時(shí)，不超過24小時(shí)
      ，不留任何后遺癥
      。臨床表現(xiàn)根據(jù)大腦缺血動脈的不同而有所不同。TIA是腦卒中的高危因子
      。
      該病多與動脈粥樣硬化
      、動脈狹窄、心臟病
      、血液病
      、血液成分改變及血流動力學(xué)變化有關(guān)。要想診斷這個(gè)病的話
      ，可依據(jù)全腦血管造影
      。
      但是你這癥狀恢復(fù)時(shí)間癥狀只在數(shù)秒鐘，而且發(fā)病之前有明顯的體位變化
      ，可能是由于體位變化速度過快
      、動作幅度過大而使腦供血一過性不足所致。
      建議平時(shí)從坐位變成站位是應(yīng)放緩動作
      ，不要太急
      。
      年輕人不太容易有這種病的，平時(shí)積極鍛煉身體
      ，增加機(jī)體對缺氧狀態(tài)的耐受
      。
      缺血性腦血管老化如何治療
      缺血性腦血管病發(fā)病率逐年升高，系統(tǒng)治療上主要是溶栓
        、抗凝
        、抗血小板聚集、改善循環(huán)
        、改善血流動力學(xué)
        、處理腦水腫
        、降低顱內(nèi)壓、改善腦細(xì)胞代謝及神經(jīng)介質(zhì)代謝
        、中藥
        、康復(fù)及并發(fā)癥治療。本文結(jié)合文獻(xiàn)對缺血性腦血管病的治療原則及治療進(jìn)展
        ，作一綜述
        。

      缺血性腦血管病發(fā)病率有逐年增高的趨勢，且有極高的復(fù)發(fā)率
        、致殘率及病死率
        。因此積極、及時(shí)
        、有效的治療尤顯重要
        。缺血性腦血管病的病理生理為形成腦血管阻塞，產(chǎn)生腦缺血性改變
        。其預(yù)后主要取決于能否及時(shí)改善腦血流循環(huán)
        ，增加腦血流量，防止血栓繼續(xù)形成
        ，消除腦水腫
        。所以缺血性腦血管病的治療原則為:（1）應(yīng)注意發(fā)病不同時(shí)間采取不同措施如超早期、急性期
        、恢復(fù)期;（2）迅速控制進(jìn)展性卒中
        ，防止腦梗塞進(jìn)展;（3）改善半暗帶供血，促進(jìn)微循環(huán);（4）預(yù)防和治療缺血性腦水腫;（5）保護(hù)腦細(xì)胞治療
        ，保護(hù)缺血周邊半暗帶
      ，避免病情加重;（6）消除致病因素，預(yù)防復(fù)發(fā);（7）早期和規(guī)范的康復(fù)治療;（8）加強(qiáng)護(hù)理
      ，預(yù)防、治療并發(fā)癥
      ，包括心臟疾病
      ，肺部疾病及泌尿系感染。

      1 溶栓治療

      溶栓治療是目前美國FDA批準(zhǔn)的唯一治療急性腦梗塞的方法
      。目前僅限于超早期應(yīng)用（1～6h內(nèi)）
      ，其主要并發(fā)癥為梗塞部位出血。目前溶栓藥物主要有人體組織型纖溶酶原激活劑（t-PA）
      、尿激酶（UK）
      、鏈激酶（SK）、葡激酶（Sak）
      、東菱克栓酶（DF-521）
      、降纖酶
      、蘄蛇酶、蝮蛇抗栓酶
      ，因鏈激酶易致出血
      、過敏，蝮蛇抗栓酶出血并發(fā)癥較多
      ，國內(nèi)已很少應(yīng)用
      。

      1.1 人體組織型纖溶酶原激活劑（t-PA） 血管內(nèi)血栓形成系由血漿纖維蛋白原變成纖維蛋白形成支架，其中充填白細(xì)胞
      、紅細(xì)胞和血小板
      ，在支架中存在大量纖維蛋白溶解酶原。血管內(nèi)皮細(xì)胞是血漿中t-PA的主要分泌部位
      。重組人體組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）具有較強(qiáng)的特異性
      ，非常特異地作用于與纖維蛋白結(jié)合的纖溶酶原;在纖維蛋白存在的條件下，對纖溶酶原的激活速度大大增加
        ，促進(jìn)了t-PA與纖溶酶原的相互作用———“血凝塊特異性”溶栓
        。歐洲急性卒中協(xié)作研究（ECASS） 〔1〕 臨床試驗(yàn)表明此藥急性期溶栓是有效的。但因價(jià)格昂貴
        ，國內(nèi)目前應(yīng)用不多
        。

      1.2 尿激酶（UK）、葡激酶（SaK） 為蛋白水解酶
        ，能直接激活纖維蛋白溶解酶原
        ，使之活化為纖維蛋白溶解酶，溶解血栓中的纖維蛋白
        ，使閉塞的血管再通
        。UK是最早應(yīng)用的溶栓藥物。鐘偉 〔2〕 等治療31例
      ，總有效率80.65%
      ，且無明顯副作用。但治療過程中必須監(jiān)測出凝血時(shí)間
      、纖維蛋白原
      、血小板等，大劑量沖擊療法需警惕顱內(nèi)出血及消化道出血的發(fā)生
      。Sak目前為試用階段
      ，療效和不良反應(yīng)仍須大規(guī)模臨床試驗(yàn)才可得出可靠結(jié)論。

      1.3 東菱克栓酶（DF-521） 此藥成分單一
      ，主要為Baˉtroxobin
      ，屬糖肽類。具有分解血漿纖維蛋白原、降低血液凝固力
      、促進(jìn)纖維蛋白溶酶生成
      、抑制紅細(xì)胞聚集、降低血粘度
      、改善微循環(huán)等作用
      。李炳選 〔3〕 等治療50例，結(jié)果總顯效率78%
      ，總有效率92%
      ，未見不良反應(yīng)。此藥不影響出凝血時(shí)間
      、血小板
      ，不影響肝腎功能，臨床應(yīng)用安全
      、迅速
      、有效。

      1.4 降纖酶 此劑是從白眉蝮蛇毒分離純化得到的單組份酶制劑
      。具有特異性地降低血中纖維蛋白原的含量
      ，間接地促使rt-PA由內(nèi)皮細(xì)胞釋放并增強(qiáng)其作用，同時(shí)可降低纖溶酶原激活劑抑制物的活性
      ，減少纖維蛋白溶酶原
      ，增加活化的纖維蛋白溶酶，激發(fā)機(jī)體自身的抗凝能力
      。李曉玲 〔4〕 等治療48例
      ，14d和21d患者顯效率分別為50.00%、87.50%
      ，有效率分別為68.75%
      、93.75%，對血小板
      、出凝血時(shí)間無明顯影響
      ，臨床未發(fā)現(xiàn)毒副作用，療效較為理想
      。

      1.5 蘄蛇酶 此劑是從尖吻蝮蛇毒中分離
      、純化的凝血酶樣酶。趙佩霞 〔5〕 治療140例
      ，總有效率為99.3%，部分病例有血小板降低現(xiàn)象
      。結(jié)果顯示此劑具有降纖
      、降低血液粘稠度、降脂、抗凝
      、溶栓
      、擴(kuò)張血管、降低血小板聚集功能等作用
      ，是一種新型的降纖抗栓藥物
      。

      2 抗凝治療

      2.1 肝素 本藥有阻礙凝血活酶形成，對抗凝血酶而發(fā)揮抗凝作用
      。其特點(diǎn)為作用快
      、半衰期短，適用于進(jìn)展性卒中
      。治療第3d應(yīng)同時(shí)口服抗凝藥
      。其出血、誘導(dǎo)血小板減少和骨質(zhì)疏松等副作用限制了其臨床應(yīng)用
      。

      2.2 速必凝 本藥為一種新型肝素
      ，其分子量低，對血液中纖溶酶系統(tǒng)
      、血小板計(jì)數(shù)和凝血酶原時(shí)間無影響
      ，對部分活化的凝血酶原時(shí)間有延長，且具有高比例的抗因子Xa和抗因子IIa活性
      ，故具有快速和持續(xù)的抗血栓形成作用
      。朱振欽 〔6〕 等在常規(guī)治療基礎(chǔ)上佐以速必凝治療32例，結(jié)果總 顯效率65.6%
      ，總有效率90.6%
      ，未見不良反應(yīng)，安全
      、方便
      、值得推廣應(yīng)用。但用藥期間需監(jiān)測血小板計(jì)數(shù)
      。

      3 抗血小板聚集

      3.1 阿司匹林 小劑量阿司匹林與其它非甾體抗炎藥物如消炎痛等
      ，能抑制血小板釋放反應(yīng)和ADP誘導(dǎo)的繼發(fā)性血小板聚集及膠原的粘附。有研究表明在卒中24h內(nèi)給予阿司匹林可降低死亡率及卒中再發(fā)率
      。其最常見副作用為胃腸不適及出血
      、胃潰瘍、過敏反應(yīng)等
      。由于其價(jià)廉
      、安全，已成為目前臨床應(yīng)用最廣泛的一線抗血小板藥物
      。

      3.2 鹽酸噻氯匹定（抵克利得） 本藥為新型抗血小板聚集劑
      ，能抑制二磷酸腺苷-纖維蛋白原結(jié)合及膠原、腎上腺素、血小板活性因素誘導(dǎo)的血小板聚集
      。研究發(fā)現(xiàn) 〔7〕 
      ，本藥較阿司匹林更有效，但價(jià)格偏高
      ，有皮疹
      、腹瀉、嚴(yán)重中性粒細(xì)胞減少癥和血小板減少等副作用
      。

      3.3 注射用奧扎格雷納（丹奧） 本藥為血栓素合成酶抑制劑
      ，能抑制TXA 2 生成，因而具有抗血小板聚集和擴(kuò)張血管作用
      。臨床應(yīng)用未發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)
      ，但價(jià)格偏高。嚴(yán)重高血壓患者慎用
      。

      4 改善循環(huán)
      、改善血流動力學(xué)

      4.1 血管擴(kuò)張藥物 急性期尤其是重度患者在發(fā)病后48h內(nèi)，可引起腦水腫
      ，因此不主張應(yīng)用
      。（1）鹽酸罌粟堿:本藥擴(kuò)張血管，能直接作用于血管平滑肌
      ，增加腦血流量
      、降低腦血管阻力，增加腦供氧
      。（2）煙酸:本藥有擴(kuò)張血管
      、增加供氧量、促進(jìn)腦組織代謝
      、降低血脂及活化纖維蛋白溶酶原-纖維蛋白溶解系統(tǒng)的作用
      。

      4.2 擴(kuò)容治療 增加血容量、降低血粘稠度
      、防止紅細(xì)胞聚集
      ，改善局部腦微循環(huán)及側(cè)支循環(huán)。心
      、腎功能不全及高血壓時(shí)慎用
      。（1）低分子右旋糖酐:本藥可擴(kuò)容，但易引起過敏和急性腎功能衰竭
      ，臨床應(yīng)用漸少
      。（2）血液稀釋療法:可分為低、等
      、高容量3種
      ，即補(bǔ)充稀釋液高于靜脈放血量
      、與放血量相同、不放血
      。對該療法的評價(jià)不一，療效尚不肯定
      。（3）調(diào)整血壓:急性期不主張積極降壓治療
      ，以便維持適度的腦灌注壓。對既往有高血壓史者
      ，血壓控制在180/100mmHg為宜;對既往無高血壓者
      ，血壓控制在160～180/90～100mmHg為宜。若血壓極度升高（收縮壓大于220mmHg;舒張壓大于120mmHg）應(yīng)早期治療
      ，緩慢降壓
      。

      5 處理腦水腫、降低顱內(nèi)壓

      缺血后數(shù)小時(shí)即可出現(xiàn)細(xì)胞毒性腦水腫
        ，繼之血管源性腦水腫
        ，二者均可加重局部腦組織缺血、缺氧
        、出現(xiàn)腦組織壞死
        ，應(yīng)及早防治。

      5.1 甘露醇 此劑具有強(qiáng)有力的脫水作用
        ，作用迅速
        ，但其降顱壓持續(xù)時(shí)間較短，有反跳現(xiàn)象
        ，大量輸入有可能造成腎損害和心臟損害 〔8〕 
        ，臨床使用受限制。另外
        ，其強(qiáng)有力的脫水作用有出現(xiàn)脫水及電解質(zhì)紊亂而加重病情的可能
        。

      5.2 復(fù)方甘油、甘油果糖 本劑因起效緩慢
      ，常與甘露醇合用
      。甘油果糖降顱壓作用比甘露醇緩和，持續(xù)時(shí)間比甘露醇長
      ，沒有反跳現(xiàn)象
      ，副作用少。并且甘油果糖進(jìn)入人體內(nèi)參加三羧酸循環(huán)
      ，可供給腦組織能量
      ，有益于梗塞灶周圍半暗帶灌注的改善及腦細(xì)胞的保護(hù)和神經(jīng)功能恢復(fù)，其代謝產(chǎn)物為二氧化碳和水
      ，經(jīng)腎排泄少
      ，腎臟負(fù)擔(dān)小
      。因而腎功能不全者亦可應(yīng)用 〔9〕 。

      5.3 速尿 本劑為強(qiáng)效利尿藥
      。利尿作用強(qiáng)大
      、迅速，維持時(shí)間較短
      ，全身脫水效果好
      ，對腦水腫效果欠佳。不良反應(yīng)主要是利尿過度引起的電解質(zhì)紊亂
      ，常見低血鉀
      ，嚴(yán)重時(shí)低血鈉、低血氯
      。老年人慎用
      。

      5.4 地塞米松 此劑易出現(xiàn)應(yīng)激性潰瘍，目前臨床應(yīng)用較少
      。

      5.5 高滲葡萄糖 此劑急性期應(yīng)用可加重腦組織缺血性損傷
      。因腦缺血缺氧時(shí)，葡萄糖的無氧酵解加重
        ，乳酸生成增加
        ，導(dǎo)致細(xì)胞酸中毒，加速神經(jīng)元死亡;同時(shí)引起血管擴(kuò)張
        ，使缺血期再灌注
        ，加重腦水腫。

      6 改善腦細(xì)胞代謝及神經(jīng)介質(zhì)代謝藥物

      6.1 精制腦組織注射液 此劑采用健康新鮮小牛胚腦組織
        ，經(jīng)科學(xué)水解提取的器官特異性氨基酸
        、肽復(fù)合物。該劑極易通過血腦屏障
        ，刺激腦蛋白質(zhì)合成
        ，促進(jìn)腦機(jī)能改善。

      6.2 乙酰胺吡咯烷酮注射液（腦復(fù)康注射液） 此劑可激活腺苷酸激酶
        ，提高大腦ATP/ADP的比值
        。具有抗大腦皮質(zhì)缺氧，活化大腦細(xì)胞
        ，促進(jìn)磷脂吸收與腦蛋白的合成作用
        ，加速腦半球間經(jīng)由胼胝的信息傳遞速度。

      7 中藥治療

      7.1 刺五加注射液 此劑系刺五加的莖葉用常規(guī)方法制成的滅菌水溶液
        ，其主要成分為總黃酮
        、異嗪吡定、丁香甙等
        。其具有擴(kuò)張血管
        、降低血粘度
        、促進(jìn)血液循環(huán)、清除自由基等作用
        ，從而增加腦血流量
        ，改善腦缺血、缺氧
      。王利群 〔10〕 報(bào)道治療52例
      ，痊愈5例，顯效20例
      ，好轉(zhuǎn)22例，臨床療效滿意
      。

      7.2 燈盞花素注射液 此劑是從菊科植物短亭飛蓬中提取的主要有效成分
      。具有降低血粘度、抑制紅細(xì)胞及血小板的聚集
      、舒張張力血管等作用
      ，從而改善腦循環(huán)，增加腦血流量
      ，改善腦供血
      。辛艷秋等 〔11〕 治療93例，顯效率為69.2%
      ，總有效率為92.3%
      ，是一種有前途的中藥制劑。

      7.3 紅花注射液 此劑是新近研制的
      ，其主要成分為紅花
      。具有降低血粘度、改善血脂
      、改善血流變學(xué)指標(biāo)等作用
      。張春燕 〔12〕 治療36例，總有效率95%
      ，臨床值得推廣
      。

      7.4 碟脈靈注射液 此劑主要成分為腺苷。能夠增加纖維蛋白溶解酶的活性
      ，抑制血栓形成;增加腦血流量
      ，改善腦部微循環(huán);降低腦代謝，減少耗氧量
        。崔建亞等 〔13〕 治療100例
        ，總有效率達(dá)91%，臨床治療安全
        ，療效顯著
        。

      8 規(guī)范化的康復(fù)治療

      在不影響臨床搶救的前提下盡早介入
        。通過按摩、被動運(yùn)動
      、體位治療
      、運(yùn)動訓(xùn)練等，促進(jìn)癱瘓肢體的功能恢復(fù)
      。同時(shí)可以輔助物理治療及針灸
      ，以達(dá)到更滿意的療效。還應(yīng)該特別注意的是要重視患者的心理康復(fù)
      。

      9 高壓氧艙及血磁治療

      高壓氧艙治療可增加血氧含量
      ，提高血氧分壓，增加血氧彌散能力
      ，改善腦組織缺氧
      。臨床實(shí)踐表明有確切療效 〔14〕 。血磁治療目前處于探索階段
      ，療效不確切
      。

      10 預(yù)防及治療并發(fā)癥

      10.1 預(yù)防感染、防治高熱 吸入性肺炎
      、泌尿系感染臨床較常見
      ，如發(fā)現(xiàn)感染，應(yīng)合理應(yīng)用抗生素
      。高熱時(shí)
      ，應(yīng)盡快將體溫降至37.5℃以下。

      10.2 調(diào)整血壓及控制血糖 降壓不可過快
      。血糖高于10mmol/L時(shí)
      ，應(yīng)立即短期應(yīng)用胰島素以避免糖代謝紊亂而影響臨床治療。

      10.3 警惕肺栓塞及癲癇發(fā)作 應(yīng)在臨床中做出相應(yīng)處理
      。

      綜上所述
      ，缺血性腦血管病的治療，超早期溶栓尤為重要
      。溶栓治療仍然是當(dāng)代醫(yī)學(xué)研究的重要目標(biāo)之一
      。目前，中西醫(yī)結(jié)合治療已在臨床取得較好的療效
      。探索多途徑
      、多種藥物協(xié)同治療，有助于疾病的治療及預(yù)后
      ，有助于促進(jìn)這一領(lǐng)域的發(fā)展
      。
      

          
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