一時瑜亮——記葉天士與徐靈胎

一時瑜亮——記葉天士與徐靈胎

已故上海名醫(yī)程門雪先生的座右銘是：

徐靈胎書續(xù)五千卷

葉天士凡更十七師

談談這兩位清代醫(yī)學大師，當是很有興味的一件事。

兩位大師都是江蘇人，葉是吳縣人（今蘇州），徐是吳江人，而且他們都生活在康熙、雍正、乾隆這段時期。不過葉比徐大20歲。葉出生在醫(yī)學世家，祖紫帆，父陽生，皆以醫(yī)名；徐則以布衣而自學成才。葉成名早，30歲時就已“名著朝野”，大江南北、鄰省遠邑，販夫豎子、白叟黃童，“無不知有葉天士先生者”；徐在乾隆曾兩度奉召到北京為大臣治病，平時則“遠近未治，刻無寧晷”（二月河《乾隆皇帝》一書說葉天士奉旨入京，毫無根據）。葉生平忙于診務，無暇著述，《臨證指南醫(yī)案》系“門人取其方藥治驗，分門別類，集為一書，附以論斷，未必盡桂本意也”（《四庫全書提要》），《溫熱證治》（即著名的《外感溫熱篇》）乃先生在洞庭山出診時門人顧某隨之舟中，錄記所語。徐則著述甚豐，如《難經經釋》、《傷寒論類方》、《醫(yī)學源流論》、《醫(yī)貫砭》、《神農本草經百種錄》、《慎疾芻言》、《蘭臺軌范》皆其著也，至批閱之書更“約千余卷”之多（《慎疾芻言自序》）。葉“天分絕人”，“于書無所不讀，終身不能忘”，并通詩文詞賦、經史子集；徐亦“聰強過人”，更多才與藝，天文、地理、音律以及舞刀奪槊，無一不會，又熟江南水利，洞悉利弊，曾著《水利策稿》一書，此外還有《道德經注》、《陰符經注》等著作。他們去世的年紀，葉80歲，徐79歲。二公歿后，沈德潛（歸愚）曾為葉作傳，載《清史稿》；袁枚（隨園）為徐作傳，載《小蒼山房文集》。

葉天士與徐靈胎都是中國醫(yī)學史上不可或缺的人物，可謂“一時瑜亮”。葉在學術上能貫徹古今醫(yī)術，治病用方，不拘成見，神明于規(guī)矩而變化于規(guī)矩之外?！杜R證指南醫(yī)案》不過后人搜集到的數年間的一部分方箋，但案語中引用的古代醫(yī)家語錄、經驗，除內經、仲景外，據我讀書時隨手記錄者即有67家之多，所以沈歸愚說他“凡更十七師”而“淹有眾長”是一點也不過分的。且葉氏不僅為溫病學派的開山，倡衛(wèi)氣營血辨證，察舌驗齒及辨白

的觀察多有創(chuàng)新，于雜病諸如養(yǎng)胃陰、絡病治法、蟲藥搜剔以及虛損、郁證、小兒痘疹、產后調補奇經等，皆多發(fā)明。其處方簡潔明凈，近人程門雪說他“案方結構之美，則則有味”，尤其“選藥味之精湛，一味之換，深意存焉，六味之中，涵詠不盡，每含古昔名方為一爐治，加減變換之美，從來所無，清真靈活，如思翁書法，漁洋絕句，令人意遠?！彼院髞硖焓恐畬W，號稱“葉學”，至今鉆研闡述者猶不乏其人；私淑其學者，稱為“葉派”。后之名醫(yī)吳鞠通、王孟英、章虛谷等，皆為葉派中人。

徐則為學者型名醫(yī)，讀書很多，但其復古衛(wèi)道傾向卻也是很明顯的。如他的《蘭臺軌范》，凡錄病論，惟取內、難、仲景、巢元方、孫思邈，至《外臺秘要》而止，宋元以后則很少采錄。他說“后世之方，已不知幾億萬矣，此皆不足以名方者也”，古圣制方，“與天地同體，非人心思所能及也?！薄叭f世不能出其范圍”，“萬不能及”。厚古薄今思想何其濃厚！他評前人也往往失之偏激，如他攻擊薛立齋、趙獻可，說是“庸醫(yī)之首，邪說之宗”。他的醫(yī)案，多用仲景及唐宋人方，主張“凡古方與病與證俱對者，不必加減；若病同而證稍有異，則隨證加減?！逼湔摬⒆C立法有很多精辟之處，惟其用藥則大?；^，諸如“處以祛風消痰清火之劑”、“為立膏方而痊愈”、“為處清暑通氣方……三劑起矣”、“用蘆根數兩煎清涼疏散之藥飲之”之類，比比皆是，教人如何學？我想這可能與他曾經點評過葉天士《臨證指南醫(yī)案》有關。周學海對此就頗為不滿，說他“評點《指南》多所攻擊，視圈點如晨星落落，想見筆在紙上，如蜻蜓點水，一往無停?！苯t何時希也說過他紙上談兵，吹毛求疵。安知日后會不會“人亦剃其頭”呢？所以干脆“藏拙”，這恐怕不太可取。徐是聰明人，據徐在《臨證指南醫(yī)案》評語中說，葉曾對門人講：吳江來了一位秀才徐某，“在外治病，頗有心思，但藥味太雜，此乃無師傳授之故?！焙髞?，葉得宋版《外臺秘要》讀之，復謂人云：“我前謂徐生立方無本，誰知俱出《外臺》，可知學問無窮，不可輕量也?！边@很能說明葉氏胸懷風度。連徐氏也不能不稱贊道：“先生之服善如此，尤見古風”。在他評《指南》中，也有欽佩葉氏之語，如幼科一卷，他就極佩服，說“此卷和平精切，字字金玉，可法可傳。得古人之真詮而融化之，不愧名家。”于此亦可見徐氏也有服善之時。但是由于兩位名家學問修養(yǎng)各不同，且在徐的眼里，葉天士還是“離經叛道”者多，徐氏雖然為人豪放，但文人惡習不少。正因為如此，兩公雖同時同地，然生平未謀一面，這不能不說是一件憾事。而在學術上，步徐氏后塵相唱和者，僅陳修園一人而已。

葉天士醫(yī)案

葉天士（1667－1746），名桂，號香巖，別號南陽先生，江蘇吳縣人，清代杰出的醫(yī)學家，為溫病學派的主要代表人物之一。

葉天士生于醫(yī)學世家，祖父葉時、父葉朝采都是精通醫(yī)術，尤其以兒科聞名。

葉桂12歲開始從父學醫(yī)，14歲時，他父親死了，于是抱著失去親人的痛苦，再他父親的門人朱某為老師，專學醫(yī)術。

葉天士聰慧過人，悟超象外，一點即通；尤其虛心好學，凡聽到某位醫(yī)生有專長，就向他行弟子禮拜其為師，十年之內，換了十七個老師，并且他能融會貫通，因此醫(yī)術突飛猛進，名聲大震。

尚書沈德潛曾為他立傳，說：“以是名著朝野，即下至販夫豎子，運至鄰省外服，無不知有葉天士先生，由其實至而名歸也。”（《沈歸愚文集·葉香巖傳》）葉氏不僅精通醫(yī)術，而且治學講求宏搜博覽，學究天人，精細嚴謹，使醫(yī)術與學術相得益彰，他認為“學問無窮，讀書不可輕量也?！惫孰m享有盛名，但卻手不釋卷，廣采眾長。

嵇璜“序”曾說：“先生之名益高，從游者益眾，先生固無日不讀書也。”其為人“內外修備、交朋忠信……以患難相告者，傾囊助之，無所顧藉”。

他為醫(yī)卻不喜歡以醫(yī)自名，臨終前對他的兒了說：“醫(yī)可為而不可為，必天資敏悟，又讀萬卷書而后可借術濟世。

不然，鮮有不殺人者，是以藥餌為刃也。

吾死，子孫慎勿輕言醫(yī)。”

葉氏一生忙于診事，在世沒有親筆著述。

現傳有《臨證指南醫(yī)案》十卷，后附《幼科心法》及《溫熱論治》各一卷；《葉天士醫(yī)案存真》三卷。

據載都是他的門人和后代整理記錄的。

其中《溫熱論治》是葉氏口傳心授經驗心得，為臨床經驗的結晶，是溫病學說中一部非常重要珍貴的文獻。

全篇主要論述溫病感受途徑、傳變規(guī)律、治療大法和衛(wèi)氣營血辨證作為溫病診治綱領以及舌、齒、斑疹等的辨析方法及其診斷意義，并論婦人胎前產后、經水適來適斷之際所患溫病的證候和治療。

據傳是他的門人顧景文隨葉氏舟游洞庭湖時，將其口授之說記錄而成。

《臨證指南醫(yī)案》則是無錫華岫云收集葉氏晚年醫(yī)案，加以分類編輯而成。

分疾病八十九門，每門由其門人撰附論治一篇，門后附徐靈胎評議。

卷一至卷八記載內科之雜證、時證案；卷九為婦科；卷十為兒科；書末附所用方劑索引。

《幼科心法》相傳為葉桂手定后，章楠改題為《三時伏氣外感篇》，主要論述兒科諸病的辨證論治，尤其闡發(fā)了春時、夏令伏氣外感和秋燥之證治。

《葉天士醫(yī)案存真》是葉氏曾孫葉萬青，取家藏方案編成，卷一以雜病為主；卷二以溫熱病案為多；卷三為運用仲景方驗案。

另有門人周仲開抄錄而成的《未刻本葉氏醫(yī)案》等。

另外，托名葉氏的醫(yī)案和著述頗多，可考的有《景岳發(fā)揮》、《葉氏醫(yī)衡》、《醫(yī)效秘傳》、《本事方釋義》、《女科癥治》等等。

葉天士在中國醫(yī)學發(fā)展史上，是一位貢獻非常卓越的醫(yī)學家，他創(chuàng)立的溫病衛(wèi)氣營血辨證論治綱領，為溫病學說理論體系的形成奠定了堅實的基礎；他對雜病提出的許多新見和治法方藥，至今在臨床上仍有重要的指導意義和實用價值。

在明清以前，論治外感熱病皆宗傷寒，自吳又可出始將傷寒與溫疫明確鑒別開，可惜他把溫疫與廣義的溫病等同認識，混為一談，因此他對溫病學理論體系的建立只起先導作用。

葉氏則首次闡述了溫病發(fā)生發(fā)展規(guī)律。

他明確提出“溫邪”是導致溫病的主因，突破了傳統(tǒng)的“伏寒化溫”的認識范圍，徹底擺脫了熱病皆傷寒的束縛，這就從根本上劃清了溫病與傷寒的界限。

葉氏接受吳又可邪從口鼻而入的觀點，概括新感溫病的受邪途徑是“溫邪上受，首先犯肺”，其傳變規(guī)律為邪如不外解，可由肺衛(wèi)順傳陽明或逆?zhèn)餍陌?，這與傷寒之邪按六經傳變不同。

特別是“逆?zhèn)餍陌崩碚摚菍夭髯円?guī)律認識的一大創(chuàng)見，亦是對《傷寒論》六經傳變理論的一大突破，如葉氏認為神昏譫語不單單是按《傷寒論》所說由燥屎所致，更重要的是因“邪入心包”，故立法以清營清宮為主，選“三寶”和犀角、金汁、竹葉之類。

因此其意義不僅僅在于是理論上的重大突破，更重要是為溫病危重急癥的治療獨辟蹊徑，拯救了眾多垂危病人的生命。

葉氏在對溫病整體認識基礎上，創(chuàng)立了衛(wèi)氣營血辨證論治理論體系，他指出溫病的病理變化主要是衛(wèi)氣營血的病機變化。

其各自證候表現為：邪在衛(wèi)分則見發(fā)熱、微惡風寒、無汗或少汗、頭痛、咳嗽、口渴、脈浮數等肺衛(wèi)證；邪在氣分則見身熱、汗自出、不惡寒、反惡熱、口渴欲飲、苔黃燥、脈滑數等里熱證；邪入營分則見煩躁不安，夜甚不寐、斑疹隱現、舌質紅絳等熱損營陰和心神被擾證；邪在血分則見身熱、吐血、衄血、便血、斑疹透露、舌質深絳等熱盛動血證。

提出“衛(wèi)之后方言氣，營之后方言血”的傳變順序規(guī)律，并據此確立了“在衛(wèi)汗之可也”，治宜辛涼透解；“到氣才可清氣”，治宜辛寒清氣；“入營猶可透熱轉氣”，治宜清營泄熱，藥用“犀角、玄參、羚羊角等物”；“入血就恐耗血動血，直須涼血散血”，治宜涼血活血、清熱解毒，藥用“生地、丹皮、阿膠、赤芍等物”的溫病治療大法。

可見，葉氏的衛(wèi)氣營血理論，與仲景以營衛(wèi)解釋風寒表證病機，并作為調和營衛(wèi)辛溫解表的立法依據，用氣血來解釋部分病證的病位、病機的意義很不相同，與《內經》只提出衛(wèi)氣營血的概念、功能，更是理論上質的飛躍。

葉氏在創(chuàng)立衛(wèi)氣營血辨證體系的同時，還豐富和完善了辨舌驗齒、辨斑疹白PEI的溫病診斷方法；補充了東垣脾胃論詳于脾而略于胃的不足；他對內科、外科、婦科、兒科、五官、護理等方面創(chuàng)見也頗多、貢獻很大；他還十分善于運用古方，如程門雪說“天士用方，遍采諸家之長，不偏不依，而于仲師圣法，用之尤熟。”他的許多治法藥劑，經吳鞠通整理成為廣傳后世的效驗名方。

葉氏生平雖無親筆著述，但其臨證醫(yī)案，辭簡理明、“無一字虛偽，乃能徵信于后人?！痹卺t(yī)學教育方面，葉氏培育成不少能濟世活人的名醫(yī)，他的諸多反映其獨到經驗和深邃醫(yī)理的名言，對后學仍有很大的啟迪意義。

葉氏以其“立德、立功、立言”的為醫(yī)最高境界，而深受廣大醫(yī)家景仰，他的學說，在二百多年的不斷發(fā)展中，形成一個重要而有特色的醫(yī)學流派——“葉派”，在近代醫(yī)學史上閃爍著燦爛的光彩。

百余年間，私淑葉氏者很多，最著名的有吳塘、章楠、王士雄等。

葉天士的兒子葉奕章、葉龍章都善醫(yī)，但被父親的名聲所掩蓋；他的孫子葉堂、葉堅，曾孫葉萬青等3人則轉習儒業(yè)。

葉氏的學術不能很好地傳給自己的子孫后代，但卻廣泛地流傳在人間。

當然，葉氏同歷史上所有的偉大醫(yī)學家一樣，難免有其不足。

如葉氏所題“踏雪齋”以與薛生白題“掃葉莊”的門匾相詆，則難避同行相嫉，門戶之爭之嫌；葉氏雖學驗巨豐，但受他“不欲以醫(yī)傳世”的思想影響，生平除部分醫(yī)案和簡短的口述溫病學說外，無親筆著作，致使其許多的學術思想精華和臨床經驗失傳，而有些傳世的學術論點又零散殘存在有限的醫(yī)案中，缺少完整性理論論述；另有些學術論點又存在前后矛盾之處等。

但是小疵不掩其大醇，葉氏作為一位中國醫(yī)學發(fā)展史上的偉大溫病學家，作為精通內科、兒科及婦科、外科、五官科的醫(yī)學大師，以其卓越的醫(yī)學思想、高超的醫(yī)技和豐富的臨床經驗而流芳百世。

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